REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG TELEOPIEKUŃCZYCH W RAMACH PROJEKTU ,,TELEOPIEKA DLA SENIORÓW NA TERENIE MIASTA RADOMIA” – PILOTAŻ.
Załącznik do Zarządzenia Nr 857/2019 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 09 września 2019 r.
REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG TELEOPIEKUŃCZYCH W RAMACH PROJEKTU
,,TELEOPIEKA DLA SENIORÓW NA TERENIE MIASTA RADOMIA” – PILOTAŻ.
§ 1
Postanowienia ogólne
1. Niniejszy Regulamin świadczenia usług teleopiekuńczych, zwany dalej Regulaminem, określa zasady i warunki przyznawania przez Gminę Miasta Radomia usług teleopiekuńczych na rzecz seniorów przystępujących do projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia”- pilotaż, zwanego dalej Projektem.
2. Świadczenie usług teleopiekuńczych odbywa się nieodpłatnie na podstawie umowy zawartej z uczestnikiem Projektu na okres od 1 października 2019r. do 31 grudnia 2020r. z możliwością przedłużenia na dalszy okres na takich samych bądź zmienionych warunkach.
§ 2
Definicje
Użyte w Regulaminie pojęcia oznaczają:
Projekt - oznacza projekt ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia”- pilotaż realizowany przez Gminę Miasta Radomia jako zadanie własne gminy, Uczestnik – osoba, która została zakwalifikowana do Projektu zgodnie z zasadami określonymi w ramach niniejszego Regulaminu.
§ 3
Pomoc świadczona w zakresie Projektu
1. W ramach Projektu świadczone są usługi teleopiekuńcze, czyli całodobowy domowy system wsparcia Uczestników przez teleopiekunów, którzy pracują w centrum teleopieki w pełnej gotowości do odebrania sygnału alarmowego od podopiecznego.
2. Uczestnicy otrzymują nieodpłatnie monitorującą stan zdrowia opaskę na nadgarstek z przyciskiem SOS z możliwością połączenia głosowego z centrum teleopieki wraz z instrukcją obsługi i kartą SIM.
3. Po otrzymaniu sygnału, teleopiekunowie organizują pomoc adekwatną do sytuacji danej osoby.
4. Opaska monitorująca stan zdrowia wyposażona jest w przycisk SOS z możliwością połączenia z centrum teleopieki oraz dodatkowe funkcje m. in. detektor upadku, lokalizator GPS.
5. Opaska monitorująca stan zdrowia jest własnością Gminy Miasta Radomia i zostaje użyczona Uczestnikowi na podstawie umowy o świadczenie usług teleopiekuńczych.
6. Warunkiem objęcia Uczestnika Projektu całodobową teleopieką przez centrum teleopieki jest dostępność sygnału telefonii komórkowej w miejscu przebywania Uczestnika, noszenie opaski monitorującej stan zdrowia na nadgarstku i zapewnienie właściwego poziomu naładowania baterii.
7. Opaska monitorująca stan zdrowia służy do natychmiastowego poinformowania teleopiekuna przez przycisk SOS w celu wezwania pomocy, w przypadku zagrożenia życia, zdrowia lub bezpieczeństwa. Urządzenie łączy się z pracownikami centrum teleopieki, którzy udzielają adekwatnej do sytuacji oraz możliwości pomocy, w tym m. in. informują osoby wskazane do kontaktu o potrzebie udzielenia pomocy, wzywają pogotowie ratunkowe lub inne służby ratunkowe, jeśli sytuacja tego wymaga.
8. W ramach Projektu Uczestnik ma zapewnione:
- podłączenie opaski monitorującej zdrowie do systemu teleopieki oraz zapewnienie całodobowej możliwości łączności z centrum teleopieki pod warunkiem, o którym mowa w ust. 6.
- przeszkolenie grupowe lub indywidualne w zakresie obsługi opaski monitorującej stan zdrowia oraz prezentację działania systemu teleopieki,
- zapis i możliwość generowania raportu ze wskaźników mierzonych przez opaskę monitorującą stan zdrowia,
- całodobowy monitoring i rejestrację sygnałów alarmowych,
- możliwość kontaktu z pracownikami centrum teleopieki w sytuacjach zagrożenia zdrowia, życia lub złego samopoczucia.
§ 4
Warunki uczestnictwa w Projekcie
1. Projekt skierowany jest do seniorów wymagających wsparcia, których stan zdrowia może powodować zagrożenie życia, zdrowia lub bezpieczeństwa.
2. Osoby przystępujące do Projektu obligatoryjnie muszą spełniać następujące warunki:
1) posiadać miejsce zamieszkania na terenie miasta Radomia,
2) być osobą, która ukończyła 65 rok życia.
3. Oprócz kryteriów, o których mowa w ust. 2, ocenie będzie podlegać spełnianie poniższych warunków z uwzględnieniem ich wagi (waga malejąca):
1) osoby samotnie zamieszkujące posiadające aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności,
2) osoby posiadające aktualne orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności,
3) osoby niesamodzielne (nieposiadające aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności) minimium w jednej czynności określonej w załączniku Nr 2 do Regulaminu.
4. Osoby ubiegające się o uczestnictwo w Projekcie powinny udokumentować spełnianie kryteriów naboru do udziału w Projekcie poprzez złożenie dokumentów określonych w § 6 ust.3.
§ 5
Warunki rozpoczęcia wsparcia
Warunkiem rozpoczęcia wsparcia jest:
1) podpisanie przez Uczestnika umowy o świadczenie usług teleopiekuńczych oraz dostarczenie dokumentów niezbędnych do objęcia Uczestnika usługą teleopiekuńczą określonych w § 5 ust. 1 umowy,
2) zapoznanie się Uczestnika z instrukcją obsługi przekazanego urządzenia.
§ 6
Zasady naboru do Projektu
1. W ramach realizacji Projektu usługami teleopiekuńczymi zostanie objętych 100 osób.
2. Warunkiem uczestnictwa w procesie naboru jest poprawne wypełnienie i dostarczenie do sekretariatu Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego w Radomiu przy xx. Xxxxxxxxxxx 00, xxxxx 000, 00-000 Xxxxx dokumentów zgłoszeniowych, o których mowa w ust. 3. Dokumenty można składać osobiście lub za pomocą poczty tradycyjnej. Za datę złożenia formularzy, o których mowa w ust. 3, przyjmuje się datę wpływu poprawnie wypełnionych dokumentów do Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego w Radomiu, a nie datę wysłania formularza.
3. Osoby ubiegające się o uczestnictwo w Projekcie, po zapoznaniu się z niniejszym Regulaminem, składają w terminie do dnia 20 września 2019r. do Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej następujące dokumenty zgłoszeniowe:
1) wniosek o przystąpienie do Projektu według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu,
2) kserokopię orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności (jeśli dotyczy),
3) oryginał lub kserokopię innego dokumentu poświadczającego stan zdrowia (jeśli dotyczy),
4) oświadczenie o niesamodzielności – w przypadku osoby niesamodzielnej, według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do Regulaminu,
5) klauzulę informacyjną/klauzulę zgody na przetwarzanie danych osobowych według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do Regulaminu.
W/w dokumenty dostępne są w Wydziale Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego w Radomiu xx. Xxxxxxxxxxx 00 xxx. 000 (wejście od ul. Niedziałkowskiego) oraz na stronie internetowej Urzędu Miejskiego w Radomiu xxx.xxxxx.xx w zakładce ,,Dla mieszkańców”-->,,Sprawy społeczne”-->,,Pomoc społeczna”.
W przypadku złożenia dokumentów przez przedstawiciela ustawowego/pełnomocnika należy dostarczyć stosowne umocowanie.
4. Dokumenty zgłoszeniowe składane w kserokopii powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem na dzień złożenia wniosku przez wnioskodawcę.
5. Dokumenty zgłoszeniowe muszą być wypełnione czytelnie, na właściwym formularzu zgłoszenia, w języku polskim i podpisane we wszystkich wskazanych miejscach.
6. Złożenie dokumentów zgłoszeniowych nie jest równoznaczne z przyjęciem do udziału w Projekcie. O zakwalifikowaniu osoby do udziału w Projekcie decyduje spełnianie kryteriów uczestnictwa określonych w § 4.
7. Uczestnicy Projektu zostaną wyłonieni przez Komisję Kwalifikacyjną powołaną zarządzeniem Prezydenta Miasta Radomia. W skład Komisji Kwalifikacyjnej wchodzą przedstawiciele:
1) Urzędu Miejskiego w Radomiu,
2) Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Radomiu.
8. Nabór Uczestników do Projektu będzie się odbywać do dnia 27 września 2019r.
9. Komisja Kwalifikacyjna kwalifikuje Uczestników do Projektu według zasad określonych w § 4 i § 6 Regulaminu.
10.Komisja Kwalifikacyjna dokonuje weryfikacji formalnej polegającej na sprawdzeniu kompletności złożonych dokumentów aplikacyjnych wymienionych w ust. 3 oraz sprawdzeniu czy:
- dokumenty zostały złożone w terminie określonym w ust. 3,
- dokumenty są zgodne z wymaganymi wzorami,
- dokumenty zostały podpisane w wymaganych miejscach przez uprawnione osoby,
- dokumenty składane w kserokopii zostały potwierdzone za zgodność z oryginałem na dzień złożenia wniosku przez wnioskodawcę,
- osoba zgłaszająca się do udziału w Projekcie podpisała klauzulę informacyjną/klauzulę zgody na przetwarzanie danych osobowych.
11. W przypadku stwierdzenia, że dokumenty zgłoszeniowe nie spełniają wymogów formalnych, Komisja Kwalifikacyjna wzywa wnioskodawcę do ich uzupełnienia poprzez telefoniczne powiadomienie kandydata o tym fakcie. Kandydat powinien uzupełnić dokumentację zgłoszeniową w terminie 3 dni licząc od nawiązania kontaktu telefonicznego. W przypadku nieuzupełnienia braków wniosku w terminie, wniosek zostaje odrzucony. W przypadku trzech bezskutecznych prób kontaktu telefonicznego z wnioskodawcą, w różnych porach dnia, udział tej osoby w procesie naboru kończy się.
12. Po zakończeniu weryfikacji formalnej Komisja Kwalifikacyjna dokonuje oceny kwalifikowalności do Projektu zgodnie z warunkami uczestnictwa, o których mowa w § 4 ust. 2 oraz według wagi kryteriów uczestnictwa określonych w § 4 ust. 3.
13. W przypadku, gdy te same warunki z § 4 ust. 2 oraz kryteria, o których mowa w
§ 4 ust. 3 spełnia dwie lub więcej osób o zakwalifikowaniu do Projektu decyduje kolejność zgłoszeń.
14. Po przeprowadzeniu naboru Komisja Kwalifikacyjna sporządza listę osób zakwalifikowanych do Projektu oraz listę osób rezerwowych. Listę osób rezerwowych tworzy się według wagi spełniania kryterium (waga malejąca) a gdy dwie lub więcej osób spełnia te same kryteria, według daty złożenia wniosku (według kolejności zgłoszeń).
15. Osoby z listy rezerwowej zostają zakwalifikowane do Projektu według kolejności w jakiej zostały na niej umieszczone.
16. W przypadku nie wyłonienia grupy docelowej 100 Uczestników, braku Uczestników na liście rezerwowej lub rezygnacji bądź innych okoliczności uniemożliwiających udział w Projekcie, Komisja Kwalifikacyjna będzie przeprowadzać nabory uzupełniające według zasad określonych w niniejszym Regulaminie.
17. Informacja na temat zakwalifikowania do Projektu z informacją na temat miejsca i terminu podpisania umowy, przeprowadzenia szkolenia oraz wręczenia opaski monitorującej stan zdrowia zostanie przekazana Uczestnikowi telefonicznie lub e-mailowo.
18. Niedopuszczalne jest wielokrotne składanie formularzy naboru dotyczących danej osoby. W przypadku, gdy jedna osoba złoży kolejny wniosek, ważność zachowuje wyłącznie pierwszy wniosek tej osoby zgodnie z kolejnością zgłoszeń.
19. Dokumenty zgłoszeniowe wskazane w ust. 3 będą przetwarzane i archiwizowane w postaci papierowej w siedzibie Urzędu Miejskiego w Radomiu z zachowaniem przepisów o ochronie danych osobowych.
20. Dane osobowe Uczestnika nie będą przetwarzane do innych celów niż te, które wynikają z realizacji Projektu.
21. Z osobami, które zostały zakwalifikowane do Projektu zostanie podpisana umowa o świadczenie usług teleopiekuńczych według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do Regulaminu.
§ 7
Obowiązki Uczestnika Projektu
1. Uczestnik odpowiada za przekazaną mu do użytkowania opaskę monitorującą stan zdrowia. W przypadku jej utraty lub uszkodzenia Uczestnik ma obowiązek niezwłocznego informowania o tym fakcie Wydział Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego w Radomiu, tel. (00) 00-00-000.
2. Za uszkodzenia wynikłe z nieodpowiedniego korzystania z urządzenia winę ponosi Uczestnik, który pokrywa wszystkie koszty związane z naprawą sprzętu.
3. W przypadku zawinionego całkowitego zniszczenia lub utraty urządzenia Uczestnik zobowiązany jest do zwrotu równowartości urządzenia.
4. Uczestnik nie ponosi odpowiedzialności za użytkowaną opaskę monitorującą stan zdrowia uszkodzoną w następstwie siły wyższej (przez którą rozumie się zdarzenia zewnętrzne niemożliwe do zapobieżenia i przewidzenia, np. wojna, klęska żywiołowa, strajk, zamieszki uliczne) lub w przypadku awarii opaski spowodowanej wadą ukrytą sprzętu.
§ 8
Postanowienia końcowe
1. Gmina Miasta Radomia nie ponosi odpowiedzialności za szkody materialne i niematerialne związane ze świadczeniem usług teleopiekuńczych dla Uczestników Projektu.
2. Gmina Miasta Radomia zastrzega sobie prawo do wprowadzenia zmian w Regulaminie.
3. Zmiany niniejszego Regulaminu dokonywane są w trybie przewidzianym dla jego wprowadzenia.
PREZYDENT MIASTA
(-) Xxxxxxxx Xxxxxxxxx
Załączniki:
Załącznik Nr 1 – Wniosek o przystąpienie do projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia” - pilotaż
Załącznik Nr 2 – Oświadczenie o niesamodzielności Załącznik Nr 3 – Klauzula informacyjna/klauzula zgody
Załącznik Nr 4 – Umowa o świadczenie usług teleopiekuńczych w ramach projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia” - pilotaż
………………………………………………………………………… Imię i nazwisko
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………. adres zamieszkania
………………………………………………………………………. PESEL
……………………………………………………………………….. telefon adres e-mail
Załącznik nr 1 do Regulaminu świadczenia usług teleopiekuńczych w ramach projektu ,,Teleopieka dla seniorów
na terenie miasta Radomia” - pilotaż
Wniosek o przystąpienie do projektu
,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia”- pilotaż
Ja niżej podpisana/y zgłaszam potrzebę i chęć skorzystania z usług teleopiekuńczych w ramach projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia” - pilotaż
Do wniosku dołączam:
- Orzeczenie o znacznym/umiarkowanym * stopniu niepełnosprawności
- Inny dokument poświadczający stan zdrowia*………………………………………………………………………………………
- Oświadczenie o niesamodzielności* Oświadczam, że:
1. Zamieszkuję na terenie miasta Radomia, pod adresem wskazanym w niniejszym wniosku.
2. Ukończyłam/łem 65 rok życia.
3. Jestem osobą zamieszkującą samotnie/jestem osobą zamieszkującą wspólnie z rodziną*.
4. Dane zawarte we wniosku są prawdziwe i aktualne oraz jestem świadoma/y odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku.
5. Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem świadczenia usług teleopiekuńczych w ramach projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia”- pilotaż.
6. Wyrażam zgodę na użycie mojego wizerunku w celach związanych z realizacją oraz promocją projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia”- pilotaż.
*niewłaściwe skreślić
…………………………………………………………….. podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego
Załącznik nr 2 do Regulaminu świadczenia usług teleopiekuńczych w ramach projektu ,,Teleopieka dla seniorów
na terenie miasta Radomia” - pilotaż
OŚWIADCZENIE O NIESAMODZIELNOŚCI
Ja niżej podpisana/y …………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
PESEL: …………………………………………………..
oświadczam, iż jestem osobą niesamodzielną w następującej czynności spośród 10 podstawowych obszarów funkcjonowania człowieka*:
❑ Spożywanie posiłków
❑ Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem
❑ Utrzymanie higieny intymnej
❑ Korzystanie z toalety (WC)
❑ Xxxxx i kąpiel całego ciała
❑ Poruszanie się po powierzchniach płaskich
❑ Wchodzenie i schodzenie po schodach
❑ Ubieranie się i rozbieranie
❑ Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu
❑ Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego
…………………………………………………………….. podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego
*zaznaczyć właściwe ,,x”
Załącznik nr 3 do Regulaminu świadczenia usług teleopiekuńczych w ramach projektu ,,Teleopieka dla seniorów
na terenie miasta Radomia” - pilotaż
KLAUZULA INFORMACYJNA/KLAUZULA ZGODY
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Radomia z siedzibą w Radomiu xx. Xxxxxxxxxxx 00
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – xxx.xxxxxxx@xxxxxxx.xx
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu oraz w celu realizacji projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia”- pilotaż na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a oraz Art. 9 ust. 2 lit. a, ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa
5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną
6) posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, prawo do cofnięcia zgody lub ograniczenia przetwarzania
7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
8) podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych może skutkować brakiem możliwości udziału w projekcie ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia” - pilotaż
Jednocześnie zgodnie z Art. 6 ust. 1 lit. a oraz Art. 9 ust. 2 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu udziału w projekcie
,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia” - pilotaż.
…………………………………………………………….. podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego
Załącznik nr 4 do Regulaminu świadczenia usług teleopiekuńczych w ramach projektu ,,Teleopieka dla seniorów
na terenie miasta Radomia” - pilotaż
Umowa Nr ………………………
o świadczenie usług teleopiekuńczych w ramach projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia” – pilotaż.
zawarta w dniu 2019 roku
pomiędzy :
Gminą Miasta Radomia z siedzibą w Radomiu xx. Xxxx Xxxxxxxxxxx 00, reprezentowaną przez Pana Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx – Prezydenta Miasta Radomia, zwaną dalej
„Gminą” a
Panią/Panem: …………………..……………………………………………
Zamieszkałą/ym ,
PESEL nr: ………………………………………………………………………
zwaną/ym dalej „Uczestnikiem”
W związku z zakwalifikowaniem Uczestnika do udziału w projekcie ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia”- pilotaż, zwanego dalej Projektem, Strony postanawiają zawrzeć niniejszą Umowę.
§ 1
1. Przedmiotem niniejszej Umowy jest bezpłatne świadczenie usług teleopiekuńczych na rzecz Uczestnika Projektu wraz z przekazaniem do wyłącznego bezpłatnego używania monitorującej stan zdrowia opaski na nadgarstek wraz z instrukcją obsługi, ładowarką oraz kartą SIM zwaną dalej ,,Urządzeniem”.
2. Wartość Urządzenia wynosi zł.
3. Urządzenie, o którym mowa w ust. 1, przez cały okres obowiązywania niniejszej Umowy stanowi własność Gminy.
§ 2
Uczestnik oświadcza, że:
a) nie ma żadnych przeszkód technicznych, które uniemożliwiałyby lub utrudniały świadczenie usług teleopiekuńczych,
b) nie ma żadnych przeciwskazań medycznych do korzystania przez niego z usług teleopiekuńczych,
c) wszystkie dane zawarte w dokumentacji przedłożonej w toku naboru do Projektu, a także wszelkie złożone przez niego oświadczenia są zgodne z prawdą oraz nadal aktualne,
d) zapoznał się z Regulaminem projektu oraz postanowieniami niniejszej Umowy, akceptując wszystkie ich postanowienia oraz zobowiązuje się do ich stosowania.
§ 3
Niniejsza Umowa zostaje zawarta na okres od dnia 1 października 2019r. do dnia 31 grudnia 2020r.
§ 4
Przekazanie Urządzenia potwierdzone będzie Protokołem zdawczo-odbiorczym, którego wzór stanowi Załącznik nr 1 do niniejszej Umowy.
§ 5
1. W celu prawidłowej realizacji usług teleopiekuńczych Uczestnik zobowiązuje się do:
a) wypełnienia Karty Informacyjnej Podopiecznego dotyczącej x.xx. jego stanu zdrowia według wzoru stanowiącego Załącznik nr 2 do niniejszej umowy i dostarczenia jej ww. do Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego w Radomiu xxx. 000 w terminie do 3 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy.
b) dostarczenia klauzuli informacyjnej/klauzuli zgody na przetwarzanie danych osobowych osób wskazanych do kontaktu z pracownikiem centrum teleopieki, w przypadku zagrożenia życia i zdrowia, wskazanej przez Uczestnika Projektu w Karcie Informacyjnej Podopiecznego, według wzoru stanowiącego Załącznik nr 3 do niniejszej umowy do Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego w Radomiu xxx. 000 w terminie do 3 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy,
c) dostarczenia oświadczenia osoby wskazanej do kontaktu z pracownikiem centrum teleopieki o obowiązku zwrotu Urządzenia w przypadku śmierci Uczestnika Projektu lub braku możliwości osobistego zwrotu opaski według wzoru stanowiącego Załącznik nr 4 do niniejszej umowy do Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego w Radomiu xxx. 000 w terminie do 3 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy.
2. Uczestnik zobowiązuje się do:
a) korzystania z Urządzenia w sposób zgodny z przeznaczeniem, dbania o stan fizyczny powierzonego Urządzenia i utrzymania go w stanie technicznym jaki prezentuje w dniu jego wydania,
b) nieusuwania/niewyciągania samodzielnie karty SIM umieszczonej w Urządzeniu. Uczestnik oświadcza i rozumie, że usunięcie karty SIM z Urządzenia pozbawia go możliwości kontaktu z centrum teleopieki a w konsekwencji braku możliwości udzielenia pomocy,
c) niewykorzystywania Urządzenia do wykonywania połączeń z centrum teleopieki w sytuacjach nie wymagających natychmiastowej pomocy, jak również nie stanowiących zagrożenia dla zdrowia i życia Uczestnika.
3. W przypadku utraty lub uszkodzenia Urządzenia Uczestnik ma obowiązek niezwłocznego informowania o tym fakcie Wydział Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego w Radomiu xxx. 00 00-00-000.
4. Za uszkodzenia wynikłe z nieodpowiedniego korzystania z Urządzenia winę ponosi Uczestnik, on także pokrywa wszystkie koszty związane z naprawą sprzętu.
5. W przypadku zawinionego całkowitego zniszczenia lub utraty Urządzenia Uczestnik zobowiązany jest do zwrotu równowartości urządzenia.
6. Uczestnik nie ponosi odpowiedzialności za użytkowaną opaskę monitorującą stan zdrowia uszkodzoną w następstwie siły wyższej (przez którą rozumie się zdarzenia zewnętrzne niemożliwe do zapobieżenia i przewidzenia, np. wojna, klęska żywiołowa, strajk, zamieszki uliczne) lub w przypadku awarii opaski spowodowanej wadą ukrytą sprzętu.
7. Uczestnik zobowiązuje się do nie przekazywania Urządzenia osobom trzecim, jak również nie wywożenia Urządzenia poza terytorium Polski.
8. Uczestnik Projektu przyjmuje do wiadomości, że świadczenie usług teleopiekuńczych odbywa się na terenie Polski, natomiast nie obejmuje usług poza krajem.
§ 6
1. Korzystanie z usług teleopiekuńczych jest dobrowolne.
2. Odpowiedzialność Gminy z tytułu nieprawidłowego i niezgodnego z przeznaczeniem korzystania z Urządzenia jest wyłączona.
3. Gmina nie ponosi odpowiedzialności:
a) za korzystanie z Urządzenia w sposób niezgodny z przeznaczeniem,
b) z tytułu uszkodzenia lub uszczerbku na zdrowiu wynikającego z nieprawidłowego użytkowania Urządzenia,
c) w przypadku odłączenia Urządzenia z przyczyn leżących po stronie Uczestnika lub samodzielnego wyłączenia przez Uczestnika Urządzenia lub rozładowania Urządzenia w czasie świadczenia usługi,
d) w przypadku podania nieprawdziwych informacji dotyczących danych osobowych lub stanu zdrowia przez Uczestnika,
e) korzystania z Urządzenia przez inną osobę niż Uczestnik.
4. Gmina nie ponosi odpowiedzialności oraz nie pokrywa kosztów nieuzasadnionego wezwania służb medycznych.
§ 7
1. Umowa może zostać wypowiedziana w każdym momencie z zachowaniem 7 dniowego okresu wypowiedzenia. Oświadczenie o wypowiedzeniu umowy winno być sporządzone w formie pisemnej pod rygorem nieważności.
2. Niniejsza Umowa ulega rozwiązaniu z chwilą:
a) upływu okresu jej obowiązywania,
b) przerwania uczestnictwa w projekcie w związku ze zmianą zamieszkania Uczestnika poza Gminę Miasta Radomia,
c) objęcia uczestnika stałą pomocą opiekuńczo-leczniczą (świadczoną m. in. przez Dom Pomocy Społecznej, Zakład Opiekuńczo-Leczniczy),
d) zgonu Uczestnika,
e) rozwiązania lub wypowiedzenia umowy na zakup i dostawę opasek monitorujących stan zdrowia wraz z kompleksową usługą całodobowego centrum teleopieki w ramach projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia” – pilotaż.
3. Umowa może zostać rozwiązana przez Gminę w trybie natychmiastowym w następujących okolicznościach:
a) naruszenie przez Uczestnika postanowień niniejszej Umowy lub innych postanowień w ramach Projektu,
b) trwałego uszkodzenia Urządzenia z winy użytkownika.
4. Po zakończeniu okresu na jaki została zawarta niniejsza Umowa lub po rozwiązaniu Umowy z innych przyczyn, Uczestnik zobowiązany jest zwrócić Gminie Urządzenie w oryginalnym opakowaniu wraz z instrukcją obsługi, kartą SIM, ładowarką w terminie kolejnych 15 dni kalendarzowych, z zastrzeżeniem ust. 5.
5. W przypadku zgonu Uczestnika lub braku możliwości osobistego zwrotu Urządzenia przez Uczestnika (np. z powodu obiektywnych przeszkód natury zdrowotnej), zwrotu Urządzenia zgodnie z ust. 4 dokonuje osoba wskazana
przez Uczestnika do kontaktu z pracownikiem centrum teleopieki w Karcie Informacyjnej Podopiecznego.
§ 8
1. Wszelkie zmiany Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
2. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.
……………………………………..…… ……………………….....…………………………………………
Gmina Miasta Radomia Uczestnik/Przedstawiciel ustawowy
Załączniki:
Załącznik Nr 1 – Protokół zdawczo-odbiorczy Załącznik Nr 2 – Karta Informacyjna Podopiecznego
Załącznik Nr 3 – Klauzula informacyjna/klauzula zgody dla osoby najbliższej/upoważnionej Załącznik Nr 4 – Oświadczenie osoby wskazanej do kontaktu z pracownikiem centrum teleopieki w
Karcie Informacyjnej Podopiecznego
Załącznik nr 1 do umowy o świadczenie usług teleopiekuńczych
w ramach projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia”- pilotaż
PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY
Podpisany w dniu w Radomiu pomiędzy:
Gminą Miasta Radomia z siedzibą w Radomiu xx. Xxxx Xxxxxxxxxxx 00, reprezentowaną przez Pana Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx – Prezydenta Miasta Radomia, zwaną dalej
„Gminą” a
Panią/Panem……………………………………………
zamieszkałym ,
PESEL: ………………………………………………………………………
zwaną/ym dalej „Uczestnikiem”
1. Gmina przekazuje Uczestnikowi urządzenie wymienione w ust. 3.
2. Uczestnik otrzymuje urządzenie sprawne technicznie oraz zgodne z obowiązującymi przepisami bezpieczeństwa, co Uczestnik niniejszym potwierdza własnym podpisem.
3. Uczestnik potwierdza niniejszym otrzymanie:
1) opaski monitorującej stan zdrowia wraz z kartą SIM
- o numerze inwentarzowym ,
- o numerze IMEI ,
2) ładowarki,
3) instrukcji obsługi,
4) opakowania.
4. Uczestnik potwierdza, że został przeszkolony z korzystania z opaski monitorującej stan zdrowia, w tym do korzystania z dodatkowego osprzętu i rozumie zasady jego działania.
5. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
………………………………………… ………………..………………………………………… Gmina Miasta Radomia Uczestnik/Przedstawiciel ustawowy
Załącznik nr 2 do umowy o świadczenie usług teleopiekuńczych w ramach projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia” – pilotaż
W PRZYPADKU PISMA ODRĘCZNEGO PROSZĘ O WYPEŁNIENIE KARTY WIELKIMI LITERAMI
Karta Informacyjna Podopiecznego
Imię i nazwisko | |||||||||||||||
Data urodzenia | d | d | - | m | m | - | r | r | r | r | |||||
Miejsce świadczenia usługi (ulica, miejscowość, kod pocztowy) | |||||||||||||||
PESEL | |||||||||||||||
Telefon kontaktowy | |||||||||||||||
Numer IMEI opaski | |||||||||||||||
Czułość detektora upadku (1-najmniejsza, 5-najmocniejsza czułość) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
Telefon kontaktowy do najbliższych osób wraz z imionami, nazwiskami oraz stopniami pokrewieństwa | |||||||||||||||
Telefon osoby upoważnionej w przypadku zagrożenia zdrowia i życia wraz z imionami, nazwiskami oraz stopniami pokrewieństwa | |||||||||||||||
Telefon do osoby posiadającej klucz do mieszkania wraz z imionami, nazwiskami oraz stopniami pokrewieństwa | |||||||||||||||
Opis lokalu mieszkalnego wraz z dojazdem; bariery architektoniczne | |||||||||||||||
Dane przychodni, lekarza POZ i pielęgniarki POZ | Przychodnia (nazwa przychodni, ulica, miejscowość) …………………………………………………………………………….…………..……………………………. Lekarz POZ …………………………………………………………………………………………………… Pielęgniarka POZ ………………………………………………………………..……………………….. | ||||||||||||||
Określenie stanu zdrowia | Xxxxx chodząca Xxxxx chodząca za pomocą osób drugich Osoba poruszająca się o balkoniku, kulach Osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim Osoba leżąca | ||||||||||||||
Stan skóry: Czystość / zmiany patologiczne: odleżyny, otarcia, grzybica, rany przewlekłe Słuch: Dobry / niedosłuch / głuchota Wzrok: Dobry / niedowidzenie / osoba niewidoma | |||||||||||||||
Ocena samodzielności | Spożywanie posiłków: Samodzielnie / przy pomocy osoby drugiej / PEG / przez zgłębnik Dieta: tak (jaka?) ……………………………………………………………… / Nie Funkcje fizjologiczne: Samodzielnie / pampersy / cewnik (data ostatniego założenia) …………… |
Dokładny opis problemów zdrowotnych, schorzenia podopiecznego jeśli Podopieczny posiada karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia lekarskie, proszę podać również rozpoznania ICD10 | |
Sprawność umysłowa (np. zaniki pamięci, depresja, agresja) | |
Osoba wychodząca z domu | Xxx / Nie |
Kod do domofonu | |
Przyjmowane leki Dokładna nazwa produktu leczniczego wraz z dawkowaniem np.: Diclac 150 Duo – 150mg – tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu – dawkowanie: 1-0-0 Sposób dawkowania określamy w formacie r-p-w (rano, popołudniu, wieczorem) | |
Miejsce przechowywania leków | |
Miejsce przechowywania dokumentacji medycznej | |
Nałogi | |
Zwierzęta domowe | |
Schemat dnia | |
Inne |
Oświadczam, że podane powyżej osoby najbliższe/upoważnione zostały poinformowane o fakcie umieszczenia ich danych w Karcie i wyraziły na to zgodę na podstawie klauzuli informacyjnej/klauzuli zgody osoby najbliższej/upoważnionej według wzoru stanowiącego Załącznik nr 3 do umowy o świadczenie usług teleopiekuńczych w ramach projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia”- pilotaż.
…………………………………………. ……………………………………
Data wypełnienia Karty Czytelny podpis
Karta Leków Podopiecznego
wypełnić w przypadku braku miejsca w Karcie Informacyjnej Podopiecznego
Imię i nazwisko | |||||||||||
PESEL | |||||||||||
W PRZYPADKU PISMA ODRĘCZNEGO PROSZĘ O WYPEŁNIENIE KARTY WIELKIMI
Dawkowanie w miarę możliwości proszę wpisywać w formacie RANO-POPOŁUDNIE-WIECZÓR np. 1-0-0 lub opisowo np. zastrzyk co sobotę.
LP | Nazwa leku | Moc leku | Dawkowanie | Dodatkowe informacje | ||
RANO | PO POŁUDNIU | WIECZOREM | ||||
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 | ||||||
6 | ||||||
7 | ||||||
8 | ||||||
9 | ||||||
10 | ||||||
11 | ||||||
12 | ||||||
13 | ||||||
14 | ||||||
15 | ||||||
…………………………………………………… ………………………………………………………………… data wypełnienia Karty czytelny podpis
Załącznik nr 3
do umowy o świadczenie usług teleopiekuńczych
w ramach projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia”- pilotaż
KLAUZULA INFORMACYJNA/KLAUZULA ZGODY DLA OSOBY NAJBLIŻSZEJ/UPOWAŻNIONEJ
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.(Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Radomia z siedzibą w Radomiu xx. Xxxxxxxxxxx 00,
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – xxx.xxxxxxx@xxxxxxx.xx,
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu kontaktu z pracownikami Centrum Teleopieki, w przypadku zagrożenia życia i zdrowia, w związku z realizacją projektu
,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia”- pilotaż na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a, ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa,
5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną,
6) posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, prawo do cofnięcia zgody lub ograniczenia przetwarzania,
7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,
8) podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych będzie skutkować brakiem możliwości kontaktu pracowników Centrum Teleopieki z Panią/Panem w związku z realizacją projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia”- pilotaż.
Jednocześnie zgodnie z Art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu kontaktu z pracownikami Centrum Teleopieki, w przypadku zagrożenia życia i zdrowia, w związku z realizacją projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia”- pilotaż.
……………………………………………… Podpis
Załącznik nr 4
do umowy o świadczenie usług teleopiekuńczych
w ramach projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia”- pilotaż
OŚWIADCZENIE
osoby wskazanej do kontaktu z pracownikiem centrum teleopieki w Karcie Informacyjnej Podopiecznego
Ja niżej podpisana/y oświadczam, że w przypadku
(imię i nazwisko)
zgonu Uczestnika projektu ,,Teleopieka dla seniorów na terenie miasta Radomia” – pilotaż lub braku możliwości osobistego zwrotu opaski monitorującej stan zdrowia przez Uczestnika (np. z powodu obiektywnych przeszkód natury zdrowotnej), zobowiązuję się zwrócić Gminie Miasta Radomia ww. urządzenie w oryginalnym opakowaniu wraz z instrukcją obsługi, kartą SIM, ładowarką w terminie kolejnych 15 dni kalendarzowych od daty zaistnienia przesłanek zwrotu urządzenia.
…………………………………………………………….. podpis