Usługi indywidualnego transportu door-to-door oraz poprawa dostępności architektonicznej wielorodzinnych budynków mieszkalnych

Usługi indywidualnego transportu door-to-door oraz poprawa dostępności architektonicznej wielorodzinnych budynków mieszkalnych

Wzór wniosku o przyznanie grantu

w ramach projektu pn.: Usługi indywidualnego transportu door-to-door oraz poprawa dostępności architektonicznej wielorodzinnych budynków mieszkalnych

realizowanego przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój

Oś Priorytetowa II. Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji

Działania 2.8 Rozwój usług społecznych świadczonych w środowisku lokalnym

na podstawie którego przygotowana jest aplikacja Generator Wniosków

Data przekazania do PFRON:

Numer wniosku:

Tytuł projektu:

Okres realizacji projektu od: do:

Wniosek złożony przez (pole odnosi się do statusu Wnioskodawcy)

• Gmina

• Powiat

• Związki i porozumienia gmin

• Związki i porozumienia powiatów

Wniosek składany w Partnerstwie

TAK

NIE

1. WNIOSKODAWCA

1.Nazwa Wnioskodawcy

2.NIP

3.REGON

4.Dane Wnioskodawcy

1. Województwo

2. Powiat

3. Gmina

4. Kod pocztowy

5. Miejscowość

6. Ulica

7. Nr posesji/lokalu

8. Nr telefonu stacjonarnego wraz z nr kierunkowym

9. Nr telefonu komórkowego

10. Adres e-mail

11. Adres strony internetowej

5.Osoby uprawnione do reprezentowania Wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań finansowych

1. Imię

2. Nazwisko

3. Stanowisko/a lub funkcja/e

6.Osoby uprawnione do kontaktów roboczych

1. Imię

2. Nazwisko

3. Stanowisko/a lub funkcja/e

4. Nr telefonu stacjonarnego wraz z nr kierunkowym

5. Nr telefonu komórkowego

6. Adres e-mail

7.Dane formalno – prawne Wnioskodawcy

1. Status Wnioskodawcy

• Gmina

• Powiat

• Związki i porozumienia gmin

• Związki i porozumienia powiatów

2. Czy Wnioskodawca jest czynnym podatnikiem VAT

• TAK

• NIE

podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT:

3. Wnioskodawca jest czynnym podatnikiem podatku VAT, lecz nie jest uprawniony do obniżenia kwoty podatku należnego o podatek naliczony

• TAK

• NIE

podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT:

2. PARTNERZY

1. Nazwa Partnera

2. NIP

3. REGON

4. Dane Partnera

1. Województwo

2. Powiat

3. Gmina

4. Kod pocztowy

5. Miejscowość

6. Ulica

7. Nr posesji/lokalu

8. Nr telefonu stacjonarnego wraz z nr kierunkowym

9. Nr telefonu komórkowego

10. Adres e-mail

11. Adres strony internetowej

5.Osoby uprawnione do reprezentowania Partnera i zaciągania zobowiązań finansowych

1. Imię

2. Nazwisko

3. Stanowisko/a lub funkcja/e

6.Osoby uprawnione do kontaktów roboczych

1. Imię

2. Nazwisko

3. Stanowisko/a lub funkcja/e

4. Nr telefonu stacjonarnego wraz z nr kierunkowym

5. Nr telefonu komórkowego

6. Adres e-mail

7.Dane formalno – prawne Partnera

1. Status Partnera

• Gmina (wiejska miejska, wiejsko-miejska)

• Powiat

• Organizacje pozarządowe lub podmioty o których mowa w art. 3 ust 2 i 3 ustawy z dnia 23.04.2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. 2019 poz. 688 z późń. zm.)Związki i porozumienia powiatów

• Organizacja pracodawców w rozumieniu ustawy z dnia 23.05.1991 r. o organizacjach pracodawców (Dz. U. 2019 poz. 1809)

• Inne – wskazać jakie?

2. Czy Partner jest czynnym podatnikiem VAT

• TAK

• NIE

podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT:

3. Partner jest czynnym podatnikiem podatku VAT, lecz nie jest uprawniony do obniżenia kwoty podatku należnego o podatek naliczony

• TAK

• NIE

podstawa prawna zwolnienia z podatku VAT:

3. OPIS PROJEKTU

UWAGA

Wnioskodawca dokonuje opisu projektu grantowego, wskaźników oraz konstruuje budżet w odniesieniu do jego całości z uwzględnieniem wszystkich Partnerów i działań zaplanowanych do realizacji zadania (o ile dotyczy).

1. Cel projektu

2. Uzasadnienie realizacji projektu Grantowego

• wskaż główne problemy, bariery i potrzeby/ba które odpowiada projekt grantowy

3.Krótka charakterystyka projektu

4.Opis realizacji usług door-to-door

• wskaż obszar realizacji świadczenia usług door-to-door

• wskaż planowany okres świadczenia usługi od…….. do……..

UWAGA

Szczegółowy opis świadczenia usług door-to-door należy przedstawić w „Kompleksowej koncepcji organizacji usług transportowych door-to-door”

W tej części wniosku należy dokonać syntetycznego opisu świadczenia usług door-to-door z uwzględnieniem zapisów ww. Koncepcji.

• przedstaw diagnozę sytuacji lokalnej wraz z opisem planowanych usług door-to-door w odniesieniu do uwarunkowań lokalnych i potrzeb osób w zakresie aktywizacji społeczno – zawodowej - w przypadku świadczenia usług door-to-door (przed terminem określonym w Ogłoszeniu o konkursie grantowym) należy wykazać spójność planowanych usług z już realizowanymi i wskazać zakres rozszerzenia usługi

• wskaż proponowane zasady organizacji usług transportowych, sposób dotarcia do grupy docelowej oraz główne zapisy treści Regulaminu usług transportowych door-to-door (można opisać również model realizacji usługi), uwzględniając kontekst aktywizacji społeczno- zawodowej osób z potrzebą wsparcia w zakresie mobilności

• opisz trwający/planowany sposób współpracy z lokalnym partnerem społecznym (np. organizacją pozarządową lub organizacją przedsiębiorców) w zakresie objętym projektem grantowym

• w przypadku planowanego zakupu pojazdu dostosowanego do przewozu osób o ograniczonej mobilności – przedstaw jego opis techniczny

Opis posiadanych przez Wnioskodawcę zasobów	Dane liczbowe	Nie dotyczy
Liczba posiadanych przez Wnioskodawcę pojazdów dostosowanych do przewozu osób o ograniczonej mobilności
w tym zakupionych ze środków PFRON
Liczba posiadanych pojazdów jaką Wnioskodawca deklaruje wykorzystać do przewozu osób z ograniczoną mobilnością (łącznie) należących do:
jednostek samorządu terytorialnego
innego podmiotu (wskaż jakiego) ……………………………
Planowana do zakupu liczba pojazdów dostosowanych do przewozu osób z ograniczoną mobilnością

Dane niezbędne do wyliczenia wskaźników ewaluacji	Dane liczbowe
Liczba gmin na terenie których Wnioskodawca uruchomi usługę indywidualnego transportu door-to-door dla osób o ograniczonej mobilności
Liczba użytkowników/użytkowniczek usług door-to-door wynikająca z przeprowadzonej przez Wnioskodawcę diagnozy
Liczba użytkowników/ użytkowniczek usług door-to-door planowana do objęcia wsparciem w projekcie grantowym (miesięczna/roczna), w tym liczba osób potrzebujących pomocy/asysty
Łączna liczba użytkowników/użytkowniczek usług door-to-door planowana do objęcia wsparciem w projekcie grantowym/Łączną liczbę użytkowników/użytkowniczek usług door-to-door wynikająca z przeprowadzonej przez Wnioskodawcę diagnozy	%

5.Opis realizacji dostosowań architektonicznych/usprawnień w budynkach wielorodzinnych

• wskaż nazwę i adres budynku wielorodzinnego, w którym planowana będzie likwidacja barier architektonicznych/wprowadzenie usprawnień w budynku zamieszkałym przez co najmniej jedną osobę z ograniczoną mobilnością/osobę niepełnosprawną z ograniczoną mobilnością, w którym planowana będzie likwidacja barier architektonicznych/wprowadzenie usprawnień – w przypadku większej liczby ilości osób należy wskazać łączną liczbę osób z ograniczoną mobilnością/ osób niepełnosprawnych zamieszkującą budynek

• wskaż nazwę podmiotu posiadającego prawo do dysponowania nieruchomościami niezbędnymi do realizacji robót budowlanych objętych zakresem ww. projektu, a także niezbędnymi do zarządzania, eksploatacji i utrzymania trwałości rezultatów projektu (+NIP, REGON)

• opisz planowane do wprowadzenia usprawnienia lub likwidację barier architektonicznych

6.Opis potencjału kadrowego Wnioskodawcy

• wskaż sposób zarządzania projektem oraz posiadane zasoby kadrowe, umożliwiające realizację projektu

• opisz sposób w jaki spełniona zostanie zasada równości szans płci oraz niedyskryminacji osób z niepełnosprawnościami

• wskaż czy do realizacji projektu grantowego zostaną zaangażowanie osoby z niepełnosprawnościami

7.Opis potencjału technicznego Wnioskodawcy

• wskaż zasoby techniczne umożliwiające realizację projektu

8.Opis Partnera/Partnerów (jeśli dotyczy)

• wskaż obszary współpracy i sposób zaangażowania Partnerów

• dokonaj opisu ich potencjału kadrowego i technicznego

9.Koncepcja organizacji usług transportowych door-to-door (zgodnie z załącznikiem nr 3 do Regulaminu „Formularz kompleksowej koncepcji organizacji usług transportowych door-to-door”)

• opisz w jakim zakresie i w jaki sposób jednostka uwzględnia działania na rzecz aktywizacji zawodowej i społecznej osób z potrzebą wsparcia w zakresie mobilności w dokumentach strategicznych i/lub programach rozwoju dotyczących jednostki samorządu terytorialnego

• przedstaw analizę niezaspokojonych potrzeb transportowych osób z potrzebą wsparcia w zakresie mobilności w kontekście ich aktywizacji społeczno - zawodowej na terenie objętym koncepcją

• opisz działania prowadzone przez jednostkę samorządu terytorialnego, organizacje pozarządowe oraz inne podmioty na rzecz aktywizacji społeczno – zawodowej osób z potrzebą wsparcia w zakresie mobilności na terenie objętym usługami transportu door-to-door

• opisz funkcjonujące rozwiązania transportowe realizowane przez jednostkę samorządu terytorialnego, organizacje pozarządowe i sektor prywatny na terenie objętym koncepcją skierowanych do osób z potrzebą wsparcia w zakresie mobilności

• wskaż sposób/sposoby zaspokojenia potrzeb transportowych osób z potrzebą wsparcia w zakresie mobilności, w szczególności w zakresie usługi door-to-door (w tym planowanego modelu świadczenia usług door-to-door)

• opisz powiązanie proponowanego sposobu świadczenia usług transportowych dla osób z ograniczoną mobilnością z działaniami podejmowanymi na rzecz aktywizacji społeczno – zawodowej

10.Harmonogram realizacji projektu

Rok	2020				2021				2022
Miesiąc	IX	X	XI	XII	I kwartał	II kwartał	III kwartał	IV kwartał	I kwartał	II kwartał	III kwartał
Zadanie Świadczenie usług door-to-door
Etapy
1
2
…
Zadanie Wprowadzenie usprawnień w budynkach wielorodzinnych
Etapy
Rok	2020				2021				2022
Miesiąc	IX	X	XI	XII	I kwartał	II kwartał	III kwartał	IV kwartał	I kwartał	II kwartał	III kwartał
1
2
…

11.Trwałość rezultatów projektu

• wskaż czy po zakończeniu okresu realizacji projektu usługa transportu door-to-door będzie realizowana

• opisz na obszar na którym będzie realizowana usługa oraz okres jej realizacji

Trwałość rezultatów projektu	TAK	NIE
W przypadku otrzymania dofinansowania Wnioskodawca deklaruje świadczenie usług transportowych door-to-door przez okres 13-18 miesięcy po zakończeniu finansowania tych usług z PO WER. Zakres i poziom usług w okresie trwałości nie może być mniejszy niż w okresie finansowania z PO WER
W przypadku otrzymania dofinansowania Wnioskodawca deklaruje świadczenie usług transportowych door-to-door przez okres 19-25 miesięcy po zakończeniu finansowania tych usług z PO WER. Zakres i poziom usług w okresie trwałości nie może być mniejszy niż w okresie finansowania z PO WER
W przypadku otrzymania dofinansowania Wnioskodawca deklaruje świadczenie usług transportowych door-to-door przez okres 26-31 miesięcy po zakończeniu finansowania tych usług z PO WER. Zakres i poziom usług w okresie trwałości nie może być mniejszy niż w okresie finansowania z PO WER
W przypadku otrzymania dofinansowania Wnioskodawca deklaruje świadczenie usług transportowych door-to-door przez okres 32-36 miesięcy po zakończeniu finansowania tych usług z PO WER. Zakres i poziom usług w okresie trwałości nie może być mniejszy niż w okresie finansowania z PO WER

4. BUDŻET PROJEKTU

Nazwa kosztu

Personel projektu

Usługi zlecone

Cross-financing

Środki trwałe

Wydatki inwestycyjne

Wydatki bieżące

Jednostka miary

2020

2021

2022

Razem

Wydatki kwalifikowane

liczba

cena jednostkowa

łącznie

liczba

cena jednostkowa

łącznie

liczba

cena jednostkowa

łącznie

Koszty związane z uruchomieniem oraz realizacją usługi door-to-door

0,00 zł

0,00 zł

0,00 zł

0,00 zł

0,00 zł

Koszty związane z poprawą dostępności wielorodzinnych budynków mieszkalnych

Dochód

0,0zł

0,00 zł

0,00 zł

0,00 zł

0,00 zł

Uzasadnienie wydatków

• Uzasadnienie zlecania usług w projekcie grantowym

• Uzasadnienie przyjętych sposobów pozyskania środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych

• Uzasadnienie dla cross – finanncing’u

• Uzasadnienie poszczególnych wydatków wykazanych w szczegółowym budżecie

5. OŚWIADCZENIA

UWAGA: Oświadczenia dotyczą zarówno Wnioskodawcy jak i Partnera

L.p	Oświadczam, że	TAK	NIE
1	dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, w tym przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania
2	jestem uprawniony do reprezentowania Wnioskodawcy w zakresie objętym niniejszym wnioskiem
2a	jestem uprawniony do reprezentowania Wnioskodawcy i Partnera/-ów w zakresie objętym niniejszym wnioskiem
3	znana mi jest treść Ogłoszenia konkursu grantowego pt. „…”
4	na dzień sporządzenia wniosku reprezentowany przeze mnie podmiot nie podlega wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w myśl art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.
5	na dzień sporządzenia wniosku reprezentowany przeze mnie podmiot nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec PFRON, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego
6	na dzień sporządzenia wniosku reprezentowany przez mnie podmiot nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec organów i instytucji wykonujących zadania z zakresu administracji publicznej
7	przedstawiony projekt grantowy jest zgodny z właściwymi przepisami prawa unijnego i krajowego, w tym dotyczącymi zamówień publicznych
8	na dzień złożenia wniosku oraz na dzień na dzień 31.12.2018 r. reprezentowany przeze mnie podmiot nie organizował ani nie finansował indywidualnych usług transportowych dla osób z potrzebą wsparcia w zakresie mobilności
9	reprezentowany przeze mnie podmiot, w ramach realizacji projektu będzie przez przestrzegał zasad równości szans kobiet i mężczyzn
10	w przypadku otrzymania dofinansowania zobowiązuję się do świadczenia usług przez okres co najmniej 12 miesięcy od dnia zakończenia realizacji projektu
11	W przypadku otrzymania dofinansowania zobowiązuję się do zapewnienia trwałości wprowadzonych dostosowań architektonicznych w budynkach wielorodzinnych przez okres 5 lat
12	została zawarta umowa/porozumienie pomiędzy Wnioskodawcą a Parterem/Partnerami, którzy składają wniosek w konkursie grantowym, określająca zakres ich świadczeń składających się na realizację projektu

8