UMOWA NR /2023

UMOWA NR /2023

NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

zawarta w dniu 2023 r. w Łodzi, pomiędzy:

Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej Uniwersyteckim Szpitalem Klinicznym im. Wojskowej Akademii Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – Centralnym Szpitalem Weteranów z siedzibą w Łodzi przy ul. Xxxxxxxxxxx 000, (00-000 Xxxx), wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Łodzi-Śródmieścia w Łodzi, XX Wydział Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000016979, NIP 7272392503, REGON 471208164, reprezentowanym przez ………………….……………………………………………………………………………………………….

zwanym dalej „Udzielającym Zamówienia”

a

Panią/Panem …………………………………. prowadzącą/ym działalność gospodarczą pod nazwą

„.............................................................................................................”, pod adresem ul.

………………………………………….. zarejestrowaną w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, NIP ................................................., XXXXX ,

zwaną/ym dalej „Przyjmującym Zamówienie”.

W wyniku przeprowadzonego postępowania konkursowego o udzielenie zamówienia na świadczenie usług zdrowotnych zgodnie z art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2023 r., poz. 991 j.t. ze zm.) oraz w oparciu o protokół konkursowy strony zawierają umowę o następującej treści:

§ 1

1. Udzielający Zamówienia zamawia, a Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do pełnienia funkcji osoby kierującej Kliniką Urologii oraz wykonywania świadczeń zdrowotnych z zakresu urologii w Klinice Urologii, Poradni Urologicznej realizowanych przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi.

2. Świadczenia medyczne, o których mowa w ust. 1, obejmują w szczególności:

1) nadzór nad sprawnym funkcjonowaniem Kliniki pod względem organizacyjnym oraz medycznym, w tym:

a) podejmowanie decyzji w sprawach objętych zakresem działania Kliniki;

b) przydzielanie podległemu personelowi pracy, kierowanie jej wykonaniem oraz czuwanie nad pogłębianiem przez personel wiadomości fachowych;

c) zapewnienie odpowiedniej jakości usług na poziomie obowiązującego standardu lub stosownie do możliwości Szpitala;

d) przedkładanie Dyrektorowi Szpitala potrzeb Kliniki;

e) przedkładanie do zaopiniowania przez Dyrektora Szpitala wszystkich decyzji mających skutki ekonomiczne (dotyczy zatrudnienia, zakupów itp.);

f) czuwanie nad prawidłowym tokiem pracy w Klinice pod względem fachowym i etycznym pracy podległego personelu oraz dbałości o dyscyplinę pracy;

g) ponoszenie całkowitej odpowiedzialności za utrzymanie jakości udzielanych świadczeń;

h) decydowanie o zakresie działań podległego personelu;

2) wykonywanie całodobowych specjalistycznych świadczeń zdrowotnych z zakresu urologii na rzecz wszystkich potrzebujących pomocy medycznej w dni powszednie i świąteczne realizowanych w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. Wojskowej Akademii Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – Centralnym Szpitalu Weteranów,

a) wykonywanie niezbędnych badań diagnostycznych,

b) całodobową opiekę medyczną,

c) monitorowanie procesu leczenia,

d) zachowanie bezpieczeństwa oraz procedur i standardów pracy przyjętych w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. Wojskowej Akademii Medycznej - Centralnym Szpitalem Weteranów,

e) udzielanie konsultacji w innych Klinikach/Oddziałach i Izbach Przyjęć/SORach będących w strukturze organizacyjnej Udzielającego Zamówienia oraz korzystanie z konsultacji specjalistów zatrudnionych przez Udzielającego Zamówienia lub (w szczególnie uzasadnionych przypadkach) osób lub jednostek ochrony zdrowia, z którymi Udzielający Zamówienia ma zawarte umowy na takie konsultacje,

f) za porozumieniem Stron możliwe jest świadczenie usług przez Przyjmującego Zamówienie w innej jednostce organizacyjnej Udzielającego Zamówienia.

g) podejmowania i wykonywania medycznych czynności ratunkowych u każdej osoby znajdującej się w stanie zagrożenia zdrowotnego zgodnie z obowiązującymi standardami medycznego postępowania w stanach zagrożenia życia,

h) kontrolowanie, utrzymanie w pełnej sprawności i stałej gotowości do natychmiastowego użycia sprzętu i aparatury medycznej,

i) prowadzenia dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz standardami ustalonymi przez Udzielającego Zamówienia,

j) przestrzegania praw pacjenta oraz zasad etyki,

k) wydawanie zleceń,

l) przestrzeganie zasad postępowania lekarskiego w stanach bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta, w szczególności w przypadkach: zawału serca, zatoru płuc, udaru mózgu, obrzęku płuc itp.,

m) pełnienie dyżurów,

n) właściwa kwalifikacja chorych do Klinik/Oddziałów Udzielającego Zamówienia,

o) wykonywania konsultacji lekarskich z zakresu urologii w innych klinikach i oddziałach w tym zabiegowych w celu ewentualnej kwalifikacji do zabiegów operacyjnych.

3. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, że posiada:

a) kwalifikacje określone w Ustawie z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U.2022 poz. 1731 t.j. ze zm.),

b) prawo wykonywania zawodu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej.

4. Przyjmujący Zamówienie obowiązki wynikające z niniejszej umowy będzie wykonywał osobiście z zastrzeżeniem § 4 ust. 3 niniejszej umowy.

5. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, że zgodnie z jego wiedzą nie zostało wszczęte ani nie toczy się w krajach Unii Europejskiej oraz państwach trzecich postępowanie o pozbawienie go prawa do wykonywania zawodu ani nie został on w żadnym kraju Unii Europejskiej oraz państwach trzecich pozbawiony prawa do wykonywania zawodu prawomocnym orzeczeniem sądu lub ostateczną decyzją właściwych organów.

§ 2

1. Przyjmujący Zamówienie w czasie wykonywania świadczeń wskazanych w niniejszej umowie korzysta bezpłatnie z bazy lokalowej, aparatury i sprzętu medycznego będącego własnością Udzielającego Zamówienia. Zasady odpowiedzialności za powierzony sprzęt, wyposażenie i bazę lokalową określa załącznik nr 1 do umowy.

2. Miejscem wykonywania zamówienia jest Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów.

§ 3

1. Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest do udzielania świadczeń zdrowotnych z należytą starannością, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu materiałami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób oraz zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz należytą starannością, respektując prawa pacjenta oraz wymogi Systemu Zarządzania Jakością obowiązującego u Udzielającego Zamówienia.

2. Przyjmujący Zamówienie zapewnia wykonanie czynności służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz innych czynności i działań medycznych, wynikających z procesu leczenia lub przepisów odrębnie regulujących zasadę ich wykonywania.

3. Przyjmujący Zamówienie jest zobowiązany do wykonywania zadań dydaktycznych i badawczych w sposób nie kolidujący z innymi obowiązkami wynikającymi z niniejszej umowy, a w szczególności z udzielaniem świadczeń zdrowotnych dla pacjentów Udzielającego Zamówienia.*

4. Przyjmujący Zamówienie ma obowiązek prowadzić szkolenia specjalizacyjne lekarzy, związanych jakimkolwiek stosunkiem umownym z Udzielającym Zamówienie, zgodnie z harmonogramem specjalizacji, w tym podejmować obowiązki kierownika specjalizacji.

5. W ramach realizacji niniejszej umowy Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się w szczególności:

a) przebywać w godzinach dla niego ustalonych na terenie Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralnego Szpitala Weteranów, tj. zgodnie z odrębnymi harmonogramami dla Kliniki i Poradni (akceptowanymi przez Udzielającego Zamówienia), w sposób gwarantujący pacjentom Kliniki nieprzerwaną całodobową opiekę lekarską oraz udzielanie porad ambulatoryjnych w Poradni.

• Terminy udzielania świadczeń w Klinice ustalane są co miesiąc między stronami do 25-go dnia każdego miesiąca poprzedzającego miesiąc udzielania świadczeń. Indywidualny grafik udzielanych świadczeń może ulec zmianie w trakcie wykonywania za zgodą stron.

• Terminy udzielania świadczeń w Poradni zostaną określone w harmonogramie przez Strony w sposób stały i Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do bezwzględnego stosowania się do czasu w nim wskazanego. Przyjmujący Zamówienie powiadamia pisemnie z 35 dniowym wyprzedzeniem Udzielającego Zamówienie o planowanej przerwie w udzielaniu świadczeń w Poradni z dokładnym określeniem terminu rozpoczęcia i zakończenia przerwy.

b) udzielać bez dodatkowej zapłaty konsultacji w innych klinikach i Izbie Przyjęć będących w strukturze organizacyjnej Udzielającego Zamówienia, zgodnie z zasadami i cennikiem usług obowiązującymi u Udzielającego Zamówienie,

c) rzetelnie i systematycznie sporządzać oraz prowadzić dokumentację medyczną (także w formie elektronicznej) wynikającą z obowiązujących przepisów oraz uregulowań obowiązujących w Szpitalu, w szczególności zlecenia rozchodu leków na pacjenta w systemie informatycznym,

d) sporządzać i przedkładać Udzielającemu Zamówienia sprawozdania z wykonanych świadczeń w formie i terminach obowiązujących u Udzielającego Zamówienia (oddzielnie dla Kliniki i Poradni),

e) prowadzić sprawozdawczość statystyczną na poziomie kodowania i grupowania jednorodnych grup pacjentów w systemie informatycznym (bazie danych) Udzielającego Zamówienie, wg wzorów i na zasadach obowiązujących przepisów oraz inne ustalone przez Udzielającego Zamówienia niezbędne do rozliczenia działalności Kliniki i Poradni. Udzielający Zamówienia jest obowiązany w związku z tym do organizowania szkoleń uzupełniających w przypadku zmiany zasad rozliczania przez NFZ,

f) dokonywać kwalifikacji przyjęć do Kliniki;

g) kierować pacjentów na badania diagnostyczne do innych komórek organizacyjnych Udzielającego Zamówienia,

h) udzielać osobom uprawnionym przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu,

i) wprowadzać zlecenia leków na pacjenta w systemie informatycznym Udzielającego Zamówienia i sprawować kontrolę nad zapisywaniem leków w receptariuszach,

j) realizować świadczenia zdrowotne zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym przedmiocie, a w szczególności z:

• Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561 t.j. ze zm.)

• Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U.2022 poz. 1731 t.j. ze zm.)

• Ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2022 r., poz. 1876 t.j. ze zm.)

• Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz. U. z 2023 poz. 991

t.j. ze zm.)

• Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2022 r. poz. 1657 t.j.)

• Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2022 r., poz. 1304, ze zm.)

• Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 września 2006r. w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki lub substancje (Dz. U. z 2021 r., poz. 166 t.j. ze zm.)

• Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 17 kwietnia 2019 r. w sprawie postępowania ze środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi, nowymi substancjami psychoaktywnymi, prekursorami kategorii 1, lub ich preparatami, oraz środkami zastępczymi (Dz. U. poz. 738).

• innych aktów wykonawczych do w/w ustaw.

k) przestrzegać przepisów bhp i p-poż, Statutu, regulaminów wewnątrzszpitalnych oraz obowiązujących procedur i standardów pracy przewidzianych przepisami prawa, a przyjętych przez Udzielającego Zamówienia do realizacji i podanych do wiadomości w sposób uznawany za ogólnie przyjęty w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralnym Szpitalu Weteranów w Łodzi,

l) dbać o dobro i mienie Udzielającego Zamówienia ze szczególnym uwzględnieniem mienia wykorzystywanego do udzielania świadczeń, korzystania z niego zgodnie z przeznaczeniem, w sposób przemyślany, z należytą dbałością i optymalizacją kosztów, a w przypadku stwierdzenia wady, nieprawidłowości czy niewłaściwej jakości pracy sprzętu lub aparatury natychmiast zawiadomić (na piśmie za potwierdzeniem odbioru) Udzielającego Zamówienia o powyższym stanie rzeczy,

m) podwyższać swoje kwalifikacje poprzez samokształcenie oraz uczestniczenie w szkoleniach i kursach – na własny koszt.

6. Przyjmujący Zamówienie w trakcie świadczenia usług będących przedmiotem umowy jest zobowiązany do postępowania w zgodzie z wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zasadami etyki zawodowej oraz aktualnie obowiązującymi przepisami prawa, w szczególności:

a) zarządzeniami wydanymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie umowy,

b) przepisami sanitarno-epidemiologicznymi wydanymi przez uprawnione instytucje oraz zarządzeniami obowiązującymi w tej dziedzinie u Udzielającego Zamówienia,

c) przepisami bhp i p. poż., x.xx. posiadać aktualne badania okresowe i szkolenie bhp – na własny koszt,

d) przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych.

7. Niedobory środków farmaceutycznych, materiałów medycznych, artykułów sanitarnych oraz sprzętu jednorazowego powstałe z udowodnionej winy Przyjmującego Zamówienie lub osób go zastępujących będą obciążać Przyjmującego Zamówienie.

8. Żadne okoliczności wymienione lub nie wymienione w umowie nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia przez Przyjmującego Zamówienie w przypadku, gdy osoba zgłaszająca się do Udzielającego Zamówienia potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.

9. Przyjmujący Zamówienie nie może pobierać opłat od pacjentów za udzielone świadczenia.

10. Przyjmujący zamówienie wykonuje świadczenia w czasie pokoju oraz ewentualnego wystąpienia:

- stanu kryzysu;

- w czasie prowadzenia kolejnych stanów gotowości obronnych państwa;

- w czasie wojny.

§ 4

1. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do składania Udzielającemu Zamówienia harmonogramu udzielania świadczeń w Klinice, o którym mowa w § 3 ust. 5 lit. a) umowy, do 25- go dnia każdego miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym te świadczenia będą udzielane i bezwzględnego stosowania się do czasu w nim wskazanego.

2. Świadczenia zdrowotne, określone w niniejszej umowie, Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się wykonywać osobiście, z zastrzeżeniem ust. 3 niniejszego paragrafu.

3. W szczególnie uzasadnionych przypadkach dopuszcza się zastępstwo przez lekarza legitymującego się uprawnieniami wskazanymi w § 1 ust. 3 niniejszej umowy, po uzyskaniu pisemnej zgody Udzielającego Zamówienia.

4. Koszt zastępstwa pokrywa Przyjmujący Zamówienie, któremu przysługuje w takim wypadku pełne wynagrodzenie na zasadach określonych niniejszą umową, a Udzielający Zamówienie nie

jest z tego tytułu zobowiązany do zapłaty dodatkowego wynagrodzenia, poza określonym w niniejszej umowie.

5. Przyjmujący Zamówienie ponosi odpowiedzialność jak za własne działanie lub zaniechanie w udzielaniu świadczeń zdrowotnych przez osoby trzecie, które zastępują Przyjmującego Zamówienie w sytuacji, o której jest mowa w ust. 3 powyżej.

6. Osoby trzecie zastępujące Przyjmującego Zamówienie muszą posiadać aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami, której kopię polisy zobowiązani są do przedłożenia Udzielającemu Zamówienie najpóźniej na dzień przed rozpoczęciem zastępstwa, o którym jest mowa w ust. 3 powyżej.

7. Udzielający Zamówienia wyraża zgodę na wykonywanie przez Przyjmującego Zamówienie świadczeń zdrowotnych na rzecz innych osób lub podmiotów na podstawie zawartych umów, pod warunkiem, że wykonywanie tych świadczeń nie będzie odbywało się na terenie Udzielającego Zamówienie, jak również nie będzie kolidowało z należytym wykonywaniem obowiązków wynikających z niniejszej umowy oraz nie będzie konkurencyjne wobec interesów Udzielającego Zamówienia. Za działanie konkurencyjne wobec interesów Udzielającego Zamówienia strony uznają ubieganie się przez Przyjmującego Zamówienie w konkurencji z Udzielającym Zamówienia o zawarcie kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia lub innym niż NFZ podmiotem realizującym zadania określone dla NFZ.

8. W przypadku uzasadnionego podejrzenia naruszenia ust. 7 niniejszego paragrafu Udzielający Zamówienia ma prawo żądania od Przyjmującego Zamówienie informacji o umowach zawartych przez Przyjmującego Zamówienie z innymi podmiotami.

9. Przyjmujący Zamówienie powiadamia pisemnie Udzielającego Zamówienie o planowanej przerwie w udzielaniu świadczeń z dokładnym określeniem terminu rozpoczęcia i zakończenia przerwy z minimalnym 35 dniowym wyprzedzeniem.

§ 5

1. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do zawarcia we własnym zakresie i na własny koszt umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone działaniem lub zaniechaniem przy wykonywaniu czynności zawodowych w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych określonych w niniejszej umowie. Minimalną sumę gwarancyjną ubezpieczenia OC w okresie trwania niniejszej umowy określa Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2019 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. poz. 866) i/lub Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy niebędącego podmiotem wykonującym działalność leczniczą, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 293, poz. 1728).

2. Ubezpieczenie, o którym mowa w ust. 1 niniejszego paragrafu obejmuje szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania

udzielania świadczeń zdrowotnych, w szczególności odpowiedzialność cywilną z tytułu zakażenia chorobami zakaźnymi, w tym zakażeniem wirusem HIV i WZW, zakażeń bakteryjnych, m. in. gronkowcem oraz błędów w sztuce lekarskiej.

3. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się we własnym zakresie i na własny koszt ubezpieczyć od następstw nieszczęśliwych wypadków.

4. Zawarcie umów ubezpieczenia określonych w ust. 1 i 2 niniejszego paragrafu powinno być udokumentowane najpóźniej w dniu zawarcia niniejszej umowy. Kopie polis stanowią załączniki nr 2 do niniejszej umowy.

5. Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest do kontynuowania w/w ubezpieczeń i każdorazowego przedstawiania kopii polis jako załączników do niniejszej umowy, najpóźniej w ostatnim dniu obowiązywania poprzedniej umowy ubezpieczenia.

6. Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest do zachowania w tajemnicy informacji pozyskanych o pacjentach oraz Udzielającym Zamówienia w czasie wykonywania umowy i przestrzegania ustawy o ochronie danych osobowych.

§ 6

1. Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest do:

a) poddania się kontroli Udzielającego Zamówienia, Narodowego Funduszu Zdrowia oraz innych uprawnionych organów i podmiotów, szczególnie w zakresie: dostępności udzielania świadczeń zdrowotnych, ilości udzielanych świadczeń i kwalifikacji do JGP, prawidłowości wykorzystania powierzonych środków oraz poprawności dokumentacji medycznej i jakości usług,

b) terminowego usunięcia / wykonania zaleceń pokontrolnych i powiadomienia o tym fakcie Udzielającego Zamówienia.

2. Przedmiot kontroli Udzielającego Zamówienie stanowi przede wszystkim:

a) sposób udzielania świadczeń zdrowotnych,

b) celowość i kompleksowość udzielanych świadczeń,

c) przestrzeganie przepisów prawa, a także przepisów wewnętrznych Udzielającego Zamówienia,

d) prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami.

3. Zawinione niezrealizowanie zaleceń (po wyczerpaniu procedur odwoławczych) w terminie wskazanym w protokole kontroli lub wydanym zaleceniu, skutkować może wypowiedzeniem niniejszej umowy.

4. Bezpośrednią kontrolę nad organizacją świadczeń sprawuje w imieniu Udzielającego Zamówienia osoba wskazana przez Dyrektora Szpitala.

5. Dla należytego wykonania niniejszej umowy, Przyjmujący Zamówienie winien współpracować z lekarzami udzielającymi świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjentów leczonych u Udzielającego Zamówienia.

§ 7

1. W przypadku wątpliwości diagnostycznych lub leczniczych, Przyjmujący Zamówienie ma prawo do nieodpłatnego korzystania z konsultacji specjalistów zatrudnianych przez Udzielającego Zamówienia lub (w uzasadnionych przypadkach) osób i jednostek ochrony zdrowia, z którymi Udzielający Zamówienia ma podpisane umowy na takie konsultacje.

2. Korzystanie z konsultacji specjalistów innych niż określonych w ust. 1 powyżej może nastąpić w szczególnie uzasadnionych przypadkach, po uzyskaniu akceptacji osoby wskazanej przez Dyrektora Szpitala. Zgoda ustna powinna być niezwłocznie potwierdzona na piśmie przez udzielającego zgody.

3. Przyjmujący Zamówienie uprawniony jest ponadto do:

a) zlecania badań diagnostycznych uzasadnionych stanem chorego i nie przekraczających granic koniecznej potrzeby,

b) wydawanie orzeczeń lekarskich, skierowań, opinii, zaświadczeń i dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa,

c) ordynowania leków i środków diagnostycznych określonych w receptariuszu Udzielającego Zamówienia, uzasadnionych stanem chorego oraz występowanie z wnioskiem wprowadzenia zmian do tego receptariusza,

d) kierowania na leczenie uzdrowiskowe przysługujące pacjentom ubezpieczonym,

e) wydawania zleceń na przewóz chorego środkami transportu sanitarnego zgodnie z zasadami obowiązującymi u Udzielającego Zamówienia i przepisami prawa oraz wymogami Narodowego Funduszu Zdrowia,

f) zgłaszania uwag, rozwiązań i propozycji organizacyjnych w zakresie usprawnienia organizacji pracy, polepszenia warunków jej wykonywania, opieki nad pacjentem, a także relacji między świadczącymi usługi medyczne.

4. W zakresie udzielonego zamówienia, Przyjmujący Zamówienie, ma prawo wydawać polecenia personelowi średniemu i niższemu, z którym Udzielający Zamówienia pozostaje w jakimkolwiek stosunku umownym, a także nadzorować wykonywanie tych poleceń – w sposób i na zasadach obowiązujących u Udzielającego Zamówienia.

5. Za udowodnione błędy popełnione przez pracowników Udzielającego Zamówienia, nie wynikające z poleceń wydanych przez Przyjmującego Zamówienie, Przyjmujący Zamówienie nie ponosi odpowiedzialności. Odpowiedzialność za szkody wyrządzone działaniem lub zaniechaniem powstałe z udowodnionej winy pracowników Udzielającego Zamówienie obciąża w całości Udzielającego Zamówienie zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa.

§ 8

1. Udzielający Zamówienia zobowiązuje się zapewnić swobodny dostęp do dokumentacji medycznej, a Przyjmujący Zamówienie – do jej systematycznego i czytelnego prowadzenia, zgodnie z przepisami prawa, wymogami Narodowego Funduszu Zdrowia i standardami

wewnątrzszpitalnymi, dbając o ochronę danych osobowych, zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa oraz instrukcjami bezpieczeństwa obowiązującymi u Udzielającego Zamówienia.

2. Udzielający Zamówienia udostępnia:

a) pomieszczenia, aparaturę i sprzęt medyczny – na podstawie protokołu zdawczo- odbiorczego, spełniający warunki stawiane w tym zakresie zakładom opieki zdrowotnej i ponosi pełną odpowiedzialność za ich sprawność,

b) środki farmaceutyczne, materiały medyczne i artykuły sanitarne, których zużycie będzie rozliczane rozchodem na pacjenta z systemu,

c) sprzęt jednorazowy, niezbędny do wykonywania świadczeń zdrowotnych określonych niniejszą umową,

d) sprzęt komputerowy wraz z oprogramowaniem – na podstawie protokołu zdawczo- odbiorczego i druki związane z prowadzeniem wymaganej dokumentacji i statystyki,

e) odzież ochronną używaną podczas zabiegów operacyjnych,

f) możliwość korzystania z konsultacji podmiotów, o których mowa w § 7 ust. 1 niniejszej umowy przez całą dobę oraz możliwości prowadzenia pełnej diagnostyki (w tym x.xx. dostępności diagnostyki ultrasonograficznej, tomograficznej, radiologicznej itp.) przez całą dobę.

§ 9

1. Przyjmujący Zamówienie udziela świadczeń stanowiących przedmiot niniejszej umowy zgodnie z harmonogramami, o których mowa w § 3 ust. 5 lit. a) umowy, ustalonymi i przedłożonymi do akceptacji Udzielającemu Zamówienia.

2. Przyjmujący Zamówienie świadczy swoje usługi zgodnie z harmonogramami i przekazuje niezbędną wiedzę osobom przejmującym opiekę nad pacjentem.

3. Sposób zgłaszania się pacjentów, ich rejestrację, organizację udzielania świadczeń zdrowotnych objętych umową oraz sposób podawania ich do wiadomości osobom uprawnionym określają standardy, procedury i przepisy wewnątrzszpitalne obowiązujące u Udzielającego Zamówienia.

§ 10

1. Za świadczenia stanowiące przedmiot niniejszej umowy, Przyjmujący Zamówienie otrzymuje wynagrodzenie obliczane zgodnie z ust. 3 niniejszego paragrafu płatne miesięcznie, po wykonaniu usługi, złożeniu sprawozdania z wykonania umowy (zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 3 do niniejszej umowy) i wystawieniu rachunku/faktury, nie później niż 8 dni od zakończenia miesiąca, za który należy się wynagrodzenie, który powinien zawierać następujące dane:

a) imię i nazwisko / nazwę Przyjmującego Zamówienie,

b) określenie miesiąca, w którym realizowane były świadczenia,

c) wyszczególnienie stawki / kwot i ilości godzin – zgodnie z ust. 3 niniejszego paragrafu,

d) należność ogółem za wykonaną usługę,

e) datę wystawienia rachunku/faktury,

f) pieczęć firmy Przyjmującego Zamówienie z nr REGON i NIP,

g) pełną nazwę i numer rachunku Przyjmującego Zamówienie,

h) własnoręczny podpis Przyjmującego Zamówienie,

i) pełną lub skróconą nazwę Udzielającego Zamówienie, adres i NIP.

2. Błędnie wystawione faktury, nie zawierające danych wskazanych powyżej, nie będą realizowane.

3. Wystawione przez Przyjmującego Zamówienie sprawozdanie z wykonanych w ramach umowy czynności oraz rachunek/fakturę przed złożeniem do realizacji winny uzyskać zatwierdzenie pod względem merytorycznym Udzielającego Zamówienie lub osobę przez niego upoważnioną. Do rachunku/faktury należy załączyć specyfikację godzin pracy za dany miesiąc, którego dotyczy w podziale na Klinikę i Poradnię.

4. Zapłata za usługi płatna będzie wg poniższej stawki:

• Stawka ..................................zł brutto (słownie ) za 1

godzinę udzielania świadczeń

5. Weryfikacja świadczeń nie uznanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, po wyczerpaniu wszelkich procedur odwoławczych, stanowi podstawę do obniżenia wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 3 w najbliższym terminie płatności, za miesiąc, w którym stwierdzono naruszenie, w wielkości odpowiadającej kwocie obniżenia płatności za te świadczenia stanowiącej wyłącznie równowartość zakwestionowanych świadczeń zdrowotnych. Udzielający Zamówienia zobowiązuje się do wyrównania (zapłaty) uprzednio obniżonego wynagrodzenia w przypadku, gdy NFZ ostatecznie zapłaci za wcześniej zakwestionowane świadczenia.

6. Przekroczenie miesięcznego limitu punktów/ryczałtu ustalonych przez Dyrektora Szpitala w miesiącu oraz narastająco w roku dopuszcza się. Przekroczenie miesięcznego limitu punktów/ryczałtu, o którym mowa powyżej nie uprawnia do żądania wyższej zapłaty za świadczenia.

7. Zapłata nastąpi w ciągu 14 dni od dnia złożenia i potwierdzenia rachunku/faktury – przelewem na konto w Banku Nr.................................................................................................................

zgłoszony do odpowiedniego Urzędu Skarbowego przez Przyjmującego Zamówienie.

8. Za datę zapłaty należności z tytułu wynagrodzenia traktuje się datę polecenia wykonania przelewu przez Udzielającego Zamówienia. W razie opóźnienia w płatności Przyjmującemu Zamówienie przysługuje prawo naliczania odsetek ustawowych za każdy dzień opóźnienia w zapłacie wynagrodzenia.

9. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, że nie jest pracownikiem Udzielającego Zamówienie oraz świadczy usługi medyczne na rzecz ludności w ramach indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i z tego tytułu jest obowiązany indywidualnie rozliczać się z Urzędem Skarbowym

oraz Zakładem Ubezpieczeń Społecznych i innymi instytucjami, jeżeli tego wymagają przepisy szczególne oraz ponosi wyłączną i pełną odpowiedzialność w powyższym zakresie.

10. Jeżeli w toku wykonywania niniejszej umowy wystąpią okoliczności, których strony nie mogły przewidzieć przy jej zawieraniu, a w szczególności w razie zmiany zasad finansowania i kontraktowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową, będzie to podstawą do wystąpienia którejkolwiek ze stron o renegocjację warunków umowy lub skrócenia okresu jej obowiązywania albo wypowiedzenia lub rozwiązania umowy w trybie porozumienia stron.

11. Wynagrodzenie ustalone zgodnie z ust. 3 niniejszego paragrafu wyczerpuje całość zobowiązań finansowych Udzielającego Zamówienia za udzielone przez Przyjmującego Zamówienie świadczenia i wykonywanie innych czynności wynikających z umowy lub ściśle związanych z jej realizacją.

12. Każda czynność prawna mająca na celu zmianę wierzyciela lub cesji wierzytelności wymaga uprzedniej pisemnej zgody Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i Udzielającego Zamówienie.

§ 11

1. Strony umowy zgodnie ustalają, że Udzielający Zamówienia ma prawo, tytułem kary umownej, do:

1) za każde nie zapewnienie ciągłości udzielania świadczeń z winy Przyjmującego Zamówienie

– obniżenia wysokości wynagrodzenia o 2% wynagrodzenia miesięcznego należnego za miesiąc, w którym nastąpiło zdarzenie,

2) za każde opóźnienie w wykonaniu obowiązków wynikających z niniejszej umowy lub nieprawidłowym zabezpieczeniu wykonania usługi z winy Przyjmującego Zamówienie – obniżenia wysokości wynagrodzenia o 2% wynagrodzenia miesięcznego należnego za miesiąc, w którym nastąpiło zdarzenie,

3) za każdą uzasadnioną skargę, której podstawę stanowi rażąco zawinione działanie lub zaniechanie Przyjmującego Zamówienie – obniżenia wysokości wynagrodzenia o 2% wynagrodzenia miesięcznego należnego za miesiąc, w którym wpłynęła skarga.

2. Strony umowy zgodnie ustalają, że Przyjmujący Zamówienie ma prawo tytułem kary umownej, do:

1) za każde uniemożliwienie korzystania z bazy lokalowej, aparatury i sprzętu medycznego, w tym za nieterminowe usuwanie awarii bazy lokalowej, aparatury i sprzętu medycznego z rażącej winy Udzielającego Zamówienia – zapłaty kwoty w wysokości 2% wynagrodzenia miesięcznego, za każdy miesiąc, w którym trwa powyższy stan.

3. Udzielający Zamówienia zastrzega sobie prawo do kontroli przestrzegania umowy w zakresie określonym grafikiem udzielania świadczeń i w razie stwierdzenia naruszeń istotnych dla funkcjonowania placówki, a w szczególności czasu rozpoczęcia i zakończenia udzielania świadczeń zdrowotnych w Klinice lub Poradni w stosunku do ustalonych terminów w

harmonogramie, uprawniony jest do nałożenia kary umownej. Kara umowna za jedno naruszenie nie może przekroczyć 3% kwoty zobowiązania, wynikającej z niniejszej umowy za 1 m-c poprzedzający nałożenie kary.

4. W przypadku weryfikacji świadczeń udzielonych przez Przyjmującego Zamówienie nie uznanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, po wyczerpaniu wszelkich procedur odwoławczych, stanowi to podstawę dla Udzielającego Zamówienia do obniżenia wynagrodzenia, o którym mowa w § 10 ust. 3 w najbliższym terminie płatności, za miesiąc, w którym stwierdzono naruszenie, w wielkości odpowiadającej kwocie obniżenia płatności za te świadczenia stanowiącej wyłącznie równowartość zakwestionowanych świadczeń zdrowotnych. Udzielający Zamówienia zobowiązuje się do wyrównania (zapłaty) uprzednio obniżonego wynagrodzenia w przypadku, gdy NFZ ostatecznie zapłaci za wcześniej zakwestionowane świadczenia.

5. W przypadku nie wykonania lub nienależytego wykonania przedmiotu umowy przez Przyjmującego Zamówienie, Udzielający Zamówienia zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania w pełnej wysokości rekompensującej powstałą szkodę na zasadach ogólnych.

6. Kary umowne, o których mowa w ust. 1 niniejszego paragrafu, płatne będą na podstawie not obciążeniowych wystawianych przez Udzielającego Zamówienia, poprzez potrącenie z wynagrodzenia miesięcznego za wykonanie przedmiotu umowy.

7. Przyjmujący Zamówienie wobec Udzielającego Zamówienia ponosi pełną odpowiedzialność za szkody wyrządzone podczas realizacji umowy wynikające z niewykonania lub niewłaściwego wykonania obowiązków wynikających z niniejszej umowy, w tym również z niewłaściwego lub niedbałego użytkowania pomieszczeń, powierzonego sprzętu i aparatury.

§ 12

1. Przyjmujący Zamówienie ponosi pełną odpowiedzialność za jakość i skutki wykonywanych osobiście świadczeń zdrowotnych oraz odpowiedzialność odszkodowawczą z tytułu roszczeń za szkody wyrządzone pacjentom w związku z udzielanymi świadczeniami lub zaniechaniem ich udzielania. W przypadku orzeczenia o odpowiedzialności odszkodowawczej Udzielającego Zamówienie z tytułu roszczeń za szkody wyrządzone pacjentom w związku z udzielanymi świadczeniami lub zaniechaniem ich udzielania, Udzielającemu Zamówienie przysługuje regres w stosunku do Przyjmującego Zamówienie w przypadku udowodnionej winy Przyjmującego Zamówienie.

2. Przyjmujący Zamówienie wobec Udzielającego Zamówienia ponosi pełną odpowiedzialność za szkody wyrządzone podczas realizacji umowy wynikające z niewykonania lub nienależytego wykonania obowiązków wynikających z niniejszej umowy, w tym również z niewłaściwego lub niedbałego użytkowania pomieszczeń, powierzonego sprzętu i aparatury.

3. Umowa zostaje zawarta na okres od ........................... r. do .............................

4. Każda ze Stron ma prawo rozwiązać umowę przez oświadczenie złożone drugiej Stronie na piśmie z zachowaniem 1 miesięcznego okresu wypowiedzenia w przypadku gdy druga Strona narusza istotne postanowienia umowy w szczególności gdy:

a) ograniczenia przez Przyjmującego Zamówienie dostępności świadczeń, nieusprawiedliwionego przerwania lub zaprzestania udzielania świadczeń, zawężania ich zakresu lub świadczenia w nieodpowiedniej jakości, z przyczyn niezależnych od Udzielającego Zamówienie,

b) nierzetelnego lub nieterminowego przekazywania przez Przyjmującego Zamówienie sprawozdań i wymaganych informacji, z przyczyn niezależnych od Udzielającego Zamówienie,

c) powtarzających się uchybień skutkujących nie uznawaniem przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń wykazywanych przez Przyjmującego Zamówienie w sprawozdaniach i rachunkach/fakturach, z przyczyn niezależnych od Udzielającego Zamówienie,

d) utraty przez Przyjmującego Zamówienie uprawnień do wykonywania świadczeń zdrowotnych objętych umową, zaprzestania prowadzenia działalności, zmiany zakresu lub miejsca prowadzenia działalności, niemożliwości dalszego świadczenia usług w ramach niniejszej umowy,

e) popełnienia w czasie trwania umowy przestępstwa, które uniemożliwia dalsze świadczenie usług zdrowotnych przez Przyjmującego Zamówienie, jeżeli zostało stwierdzone prawomocnym wyrokiem sądowym,

f) przewinienia lub zawinionych nieprawidłowości w wykonywaniu świadczeń lub innych obowiązków wynikających z niniejszej umowy,

g) niedopełnienia obowiązków ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej oraz następstw nieszczęśliwych wypadków przez Przyjmującego Zamówienie,

h) narażania w sposób ciągły (min. 3 przypadki) Udzielającego Zamówienia na nieuzasadnione koszty lub nieodwracalną szkodę, z przyczyn niezależnych od Udzielającego Zamówienie,

i) rozwiązania umowy przez Narodowy Fundusz Zdrowia na świadczenia objęte niniejszą umową lub ich część lub zmianę wysokości ryczałtu lub zasad finansowania i kontraktowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową

j) udzielania przez Przyjmującego Zamówienie świadczeń objętych umową po użyciu alkoholu lub pod wpływem innych środków psychoaktywnych.

k) zmiany umowy przez Narodowy Fundusz Zdrowia na świadczenia objęte niniejszą umową,

l) udzielania przez Przyjmującego Zamówienie świadczeń objętych umową po użyciu alkoholu lub pod wpływem innych środków psychoaktywnych,

m) rażącego naruszenia postanowień niniejszej umowy,

n) z ważnych dla danej strony przyczyn ekonomicznych i/lub organizacyjnych, a w przypadku Przyjmującego zamówienie także z przyczyn osobistych,

o) znacznego pogorszenia warunków finansowania lub zmiany warunków organizacyjnych sprawiających, że utrzymanie w mocy niniejszej umowy nie będzie dla Udzielającego zamówienie lub Przyjmującego Zamówienie opłacalne,

p) z powodów zmian prawnych w systemie organizacji ochrony zdrowia w Rzeczpospolitej Polskiej wymagających zmiany sposobu organizacji świadczeń u Udzielającego zamówienie,

q) w razie przedstawienia przez Przyjmującego zamówienie nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym danych lub informacji, będących dla NFZ podstawą do podjęcia działań niekorzystnych dla Udzielającego zamówienie,

r) w razie nieudokumentowania zawarcia umowy ubezpieczenia, w terminie 7 dni przed datą wygaśnięcia polisy ubezpieczeniowej w trakcie trwania umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych,

s) w przypadku niemożności osobistego wykonywania usługi przez łączny okres dłuższy niż 2 miesiące,

t) w razie powtarzających się uzasadnionych skarg pacjentów lub personelu Udzielającego Zamówienie (wystarczą 3 skargi zweryfikowane negatywnie dla Przyjmującego zamówienie).

5. Przyjmujący Zamówienie ma prawo rozwiązać umowę przez oświadczenie złożone Udzielającemu Zamówienie bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku gdy Udzielający Zamówienie w sposób zawiniony rażąco narusza istotne postanowienia umowy.

6. Umowa wygasa w przypadku, gdy zajdą okoliczności, za które Xxxxxx nie ponoszą odpowiedzialności, i których nie można było przewidzieć przy zawarciu umowy, a w szczególności:

a) likwidacji Udzielającego Zamówienia,

b) wygaśnięcia kontraktu zawartego przez Udzielającego Zamówienia z NFZ na świadczenia objęte niniejszą umową.

§ 13

1. Ewentualne spory mogące wyniknąć ze stosowania niniejszej umowy, Strony poddają w pierwszej kolejności rozstrzygnięciu w drodze polubownej, a w przypadku nie osiągnięcia porozumienia w ciągu 10 dni roboczych, rozstrzygnięciu sądu miejscowo właściwego dla Udzielającego Zamówienia.

2. Wszelkie zmiany w treści umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej.

3. W razie rozwiązania lub wygaśnięcia umowy, Przyjmujący Zamówienie jest zobowiązany do niezwłocznego przekazania Udzielającemu Zamówienia wszelkiej dokumentacji i materiałów jakie sporządził, zebrał, opracował lub otrzymał w okresie trwania umowy w związku z jej wykonywaniem.

4. W razie rozwiązania lub wygaśnięcia umowy, Przyjmujący Zamówienie dokonuje zdania sprzętu, wyposażenia i bazy lokalowej oraz dokumentacji, o której mowa w ust. 3 niniejszego paragrafu na podstawie protokołu zdawczo-odbiorczego.

§ 14

1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy prawa powszechnie obowiązującego, a w szczególności aktów prawnych wymienionych w § 3 ust. 5 lit. j) niniejszej umowy oraz przepisów Kodeksu cywilnego.

2. Niniejsza umowa nie stanowi umowy stosunku pracy pomiędzy Udzielającym Zamówienia a Przyjmującym Zamówienie i nie przyznaje żadnej ze stron uprawnień do podejmowania zobowiązań w imieniu drugiej strony.

3. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Udzielający Zamówienia: Przyjmujący Zamówienie:

…………………………........... ……………………………..........

* Postanowienia § 3 ust. 3 umowy mają zastosowanie tylko w stosunku do nauczycieli akademickich i osób odbywających studia doktoranckie w uczelni medycznej.

Załączniki do umowy:

1. załącznik nr 1 – Odpowiedzialność za powierzony do realizacji umowy sprzęt, wyposażenie i bazę lokalową;

2. załącznik nr 2 – polisa OC i od następstw nieszczęśliwych wypadków;

3. załącznik nr 3 - ewidencja czasu udzielonych świadczeń.

Załącznik nr 1 do Umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych

Odpowiedzialność Przyjmującego Zamówienie za powierzony do realizacji umowy sprzęt, wyposażenie i bazę lokalową

1. Udzielający Zamówienia zezwala Przyjmującemu Zamówienie na bezpłatne używanie bazy lokalowej, sprzętu i wyposażenia będącego własnością Udzielającego Zamówienia.

2. Korzystanie z mienia wymienionego w pkt 1 może odbywać się tylko w zakresie niezbędnym do udzielania świadczeń zdrowotnych, zgodnie z zawarta umową.

3. Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest do wykorzystywania bezpłatnie używanego sprzętu, aparatury medycznej i bazy lokalowej w sposób odpowiadający ich właściwościom i przeznaczeniu.

4. W przypadku uszkodzenia lub zniszczenia bezpłatnie używanego sprzętu, aparatury medycznej, bazy lokalowej przez Przyjmującego Zamówienie, Udzielający Zamówienia obciąży Przyjmującego Zamówienie pełną kwotą wartości zniszczonych lub uszkodzonych rzeczy aparatury, sprzętu medycznego i bazy lokalowej.

5. Przyjmujący Zamówienie nie ponosi odpowiedzialności za zużycie aparatury, sprzętu medycznego i bazy lokalowej będące następstwem prawidłowego ich używania.

6. Konserwacja i naprawa lokalu, sprzętu, aparatury medycznej wynikająca ze zwykłych zasad eksploatacyjnych odbywa się na koszt Udzielającego Zamówienia i jest realizowana przez służby Szpitala.

7. W przypadku stwierdzenia awarii bazy lokalowej, aparatury i sprzętu medycznego Przyjmujący Zamówienie jest zobowiązany do poinformowania o tym w formie pisemnej Udzielającego Zamówienie w dniu stwierdzenia awarii. Udzielający Zamówienia zobowiązany jest do usunięcia awarii niezwłocznie, tj. w terminach wynikających z zawartych przez Udzielającego Zamówienie umów, pod rygorem określonym w § 11 ust. 2 pkt 1 Umowy.

8. Przyjmujący Zamówienie nie może wykorzystać rzeczy oddanych mu w bezpłatne używanie na cele odpłatnego udzielania świadczeń zdrowotnych.

9. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego.

Udzielający Zamówienia Przyjmujący Zamówienie

…………………………. ………………………….

Załącznik nr 3

do Umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych

Imię i Nazwisko …………………………………………………………………………………..……………………………….………………

Ewidencja czasu świadczonych usług za mc …………………………………...……………………………………………………

Miejsce wykonywania usługi (dla każdego miejsca odrębnie) ……………………………………………………………..

Dzień	Czas świadczenia usług w godzinach normatywnych (7:35)	Dyżury	Ogólny czas świadczonych usług	Czas dyżuru pod telefonem (jeżeli dotyczy)	Czas świadczenia usług w Poradni (jeżeli dotyczy)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Suma

Potwierdzenie Ordynatora/Kierownika zgodności wykonania

…………………………………………….