Wrocławski Park Technologiczny S.A.
Załącznik nr 3 a do Regulaminu udzielania pomocy de minimis NR WI/……../……../……../……..
Wrocławski Park Technologiczny S.A.
xx. Xxxxxxxxxxx 00
00-000 Xxxxxxx
WNIOSEK
o udzielenie pomocy de minimis
w ramach transferu wsparcia otrzymanego przez Wrocławski Park Technologiczny S.A.
we Wrocławiu na podstawie umowy o udzielenie wsparcia Nr POIG.05.03.00-00-003/09-00 w ramach działania 5.3 Wspieranie Ośrodków Innowacyjności osi priorytetowej 5 Dyfuzja Innowacji, Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 2007 – 2013,
zawartej z Polską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości
Wnoszę o udzielenie pomocy de minimis w ramach działania 5.3, na warunkach określonych w Regulaminie udzielania pomocy de minimis w ramach transferu wsparcia otrzymanego przez Wrocławski Park Technologiczny S.A. we Wrocławiu na podstawie umowy o udzielenie wsparcia Nr POIG.05.03.00-00- 003/09-00 w ramach działania 5.3 Wspieranie Ośrodków Innowacyjności osi priorytetowej 5 Dyfuzja Innowacji, Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 2007 – 2013, zawartej z Polską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości.
1. Dane Wnioskodawcy:
firma Wnioskodawcy (wraz z oznaczeniem formy organizacyjno-prawnej) | |||
adres | |||
KRS (Jeśli dotyczy) | NIP | REGON | |
Tel. | Adres e-mail | ||
Imię i nazwisko osoby kontaktowej | |||
2. Tytuł Projektu – przedsięwzięcia, które Wnioskodawca zamierza realizować przy wykorzystaniu udzielonej pomocy de minimis.
Wrocław, …………………….
1 / 3
3. Wnoszę o udzielenie pomocy de minimis w zakresie wykonania na moją rzecz usługi polegającej na:
świadczeniu usług badawczo – rozwojowych (wykonanie analiz krótkoterminowych);
✔
dzierżawie / najmie nieruchomości do celów prowadzenia badań naukowych, prac rozwojowych lub działalności innowacyjnej, w tym wytwarzania produktów innowacyjnych o innowacyjności co najmniej na poziomie krajowym;
(dot. przedsiębiorców akademickich ubiegających się o przyjęcie do DAIP)
najmie infrastruktury technicznej (udostępnienie sieci przesyłowej Internet);
poprzez wykonanie usługi na warunkach preferencyjnych określonych w Regulaminie udzielania pomocy de minimis.
* W przypadku dzierżawy / najmu nieruchomości lub infrastruktury technicznej w celu prowadzenia działalności w zakresie wytwarzania produktów innowacyjnych należy wykazać, że produkty o podobnym charakterze nie były wytwarzane na terytorium Polski w okresie dłuższym niż 3 lata wstecz od momentu złożenia wniosku o świadczenie usługi.
nie dotyczy
4. Planowany okres realizacji przedsięwzięcia, które Wnioskodawca zamierza realizować przy wykorzystaniu udzielonej pomocy de minimis:
…………………..…….…………..…, tj. od ……………….… do ……………….…
5. Planowane nakłady na realizację projektu ogółem zł
w tym:
a) środki własne zł
(nie mniej niż 10% ogólnej wartości zadań realizowanych w ramach projektu**)
b) pomoc de minimis zł
c) środki pochodzące z innych źródeł: 0 zł
6. Opis sposobu wykonania usługi lub świadczenia wskazanej w pkt. 2:
(W przypadku analiz na zlecenie szczegółowy opis należy umieścić w formularzu zgłoszeniowym).
Najem infrastruktury inkubatora na potrzeby realizacji projektu.
7. Wymogi techniczne dotyczące nieruchomości (powierzchni) objętej wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis: nie dotyczy.
8. Oświadczam, iż prowadzona/ reprezentowana przeze mnie działalność badawcza/ rozwojowa i/lub innowacyjna polega na:
**− nie dotyczy Rezydentów DAIP w przypadku usługi w zakresie dzierżawy / najmu nieruchomości do celów prowadzenia badań naukowych, prac rozwojowych lub działalności innowacyjnej, w tym wytwarzania produktów innowacyjnych o innowacyjności co najmniej na poziomie krajowym
2 / 3
9. Zobowiązuję się do poniesienia odpłatności, o której mowa w § 4 ust. 11 Regulaminu udzielania pomocy de minimis, w kwocie:
…..………… zł ( słownie: ) |
PLN numerycznie i słownie |
obliczonej stosownie do zakresu pomocy, której wniosek dotyczy, zgodnie z opisem w pkt 5, Regulaminem udzielania pomocy de minimis oraz zgodnie z obowiązującą tabelą stawek.
10. Dane osoby / osób reprezentujących Wnioskodawcę:
imię i nazwisko |
funkcja w organie reprezentacji (jeżeli dotyczy) |
Wrocław | ||
miejscowość | data |
podpis osoby (osób) reprezentującej Wnioskodawcę
Załączniki:
1. Załącznik nr 4 – Oświadczenie o wielkości otrzymanej pomocy de minimis oraz pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie albo o nieotrzymaniu takiej pomocy,
2. Załącznik nr 5 – Formularz informacji,
3. Załącznik nr 6 – Oświadczenie o niezachodzeniu przesłanek wyłączających udzielenie pomocy,
4. Załącznik nr 6a – Oświadczenie o powiązaniach jednostek gospodarczych,
5. Zaświadczenie z Ewidencji Działalności Gospodarczej lub odpis z KRS,
6. Roczne sprawozdanie finansowe w rozumieniu przepisów o rachunkowości za ostatnie 3 lata obrotowe, bądź jeśli go nie wykonuje, kserokopię księgi przychodów i rozchodów z ostatnich 3 lat obrotowych.
3 / 3
Załącznik nr 4 do Regulaminu udzielania pomocy de minimis
OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS ORAZ POMOCY DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE ALBO O NIEOTRZYMANIU TAKIEJ POMOCY
A. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
1) Imię i nazwisko albo nazwa:
.....................................................................................................................................................................................................
2) Miejsce zamieszkania i adres albo adres siedziby:
.....................................................................................................................................................................................................
3) Nazwa gminy, w której Wnioskodawca ubiegający się o pomoc ma miejsce zamieszkania albo siedzibę:
.....................................................................................................................................................................................................
4) Numer identyfikacji podatkowej (NIP):
.....................................................................................................................................................................................................
5) Forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc1):
Przedsiębiorstwo państwowe | |||
Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa | |||
Jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej | |||
Spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów | |||
Inna forma prawna (podać jaka) | |||
6) Klasa działalności (zgodnie z rozporządzeniem RM z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) - Xx. X. Xx 000, xxx. 1885 z późn. zm.):
…………………………………………………………………………………….....................................................................
B. OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS
Oświadczam, że:
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc)
w okresie od dnia2)............................. do dnia3) .............................
otrzymał/a pomoc de minimis w następującej kwocie: …............................
nie otrzymał/a pomocy de minimis.
1) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X
2) Początek roku kalendarzowego 2 lata wstecz od roku złożenia wniosku o udzielenie pomocy.
3) Data złożenia Wniosku
1 / 2
C. OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE
Oświadczam, że:
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc)
w okresie od dnia4)............................ do dnia5) ............................
otrzymał/a pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w następującej kwocie: …….........................
nie otrzymał/a pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie.
Pieczęć firmowa Wnioskodawcy | Osoba upoważniona do reprezentowania Wnioskodawcy Stanowisko, nr tel. |
Data: | Podpis |
4) Początek roku kalendarzowego 2 lata wstecz od roku złożenia wniosku o udzielenie pomocy.
5) Data złożenia Wniosku
2 / 2
Załącznik nr 5 do Regulaminu udzielania pomocy de minimis
Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. (poz. 1543)
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis | |
Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) | |
A. Informacje dotyczące podmiotu któremu ma być udzielona pomoc de minimis1) | A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce2) |
1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu 2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu 3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby podmiotu | 1a) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika3) 2a) Imię i nazwisko albo nazwa wspólnika 3a) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wspólnika |
4) Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę4) 5) Forma prawna podmiotu5) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236) spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.) xxxx (podać jaka) | |
6) Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1)5) mikroprzedsiębiorca mały przedsiębiorca średni przedsiębiorca inny przedsiębiorca 7) Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)6) 8) Data utworzenia podmiotu - - | |
Strona 1 z 7 | |
9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami7)
Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym, że:
a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu?
tak nie
b) jeden przedsiębiorca ma prawo powołać lub odwołać większość członków organu zarządzającego lub nadzorującego innego przedsiębiorcy?
c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami założycielskimi?
tak tak
nie nie
d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub jego członkiem, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego przedsiębiorcy, samodzielnie kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy?
e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców?
W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać:
a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich powiązanych z podmiotem przedsiębiorców
tak
tak
nie
nie
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim powiązanym z podmiotem przedsiębiorcom8)
10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym przedsiębiorcą, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy
Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:
a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorców?
b) przejął innego przedsiębiorcę?
c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy?
tak tak tak
nie nie nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a) lub b) należy podać:
a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorców
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim połączonym lub przejętym przedsiębiorcom8)
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c) należy podać:
a) identyfikator podatkowy NIP przedsiębiorcy przed podziałem
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy istniejącemu przed podziałem w odniesieniu do działalności przejmowanej przez podmiot8)
Jeśli nie jest możliwe ustalenie, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem
przeznaczona była na działalność przejętą przez podmiot, należy podać:
– łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy przed podziałem8)
– wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem (w PLN)
– wartość kapitału podmiotu na moment podziału (w PLN)
Strona 2 z 7
1) Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?
tak
nie
2) Czy podmiot będący przedsiębiorcą innym niż mikro, mały lub średni znajduje się w sytuacji
gorszej niż sytuacja kwalifikująca się do oceny kredytowej B-10)?
tak
nie
nie dotyczy
3) Czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o
udzielenie pomocy de minimis:
a) podmiot odnotowuje rosnące straty? tak nie
b) obroty podmiotu maleją?
tak
nie
c) zwiększeniu ulegają zapasy podmiotu lub niewykorzystany
potencjał do świadczenia usług?
d) podmiot ma nadwyżki produkcji11)?
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
tak
nie
tak
nie
tak
nie
f) zwiększa się suma zadłużenia podmiotu?
tak
nie
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań podmiotu?
tak
nie
h) wartość aktywów netto podmiotu zmniejsza się lub jest
zerowa?
i) zaistniały inne okoliczności wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?
Jeśli tak, należy wskazać jakie:
tak
nie
tak
nie
Strona 3 z 7
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu któremu ma być udzielona
pomoc de minimis9)
C. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot któremu ma być udzielona pomoc de minimis | |||
Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis, prowadzi dzialalność: | |||
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury12)? | tak | nie | |
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do | tak | nie | |
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? | |||
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w | tak | nie | |
załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? | |||
4) w sektorze drogowego transportu towarów? | tak | nie | |
Jeśli tak, to czy wnioskowana pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów | tak | nie | |
wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarów? | |||
5) Czy wnioskowana pomoc de minimis przeznaczona będzie na działalność wskazaną w pkt 1-4? | tak | nie | |
6) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1, 2 lub 4 czy zapewniona jest | tak | nie | |
rozdzielność rachunkowa13) uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną w tych punktach działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy de minimis (w jaki sposób)? Strona 4 z 7 | nie dotyczy | ||
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów, na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis zostanie przeznaczona na pokrycie dających się zidentyfikować kosztów?
Jeśli tak, czy na pokrycie tych samych kosztów, o których mowa powyżej, podmiot otrzymał pomoc inną niż pomoc de minimis?
tak tak
nie nie
Jeśli tak, należy wypełnić poniższą tabelę14) w odniesieniu do ww. pomocy innej niż de minimis oraz pomocy de minimis na te same koszty.
Przeznaczenie pomocy | 6 | |||||||||||
Wartość otrzymanej pomocy | brutto | 5b | ||||||||||
nominalna | 5a | |||||||||||
Forma pomocy | 4 | |||||||||||
Podstawa prawna udzielenia pomocy | informacje szczegółowe | 3b | ||||||||||
informacje podstawowe | 3a | |||||||||||
Podmiot udzielający pomocy | 2 | |||||||||||
Dzień udzielenia | 1 | |||||||||||
Lp. | 1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | ||
pomocy
Strona 5 z 7
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia:
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
3) maksymalna dopuszczalna intensywność pomocy:
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
E. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji
Imię i nazwisko Xxxxx telefonu
Stanowisko służbowe Data i podpis
Strona 6 z 7
1) W przypadku gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo- akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, w formularzu podaje się informacje dotyczące tej spółki. W przypadku spółki cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę pod jaką spółka funkcjonuje na rynku oraz miejsce prowadzenia działalności, a w przypadku braku nazwy i miejsca prowadzenia działalności imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wspólników tej spółki. 2) Wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce (podaje się informacje dotyczące tego wspólnika albo komplementariusza). 3) O ile posiada identyfikator podatkowy NIP. 5) Zaznacza się właściwą pozycję znakiem X. 6) Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej takiej działalności, podaje się klasę PKD tej działalności, która generuje największy przychód. 7) Za powiązane nie uważa się podmiotów, w przypadku których powiązanie występuje wyłącznie za pośrednictwem organu publicznego, np. Skarbu Państwa, jednostki samorządu terytorialnego. 8) Podaje się wartość pomocy w euro obliczoną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz właściwymi przepisami unijnymi. 9) Wypełnia się jedynie w przypadku podmiotów, którym ma być udzielona pomoc de minimis, do obliczenia wartości której konieczne jest ustalenie ich stopy referencyjnej (tj. w formie takiej jak:pożyczki, gwarancje, odroczenia, rozłożenia na raty), z wyjątkiem podmiotów, którym pomoc de minimis ma być udzielona na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz będących osobami fizycznymi, którzy na dzień złożenia informacji określonych w niniejszym rozporządzeniu nie rozpoczęli prowadzenia działalności gospodarczej. 10) Ocena kredytowa B- oznacza wysokie ryzyko kredytowe. Zdolność do obsługi zobowiązań istnieje jedynie przy sprzyjających warunkach zewnętrznych. Poziom odzyskania wierzytelności w przypadku wystąpienia niewypłacalności jest średni lub niski. 11) Dotyczy wyłącznie producentów. 12) Objętych rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1379/2013 z dnia 11 grudnia 2013 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury, zmieniającym rozporządzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009 oraz uchylającym rozporządzenie Rady (WE) nr 104/2000 (Dz. Urz. UE L 354 z 28.12.2013, str. 1). 13) Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także określeniu w dokumentacji, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 360, z późn zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod przypisywania kosztów i przychodów. 14) Wypełnia się zgodnie z Instrukcją wypełnienia tabeli w części D formularza. |
Strona 7 z 7 |
Załącznik nr 6 do Regulaminu udzielania pomocy de minimis
Wrocławski Park Technologiczny S.A.
xx. Xxxxxxxxxxx 00
00-000 Xxxxxxx
Oświadczenie
o niezachodzeniu w stosunku do Przedsiębiorcy ubiegającego się o udzielenie przez Wrocławski Park Technologiczny S.A. pomocy de minimis w ramach transferu wsparcia
otrzymanego przez Wrocławski Park Technologiczny S.A. we Wrocławiu
na podstawie umowy o udzielenie wsparcia Nr POIG.05.03.00-00-003/09-00 w ramach działania 5.3 Wspieranie Ośrodków Innowacyjności osi priorytetowej 5 Dyfuzja Innowacji, Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 2007 – 2013, zawartej z Polską Agencją Rozwoju
Przedsiębiorczości przesłanek wyłączających udzielenie Pomocy de minimis
Działając w imieniu
firma Wnioskodawcy (wraz z oznaczeniem formy organizacyjno-prawnej) | ||||
adres | ||||
KRS (Jeśli dotyczy) | NIP | REGON | ||
jako
funkcja w organie reprezentacji (jeżeli dotyczy)
oświadczam, że w stosunku do
firma Wnioskodawcy (wraz z oznaczeniem formy organizacyjno-prawnej)
nie zachodzą przesłanki wyłączające udzielenie pomocy de minimis, w szczególności te wymienione w § 7 Regulaminu udzielania pomocy de minimis.
Wrocław
Miejscowość | Data | Podpis osoby (osób) reprezentującej Przedsiębiorcę |
Załącznik nr 6 a do Regulaminu udzielania pomocy de minimis
Wrocławski Park Technologiczny S.A. xx. Xxxxxxxxxxx 00
00-000 Xxxxxxx
Oświadczenie
o powiązanych jednostkach gospodarczych na potrzeby ustalenia dostępnego limitu pomocy
de minimis dla Przedsiębiorcy (Wnioskodawcy) ubiegającego się o udzielenie przez Wrocławski Park Technologiczny S.A. pomocy de minimis w ramach transferu wsparcia
otrzymanego przez Wrocławski Park Technologiczny S.A. we Wrocławiu
na podstawie umowy o udzielenie wsparcia Nr POIG.05.03.00-00-003/09-00 w ramach działania 5.3 Wspieranie Ośrodków Innowacyjności osi priorytetowej 5 Dyfuzja Innowacji, Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 2007 – 2013, zawartej z Polską Agencją Rozwoju
Przedsiębiorczości przesłanek wyłączających udzielenie Pomocy de minimis
Działając w imieniu
firma Wnioskodawcy (wraz z oznaczeniem formy organizacyjno-prawnej) | ||||
adres | ||||
KRS (Jeśli dotyczy) | NIP | REGON | ||
jako
funkcja w organie reprezentacji (jeżeli dotyczy)
oświadczam, co następuje:
I. Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z dnia 24.12.2013r. str.1) limit pomocy de minimis przysługuje jednemu przedsiębiorstwu.
Definicję „jednego przedsiębiorstwa” zawiera art. 2 ust.2 w.w. Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013, który stanowi iż „jedno przedsiębiorstwo” obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków:
a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków,
b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorcy,
c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub postanowieniami w jego akcie założycielskim lub umowie spółki,
1 / 2
d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki.
e) jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w lit. a-d za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznane za jedno przedsiębiorstwo.
W związku z powyższym oświadczam, że w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających latach podatkowych:
Wnioskodawca nie pozostawał w żadnym ze stosunków opisanych w art. 2 ust. 2 ww. Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innymi jednostkami gospodarczymi
Wnioskodawca pozostawał w jednym ze stosunków opisanych w art. 2 ust. 2 ww.
Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innymi jednostkami
gospodarczymi (należy podać nazwę podmiotu, nr NIP oraz rodzaj powiązania poprzez wskazanie odpowiedniej litery z wyżej przytoczonej definicji jednego przedsiębiorstwa):
II. Ponadto, znane są mi przepisy art. 3 ust. 8 i 9 Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 dotyczące ustalenia łącznej wartości udzielonej pomocy de minimis w przypadku utworzenia Wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym
przedsiębiorcą, w tym przejęcia przedsiębiorcy, które stanowią:
„8. W przypadku połączenia lub przejęcia przedsiębiorstw, w celu ustalenia, czy nowa pomoc de minimis dla nowego przedsiębiorstwa lub przedsiębiorstwa przejmującego nie przekracza odpowiedniego pułapu, uwzględnia się wszelką wcześniejszą pomoc de minimis przyznaną któremukolwiek z łączących się przedsiębiorstw. Pomoc de minimis przyznana zgodnie z prawem przed połączeniem lub przejęciem pozostaje zgodna z prawem.
9. Jeżeli przedsiębiorstwo podzieli się na co najmniej dwa osobne przedsiębiorstwa, pomoc de minimis przyznaną przed podziałem przydziela się przedsiębiorstwu, które z niej skorzystało, co oznacza zasadniczo przedsiębiorstwo, które przejmuje działalność, w odniesieniu do której pomoc de minimis została wykorzystana. Jeżeli taki przydział jest niemożliwy, pomoc de minimis przydziela się proporcjonalnie na podstawie wartości księgowej kapitału podstawowego nowych przedsiębiorstw zgodnie ze stanem na dzień wejścia podziału w życie”.
Wrocław
Miejscowość | Data | Podpis osoby (osób) reprezentującej Przedsiębiorcę - Wnioskodawcę |
2 / 2