FORMULARZ OFERTOWY
Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego nr 1/08/2020
FORMULARZ OFERTOWY
do zapytania ofertowego nr 1/08/2020
na wybór wykonawcy do świadczenia usługi: „Przeprowadzenie Kursów usamodzielniających” dla osób przebywających w Mieszkaniu Wspomaganym – w ramach projektu pt. „Standardy w zakresie mieszkalnictwa wspomaganego dla osób chorujących psychicznie po
wielokrotnych pobytach w szpitalu psychiatrycznym”.
1. Nazwa Wykonawcy: ……………………………………………………………………………………………......................
2. Adres Wykonawcy: ………………………….............................................................................................
3. NIP:………………………………..… REGON:…………………………………………....
4. Osoba do kontaktu ……………………………………………………………………….
tel. ……………………….....…e-mail ……………………………………………….………....
Oferuję wykonanie usługi polegającej na świadczeniu usługi dotyczącej organizacji KURSÓW USAMODZIELNIAJĄCYCH w ramach projektu pt. „Standardy w zakresie mieszkalnictwa wspomaganego dla osób chorujących psychicznie po wielokrotnych pobytach w szpitalu psychiatrycznym” Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Lublinie zgodnie z treścią zapytania ofertowego.
cena brutto za realizację przedmiotu zamówienia (20 godzin):
…………………………………….zł (słownie ).
LIDER PROJEKTU
Województwo Lubelskie - Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Lublinie
xx. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, tel. 00 000 00 00, fax.: 00 000 00 00, e-mail: xxxx@xxxxxxxxx.xx, xxx.xxxx.xxxxxxxxx.xx
PARTNERZY PROJEKTU
W przypadku ofert składanych przez osoby fizyczne nie prowadzące działalności gospodarczej zaoferowana cena powinna uwzględniać wszystkie koszty, jakie poniesie Zamawiający w związku z udzieleniem zamówienia (wszystkie obciążenia publicznoprawne, w tym zaliczki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz zaliczki na podatek).
Z Wykonawcą zawarta zostanie umowa zlecenie.
Oświadczenie wykonawcy:
1. Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń. Zobowiązuje się do zawarcia pisemnej umowy w miejscu i terminie, jakie zostaną wskazane przez Xxxxxxxxxxxxx
2. Zobowiązuję się do wykonania zamówienia zgodnie z treścią zapytania ofertowego, w terminie
określonym w zaproszeniu do składania ofert.
3. Oświadczam, że spełniam warunki określone przez Zamawiającego w treści zapytania ofertowego,
a na potwierdzenie tej okoliczności składam CV.
4. Oświadczam, że nie jestem powiązany kapitałowo lub osobowo z Beneficjentem (Zamawiającym), ani nie jestem pracownikiem Beneficjenta/Partnerów Projektu -zgodnie z treścią Rozdz. XI zapytania ofertowego.
5. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
6. Oświadczam, że zostałem poinformowany w zakresie przetwarzania moich danych osobowych w przeprowadzanym postępowaniu oraz mam pełną wiedzę na temat kto będzie przetwarzał moje dane osobowe.
7. Oświadczam, że niniejsza oferta:
• nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa *
• zawiera na stronach nr od do informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa
LIDER PROJEKTU
Województwo Lubelskie - Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Lublinie
xx. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, tel. 00 000 00 00, fax.: 00 000 00 00, e-mail: xxxx@xxxxxxxxx.xx, xxx.xxxx.xxxxxxxxx.xx
PARTNERZY PROJEKTU
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Xx. X. x 0000 x., Xx 000, poz. 1503 z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane. *
* (niepotrzebne skreślić)
8. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniom, ponieważ nie jestem:
• Wykonawcą, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia;
• Wykonawcą będącym osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo:
- którym mowa w¬ art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. poz. 553, z późn. zm.) lub¬ art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010
r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176),
- o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia
6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny,
- skarbowe,
- o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769);
• Wykonawcą, którego urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2;
• Wykonawcą, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności;
• Wykonawcą, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria, zwane dalej
„kryteriami selekcji”, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów;
LIDER PROJEKTU
Województwo Lubelskie - Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Lublinie
xx. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, tel. 00 000 00 00, fax.: 00 000 00 00, e-mail: xxxx@xxxxxxxxx.xx, xxx.xxxx.xxxxxxxxx.xx
PARTNERZY PROJEKTU
„Standardy w zakresie mieszkalnictwa wspomaganego dla osób chorujących psychicznie po wielokrotnych pobytach w szpitalu psychiatrycznym”
Projekt konkursowy w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
• Wykonawcą, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd Zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez Zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
• Wykonawcą, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności Zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
• Wykonawcą, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu;
• Wykonawcą, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych;
• Wykonawcą będącym podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r.
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U.
z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437 i 544);
• Wykonawcą, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne;
• Wykonawcami, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
• Ja niżej podpisany/a oświadczam, że nie jestem powiązany osobowo ani kapitałowo z Zamawiającym, osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Xxxxxxxxxxxxx, osobami wykonującymi w imieniu Xxxxxxxxxxxxx czynności związane z przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy, tj.:
a) nie uczestniczę w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
b) nie posiadam co najmniej 10 % udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów
prawa lub nie został określony przez Instytucję Zarządzającą Programem Operacyjnym,
c) nie pełnię funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,
LIDER PROJEKTU
Województwo Lubelskie - Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Lublinie
xx. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, tel. 00 000 00 00, fax.: 00 000 00 00, e-mail: xxxx@xxxxxxxxx.xx, xxx.xxxx.xxxxxxxxx.xx
PARTNERZY PROJEKTU
Projekt konkursowy w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
d) nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej do lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli z osobami reprezentującymi Zleceniodawcę.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń1, składam własnoręcznie swój podpis.
Dnia ………………….. ……………………………………
Czytelny podpis Wykonawcy
1 Odpowiedzialność karną za składanie fałszywych zeznań (za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy) reguluje art. 233 § 1 i § 2 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 z 1997 r. poz. 553) - który mówi:
§ 1 - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3
§ 2 - Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie.
LIDER PROJEKTU
Województwo Lubelskie - Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Lublinie
xx. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, tel. 00 000 00 00, fax.: 00 000 00 00, e-mail: xxxx@xxxxxxxxx.xx, xxx.xxxx.xxxxxxxxx.xx
PARTNERZY PROJEKTU
Projekt konkursowy w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Stowarzyszenie Rodziców i Przyjaciół Osób Niepełnosprawnych „Radość” w Dębicy informuje:
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”.
Zamawiający informuje, że:
1. Administratorem danych osobowych jest: Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej
w Lublinie, xx. Xxxxxxxxxx 0; 00-000 Xxxxxx
Nr telefonu 81 5287650 Nr faksu 81 5287630
2. Inspektorem ochrony danych osobowych w Regionalnym Ośrodku Polityki Społecznej jest Xxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx, adres
e-mail: xxx.xxxx@xxxxxxxxx.xx, tel. 000000000
3. Dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celach związanych z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego, będącego przedmiotem niniejszej Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
4. Odbiorcami danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja postępowania
w oparciu o art. 8 oraz art. 96 ust. 3 ustawy
z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 poz. 1986),
5. Dane osobowe będą przechowywane przez okres 10 lat od dnia zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia.
6. Obowiązek podania danych osobowych bezpośrednio dotyczących osób fizycznych
(w szczególności osób fizycznych skierowanych do realizacji zamówienia, podwykonawcy oraz podmiotu trzeciego będącego osobą fizyczną, osób fizycznych prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą, pełnomocnika podwykonawcy i podmiotu trzeciego będącego osobą fizyczną, np. dane osobowe zamieszczone
w pełnomocnictwie, członka organu zarządzającego oraz podmiotu będącego osobą fizyczną), jest wymogiem ustawowym określonym w przepisach ustawy Pzp, związanym z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego; konsekwencje niepodania określonych danych wynikają z ustawy Pzp;
7. W odniesieniu do danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO;
8. Oferentom przysługuje:
8.1 Na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych ich dotyczących;
LIDER PROJEKTU
Województwo Lubelskie - Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Lublinie
xx. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, tel. 00 000 00 00, fax.: 00 000 00 00, e-mail: xxxx@xxxxxxxxx.xx, xxx.xxxx.xxxxxxxxx.xx
PARTNERZY PROJEKTU
Projekt konkursowy w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
0.0.Xx podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania danych osobowych. Skorzystanie z prawa do sprostowania nie może skutkować zmianą wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ani zmianą postanowień umowy w zakresie niezgodnym z ustawą Pzp oraz nie może naruszać integralności protokołu oraz jego załączników.
8.3 Na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych. Prawo do ograniczenia przetwarzania nie ma zastosowania w odniesieniu do przechowywania, w celu zapewnienia korzystania ze środków ochrony prawnej lub w celu ochrony praw innej osoby fizycznej lub prawnej, lub z uwagi na ważne względy interesu publicznego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego,
8.4. Prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, w przypadku uznania, że
przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO,
9. Oferentom nie przysługuje:
9.1. W związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych; prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO;
0.0.Xx podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO.
Zostałem poinformowany w zakresie przetwarzania moich danych osobowych w przeprowadzanym
postępowaniu oraz mam pełną wiedzę na temat kto będzie przetwarzał moje dane osobowe.
Dnia …………………………..... …..….………………………………
Czytelny podpis Wykonawcy
LIDER PROJEKTU
Województwo Lubelskie - Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Lublinie
xx. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, tel. 00 000 00 00, fax.: 00 000 00 00, e-mail: xxxx@xxxxxxxxx.xx, xxx.xxxx.xxxxxxxxx.xx