Porozumienie o wolontariacie Nr …/2023

Załącznik nr 1e

„Korpus Wsparcia Seniorów” 2023

Porozumienie o wolontariacie Nr …/2023

zawarte w dniu 2023 r. w Radiówku, pomiędzy:

Gminą Wiązowna z siedzibą w Wiązownie ul. Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, NIP 532 00 00 234 reprezentowaną przez X. Xxxxxxxxxx Xxxxx - Dyrektora Centrum Usług Społecznych Gminy Wiązowna, Radiówek 25, 05-462 Wiązowna, działającą na podstawie pełnomocnictwa Wójta Gminy Wiązowna nr 68/2021 z 27.04.2021 r.,

zwaną w dalszej części porozumienia Korzystającym, a

Panem/Panią ……………………………….……….….. zam ,

PESEL ,

zwanym/zwaną w dalszej części Wolontariuszem.

Mając na względzie ideę wolontariatu, u podstaw której stoi dobrowolne, bezpłatne wykonywanie czynności, a także biorąc pod uwagę charytatywny, pomocniczy i uzupełniający charakter wykonywanych przez wolontariuszy świadczeń Xxxxxx porozumienia uzgadniają, co następuje:

§ 1

Korzystający i Xxxxxxxxxxxx zawierają porozumienie o współpracy, którego celem jest współdziałanie w zakresie świadczenia usług wsparcia, uczestnikom Programu „Korpus Wsparcia Seniorów” tj. wsparcia seniorów z terenu Gminy Wiązowna.

§ 2

1. Korzystający oświadcza, że jest podmiotem, na rzecz którego zgodnie z art. 42 ust.

3 Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie mogą być wykonywane świadczenia przez wolontariuszy.

2. Wolontariusz oświadcza, że dysponuje czasem wolnym, przeznaczonym w celu pracy charytatywnej.

§ 3

1. Korzystający powierza wykonywanie Wolontariuszowi, a Wolontariusz dobrowolnie

podejmuje się wykonania na rzecz Korzystającego następujących czynności:

1) wsparcie społeczne – polegające na:

a) rozmowy,

a) spacery,

a) wspólne sporządzanie posiłków,

a) wspólne zakupy,

2) wsparcie w czynnościach dnia codziennego - polegające na:

a) pomoc w utrzymaniu porządku w domu

b) zakup i dostarczanie zakupów obejmujących artykuły podstawowej potrzeby, tj. artykuły spożywcze oraz środki higieny osobistej (koszt zakupionych produktów pokrywa senior),

c) zakup oraz dostarczanie ciepłych posiłków (koszty zakupu posiłku pokrywa senior)

d) pomoc w umawianiu wizyt lekarskich w miejscu zamieszkania,

e) pomoc w zakresie realizacji recept,

f) pomoc w załatwieniu prostych spraw urzędowych

g) dowiezienie lub pomoc w organizacji transportu na wizytę lekarską / do urzędu /

na zakupy,

h) w tym również asystowanie podczas wizyty

2. Strony ustalają, że porozumienie niniejsze obejmuje czynności o charakterze wolontariackim, które wykona osobiście i mają one charakter bezpłatny.

3. Rozpoczęcie wykonania czynności, strony ustalają na dzień 2023 r.

a zakończenie do dnia 31 grudnia 2023 r.

4. Wolontariusz będzie wykonywał czynności w miarę potrzeb wsparcia, w terminach uzgodnionych z podopiecznym.

§ 4

Nadzór nad realizacją czynności wykonywanych przez Wolontariusza pełnić będzie

Pan/Pani ……………………....

§ 5

Korzystający zobowiązuje się:

1. Zapewnić Wolontariuszowi środki ochrony osobistej niezbędne do wykonywania

czynności objętych niniejszym porozumieniem.

2. Do zwrotu kosztów dojazdu wolontariusza do seniorów lub dowozu seniorów np. do lekarza, urzędu, w tym zwrot kosztów zakupu paliwa dla wolontariusza korzystającego z prywatnego samochodu przy realizacji zadań w ramach Programu lub biletów komunikacji publicznej w wysokości wynikającej ze złożonego oświadczenia ewidencji przebiegu pojazdu lub ewidencji biletów.

3. Zapewnienia ubezpieczenie NNW (art. 46 ust. 2 i 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, w związku z art. 2 ust. 1 pkt. 12 ustawy o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach).

4. W przypadku obrotu gotówką zapewnienia ubezpieczenie OC.

§ 6

Wolontariusz zwalnia Korzystającego z obowiązku pokrywania na dotyczących pracowników zasadach określonych w odrębnych przepisach, kosztów podróży służbowych i diet.

§ 7

Wolontariusz zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji związanych z danymi osobowymi oraz sytuacją socjalna i zdrowotną osób, na rzecz których świadczy pomoc.

§ 8

1. Każda ze stron może niniejsze porozumienie rozwiązać z 14 dniowym okresem

wypowiedzenia.

2. Korzystający może rozwiązać porozumienie w każdym czasie w przypadku

stwierdzenia nieprawidłowości w pracy Wolontariusza.

§ 9

W sprawach nieuregulowanych w porozumieniu, mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 27 października 2010 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (t. j. Dz. U. z 2020 r., poz. 1057 z późn. zm.) i kodeks cywilny.

§ 10

Porozumienie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla

każdej ze stron.

WOLONTARIUSZ KORZYSTAJĄCY

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY

DOTYCZĄCY PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Klauzula RODO o przetwarzaniu danych osobowych w Programie pn. „ Korpus Wsparcia Seniorów 2023”

Działając na podstawie art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informuję, że:

1. Administratorem Pani/a danych osobowych jest Dyrektor Centrum Usług Społecznych Gminy Wiązowna (CUS) z siedzibą Radiówek 25, 05-462 Wiązowna.

2. W sprawach związanych z Pani/a danymi proszę kontaktować się z Inspektorem

Ochrony Danych e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xx

3. Dane osobowe przetwarzane będą w związku z realizacją, sprawozdawczością, nadzorem oraz z czynnościami kontrolnymi Programu „Korpus Wsparcia Seniorów” – edycja 2023. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO gdyż, przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, art. 6 ust. 1 lit. e RODO gdyż, przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO gdyż, przetwarzanie jest niezbędne ze względów związanych z ważnym interesem publicznym, na podstawie prawa Unii lub prawa państwa członkowskiego, które są proporcjonalne do wyznaczonego celu, nie naruszają istoty prawa do ochrony danych i przewidują odpowiednie i konkretne środki ochrony praw podstawowych i interesów osoby, której dane dotyczą.

4. Pana/i dane osobowe będą przetwarzane przez okres korzystania ze wsparcia, a następnie będą archiwizowane zgodnie z Jednolitym Rzeczowym Wykazem Akt zatwierdzonym przez Archiwum Państwowe oraz ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.

5. Ma Pan/i prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub

ograniczenia przetwarzania.

6. Ma Pan/i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody.

7. Ma Pan/i także prawo do przenoszenia danych.

8. Przysługuje Pani/u prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu

Ochrony Danych Osobowych.

9. Pani/a dane dotyczące przetwarzania danych osobowych nie będą podejmowane

w sposób zautomatyzowany.

10. Administrator nie profiluje danych osobowych.

11. Administrator nie przewiduje przetwarzania danych osobowych w celu innym niż cel,

w którym dane osobowe zostały zebrane.

12. Dane osobowe nie są przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

13. Podanie przez Panią/Pana danych jest dobrowolne, lecz zarazem konieczne do wzięcia udziału w Programie.

OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM SIĘ Z TREŚCIĄ INFORMACJI JW.

………………………. …………………

(Miejscowość i data) (czytelny podpis)

OŚWIADCZENIE WOLONTARIUSZA

................................................................................................

(imię i nazwisko xxxxxxxxxxxxx)

Zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018, poz. 1000) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku

z przygotowaniem, realizacją oraz prowadzeniem dokumentacji Programu „Korpus Wsparcia Seniorów” edycja 2023.

………………………. …………………

(Miejscowość i data) (czytelny podpis)

ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach

pokrewnych (tj. Dz. U. z 2019 r., poz. 1231 ze zm.) wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku w dowolnym formacie dla celów związanych z informacją i promocją Programu „Korpus Wsparcia Seniorów” edycja 2023.

bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Jestem świadomy/a, że działania te będą odbywać się poprzez zamieszczanie zdjęć i materiałów filmowych na stronach internetowych, mediach społecznościach bezpośrednio powiązanych z tymi mediami oraz we wszelkich drukowanych materiałach promocyjnych.

………………………. …………………

(Miejscowość i data) (czytelny podpis)

ZGODA NA WYKORZYSTANIE ZDJĘĆ, MATERIAŁÓW AUDIO I WIDEO

Wyrażam zgodę na bezterminowe wykorzystanie, stworzonych i przekazanych przeze

mnie, zdjęć / materiałów video realizowanych w ramach działań wolontariackich,

do celów związanych z informacją i promocją Programu „Korpus Wsparcia Seniorów” edycja 2023.

………………………. …………………

(Miejscowość i data) (czytelny podpis)