FORMULARZ OFERTOWY Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ (Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności zapewnia Udzielający zamówienia)
Konkurs nr 56/2018/W Załącznik nr 1
Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ
(Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności zapewnia Udzielający zamówienia)
DANE OFERENTA:
Imię i Nazwisko:…………………….……………………………….……………………………..
Nazwa, siedziba i adres prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z CEIDG):
…………………………………………………………………………………….……………………
Telefon: ……………………….……… e-mail : …………………………………………………….…
NIP: ………………………………………….. REGON: ………………….…………………………
Oferuję udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza w lokalizacji Szpitala Specjalistycznego im. F. Ceynowy w Wejherowie przy ul. A. Jagalskiego 10 w zakresie (*właściwe zaznaczyć krzyżykiem – można wskazać więcej niż jeden zakres):
Załącznik nr 1 do Formularza ofertowo – cenowego III.7. Świadczenie usług medycznych w ramach kontraktu lekarskiego w Pracowni Endoskopowej wraz z kierowaniem – ordynacja i wraz z kierowaniem Pracownią
Lp. |
NAZWA |
JEDNOSTKA CENOWA |
WYNAGRODZENIE ZA 1 ŚWIADCZENIE WSKAZANE W KOLUMNIE 2 WG JEDNOSTKI CENOWEJ Z KOLUMNY NR 3 |
1 |
2 |
3 |
4 |
1 |
GASTROSKOPIA DIAGNOSTYCZNA |
1 badanie |
|
2 |
GASTROSKOPIA wraz z procedurami dodatkowymi |
1 badanie/procedura |
|
3 |
KOLONOSKOPIA DIAGNOSTYCZNA |
1 badanie |
|
4 |
KOLONOSKOPIA wraz z procedurami dodatkowymi |
1 badanie/procedura |
|
5 |
PROCEDURY ZAAWANSOWANE ( w tym mukozektomia, polipektomia mnoga, itp.) |
1 badanie/procedura |
|
6 |
REKTOSKOPIA |
1 badanie |
|
7 |
KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE w Oddziałach szpitala |
1 konsultacja |
|
8 |
DODATEK FUNKCYJNY KIEROWNIKA |
1 miesiąc pełnienia funkcji |
|
9 |
ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE W ODDZIALE ( w przypadku braku możliwości realizacji świadczeń a Pracowni Endoskopii ) |
1 godzina |
|
10 |
DYŻUR MEDYCZNY: |
1 godzina |
|
Uwaga:
Ceną oferty dla zakresu III.1. jest suma: stawka za 1 godzinę świadczenia usługi w ramach ordynacji plus stawka za 1 godzinę świadczenia usługi w ramach dyżuru zwykłego plus stawka za 1 godzinę świadczenia usługi w ramach dyżuru świątecznego.
Ceną oferty dla zakresu III.2. jest: stawka za poradę onkologiczną w tym DiLO, stawka za procedury zabiegowe ( chirurgiczne ), stawka za biopsję i stawka za konsultację
Ceną oferty dla zakresu III.3. jest: stawka za godzinę pracy pomnożona przez 160 h plus kwota miesięcznego ryczałtu za zastępstwo.
Ceną oferty dla zakresu III.4. jest: stawka za 1 godzinę świadczenia usługi w ramach ordynacji plus stawka za 1 godzinę świadczenia usługi w ramach dyżuru zwykłego plus stawka za 1 godzinę świadczenia usługi w ramach dyżuru świątecznego plus w stawka za poradę komercyjną.
Ceną oferty dla zakresu III.5, III.6., III.10., III.11, III.12 i III.15 jest stawka za 1 godzinę świadczenia usług
Ceną oferty dla zakresu III.7. jest: suma z załącznika nr 1 formularza ofertowo-cenowego III.7
Ceną oferty dla zakresu III.8. i III.13. i III.14. jest: stawka miesięcznego ryczałtu
Ceną oferty dla zakresu III.9. jest: % wartości wykonanego świadczenia wg wyceny NFZ ( JGP )
Oświadczam, że:
Zapoznałam/-em się z treścią Ogłoszenia konkursu ofert, SWKO oraz projektem umowy, akceptuje ich treść oraz – nie wnoszę zastrzeżeń / wnoszę zastrzeżenia do umowy – wykaz w załączeniu*.
Posiadam odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem zamówienia, wymagane Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert, w tym Prawo Wykonywania Zawodu bez ograniczeń (jeśli dotyczy), które potwierdzam stosownymi dokumentami załączonymi do niniejszej oferty (kserokopie) oraz wpis do odpowiedniego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (zaświadczenie/wyciąg/wydruk z systemu z aktualnej księgi rejestrowej) - (jeśli dotyczy).
Posiadam uprawnienia do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami ustawowymi, niezbędną wiedzę i doświadczenie, dysponuję osobą zdolną do wykonania zamówienia oraz pozostaję w sytuacji zapewniającej należyte wykonanie zamówienia.
Załączone kserokopie dokumentów wykonane zostały z oryginału dokumentu, a zawarte w nich dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień składania oferty.
Zobowiązuję się do pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych w dniach i godzinach wyznaczonych przez Udzielającego zamówienia.
Posiadam ubezpieczenie o odpowiedzialności cywilnej /zawrę umowę o odpowiedzialności cywilnej i dostarczę kopię polisy najpóźniej w terminie podpisania umowy**.
Samodzielnie rozliczam się z urzędem skarbowym i ZUS-em.
Zgłosiłam/-łem swoją działalność gospodarczą w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych celem rozliczenia z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz ubezpieczenia zdrowotnego.
Zobowiązuję się do dostarczenia w dniu zawarcia umowy kserokopii dokumentu potwierdzającego ukończenie kurs BHP oraz stosownych zaświadczeń lekarskich.
Oświadczam, że nie byłam/-em karana/-y za przewinienia/przestępstwa umyślne.
Oświadczam, że w spółce Szpitale Pomorskie sp. z o.o. w Gdyni świadczę pracę/nie świadczę pracy**) na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej. W przypadku pozostawania w zatrudnieniu na podstawie stosunku pracy lub udzielania świadczeń w ramach umowy cywilnoprawnej, oświadczam, że z chwilą podpisania umowy o świadczenie usług zdrowotnych złożę w wniosek o rozwiązanie łączącej mnie ze Spółką Szpitale Pomorskie w Gdyni umowy za porozumieniem stron.
Przyjmuję do wiadomości, że Udzielający zamówienia dopuszcza zwiększenie zakresu i wartości umowy o 25% na podstawie aneksu do umowy w sytuacjach wynikających z zapotrzebowania Udzielającego Zamówienia, w tym rozszerzenia rodzaju świadczeń komercyjnych lub finansowanych ze środków publicznych, a nie objętych niniejszym konkursem.
Zobowiązuję się do nie podwyższania ceny za realizację świadczeń przez okres trwania umowy.
……………………………… |
.………………………….. |
Miejscowość, data |
Podpis oferenta / upoważnionego przedstawiciela***- wraz z pieczątką |
**) niepotrzebne skreślić
***) Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale, uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę
KRYTERIA OCENY PUNKTOWEJ OFERTY – ZAKRES LEKARSKI |
||
KRYTERIUM - KWALIFIKACJE |
WAGA |
Właściwe zaznaczyć krzyżykiem |
1. KWALIFIKACJE ZAWODOWE* |
||
1.1. TYTUŁ NAUKOWY / STOPIEŃ NAUKOWY W DZIEDZINIE MEDYCYNY: |
||
PROFESOR |
5 pkt |
|
DOKTOR HABILITOWANY N. MED. |
4 pkt |
|
DOKTOR N. MED. |
3 pkt |
|
|
||
1.2. POSIADANE SPECJALIZACJE (INNE NIŻ WYMAGANA DLA PROFILU ODDZIAŁU/KOMÓRKI, NA KTÓRĄ SKŁADANA JEST OFERTA), należy wpisać, jeśli Oferent posiada |
||
|
3 pkt |
|
|
3 pkt |
|
|
3 pkt |
|
|
3 pkt |
|
* CZ. 1 FORMULARZA - Punkty uzyskane w części 1 (kwalifikacje zawodowe) sumują się – kwalifikacje należy potwierdzić załączeniem kserokopii stosownego dokumentu.
KRYTERIUM - DOŚWIADCZENIE |
WAGA |
Właściwe zaznaczyć krzyżykiem |
||||||||||||||||||||||
2. DOTYCHCZASOWE, NIENAGANNE ŚWIADCZENIE PRACY LUB USŁUG W ZAWODZIE LEKARZA w latach** – potwierdzone opinią bezpośredniego przełożonego jako warunek konieczny uwzględnienia oceny. |
||||||||||||||||||||||||
brak |
0 pkt |
|
||||||||||||||||||||||
do 2 lat |
1 pkt |
|
||||||||||||||||||||||
powyżej 2 do 4 lat |
2 pkt |
|
||||||||||||||||||||||
powyżej 4 lat do 8 lat |
3 pkt |
|
||||||||||||||||||||||
powyżej 8 |
5 pkt |
|
||||||||||||||||||||||
** Do obliczeń stosuje się każdy pełny rok kalendarzowy pracy. Punkty z kolejnych lat nie sumują się. |
||||||||||||||||||||||||
Uwaga! Deklarowana minimalna liczba godzin winna być zgodna z oferowaną liczbą godzin świadczenia usług wskazaną w formularzu ofertowo-cenowym pod rygorem uznania jako wiążącej niższej wartości. |
||||||||||||||||||||||||
RAZEM LICZBA PUNKTÓW: .......................... |
|
|||||||||||||||||||||||
|
( data i podpis Oferenta (pieczątka) / upoważnionego przedstawiciela Oferenta) |
|||||||||||||||||||||||
OŚWIADCZENIE
W oparciu o art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej: RODO) informujemy, że Administratorem Pani/Pana Danych Osobowych jest: Szpitale Pomorskie Spółka z o.o. z siedzibą w Gdyni, xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx (dalej: Szpitale Pomorskie). W sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych (jako osoby, której dane osobowe są przetwarzane) należy kontaktować się z Administratorem Danych Osobowych za pomocą adresu e-mail: x.xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.xx lub drogą listu zwykłego na adres siedziby Szpitali Pomorskich: xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx. Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza, do którego złożył/a Pan/Pani formularz ofertowy na podstawie art. 6 ust 1 pkt a), b) i c) oraz art. 9 ust. 2 pkt a), b), c) i h) RODO. Pani / Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres pięciu lat od daty zakończenia konkursu z uwagi na obowiązki prawne Administratora Danych Osobowych związane z przeprowadzeniem konkursu, a następnie udokumentowaniem prawidłowości wyboru ofert konkursowych. Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego (poza teren Europejskiego Obszaru Gospodarczego), natomiast będą udostępniane innym odbiorcom, w szczególności podmiotom uprawionym do kontroli działalności spółki Szpitale Pomorskie, w tym w zakresie prawidłowości konkursów przeprowadzanych zgodnie z przepisami ustawy o działalności leczniczej, organom samorządu lekarskiego, podmiotom świadczącym obsługę prawną spółki Szpitale Pomorskie oraz operatorom telekomunikacyjnym świadczącym usługi teleinformatyczne na rzecz Administratora Danych Osobowych. Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych, jak również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody, a także nie skutkuje usunięciem danych w takim zakresie w jakim obowiązujące przepisy prawa zobowiązują Administratora Danych Osobowych do ich dalszego przetwarzania. Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, w wypadku jeżeli uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak jeżeli nie poda Pan/Pani danych osobowych i nie wyrazi zgody, nie będziemy mogli przeprowadzić postępowania konkursowego i dokonać jego rozstrzygnięcia z Pani/Pana udziałem. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych należy złożyć drogą poczty elektronicznej na adres mailowy x.xxxxxxxxxxxx@xxxxxxx,xxx.xx lub drogą poczty tradycyjnej, w formie pisemnej na adres siedziby spółki Szpitale Pomorskie.
Ja, niżej podpisana/-y oświadczam, iż przed wyrażeniem poniższych zgód zapoznałam/-em się z umieszczoną powyżej Klauzulą Informacyjną i niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dostarczonych przeze mnie w formularzu ofertowym i jego załącznikach, przez spółkę Szpitale Pomorskie Spółka z o.o. z siedzibą w Gdyni, xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx – Administratora Danych Osobowych, w celu:
wykorzystania podanych przeze mnie dobrowolnie danych osobowych w celu przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza w spółce Szpitale Pomorskie, na jakie złożyłem/am ofertę konkursową zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych #.
T
AK
NIE
używania przez spółkę Szpitale Pomorskie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem, dla celów przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza w spółce Szpitale Pomorskie, w szczególności przeprowadzenia konkursu oraz prowadzenia negocjacji.
T
AK
NIE
……………………………………
(data, czytelny podpis)
# Niewyrażenie zgody wiąże się z niemożliwością wzięcia udziału w konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych lekarza prowadzonym przez Administratora Danych Osobowych
Potwierdzam poprawność podanych powyżej moich danych osobowych i dobrowolność ich przekazania.
…………..................................................
(data, podpis Oferenta/upoważnionego przedstawiciela Oferenta*** )
***Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale lub uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę
Szpitale
Pomorskie Sp. z o.o.
xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx | tel. + 00 00 00 00 000; fax x00 00 00 00 000
Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS 0000492201
| kapitał zakładowy: 162 881 500,00 zł
NIP 586 22 86 770 | REGON 190 14 16 12 | Bank PKO BP S.A. nr 68 1440 1084 0000 0000 0011 0148
e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx | xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx