OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA
OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA
NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
ustalone uchwałą Zarządu PZU SA nr UZ/102/2013 z dnia 29 marca 2013 r. oraz uchwałą nr UZ/393/2015 z dnia 17 grudnia 2015 r.
Informacje, o których mowa w art. 17 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej:
Rodzaj informacji | Numer jednostki redakcyjnej wzorca umowy |
Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń | § 3, § 4, § 5, § 6, § 8, § 9, § 10, § 11 ust. 1, § 12, § 13, § 14, § 15, § 16, § 17 ust. 2– 4, § 21, § 22, § 23, § 24, § 25 ust. 1, 2 i 4, § 30. |
Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia | § 3, § 6, § 7, § 9, § 10, § 11, § 12, § 13, § 14, § 21, § 22 ust. 3, § 23 ust. 3, 4, § 25 ust. 4, § 26, § 27, § 30. |
POSTANOWIENIA OGÓLNE
§ 1
Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia następstw nieszczę- śliwych wypadków zwane dalej „OWU” mają zastosowanie
do umów ubezpieczenia zawieranych przez Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółkę Akcyjną zwaną dalej „PZU SA” z osobami fizycznymi, osobami prawnymi oraz jednostkami
organizacyjnymi nie będącymi osobami prawnymi na rachunek ubezpieczonych.
§ 2
1. W porozumieniu z ubezpieczającym do umowy ubezpiecze- nia mogą być wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odbiegające od ustalonych w OWU.
2. W razie wprowadzenia do umowy ubezpieczenia postano- wień dodatkowych lub odbiegających, OWU mają zastoso- wanie w zakresie nie uregulowanym tymi postanowieniami.
3. PZU SA zobowiązany jest przedstawić ubezpieczającemu różnicę między treścią umowy a OWU w formie pisemnej przed zawarciem umowy. W razie niedopełnienia tego obowiązku PZU SA nie może powoływać się na różnicę niekorzystną dla ubezpieczającego lub ubezpieczonego.
Przepisu tego nie stosuje się do umów ubezpieczenia zawieranych w drodze negocjacji.
4. Ubezpieczony może żądać, by PZU SA udzielił mu infor macji o postanowieniach zawartej umowy oraz OWU
w zakresie, w jakim dotyczą praw i obowiązków ubezpie czonego.
DEFINICJE
§ 3
Przez użyte w ogólnych warunkach ubezpieczenia pojęcia należy rozumieć:
1) bójkę – starcie trzech albo więcej osób wzajemnie zadających sobie razy, z których każda występuje w po- dwójnym charakterze – jako napadnięty i napastnik;
2) Centrum Alarmowe PZU – Centrum Alarmowe działające na rzecz PZU SA świadczące usługi assi- stance określone w niniejszych OWU; centrum czynne 24 godziny na dobę przez 7 dni w tygodniu, do którego ubezpieczony lub osoba działająca w jego imieniu zobo- wiązana jest zgłosić zajście wypadku ubezpieczeniowego w celu uzyskania pomocy określonej w OWU;
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 000-000-00-00, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, xx. Xxxx Xxxxx XX 00, 00-000 Xxxxxxxx, xxx.xx, infolinia: 801 102 102
numer telefonu Centrum Alarmowego PZU podany jest w dokumencie ubezpieczenia;
3) ciężkie obrażenia ciała – powstałą w następstwie wypadku ubezpieczeniowego potwierdzoną w doku- mentacji medycznej:
a) całkowitą i trwałą utratę wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia, lub
b) trwałe i poważne naruszenie, względnie utratę funkcji ważnego narządu lub narządów: ślepotę jed- nooczną, poważne obustronne upośledzenie wzroku, utratę kończyny dolnej co najmniej na poziomie podudzia, utratę ważnego narządu wewnętrznego, zesztywnienie jednego z dużych stawów (barkowego, łokciowego, biodrowego, kolanowego, skokowego) zwłaszcza w pozycji niekorzystnej, utratę zdolności chwytnej ręki (utratę co najmniej trzech palców ręki w tym kciuka), niedowład lub porażenie obejmujące co najmniej jedną kończynę;
4) dokument ubezpieczenia – polisę, certyfikat lub inne potwierdzenie na piśmie zawarcia umowy ubezpieczenia;
5) hospitalizację – pobyt ubezpieczonego w szpitalu w następstwie wypadku ubezpieczeniowego trwa- jący nieprzerwanie, dłużej niż 1 dzień i związany
z leczeniem stanów powstałych w następstwie wypadku ubezpieczeniowego, których nie można leczyć ambulatoryjnie;
w rozumieniu OWU dzień pobytu w szpitalu oznacza dzień kalendarzowy, w którym ubezpieczony przebywał w szpita- lu, niezależnie od tego, ile czasu w danym dniu trwał jego pobyt, przy czym za pierwszy dzień przyjmuje się dzień rejestracji, a za ostatni – dzień wypisu ze szpitala;
6) krwotok śródczaszkowy – wynaczynienie krwi do jamy czaszki;
7) leczenie – wizyty i konsultacje lekarskie, leczenie ambulatoryjne, leczenie szpitalne, zabiegi ambulatoryj- ne, zabiegi operacyjne, badania zlecone przez lekarza, przyjmowanie leków oraz stosowanie środków opa- trunkowych, transport z miejsca wypadku ubezpiecze- niowego do szpitala lub ambulatorium, rehabilitację;
8) leczenie ambulatoryjne – leczenie inne niż hospi talizacja;
9) następstwa wypadku ubezpieczeniowego –
uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia lub śmierć;
10) nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie wywo- łane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszko- dzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł;
11) okres ubezpieczenia – określony w umowie ubez- pieczenia czas trwania odpowiedzialności PZU SA;
12) operację chirurgiczną – zabieg medyczny wykonany w placówce medycznej przez lekarza uprawnionego
do jego wykonania, w znieczuleniu ogólnym lub miej- scowym, niezbędny z medycznego punktu widzenia w celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów choroby
lub urazu powstałych w następstwie wypadku ubezpie- czeniowego i przeprowadzony metodą:
a) otwartą, lub
b) endoskopową;
w rozumieniu OWU operacją chirurgiczną, nie są: punkcje, biopsje, iniekcje, nakłucia, cewnikowania, zgłębnikowa- nia, kaniulacje, dializy, blokady, wenesekcje, tamponady, wziernikowania;
13) osobę niesamodzielną – osobę zamieszkującą
z ubezpieczonym, która ze względu na podeszły wiek, zły stan zdrowia lub wady wrodzone nie jest w stanie
samodzielnie zaspokajać swoich potrzeb i wymaga stałej opieki;
14) osobę wyznaczoną – osobę wskazaną przez ubezpieczonego w czasie rozmowy telefonicznej z kon- sultantem Centrum Alarmowego PZU, zamieszkałą
na terytorium RP; dla potrzeb niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia wskazanie takiej osoby jest równoznaczne z upoważnieniem jej do sprawowania opieki określonej w § 11 pkt 5 lit. a–b lub pkt 6;
15) placówkę medyczną – podmiot leczniczy w rozumie- niu ustawy o działalności leczniczej;
16) pracę zarobkową – formę świadczenia pracy za wy nagrodzeniem:
1) w ramach:
a) umowy cywilnoprawnej, lub
b) stosunku pracy, lub
c) stosunku służbowego o charakterze administra- cyjnoprawnym, lub
2) w zakresie wykonywania działalności gospodarczej we własnym imieniu, w tym również prowadzenia gospodarstwa rolnego;
17) pracownika – osobę fizyczną wykonująca pracę za- robkową, na rachunek którego zawarta została umowa ubezpieczenia i który przystąpił do ubezpieczenia;
18) przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
– niezbędne z medycznego punktu widzenia wyroby medyczne, zastępujące utracone narządy (organy) lub wspomagające utraconą lub pogorszoną funkcję narządów (organów);
19) rehabilitację – niezbędne z medycznego punktu widzenia leczenie usprawniające następstwa wypadku ubezpieczeniowego, wykonywane przez osoby mające odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia;
20) rezygnacja z ochrony ubezpieczeniowej – wystą- pienie z umowy ubezpieczenia grupowego;
21) sporty wysokiego ryzyka – następującą aktywność sportową, której uprawianie wymaga ponadprzecięt- nych umiejętności, odwagi i działania w warunkach dużego ryzyka, często zagrożenia życia:
a) sporty motorowe lub motorowodne (sporty, których nie można uprawiać bez silnika stosowanego jako bezpośredni napęd lub siła pociągowa),
b) szybownictwo, baloniarstwo, skoki ze spadochro- nem, lotniarstwo, paralotniarstwo, motolotniarstwo, pilotowanie samolotów silnikowych,
c) wspinaczkę wysokogórską, skalną i skałkową, speleologię przy użyciu sprzętu zabezpieczającego lub asekuracyjnego lub wymagającą użycia takiego sprzętu,
d) rafting i wszystkie jego odmiany,
e) nurkowanie przy użyciu specjalistycznego sprzętu (scuba diving), nurkowanie na zatrzymanym od dechu (free diving), nurkowanie wrakowe i jaski niowe,
f) żeglarstwo morskie, śródlądowe, deskowe: surfing, windsurfing i wszystkie jego odmiany,
g) jazdę na nartach zjazdowych lub snowboardzie poza oznakowanymi trasami zjazdowymi,
h) narciarstwo ekstremalne: skialpinizm, zjazdy eks- tremalne, freestyle,
i) snowboarding ekstremalny: freeride, snowboarding wysokogórski, snowboarding prędkościowy, skoki
i ewolucje snowboardowe,
j) airboarding, snake gliss, snowkite, snowtrikke, snowblades, supershorties, boardercross, snowsco- oting, icesurfing,
k) skoki na gumowej linie, jumping, jumping B.A.S.E.,
l) sztuki walki i sporty obronne,
m) jeździectwo,
n) kolarstwo górskie, downhill,
o) udział w polowaniach na zwierzęta z użyciem broni palnej lub pneumatycznej,
p) uczestniczenie w wyprawach surwiwalowych lub wyprawach do miejsc wymagających użycia sprzętu zabezpieczającego lub asekuracyjnego charaktery- zujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi czy przyrodniczymi: pustynia, góry powyżej 2500 m n.p.m., busz, bieguny, dżungla i tereny lodowcowe lub śnieżne;
22) szpital – podmiot leczniczy świadczący przy wyko- rzystaniu wykwalifikowanego zespołu lekarskiego
i pielęgniarskiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia;
w rozumieniu OWU pojęcie to nie obejmuje domu opieki, hospicjum, zakładu opiekuńczoleczniczego, ośrodka lecze- nia uzależnień, ośrodków sanatoryjnych i uzdrowiskowych, prewentoriów, szpitali sanatoryjnych;
23) trwały uszczerbek na zdrowiu – trwałe, nie roku- jące poprawy uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia;
24) ubezpieczającego – pracodawcę będącego osobą fizyczną, osobą prawną bądź jednostką organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej, który zawarł
z PZU SA umowę ubezpieczenia;
25) ubezpieczonego –
– w zakresie podstawowym: pracownika, mał- żonka pracownika lub jego konkubenta, imiennie wskazanego w deklaracji zgody pod warunkiem opłacenia przez ubezpieczającego dodatkowej składki za ochronę ubezpieczeniową udzielaną tym osobom, oraz dzieci pracownika do 24 roku życia uczące się i pozostające na utrzymaniu pra- cownika, imiennie wskazane w deklaracji zgody pod warunkiem opłacenia przez ubezpieczającego dodatkowej składki za ochronę ubezpieczeniową udzielaną tym osobom;
– w zakresie rozszerzonym: pracownika;
26) uposażonego – osobę wskazaną imiennie przez ubezpieczonego jako upoważnioną do odbioru należnego świadczenia w razie śmierci ubezpie czonego;
27) wyczynowe uprawianie sportu – uprawianie dyscyplin sportowych polegające na regularnym uczestniczeniu w treningach, przy jednoczesnym udziale w zawodach lub imprezach sportowych lub obozach kondycyjnych lub szkoleniowych w celu uzyskania w drodze współzawodnictwa sportowego maksymalnych wyników sportowych; obejmuje rów- nież zawodowe uprawianie sportu;
28) wypadek ubezpieczeniowy – nieszczęśliwy wypa- dek, doznanie obrażeń ciała w wyniku ataku epilepsji lub omdlenia o nieustalonej przyczynie, krwotok śródczaszkowy, zawał serca;
29) zawał serca – martwicę części mięśnia sercowego spowodowaną nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego.
PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
§ 4
Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa:
1) nieszczęśliwych wypadków;
2) obrażeń ciała, których zaistnienie spowodowane zo- stało atakiem epilepsji albo omdleniem o nieustalonej przyczynie.
§ 5
Za opłatą dodatkowej składki odpowiedzialność PZU SA może być rozszerzona o następstwa:
1) zawałów serca lub krwotoków śródczaszkowych;
2) wypadków ubezpieczeniowych powstałych na skutek uprawiania sportów wysokiego ryzyka.
§ 6
PZU SA ponosi odpowiedzialność z tytułu wypadków ubez- pieczeniowych, które zaszły w okresie ubezpieczenia.
WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI
§ 7
1. Z odpowiedzialności PZU SA wyłączone są następstwa dotyczące wypadków ubezpieczeniowych powstałych:
1) w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środków odurza- jących, substancji psychotropowych lub środków za- stępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii chyba, że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpieczeniowego;
2) w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alko holu lub użyciem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumie- niu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii;
3) podczas kierowania przez ubezpieczonego pojazdem silnikowym, jeżeli ubezpieczony nie posiadał uprawnień do kierowania danym pojazdem, chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpieczeniowego;
4) podczas kierowania przez ubezpieczonego pojazdem innym niż silnikowy, jeżeli ubezpieczony nie posiadał uprawnień do kierowania danym pojazdem, chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpie czeniowego;
5) w wyniku udziału ubezpieczonego w bójkach z wyjąt- kiem działania w obronie koniecznej;
6) w związku z umyślnym popełnieniem albo usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa lub umyślnego samookaleczenia;
7) w związku z popełnieniem albo usiłowaniem popełnie- nia przez ubezpieczonego samobójstwa;
8) wskutek utraty przytomności spowodowanej przyczyną chorobową z zastrzeżeniem, że wyłączenie to nie dotyczy utraty przytomności spowodowanej atakiem epilepsji lub omdleniem o nieustalonej przyczynie;
9) w wyniku wykonywania procedur medycznych, bez względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba że wykonywanie procedur medycznych dotyczyło bezpo- średnich następstw wypadku ubezpieczeniowego;
10) na skutek wyczynowego uprawiania sportu;
11) na skutek uprawiania sportów wysokiego ryzyka, chy- ba że odpowiedzialność PZU SA została rozszerzona w tym zakresie za opłatą dodatkowej składki;
12) w wyniku czynnego udziału ubezpieczonego w straj- kach, rozruchach, zamieszkach, akcjach protestacyj- nych, blokadach dróg lub sabotażu, chyba że udział ubezpieczonego w strajkach, rozruchach, zamieszkach, akcjach protestacyjnych, blokadach dróg wynikał
z wykonywania czynności służbowych;
13) w wyniku skażenia jądrowego, chemicznego lub na promieniowania;
14) na skutek działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego zaistniałych na terytorium RP i poza jej granicami.
2. Odpowiedzialność PZU SA jest wyłączona za następstwa chorób lub stanów chorobowych nawet takich, które wystę- pują nagle lub zostały ujawnione dopiero w następstwie wypadku ubezpieczeniowego lub stanowiących przyczynę zajścia nieszczęśliwego wypadku, z zastrzeżeniem § 4 pkt 2 oraz gdy odpowiedzialność PZU SA została rozszerzona za opłatą dodatkowej składki również § 5 pkt 1. Jeżeli choro- ba lub stan chorobowy miał wpływ na zajście nieszczęśli- wego wypadku (tj. przyczyną nieszczęśliwego wypadku jest zarówno choroba, jak i przyczyna zewnętrzna) odpowie- dzialność PZU SA obejmuje uszkodzenia ciała lub rozstrój zdrowia, które są następstwem przyczyny zewnętrznej.
3. Z odpowiedzialności PZU SA wyłączone są usługi assistan- ce, gdy zdarzenie stanowiące podstawę organizacji takiej usługi powstało:
1) w związku lub w następstwie okoliczności, o których mowa w ust. 1, z zastrzeżeniem że w przypadkach o których mowa w ust. 1 pkt 11, odpowiedzialność PZU SA może być rozszerzona za opłatą dodatkowej składki;
2) w następstwie chorób lub stanów chorobowych, o któ- rych mowa w ust. 2
4. Odpowiedzialność PZU SA nie obejmuje zadośćuczynienia za doznany ból, cierpienia fizyczne i moralne oraz szkód polegających na utracie, uszkodzeniu lub zniszczeniu rzeczy należących do ubezpieczonego.
5. Fakt znajdowania się w stanie nietrzeźwości lub fakt znajdowania się pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w ro- zumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii oraz uprawnienia do kierowania pojazdem ocenia się według prawa państwa właściwego dla miejsca zajścia wypadku ubezpieczeniowego.
SUMA UBEZPIECZENIA
RODZAJE I WYSOKOŚĆ ŚWIADCZEŃ
§ 8
1. Ubezpieczonemu przysługują świadczenia według ro dzajów i w wysokości wynikającej z zawartej umowy ubezpieczenia.
2. Pracownik może przystąpić do ubezpieczenia wybierając jeden z wariantów ubezpieczenia i wskazując go w dekla- racji zgody.
3. Warianty ubezpieczenia obejmują albo same świadczenia podstawowe, albo świadczenia podstawowe i jedno lub więcej świadczeń dodatkowych.
§ 9
1. Ustalana w umowie ubezpieczenia suma ubezpieczenia dla świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, nie może wynosić mniej niż 3 000 zł.
2. W trakcie trwania umowy ubezpieczenia ubezpieczający
w porozumieniu z PZU SA może zmienić sumę ubezpiecze- nia lub zakres ubezpieczenia.
3. Zmiana warunków ubezpieczenia, o których mowa
w ust. 2, powoduje konieczność dokonania ponownej kalkulacji składki na okres, w którym mają obowiązywać zmienione warunki ubezpieczenia.
4. W przypadku podwyższenia sumy ubezpieczenia lub rozszerzenia zakresu ubezpieczenia, PZU SA odpowiada
w granicach podwyższonej sumy ubezpieczenia lub rozszerzonego zakresu ubezpieczenia począwszy od dnia następnego po dniu złożenia przez PZU SA oświadczenia o wyrażeniu zgody odpowiednio na podwyższenie sumy ubezpieczenia lub rozszerzenie zakresu ubezpieczenia.
§ 10
1. Świadczenia podstawowe obejmują:
1) świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem wypadku ubezpieczeniowego, przy czym, jeżeli ubezpieczony doznał 100% trwałego uszczerbku, PZU SA wypłaca świadczenie w pełnej wysokości sumy ubezpieczenia, a w razie częściowego uszczerbku, taki procent sumy ubezpieczenia, w jakim ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku;
2) świadczenie z tytułu śmierci zaistniałej w wyniku wypadku ubezpieczeniowego – w wysokości 100% sumy ubezpieczenia;
3) zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych, protez i środków pomocniczych do wysokości 15% sumy ubezpieczenia oraz kosztów przeszkolenia zawodowego na terytorium RP osób niepełnosprawnych do wysokości 15% sumy ubezpieczenia nie więcej niż 10 000 zł dla każdego z tych świadczeń, z zastrzeże- niem ust. 3;
4) usługi powypadkowe typu assistance określone w § 11.
2. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu lub śmierci przysługuje, jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć nastąpił nie później niż w okresie 24 miesiące od daty zajścia wypadku ubezpieczeniowego.
3. Koszty nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych oraz koszty przeszkolenia zawodowego na terytorium RP osób niepełnosprawnych zwracane są pod warunkiem, że powstały one w następstwie wypadku ubezpieczeniowego oraz konieczność nabycia ww. przed- miotów lub konieczność ww. przeszkolenia zawodowego ubezpieczonego zaistniała nie później niż w okresie
24 miesięcy liczonych od dnia ww. wypadku ubezpie- czeniowego. Zwrot kosztów następuje na podstawie rachunków lub faktur i dowodów ich zapłaty do wysokości rzeczywistych kosztów, maksymalnie jednak do wysokości limitu ustalonego na te koszty.
4. Zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych
i środków pomocniczych poniesionych poza granicami RP następuje na terytorium RP w walucie polskiej według średniego kursu NBP obowiązującego w dniu ustalania świadczenia.
§ 11
1. Usługi powypadkowe typu assistance, o których mowa
w pkt 1–7 są świadczone przez Centrum Alarmowe PZU na terytorium RP w związku z zajściem wypadku ubezpiecze- niowego w okresie ubezpieczenia.
W zależności od zaistniałego wypadku ubezpieczeniowego na wniosek ubezpieczonego lub osoby działającej w jego imieniu PZU SA, organizuje i pokrywa koszty następujących usług assistance:
1) Pomoc medyczna
PZU SA organizuje i pokrywa koszty następujących usług assistance maksymalnie do łącznej kwoty 2 000 zł na wszystkie poniżej wymienione usługi w odniesieniu do każdego wypadku ubezpieczeniowego:
a) wizyta lekarza w miejscu pobytu xxxxxxx- xxxxxxx – zorganizowanie jednej wizyty lekarskiej w miejscu pobytu ubezpieczonego oraz pokrycie kosztów dojazdu lekarza i jego honorarium, przy
czym PZU SA nie pokrywa kosztów dodatkowych badań diagnostycznych zleconych podczas tej wizyty albo
b) wizyta ubezpieczonego u lekarza w placówce medycznej – zorganizowanie jednej wizyty ubezpieczonego u lekarza w placówce medycznej wskazanej przez Centrum Alarmowe PZU oraz po- krycie kosztów honorarium tego lekarza; przy czym PZU SA nie pokrywa kosztów dodatkowych badań diagnostycznych zleconych podczas tej wizyty; na wniosek ubezpieczonego PZU SA organizuje jego transport do placówki medycznej i pokrywa jego koszty,
c) wizyta pielęgniarki w miejscu pobytu ubezpie- czonego – jeżeli stan zdrowia ubezpieczonego wymaga wizyty pielęgniarki w jego domu, PZU SA organizuje oraz pokrywa koszty dojazdu pielęgniarki do miejsca pobytu ubezpieczonego i jej honorarium; usługa ta obejmuje zabiegi lecznicze zalecone przez lekarza leczącego ubezpieczonego,
d) transport – zorganizowanie i pokrycie kosz- tów transportu ubezpieczonego:
– do odpowiedniej placówki medycznej z miejsca pobytu ubezpieczonego lub z miejsca wypadku ubezpieczeniowego,
– między placówkami medycznymi, gdzie udzielano kolejnej pomocy medycznej lub gdy ubezpieczony skierowany jest na badania specjalistyczne lub zabieg chirurgiczny w innej placówce medycznej,
– do innego szpitala, jeżeli placówka medyczna, w której ubezpieczony jest hospitalizowany nie
zapewnia opieki medycznej dostosowanej do jego stanu zdrowia,
– z placówki medycznej do miejsca pobytu ubezpie- czonego po udzieleniu pomocy medycznej, gdy zgodnie z zaleceniem lekarza leczącego ubezpie- czonego, ubezpieczony nie powinien korzystać
z własnego środka transportu lub publicznych środków transportu lokalnego;
2) Pomoc rehabilitacyjna i pielęgnacyjna
PZU SA zapewnia:
a) organizację procesu rehabilitacji – jeżeli lekarz leczący ubezpieczonego zalecił zabiegi rehabilitacyj- ne, PZU SA organizuje i pokrywa koszty wizyt fizjote- rapeuty (koszty dojazdu i honorarium) w miejscu pobytu ubezpieczonego albo organizuje i pokrywa koszty transportu ubezpieczonego do poradni rehabilitacyjnej oraz koszty zabiegów rehabilitacyj- nych przeprowadzonych w poradni rehabilitacyjnej; usługa realizowana jest maksymalnie do łącznej kwoty 500 zł na każdy wypadek ubezpieczeniowy, przy czym o miejscu wykonania zabiegów decyduje lekarz leczący ubezpieczonego,
b) dostawę drobnego sprzętu rehabilitacyjnego lub medycznego – jeżeli ubezpieczony, zgodnie
z zaleceniem lekarza go leczącego, powinien używać sprzętu rehabilitacyjnego lub medycznego w domu, PZU SA organizuje i pokrywa koszty usługi informa- cyjnej dotyczącej placówek handlowych lub wypo- życzalni oferujących sprzęt rehabilitacyjny; ponadto PZU SA organizuje i pokrywa koszty transportu drob- nego sprzętu rehabilitacyjnego lub medycznego do miejsca pobytu ubezpieczonego; usługa realizowana jest maksymalnie do kwoty 300 zł na każdy wypadek ubezpieczeniowy, przy czym koszty wypożyczenia lub zakupu sprzętu pokrywa ubezpieczony,
c) dostawę leków – jeżeli ubezpieczony, zgodnie z zaleceniem lekarza go leczącego musi przeby-
wać w domu, PZU SA organizuje i pokrywa koszty jednorazowego dostarczenia do miejsca pobytu ubezpieczonego przepisanych na recepcie przez lekarza niezbędnych leków, o ile są one dostępne na terenie RP; jeżeli ubezpieczony ponadto potrzebuje leków dostępnych bez recepty, które jednocześnie są dostępne w miejscu realizacji recepty, PZU SA organizuje i pokrywa koszty dostarczenia wskaza- nych przez ubezpieczonego leków dostępnych bez recepty; usługa realizowana jest maksymalnie do kwoty 300 zł na każdy wypadek ubezpieczeniowy, przy czym koszty leków pokrywa ubezpieczony,
d) domową opiekę pielęgniarską po hospita- lizacji – jeżeli w następstwie wypadku ubezpie- czeniowego ubezpieczony jest hospitalizowany powyżej 2 dni, PZU SA organizuje i pokrywa koszty pomocy pielęgniarki (koszt dojazdu pielęgniarki i jej honorarium) po zakończeniu hospitalizacji w miejscu pobytu ubezpieczonego;
o celowości domowej opieki pielęgniarskiej decyduje lekarz leczący ubezpieczonego. Usługa realizowana jest maksymalnie do kwoty 1 000 zł na każdy wypa- dek ubezpieczeniowy;
3) Pomoc psychologa
Jeżeli wskutek nieszczęśliwego wypadku objętego odpo- wiedzialnością PZU SA ubezpieczony dozna ciężkich obrażeń ciała lub wskutek nieszczęśliwego wypadku objętego odpowiedzialnością PZU SA, w którym uczest- niczył ubezpieczony nastąpi:
a) śmierć małżonka ubezpieczonego lub
b) śmierć dziecka ubezpieczonego lub
c) śmierć rodziców ubezpieczonego lub rodziców małżonka ubezpieczonego, i ubezpieczony zgłasza potrzebę skorzystania z pomocy psychologa, PZU SA organizuje i pokrywa koszty wizyt ubezpieczone-
go u psychologa w liczbie porad zaleconej przez psychologa podczas pierwszej, tak zorganizowanej wizyty, maksymalnie do kwoty 1 500 zł; Jeżeli wsku- tek nieszczęśliwego wypadku objętego odpowiedzial- nością PZU SA nastąpi zgon ubezpieczonego, pomoc psychologa, o której mowa wyżej, przysługuje współmałżonkowi, dzieciom i rodzicom ubezpieczo- nego; PZU SA organizuje i pokrywa koszty wizyt takiej osoby u psychologa w liczbie porad zaleconej przez psychologa podczas pierwszej tak zorganizo- wanej wizyty, maksymalnie do kwoty 1 500 zł na każdą osobę;
4) Pomoc domowa
Jeżeli ubezpieczony w następstwie wypadku ubez- pieczeniowego jest hospitalizowany powyżej 2 dni
i jednocześnie z uwagi na stan jego zdrowia wynikający z ww. wypadku ubezpieczeniowego konieczna jest po zakończeniu hospitalizacji pomoc w prowadzeniu domu, PZU SA organizuje i pokrywa koszty osób pomagających w prowadzeniu domu (koszty dojazdu i honorarium) maksymalnie do łącznej kwoty 500 zł na każdy wypa- dek ubezpieczeniowy. Usługa obejmuje pomoc domową w przygotowaniu posiłku, zrobieniu drobnych zakupów, utrzymaniu czystości w domu: sprzątaniu podłóg na sucho i na mokro, ścieraniu kurzy z mebli i parapetów, odkurzaniu dywanów i wykładzin, sprzątaniu łazienki, zmywaniu naczyń, czyszczeniu zlewu, czyszczeniu płyty kuchennej, wyrzucaniu śmieci, podlewaniu kwiatów przy użyciu środków lub sprzętów udostępnionych przez
ubezpieczonego. Koszty zakupów realizowanych na zlecenie ubezpieczonego pokrywa ubezpieczony;
5) Opieka nad dziećmi ubezpieczonego, które nie ukończyły 18 roku życia i osobami niesamodziel- nymi, zamieszkałymi wspólnie z ubezpieczonym. W przypadku hospitalizacji ubezpieczonego będącej wynikiem wypadku ubezpieczeniowego, po uzgodnieniu przez lekarza Centrum Alarmowego PZU z lekarzem le- czącym ubezpieczonego przewidywanego czasu pobytu ubezpieczonego w szpitalu, PZU SA organizuje:
a) transport dzieci lub osób niesamodzielnych wraz z osobą towarzyszącą do miejsca zamieszkania osoby wyznaczonej oraz pokrywa koszty takiego transportu, a także pokrywa koszty ich powrotu (bilety kolejowe pierwszej klasy lub autobusowe); usługa realizowana jest maksymalnie do kwoty
500 zł na każdy wypadek ubezpieczeniowy, albo
b) transport osoby wyznaczonej do miejsca zamieszkania ubezpieczonego na terytorium RP, w którym znajdują się dzieci lub osoby niesamo- dzielne oraz pokrywa koszty takiego transportu,
a także pokrywa koszty jej powrotu (bilety kolejowe pierwszej klasy lub autobusowe); usługa realizo- wana jest maksymalnie do kwoty 500 zł na każdy wypadek ubezpieczeniowy;
Skorzystanie przez ubezpieczonego z jednej z usług, o których mowa w lit. a–b w związku z zajściem jed-
nego wypadku ubezpieczeniowego, wyłącza możliwość skorzystania z drugiej z tych usług w związku z tym samym wypadkiem ubezpieczeniowym. O wyborze jednej z usług, o których mowa w lit. a–b, decyduje ubezpieczony.
W przypadku, gdy PZU SA nie udało się skontaktować
z osobą wyznaczoną w ciągu 24 godzin od momentu za- wiadomienia Centrum Alarmowego PZU o konieczności organizacji ww. usługi przy wykorzystaniu wskazanych przez ubezpieczonego danych do kontaktu z tą osobą lub osoba ta nie zgadza się na sprawowanie tej opieki
i w związku z tym nie ma możliwości wykonania świad- czeń wymienionych w lit. a albo b, PZU SA wykonuje na wniosek ubezpieczonego usługę polegającą na:
c) zorganizowaniu opieki nad dziećmi lub osoba- mi niesamodzielnymi w miejscu zamieszkania ubezpieczonego na terytorium RP przez okres nie dłuższy niż 3 dni oraz pokryciu kosztów takiej opieki, maksymalnie do kwoty 500 zł na każdy wypadek ubezpieczeniowy; jeżeli po upływie tego okresu będzie istniała konieczność przedłużenia opieki,
PZU SA dołoży starań w celu zorganizowania opieki przez dalszą rodzinę lub opiekę społeczną.
6) Opieka nad psami lub kotami
Jeżeli ubezpieczony w następstwie wypadku ubezpie- czeniowego jest hospitalizowany powyżej 2 dni, PZU SA organizuje przewóz psów lub kotów ubezpieczonego
do osoby wyznaczonej lub do odpowiedniej placówki gwarantującej całodobową opiekę nad zwierzętami i po- krywa koszty tego przewozu maksymalnie do wysokości 300 zł na każdy wypadek ubezpieczeniowy;
7) Infolinia medyczna i telefoniczna konsultacja z lekarzem Centrum Alarmowego PZU
PZU SA zapewnia dostęp do infolinii medycznej pole- gający na telefonicznej rozmowie z lekarzem Centrum Alarmowego PZU, który w miarę istniejących możliwości udzieli ubezpieczonemu ustnej informacji, co do postę- powania w zakresie opieki zdrowotnej. Informacje te nie mają charakteru diagnostycznego i leczniczego.
2. PZU SA nie ponosi odpowiedzialności za koszty usług assistance poniesione przez ubezpieczonego bez zgody Centrum Alarmowego PZU, chyba że skontaktowanie się z Centrum Alarmowym PZU w sposób określony w § 40 ust. 1 nie było możliwe z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego.
§ 12
Za opłatą dodatkowej składki umowa ubezpieczenia może obejmować następujące świadczenia dodatkowe z odpowied- nimi do nich limitami ponad sumę ubezpieczenia:
1) zwrot kosztów leczenia następstw wypadku ubezpie- czeniowego – do wysokości 20% sumy ubezpieczenia, z uwzględnieniem postanowień § 13;
2) świadczenie ryczałtowe z tytułu niemożności wykorzy- stania wykupionych wczasów, wycieczek w związku
z zajściem wypadku ubezpieczeniowego – w wysokości 10% sumy ubezpieczenia;
3) świadczenie ryczałtowe z tytułu przebycia operacji
w związku z zajściem wypadku ubezpieczeniowego –
w wysokości 10% sumy ubezpieczenia pod warunkiem, że operacja odbyła się nie później niż 24 miesiące od daty wypadku ubezpieczeniowego;
4) jednorazowe świadczenie w przypadku zgonu ubez- pieczonego pracownika spowodowanego nowotworem złośliwym – w wysokości 1 000 zł pod warunkiem,
że zgon nastąpił w ciągu 6 miesięcy od jego rozpoz nania;
5) zasiłek dzienny z tytułu niezdolności do pracy spowo- dowanej wypadkiem ubezpieczeniowym, płatny przy leczeniu szpitalnym od 1ego dnia lub przy leczeniu am- bulatoryjnym od 7ego dnia – w wysokości 0,3% sumy ubezpieczenia, z uwzględnieniem postanowień § 14.
§ 13
1. Koszty leczenia, w tym rehabilitacji, podlegają zwrotowi, jeżeli zostały spełnione łącznie następujące warunki:
1) poniesione zostały w związku z leczeniem następstw wypadku ubezpieczeniowego;
2) były uzasadnione z medycznego punktu widzenia;
3) konieczność poniesienia kosztów leczenia zaistniała nie później niż w okresie 24 miesięcy liczonych od dnia zajścia wypadku ubezpieczeniowego;
4) w przypadku rehabilitacji – jeżeli konieczność jej przeprowadzenia zaistniała nie później niż w okresie
6 miesięcy liczonych od dnia zajścia wypadku ubezpie czeniowego.
2. Zwrot powyższych kosztów następuje na podstawie rachunków i dowodów ich zapłaty do wysokości rzeczywi- stych kosztów, maksymalnie jednak do wysokości limitu ustalonego w umowie, przy czym limit ten nie może być wyższy niż 20 000 zł na koszty powstałe w wyniku zajścia jednego wypadku ubezpieczeniowego.
3. Zwrot kosztów leczenia poniesionych poza granicami RP następuje na terytorium RP w walucie polskiej według średniego kursu NBP obowiązującego w dniu ustalania wysokości świadczenia.
§ 14
1. Zasiłek dzienny jest to świadczenie z tytułu czasowej nie- zdolności do pracy powstałej w wyniku zajścia wypadku ubezpieczeniowego.
2. Zasiłek dzienny wypłacany jest przez maksymalny okres 90 dni z tytułu jednego wypadku ubezpieczeniowego.
3. Zasiłek dzienny przysługuje za okres czasowej niezdolności do pracy i wypłacany jest na podstawie zaświadczenia
lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy wystawione- go zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi.
4. Jeżeli na powstałą niezdolność do pracy ma również wpływ istniejący przed wypadkiem ubezpieczeniowym stan chorobowy lub niepełnosprawność, zasiłek dzienny wypłacany jest za przypuszczalny okres niezdolności do pracy, jaki mógłby być wyłącznie następstwem wypadku ubezpieczeniowego.
5. Ubezpieczony traci prawo do zasiłku dziennego w przy- padku gdy w okresie, za który przysługiwał mu zasiłek wykonywał pracę zarobkową.
§ 15
Niezależnie od świadczeń objętych umową ubezpieczenia, PZU SA zwraca ubezpieczonemu koszty badań lekarskich zleconych przez lekarzy wskazanych przez PZU SA wymaga- nych dla uzasadnienia zgłoszonych do PZU SA roszczeń oraz niezbędne udokumentowane wydatki poniesione na przejazdy w RP do lekarzy wskazanych przez PZU SA.
§ 16
Jeżeli ubezpieczony objęty był ochroną ubezpieczeniową na podstawie kilku umów ubezpieczenia w zakresie ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków zawartych z PZU SA, świadczenia przysługują z każdej umowy, jednak zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych oraz przeszkolenia zawodowego osób niepełno- sprawnych na terytorium RP, a także zwrot kosztów leczenia
– o ile świadczenie to zostało włączone do umowy ubezpiecze- nia – następuje do wysokości rzeczywistych udowodnionych kosztów, maksymalnie jednak do wysokości limitów wynikają- cych z zawartych umów ubezpieczenia.
UMOWA UBEZPIECZENIA
§ 17
1. Umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wy- padków zawiera się na czas nieokreślony z miesięcznymi okresami ochrony ubezpieczeniowej odpowiadającymi miesiącom kalendarzowym.
2. Pracownicy ubezpieczającego, którzy po zawarciu umowy chcą przystąpić do ubezpieczenia składają indywidualne deklaracje zgody na przystąpienie do ubezpieczenia na czas nieokreślony (zwane dalej deklaracjami zgody).
3. Przystąpienie do ubezpieczenia następuje z chwilą doręcze- nia ubezpieczającemu podpisanej deklaracji zgody, a ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się od pierwszego dnia miesią- ca kalendarzowego następnego po miesiącu kalendarzowym, w którym została podpisana deklaracja zgody.
4. Ubezpieczający jest obowiązany przesyłać do PZU SA podpisane przez pracowników deklaracje zgody w ciągu 14 dni od daty ich otrzymania wraz z wykazem imiennym sporządzonym w dwóch egzemplarzach.
Po potwierdzeniu przez PZU SA deklaracji zgody i wykazu imiennego, PZU SA zwraca kopię wykazu i deklaracje zgody ubezpieczającemu w celu przechowywania ich jako dowo- dów ubezpieczenia poszczególnych pracowników.
5. Zawarcie umowy ubezpieczenia PZU SA potwierdza doku- mentem ubezpieczenia, który doręcza ubezpieczającemu.
§ 18
1. Jeżeli w odpowiedzi na złożoną ofertę PZU SA doręcza ubezpieczającemu dokument ubezpieczenia zawierający postanowienia, które odbiegają na niekorzyść ubezpiecza- jącego lub ubezpieczonego od treści złożonej przez niego
oferty, PZU SA zobowiązany jest zwrócić ubezpiecza- jącemu na to uwagę na piśmie przy doręczeniu tego dokumentu, wyznaczając mu co najmniej 7dniowy ter- min do zgłoszenia sprzeciwu. W razie niewykonania tego obowiązku zmiany dokonane na niekorzyść ubezpieczają- cego lub ubezpieczonego nie są skuteczne, a umowa jest zawarta zgodnie z warunkami oferty.
2. W braku sprzeciwu umowa dochodzi do skutku zgodnie z treścią dokumentu ubezpieczenia następnego dnia po upływie terminu wyznaczonego do złożenia sprzeciwu.
SKŁADKA ZA UBEZPIECZENIE
§ 19
1. Składkę ubezpieczeniową za czas trwania odpowiedzial- ności PZU SA ustala się według taryfy obowiązującej
w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia.
2. Wysokość składki ustala się w zależności od:
1) sumy ubezpieczenia;
2) zakresu ubezpieczenia;
3) liczby ubezpieczonych;
4) obniżki, o której mowa w ust. 3.
3. W umowach ubezpieczenia, w zależności od liczby osób przystępujących do ubezpieczenia stosuje się obniżkę składki ubezpieczeniowej.
4. Zapłata składki następuje co miesiąc w formie gotówko- wej albo w porozumieniu z PZU SA w formie bezgotów kowej.
5. Pierwsza składka ubezpieczeniowa za danego ubezpieczo- nego płatna jest przez ubezpieczającego przed rozpoczę- ciem okresu ubezpieczenia, a kolejne składki miesięczne
– przed rozpoczęciem kolejnego okresu ubezpieczenia.
6. W przypadku zaległości w zapłacie całości lub części składek PZU SA wzywa ubezpieczającego do uzupeł- nienia zaległości, wskazując w wezwaniu co najmniej 15dniowy dodatkowy termin do zapłaty zaległej składki oraz informując o skutku niezapłacenia składki, o którym mowa w ust. 7.
7. Umowę uważa się za wypowiedzianą przez ubezpieczają- cego w przypadku zaległości w zapłacie części lub całości składek, za kolejne 3 okresy ubezpieczenia – mimo uprzedniego wezwania do zapłaty, o którym mowa ust. 6. Umowa rozwiązuje się z końcem trzeciego okresu ubez- pieczenia, za które ubezpieczający nie zapłacił części lub całości składek.
8. W przypadku zaległości w zapłacie składek wpłacane kwoty przeznaczane są w pierwszej kolejności na pokry- cie zaległości.
9. W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopodobieństwa wypadku, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność,
nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia. W razie zgłoszenia takiego żądania druga strona może w terminie 14 dni wypowiedzieć umowę
ze skutkiem natychmiastowym składając oświadczenie w tym zakresie.
10. Składka nie podlega indeksacji.
ROZWIĄZANIE UMOWY
§ 20
1. Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubez- pieczenia składając oświadczenie w tym zakresie,
w terminie 7 dni, od dnia zawarcia umowy. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia ubezpieczającego z obowiązku opłacenia składki za okres, w jakim PZU SA udzielał ochrony ubezpieczeniowej.
2. Umowa ubezpieczenia może być w każdym czasie wypo- wiedziana przez ubezpieczającego na piśmie z zacho- waniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia. Okres wypowiedzenia rozpoczyna się pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym PZU SA otrzymał oświadczenie o wypowiedzeniu.
3. Ubezpieczony może wystąpić z umowy grupowego ubez- pieczenia w każdym czasie składając pisemne oświadczenie w tym zakresie.
4. Umowa ubezpieczenia wygasa z dniem doręczenia oświadczenia drugiej stronie o wypowiedzeniu umowy ze skutkiem natychmiastowym w przypadku, o którym mowa w § 19 ust. 9.
KONIEC ODPOWIEDZIALNOŚCI
§ 21
Ochrona ubezpieczeniowa wygasa:
1) z dniem doręczenia PZU SA oświadczenia ubezpie- czającego o odstąpieniu od umowy ubezpieczenia, w przypadku o którym mowa w § 20 ust. 1;
2) z dniem doręczenia oświadczenia drugiej stronie
o wypowiedzeniu umowy ze skutkiem natychmiastowym w przypadku, o którym mowa w § 19 ust. 9;
3) z upływem okresu wypowiedzenia, o którym mowa w § 20 ust. 2;
4) z upływem okresu ubezpieczenia, w którym ubezpieczo- ny złożył rezygnację z ubezpieczenia;
5) z upływem okresu ubezpieczenia, za jaki zapłacono składkę jeżeli w tym okresie ustało zatrudnienie ubez- pieczonego u ubezpieczającego;
6) w przypadku, o którym mowa w § 19 ust. 7;
7) w stosunku do danego ubezpieczonego z chwilą jego śmierci.
POSTĘPOWANIE W RAZIE WYPADKU
§ 22
1. W razie zajścia wypadku ubezpieczeniowego ubezpieczony zobowiązany jest:
1) starać się o złagodzenie jego skutków przez nie- zwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleco nemu leczeniu;
2) zawiadomić PZU SA o zajściu wypadku ubezpieczenio- wego i dostarczyć:
a) szczegółowy opis przyczyn i przebiegu wypadku,
b) dokumentację medyczną potwierdzającą doznanie przez ubezpieczonego uszkodzenia ciała lub rozstro- ju zdrowiu na skutek zajścia wypadku ubezpiecze niowego,
c) dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności i wysokości roszczenia,
d) rachunki i dowody zapłaty kosztów objętych zakre- sem ubezpieczenia,
e) dokument uprawniający do kierowania pojazdem, jeżeli ubezpieczony kierował pojazdem podczas wypadku;
3) umożliwić PZU SA zasięgnięcie informacji odnoszących się do okoliczności określonych w dokumentach wy- mienionych w pkt 2, w szczególności u lekarzy, którzy
sprawowali nad ubezpieczonym opiekę zarówno przed, jak i po wypadku.
2. W razie śmierci ubezpieczonego uposażony zobowiązany jest przedłożyć PZU SA do wglądu odpis aktu zgonu oraz kartę statystyczną zgonu lub dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę zgonu, jeśli jest uprawnionym do uzyskania takich dokumentów oraz dokument stwierdza- jący jego tożsamość. W przypadku braku uposażonego – występująca o wypłatę świadczenia osoba, o której mowa w § 25 ust. 2 zobowiązana jest przedłożyć dodatkowo dokumenty stanu cywilnego potwierdzające fakt małżeń- stwa lub pokrewieństwa lub dokumenty potwierdzające fakt sprawowania opieki nad ubezpieczonym na dzień
jego śmierci.
3. PZU SA zastrzega sobie prawo weryfikacji dostarczonych dowodów i dokumentów określonych w ust. 1 oraz zasięga- nia opinii lekarzy specjalistów.
§ 23
1. W celu skorzystania z usług assistance, o których mowa
w § 11, ubezpieczony (lub osoba działająca w jego imieniu) powinien niezwłocznie po zajściu zdarzenia i przed podję- ciem działań we własnym zakresie, zawiadomić telefonicz- nie o wypadku ubezpieczeniowym Centrum Alarmowym PZU i podać następujące informacje:
1) imię, nazwisko i adres zamieszkania ubezpieczonego oraz imię i nazwisko lub nazwę ubezpieczającego;
2) numer telefonu, pod którym Centrum Alarmowe PZU może skontaktować się z ubezpieczonym lub jego przedstawicielem;
3) krótki opis zdarzenia oraz rodzaj potrzebnej pomocy;
4) stosować się do zaleceń Centrum Alarmowego PZU, udzielając informacji i niezbędnych pełnomocnictw.
2. Jeżeli ubezpieczony lub osoba występująca w jego imieniu z przyczyn niezależnych od siebie nie mogła skontaktować się telefonicznie z Centrum Alarmowym PZU w sposób,
o którym mowa w ust. 1, zobowiązana jest w ciągu
7 dni od dnia, w którym skontaktowanie się z Centrum Alarmowym PZU stało się możliwe, powiadomić o zajściu wypadku ubezpieczeniowego. Ponadto ubezpieczony lub osoba występująca w jego imieniu zobowiązana jest podać przyczynę niemożności skontaktowania się z Centrum Alarmowym PZU.
3. Jeżeli ubezpieczony wskutek niemożności skontaktowania się z Centrum Alarmowym PZU, o której mowa w § 11 ust. 2, we własnym zakresie zorganizował i pokrył koszty usług assistance, o których mowa w § 11 ust. 1, PZU SA zobowiązany jest do zwrotu ubezpieczonemu ponie- sionych przez niego kosztów do wysokości faktycznie poniesionych kosztów nie więcej jednak niż do wysokości limitu kwotowego odpowiedzialności ustalonego w OWU dla danej usługi assistance, a jeżeli limit ten nie został ustalony – maksymalnie do kwoty odpowiadającej średniej cenie wykonania tego typu usługi na terenie miejsco- wości, w której usługa ta została wykonana. Podstawą rozpatrzenia zgłoszonego roszczenia jest złożenie przez ubezpieczonego dokumentacji niezbędnej do ustalenia za-
sadności roszczenia i wysokości świadczenia: dokumentacji medycznej potwierdzającej zajście wypadku ubezpieczenio- wego objętego odpowiedzialnością PZU SA oraz imiennych rachunków i dowodów ich zapłaty.
4. W razie naruszenia z winy umyślnej lub z rażącego nie- dbalstwa obowiązku powiadomienia o zaistniałym wypadku ubezpieczeniowym w terminie, określonym w ust. 2,
PZU SA może odpowiednio zmniejszyć świadczenie, jeżeli naruszenie to uniemożliwiło PZU SA ustalenie okoliczności
i skutków wypadku ubezpieczeniowego. Skutki braku zawiadomienia PZU SA o wypadku ubezpieczeniowym nie nastąpią, jeżeli PZU w terminie, o którym mowa w ust. 2, otrzymał wiadomość o okolicznościach, które należało podać do jego wiadomości.
USTALANIE ŚWIADCZEŃ
§ 24
1. Rodzaje i wysokość świadczeń ustala się po stwier- dzeniu, że istnieje normalny związek przyczynowy pomiędzy wypadkiem ubezpieczeniowym, a objętym ochroną ubezpieczeniową następstwem wypadku ubezpieczeniowego.
2. Ustalenie normalnego związku przyczynowego, o którym mowa w ust. 1 oraz ustalenie stopnia (procentu) trwa- łego uszczerbku na zdrowiu, okresu leczenia i niezdol- ności do pracy, następuje na podstawie dostarczonej dokumentacji, określonej w § 22 ust. 1 oraz wyników badań lekarskich.
3. Na zlecenie oraz na koszt PZU SA ubezpieczony zobowiąza- ny jest poddać się dodatkowym badaniom medycznym lub badaniu przez wskazanych przez PZU SA lekarzy, niezbęd- nych do ustalenia zasadności zgłoszonych roszczeń.
4. Niezależnie od świadczeń objętych umową ubezpieczenia, PZU SA zwraca ubezpieczonemu niezbędne udokumen- towane wydatki poniesione na przejazdy celu wykonania badań, o których mowa w ust. 3.
5. Stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu określa- ją lekarze, na podstawie „Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu PZU SA”, którą PZU SA na żądanie ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego udostępnia do wglądu w jednostkach organizacyjnych PZU SA oraz na stronach internetowych PZU SA.
6. Stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu powi- nien być ustalony niezwłocznie po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego przez lekarza leczenia usprawniającego, a w razie dłuższego leczenia – najpóź- niej w 24 miesiącu od dnia wypadku ubezpieczeniowego.
Późniejsza zmiana stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu (polepszenie lub pogorszenie) nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia.
7. Przy ustalaniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy lub czyn- ności wykonywanych przez ubezpieczonego.
8. W razie utraty lub uszkodzenia organu, narządu, układu, których funkcje przed wypadkiem ubezpieczeniowym były już upośledzone wskutek choroby lub wypadku ubezpie- czeniowego, stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu określa się w wysokości różnicy między stopniem (procentem) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalonego dla stanu danego organu, narządu, układu po wypadku ubezpieczeniowym a stopniem (procentem) trwałego uszczerbku na zdrowiu istniejącym przed zajściem wypadku ubezpieczeniowego objętego umową ubezpieczenia.
WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
§ 25
1. Świadczenie wynikające z umowy ubezpieczenia wypłaca się ubezpieczonemu, a w przypadku gdy ubezpieczony jest małoletni – jego przedstawicielowi ustawowemu. Świadcze- nia wypłacane są wyłącznie w złotych.
2. Świadczenie z tytułu śmierci ubezpieczonego wypłaca się uposażonemu, a w razie braku jego wskazania – niżej wskazanym osobom według następującej kolejności:
1) małżonkowi;
2) dzieciom w częściach równych, w przypadku gdy jedno z dzieci zmarło przed śmiercią ubezpieczonego – udział, jaki by przypadał temu dziecku przypada pozostałym dzieciom w częściach równych;
3) rodzicom w częściach równych albo w całości jednemu z nich, jeżeli drugie z rodziców zmarło przed śmiercią ubezpieczonego albo jeżeli tylko jednemu z nich przy- sługuje władza rodzicielska; w przypadku, gdy żadnemu z rodziców nie przysługuje władza rodzicielska albo jeżeli rodzice są nieznani, a dla ubezpieczonego ustano- wiono opiekę – prawnym opiekunom na analogicznych zasadach jak dla rodziców;
4) osobom fizycznym powołanym do dziedziczenia
z ustawy w częściach przypadającym im stosownie do postanowień kodeksu cywilnego dotyczących dziedzi- czenia ustawowego.
Wypłata świadczenia osobie lub osobom należącym do wyższej kategorii wyklucza wypłatę świadczenia osobie lub osobom należącym do niższej kategorii (kategorię najwyższą stanowi pkt 1).
3. Ubezpieczony może w każdym czasie wskazać lub dokonać zmiany uposażonego.
4. W razie braku uposażonego, z przysługującego świadczenia z tytułu śmierci PZU SA zwraca w granicach sumy ubez- pieczenia w pierwszej kolejności udokumentowane koszty pogrzebu ubezpieczonego osobie, która je poniosła, przy czym koszty te zwracane są tylko wówczas, gdy nie zostały pokryte z innego ubezpieczenia lub z innego tytułu.
5. Świadczenia wypłacane są w złotych.
§ 26
Jeżeli PZU SA wypłaci świadczenie z tytułu trwałego uszczerb- ku na zdrowiu a następnie w okresie 24 miesięcy od dnia zajścia wypadku ubezpieczeniowego nastąpi śmierć ubezpie- czonego będąca następstwem tego wypadku, PZU SA wypłaca świadczenie z tytułu śmierci w wysokości stanowiącej różnicę kwoty świadczenia z tytułu śmierci określonej w umowie ubez- pieczenia i kwoty świadczenia wypłaconego z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu.
§ 27
W razie śmierci ubezpieczonego nie będącej następstwem wy- padku ubezpieczeniowego, a przed otrzymaniem przez niego świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu – PZU SA wypłaca świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu spadkobiercom ubezpieczonego.
Jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu nie został ustalony przed śmiercią ubezpieczonego, przyjmuje się przypuszczalny sto- pień trwałego uszczerbku na zdrowiu orzeczony na podstawie przedłożonej dokumentacji medycznej.
§ 28
1. PZU SA jest zobowiązany:
1) po otrzymaniu zawiadomienia o wystąpieniu zdarzenia losowego objętego ochroną ubezpieczeniową,
w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomie- nia, do poinformowania o tym ubezpieczającego lub ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występu- jącymi z tym zawiadomieniem, oraz do podjęcia postę- powania dotyczącego ustalenia stanu faktycznego zdarzenia losowego, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także do poinformowania
osoby występującej z roszczeniem pisemnie lub
w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzial- ności PZU SA lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania;
w przypadku umowy ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek, zawiadomienie o wystąpieniu zdarzenia lo- sowego może zgłosić również ubezpieczony albo jego spadkobiercy; w tym przypadku spadkobierca jest traktowany tak jak uprawniony z umowy ubezpie czenia;
2) jeżeli w terminach określonych w ust. 2 i 3 nie wypłaci świadczenia, do zawiadomienia pisemnie:
a) osoby zgłaszającej roszczenie oraz
b) ubezpieczonego w przypadku umowy ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek, jeżeli nie jest on osobą zgłaszającą roszczenie
– o przyczynach niemożności zaspokojenia ich roszczeń w całości lub w części, a także do wypłaty bezspornej części świadczenia;
3) jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w in- nej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, do poinformowania o tym pisemnie:
a) osoby występującej z roszczeniem oraz
b) ubezpieczonego, w przypadku umowy ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek, jeżeli nie jest on osobą zgłaszającą roszczenie
– wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia oraz do pouczenia tej osoby o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej;
4) do udostępnienia ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, osobie występującej z roszczeniem lub uprawnionemu z umowy ubezpieczenia informacji i dokumentów gro- madzonych w celu ustalenia odpowiedzialności PZU SA lub wysokości świadczenia; osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez PZU SA udostępnio- nych informacji, a także sporządzenia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności
z oryginałem przez PZU SA;
5) do udostępniania osobom, o których mowa w pkt 4, informacji i dokumentów, o których mowa w pkt 4, na ich żądanie, w postaci elektronicznej;
6) na żądanie ubezpieczonego lub uprawnionego z umo wy ubezpieczenia, do udostępniania posiadanych przez siebie informacji związanych z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności PZU SA oraz ustalenia okoliczności
wystąpienia wypadków i zdarzeń losowych, jak również wysokości świadczenia;
7) na żądanie ubezpieczającego lub ubezpieczonego, do przekazania informacji o oświadczeniach złożonych przez nich na etapie zawierania umowy ubezpieczenia na potrzeby oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub kopii dokumentów sporządzonych na tym etapie.
2. PZU SA obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie 30 dni licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypad- ku ubezpieczeniowym.
3. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności PZU SA albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia PZU SA powinien spełnić w terminie przewi- dzianym w ust. 2.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
§ 29
1. Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, uposażonemu
i uprawnionemu z umowy ubezpieczenia, będącemu osobą fizyczną, przysługuje prawo złożenia reklamacji w rozu- mieniu ustawy o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym, tj. prawo skierowania wystąpienia do PZU SA, w którym zgłasza on zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez PZU SA.
2. Reklamację składa się w każdej jednostce PZU SA obsłu- gującej klienta.
3. Reklamacja może być złożona w formie:
1) pisemnej – osobiście albo przesyłką pocztową w ro- zumieniu ustawy Prawo pocztowe, na przykład pisząc na adres: PZU SA xx. Xxxxxxx 00X, 02676 Warszawa (adres tylko do korespondencji);
2) ustnej – telefonicznie, na przykład dzwoniąc pod numer infolinii 801 102 102, albo osobiście do proto- kołu podczas wizyty osoby, o której mowa w ust. 1, w jednostce, o której mowa w ust. 2;
3) elektronicznej – wysyłając email na adres xxxxxxxxxx@xxx.xx lub wypełniając formularz na xxx.xxx.xx.
4. PZU SA rozpatruje reklamację i udziela na nią odpowiedzi, bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie
30 dni od dnia otrzymania reklamacji, z zastrzeżeniem ust. 5.
5. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożli- wiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie, o którym mowa w ust. 4, PZU SA przekazuje osobie, która złożyła reklamację, informację, w której:
1) wyjaśnia przyczynę opóźnienia;
2) wskazuje okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy;
3) określa przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 dni od dnia otrzymania reklamacji.
6. Odpowiedź PZU SA na reklamację zostanie dostarczona osobie, która ją złożyła, w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji w rozumieniu ustawy o usługach płatniczych lub pocztą elektroniczną wyłącznie na wniosek tej osoby.
7. Klientowi, o którym mowa w ust. 1, przysługuje prawo wniesienia do Rzecznika Finansowego wniosku doty czącego:
1) nieuwzględnienia roszczeń w trybie rozpatrywania reklamacji;
2) niewykonania czynności wynikających z reklamacji rozpatrzonej zgodnie z wolą tej osoby w terminie określonym w odpowiedzi na tę reklamację.
8. Skargę lub zażalenie, niebędące reklamacją, o której mowa w ust. 1, składa się na piśmie za pośrednictwem dowolnej jednostki organizacyjnej PZU SA.
9. Skargi i zażalenia rozpatrywane są przez jednostkę orga- nizacyjną określoną w przepisach wewnętrznych PZU SA obowiązujących na dzień składania skargi lub zażalenia. Informacja w tym zakresie jest dostępna w jednostkach organizacyjnych PZU SA.
10. PZU SA udziela odpowiedzi na skargę lub zażalenie na piśmie, w terminie 30 dni od dnia otrzymania skargi lub zażalenia.
11. Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu i uprawnionemu z umowy ubezpieczenia, będącemu konsumentem, przysługuje prawo zwrócenia się o pomoc do Miejskich i Powiatowych Rzeczników Konsumenta.
12. PZU SA podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finan sowego.
§ 30
W sprawach nieuregulowanych w OWU mają zastosowanie odpowiednie przepisy kodeksu cywilnego oraz inne stosowne przepisy prawa polskiego.
§ 31
1. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpie- czenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania
spadkobiercy ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnio- nego z umowy ubezpieczenia.
2. Powództwo o roszczenia wynikające z umów ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażo- nego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
§ 32
Ogólne warunki ubezpieczenia w niniejszym brzmieniu mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 1 stycznia 2016 r.
801 102 102 xxx.xx
PZU SA 7159/VIII
PZU SA 7159/VIII