Formularz osobowy
Formularz osobowy
do umowy darowizny w ramach Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014-2020 Osi Priorytetowej V Rozwój cyfrowy JST oraz wzmocnienie cyfrowej odporności na zagrożenia REACT-EU działania 5.1 Rozwój cyfrowy JST oraz wzmocnienie cyfrowej odporności na zagrożenia dotycząca realizacji projektu grantowego „Wsparcie dzieci z rodzin pegeerowskich w rozwoju cyfrowym – Granty PPGR”
*** WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI ***
1. Dane osobowe Obdarowanego – dane dziecka, na które złożono wniosek:
1.1 Imiona i Nazwisko ….……………………………………………………………………………………………
1.2 Dokładny adres zamieszkania ….………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………… 1.3 PESEL …………………………………………………………………………………………………………… 1.4* Dowód osobisty seria i nr: …………………................. wydany przez ……………………………………
……………………………………………. w dniu …………………………………………………………………
* Dotyczy tylko osób pełnoletnich, które w dniu składania niniejszego formularza ukończyły 18 rok życia
2. Dane osobowe reprezentanta Obdarowanego – matki; ojca; opiekuna prawnego; kuratora lub osoby pełnoletniej, która złożyła wniosek we własnym imieniu
2.1 Imiona i Nazwisko ….……………………………………………………………………………………………
2.2 Dokładny adres zamieszkania ….………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………… 2.3 PESEL ………………………………………………………………………………………………………… 2.4 Dowód osobisty seria i nr: …………………................. wydany przez ………………………………………
……………………………………………. w dniu …………………………………………………………………
2.5 Telefon kontaktowy ……………………………………………………………………………………………
2.6 Adres e-mail (obligatoryjnie) …………………………………………………………………………………….
3. Załączniki do formularza osobowego:
3.1 Odpis skrócony aktu urodzenia Obdarowanego lub
3.2 Odpis postanowienia Sądu Rejonowego (sygn.
akt……………………………………..….) ustanawiającego opiekuna prawnego lub kuratora* Dotyczy tylko opiekunów prawnych lub kuratorów sprawujących opiekę nad Obdarowanym
……………………………………….. …….........................................................
Miejscowość i data podpis składającego formularz osobowy
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany(a) ........................................................................................................., świadomy(a)
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że podane dane oraz załączone dokumenty do niniejszego formularza osobowego są zgodne z prawdą co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Niniejsze oświadczenie wnioskodawca składa pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego – „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
……………………………………….. …….........................................................
Miejscowość i data podpis składającego oświadczenie
KLAUZULA INFORMACYJNA RODO
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Stegna (adres: xx. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx, telefon kontaktowy (00) 000 00 00 ).
2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: xxxxxxxxx@xxx00.xx.
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze.
4. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych.
5. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia.
6. Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora.
7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
- dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych.
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.
……………………………………….. …….........................................................
Miejscowość i data podpis składającego formularz osobowy