Contract
Załącznik nr 2 do Regulaminu naboru wniosków przedsięwzięć w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” realizowanego w gminie Bobolice
WZÓR UMOWA ROI. ..... /20....
na dofinansowanie przedsięwzięcia w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”
realizowanego w gminie Bobolice
zawarta w dniu r.
pomiędzy:
Gminą Bobolice, z siedzibą w Bobolicach przy ul. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx, NIP 000-000-00-00, reprezentowanej przez Burmistrza Bobolic,
przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy – …………………………, zwaną w dalszej części Umowy „Gminą”, a:
Xxxxx/Panem* ...........................................
zam................................................................................................
Nr PESEL .........................................., seria i numer dowodu osobistego ………, zwaną/ym dalej Beneficjentem,
razem zwanych Stronami.
Strony, działając w oparciu o Regulamin dofinansowania przedsięwzięć w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” realizowanego w gminie Bobolice, zgodnie postanawiają, co następuje:
§ 1.
1. Beneficjent oświadcza, że jest właścicielem lokalu mieszkalnego zlokalizowanego w .............................................................................., gmina Bobolice/ *
1. Beneficjent oświadcza, że jest współwłaścicielem lokalu mieszkalnego zlokalizowanego w .................................................................., gmina Bobolice i jako współwłaściciel tego lokalu oświadcza, że posiada zgodę wszystkich współwłaścicieli lokalu na realizację przedsięwzięcia opisanego
poniżej, na zawarcie umowy o udzielenie dofinansowania i przekazanie dofinansowania wyłącznie dla Beneficjenta./*
1. Beneficjent oświadcza, że udzielił pełnomocnictwa Pani/Panu nr PESEL
....................., seria i numer dowodu osobistego …………………………… do reprezentowania i działania w imieniu właściciela lokalu mieszkalnego zlokalizowanego w ,
gmina Bobolice/*
2. W oparciu o Program Priorytetowy „Ciepłe Mieszkanie” zwany dalej „Programem” określający zasady i tryb udzielania dofinansowania przedsięwzięć realizujących cel programu, tj. poprawę jakości powietrza oraz zmniejszenie emisji pyłów oraz gazów cieplarnianych poprzez wymianę źródeł ciepła i poprawę efektywności energetycznej w lokalach mieszkalnych znajdujących się w budynkach mieszkalnych wielorodzinnych na terenie gminy Bobolice, Gmina udziela Beneficjentowi dofinansowania na pokrycie kosztów przedsięwzięcia planowanego do realizacji w nieruchomości, o której mowa w ust. 1, określonego we wniosku o dofinansowanie do Programu Priorytetowego
„Ciepłe Mieszkanie” na terenie gminy Bobolice.
3. Dofinansowaniem objęte są koszty kwalifikowane, poniesione od dnia zawarcia niniejszej umowy podczas realizacji przedsięwzięcia, zgodnie z załącznikiem nr 1 do Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” na:
a) demontaż wszystkich nieefektywnych źródeł ciepła na paliwa stałe służących do ogrzewania lokalu mieszkalnego;
b) zakup i montaż źródła ciepła do celów ogrzewania lub ogrzewania i ciepłej wody użytkowej (dalej c.w.u) lokalu mieszkalnego albo
c) podłączenie lokalu mieszkalnego do efektywnego źródła ciepła w budynku, spełniającego wymagania.
Dodatkowo dofinansowaniem objęte są:
d) demontaż oraz zakup i montaż nowej instalacji centralnego ogrzewania i/lub c.w.u w lokalu mieszkalnym, instalacji gazowej od przyłącza gazowego / zbiornika na gaz do kotła;
e) zakup i montaż okien w lokalu mieszkalnym i / lub drzwi oddzielających lokal od przestrzeni nieogrzewanej lub środowiska zewnętrznego (zawiera również demontaż);
f) zakup i montaż wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła w lokalu mieszkalnym;
g) dokumentacja projektowa dotycząca powyższego zakresu.
4. Dofinansowanie nie obejmuje:
1) kosztów nadzoru nad realizacją przedsięwzięcia,
2) kosztów robót wykonywanych siłami własnymi przez Beneficjenta,
3) budowę zewnętrznych sieci ciepłowniczych, energetycznych lub gazowych,
4) kosztów dostawy, uruchomienia, przeszkolenia z obsługi, serwisowania, ubezpieczenia.
§ 2.
Sposób wykonywania przedsięwzięcia
1. Beneficjent zobowiązany jest do przeprowadzenia i zakończenia przedsięwzięcia w terminie do 12 miesięcy od podpisania umowy tj. do dnia (jednak nie później niż do dnia
30.09.2025 r.) 1
2. Termin zakończenia przedsięwzięcia to data wystawienia lub opłacenia ostatniej faktury
/równoważnego dokumentu księgowego lub innego dokumentu potwierdzającego wykonanie prac.
3. Beneficjent dokonuje we własnym zakresie i na własną odpowiedzialność doboru nowego źródła ciepła oraz wyboru jego dostawcy i instalatora, który dokona wymiany systemu ogrzewania.
4. Beneficjent oświadcza, że:
1) zapoznał się z Programem, o którym mowa w § 1 ust. 2 niniejszej umowy i zobowiązuje się do jego stosowania;
2) przy realizacji przedsięwzięcia dopełni wszelkich wymagań formalnych wynikających z obowiązujących przepisów prawa;
3) przedsięwzięcie zostanie wykonane zgodnie z wnioskiem o dofinansowanie i na zasadach określonych niniejszą umową.
5. Beneficjent zobowiązany jest wymienić i zlikwidować wszystkie dotychczasowe służące ogrzewaniu piece i/lub kotły c.o. opalane paliwem stałym lub biomasą, za wyjątkiem:
1) gdy piece są objęte ochroną konserwatora zabytków, pod warunkiem trwałego usunięcia połączenia pieca z przewodem kominowym, i udokumentowaniu ochrony konserwatorskiej wraz z wnioskiem o płatność.
6. W przypadku zachowania źródeł ogrzewania, o których mowa w ust. 5, Beneficjent zlikwiduje połączenie pieca z przewodem kominowym czego potwierdzeniem będzie opinia kominiarska.
7. Beneficjent ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją przedsięwzięcia.
8. W szczególnie uzasadnionych przypadkach dopuszcza się możliwość zmiany zakresu rzeczowego i warunków realizacji przedsięwzięcia pod warunkiem zachowania celu Programu. W takim wypadku kwota dofinansowanie dotyczyć będzie faktycznie zrealizowanego przedsięwzięcia, jednakże nie więcej niż kwota wskazana w § 3 ust.1 umowy.
9. Zmiana, o której mowa w ust. 8, wymaga dla swej ważności formy pisemnej w postaci aneksu.
§ 3.
Wysokość dofinansowania oraz sposób jego wypłaty
1. Gmina zobowiązuje się do przekazania podstawowego poziomu dofinansowania do wysokości 30% kosztów kwalifikowanych udokumentowanych fakturami lub rachunkami, lecz nie więcej niż 16.500 PLN (słownie: szesnaście tysięcy pięćset złotych 00/100 zł)./*
1. Gmina zobowiązuje się do przekazania podwyższonego poziomu dofinansowania do wysokości 60% kosztów kwalifikowanych udokumentowanych fakturami lub rachunkami, lecz nie więcej niż
27.500 PLN (słownie: dwadzieścia siedem tysięcy pięćset złotych 00/100 zł)./*
1. Gmina zobowiązuje się do przekazania najwyższego poziomu dofinansowania do wysokości 90% kosztów kwalifikowanych udokumentowanych fakturami lub rachunkami, lecz nie więcej niż
41.000 PLN (słownie: czterdzieści jeden tysięcy złotych 00/100 zł)./*
2. Beneficjent zobowiązany jest do złożenia wniosku o płatność wraz z wymaganymi załącznikami, nie później niż w ciągu 30 dni kalendarzowych licząc od dnia następnego po dniu zakończenia przedsięwzięcia tj. poniesienia ostatniego kosztu kwalifikowanego (ale nie później niż do dnia 30.09.2025 roku 2
3. Gmina zobowiązana jest do weryfikacji wniosku o płatność w ciągu 30 dni kalendarzowych licząc od dnia następnego po dniu jego złożenia. Gmina zastrzega sobie możliwość wezwania Beneficjenta do złożenia wyjaśnień i uzupełnień, które wstrzymują czas weryfikacji wniosku.
4. Gmina przekaże dofinansowanie, o którym mowa w ust. 1 przelewem na rachunek Beneficjenta nr .........................................................................., pod warunkiem pozytywnej weryfikacji wniosku o płatność i jego zatwierdzenia, oraz w ciągu 7 dni od daty przekazania środków na rachunek Gminy przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Szczecinie.
5. Gmina zastrzega sobie prawo do zmiany wysokości dofinansowania określonego w ust. 1 w przypadku nieuznania przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Szczecinie części wydatków poniesionych przez Beneficjenta i wykazanych we wniosku o wypłatę dofinansowania za koszty kwalifikowane według §1 ust. 3 niniejszej umowy.
§ 4.
Rozliczenie dofinansowania
1. Po zrealizowaniu i zakończeniu przedsięwzięcia, w terminie określonym § 2 ust. 1, Beneficjent przedłoży w Urzędzie Miejskim w Bobolicach wniosek o płatność zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do Regulaminu naboru wniosków o dofinansowanie z następującymi załącznikami:
a) Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesienie kosztów kwalifikowanych zgodnie z umową, którego wzór jest załącznikiem nr 1 do wniosku o płatność (oryginał);
b) Protokół odbioru prac wykonawcy, którego wzór jest załącznikiem nr 2 do wniosku o płatność (oryginał);
c) Dokumenty zakupu, czyli kopie faktur lub innych równoważnych dokumentów księgowych, potwierdzających nabycie materiałów, urządzeń lub usług, potwierdzone za zgodność z oryginałem i opatrzone czytelnym podpisem przez Beneficjenta;
d) Dokumenty potwierdzające spełnienie wymagań technicznych określonych w załączniku nr 1 do Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” (kopia), potwierdzone za zgodność z oryginałem i opatrzone czytelnym podpisem przez Beneficjenta;
e) Potwierdzenie trwałego wyłączenia z użytku źródła ciepła na paliwo stałe (kopia), potwierdzone za zgodność z oryginałem i opatrzone czytelnym podpisem przez Beneficjenta;
f) Opinią kominiarską potwierdzającą prawidłowe wykonanie zadania (kopia), potwierdzone za zgodność z oryginałem i opatrzone czytelnym podpisem przez Beneficjenta – jeśli dotyczy;
g) Protokół ze sprawdzenia szczelności instalacji gazowej (kopia) lub protokół z pomiarów instalacji elektrycznej (kopia), potwierdzone za zgodność z oryginałem i opatrzone czytelnym podpisem przez Beneficjenta – jeśli dotyczy;
h) Dowód zapłaty / poniesienia wydatków (potwierdzenie z przelewu/wyciąg bankowy) (kopia), potwierdzone za zgodność z oryginałem i opatrzone czytelnym podpisem przez Beneficjenta, a w przypadku płatności gotówkowej adnotacji na fakturze / rachunku „zapłacono gotówką”;
i) Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę – jeżeli jest wymagane zgodnie z ustawą Prawo budowlane (kopia), potwierdzone za zgodność z oryginałem i opatrzone czytelnym podpisem przez Beneficjenta;
j) Dokumentacja projektowa (tylko w przypadku przedsięwzięcia wymagającego pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę, jeżeli stanowi koszt kwalifikowany), potwierdzone za zgodność z oryginałem i opatrzone czytelnym podpisem przez Beneficjenta (kopia).
3. W przypadkach uzasadnionych wątpliwości co do zakresu wykonania przedsięwzięcia, Gmina zastrzega sobie prawo do żądania dodatkowych wyjaśnień potwierdzających wykonanie przedsięwzięcia w całości.
4. W przypadku złożenia niekompletnego wniosku o płatność, Gmina może wezwać Beneficjenta do uzupełnienia braków.
5. W przypadku wystąpienia okoliczności powodujących niewykonanie przedsięwzięcia, Beneficjent niezwłocznie powiadomi o tym fakcie Gminę.
§ 5.
Kontrola przedsięwzięcia
1. Gmina sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania przedsięwzięcia przez Beneficjenta, w tym wydatkowania przyznanego dofinansowania.
2. Beneficjent zobowiązany jest zapewnić trwałość przedsięwzięcia przez okres 5 lat licząc od początku
roku następującego po roku, w którym Beneficjent realizował zadanie.
3. Przez trwałość przedsięwzięcia rozumie się niedokonanie zmiany przeznaczenia lokalu mieszkalnego
zdefiniowanego w Programie oraz niedokonanie demontażu urządzeń, instalacji oraz wyrobów budowlanych zakupionych i zainstalowanych w trakcie realizacji przedsięwzięcia, a także niezainstalowanie dodatkowych źródeł ciepła niespełniających warunków Programu.
4. Zbycie lokalu mieszkalnego objętego przedsięwzięciem nie zwalnia Beneficjenta z realizacji niniejszej umowy, w szczególności zapewnienia zachowania trwałości przedsięwzięcia. W umowie zbycia nieruchomości jej nabywca zobowiązany jest przejąć wszystkie obowiązki Beneficjenta z niniejszej umowy, wówczas to na Beneficjencie spoczywa obowiązek pisemnego poinformowania o tym fakcie Urzędu, w terminie 30 dni kalendarzowych od daty zbycia lokalu mieszkalnego.
5. Do zakończenia okresu trwałości Beneficjent jest zobowiązany do przechowywania oryginałów faktur lub innych dokumentów księgowych oraz innych dokumentów dotyczących przedsięwzięcia, w tym zaświadczenia wydanego zgodnie z art. 411 ust. 10g ustawy Prawo ochrony środowiska lub dokumentów potwierdzających dochód Beneficjenta albo zaświadczenia potwierdzającego ustalone prawo do otrzymywania zasiłku, dokumentów potwierdzających umocowanie pełnomocnika.
6. Beneficjent wyraża zgodę na możliwość przeprowadzenia przez Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej (NFOŚiGW), Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Szczecinie (WFOŚiGW) lub osoby/podmioty wskazane przez NFOŚiGW/WFOŚiGW, Gminę kontroli w trakcie realizacji przedsięwzięcia, a także w okresie trwałości przedsięwzięcia, w lokalu mieszkalnym objętym przedsięwzięciem oraz dokumentów związanych z dofinansowaniem.
§ 6.
Zwrot udzielonego dofinansowania i naliczanie odsetek
1. W przypadku, jeżeli w okresie 5 lat od zakończenia przedsięwzięcia Beneficjent usunie nowe źródło ciepła, na realizację którego zostało udzielone dofinansowanie, zainstaluje inne (drugie) źródło c.o., które nie spełnia wymagań Programu, bądź zaniecha korzystania z paliw ekologicznych, Beneficjent jest zobowiązany w terminie 30 dni od momentu wystąpienia wymienionej okoliczności do zwrotu udzielonego dofinansowania wraz z odsetkami naliczanymi jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania do dnia jego zwrotu, zgodnie z ustawą o finansach publicznych.
2. Dofinansowanie podlegające zwrotowi wraz z odsetkami określonymi w ust. 1, przekazane będzie na rachunek bankowy Gminy Bobolice, wskazany w Zawiadomieniu o zwrocie dofinansowania.
§ 7.
Rozwiązanie umowy
1. Umowa może być rozwiązana przez każdą ze Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, których nie mogły przewidzieć w chwili zawierania umowy i za które nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonanie umowy.
2. Umowa może zostać rozwiązana przez Gminę ze skutkiem natychmiastowym w przypadkach określonych w § 8 niniejszej umowy.
3. Niezłożenie wniosku o płatność w terminie określonym w § 3 ust. 2 skutkuje utratą prawa do dotacji i rozwiązaniem umowy.
§ 8.
Odmowa wypłacenia dofinansowania
Gmina odmówi wypłaty dofinansowania w przypadku stwierdzenia:
1) niewykonania przedsięwzięcia określonego w § 1 niniejszej umowy;
2) niezgodności zakresu faktycznie wykonanych prac z dokumentami przedstawionymi jako załączniki do wniosku o płatność;
3) niezrealizowania przedsięwzięcia w terminie określonym w § 2 ust. 1 niniejszej umowy;
4) niezastosowania się do wezwania, o którym mowa w § 4 ust. 4 niniejszej umowy;
5) niedotrzymania terminu złożenia wniosku o płatność, o którym mowa w § 3 ust. 2 niniejszej umowy;
6) dofinansowanie nie podlega wypłacie, jeżeli Beneficjent zbył przed wypłatą dofinansowania lokal mieszkalny objęty dofinansowaniem, nie powiadamiając Gminy o tym fakcie oraz nie dokonując cesji praw i zobowiązań wynikających z umowy;
7) wykonania zadania z naruszeniem przepisów prawa;
8) wycofania złożonego wniosku lub odmowy podpisania umowy o dotację przez Beneficjenta.
§ 9
Zabezpieczenie
1. W celu zabezpieczenia należytego wykonania zobowiązań określonych w umowie Beneficjent podpisuje w dniu zawarcia umowy, w obecności upoważnionego pracownika Gminy weksel własny "in blanco" z klauzulą bez protestu wraz z deklaracją wekslową.
2. Ostateczny odbiorca zobowiązuje się do uzgodnienia z Gminą, pod rygorem wypowiedzenia umowy, wszelkich zmian dotyczących zakresu i stanu prawnego zabezpieczeń.
§ 10
Postanowienia końcowe
1. W sprawach nie uregulowanych postanowieniami niniejszej Umowy mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.
2. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonaniem niniejszej Umowy, Strony będą starały rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie właściwego, ze względu na siedzibę Gminy, sądowi powszechnego.
3. 4. Zmiana postanowień umowy może nastąpić za zgodą obu Stron, wyrażoną na piśmie pod rygorem nieważności tejże zmiany.
4. Umowę sporządza się w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Beneficjenta i dwa dla Gminy.
5. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania.
6. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych znajduje się w Załączniku Nr 1
do niniejszej Umowy.
Gmina: Beneficjent:
………………………………….. …………………………………..
Sprawdzono pod względem formalno-prawnym: …………………………………….
Sprawdzono pod względem merytorycznym:………………………………………
*- niepotrzebne skreślić lub usunąć
Załącznik Nr 1 do Umowy Nr ROI 20…
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych.
Zgodnie z art. 13 ust. 1 - 2 i art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwanego dalej RODO - informuje się, że:
I. Administrator danych osobowych.
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Bobolic z siedzibą w Bobolicach ul. Xxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx.
II. Inspektor Ochrony Danych.
Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych - adres do korespondencji: Inspektor Ochrony Danych, Gmina Bobolice ul. Xxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx; email: xxx@xxxxxxxx.xx.
III. Cele przetwarzania danych i podstawy prawne przetwarzania.
Administrator przetwarza Pani/Pana dane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO, tj. wyrażonej przez Panią/Pana zgody na przetwarzanie danych osobowych.
Dane osobowe będą przetwarzane w celu:
a) zawarcia umowy na dofinansowanie przedsięwzięcia,
b) realizacji umowy na dofinansowanie przedsięwzięcia,
c) rozpatrzenia wniosku o płatność, w tym wezwania do uzupełnienia niekompletnego wniosku,
d) wypłaty dofinansowania,
e) przeprowadzenia kontroli, o której mowa w § 5 niniejszej umowy.
IV. Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych.
Podanie danych miało charakter dobrowolny, ale było konieczne do realizacji celów wyżej wymienionej umowy.
V. Okres przechowywania danych osobowych.
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres obowiązywania umowy na dofinansowanie przedsięwzięcia, jak również w okresie, w jakim Gmina ma obowiązek archiwizacji dokumentów.
VI. Prawo dostępu do danych osobowych.
Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich: sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
VII. Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna
Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
VIII. Odbiorcy danych.
Dane osobowe mogą być udostępniane instytucjom kontrolującym prawidłowość rozliczenia dofinansowania, w tym Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej, Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Szczecinie, Urząd Kontroli Skarbowej. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione innym podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.
IX. Informacja dotycząca zautomatyzowanego przetwarzania danych osobowych w tym profilowania.
Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również profilowane.
X. Informacja dotycząca zautomatyzowanego przetwarzania danych osobowych, w tym profilowania.
Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również profilowane.
……………………………………………………… Data, podpis Beneficjenta / Pełnomocnika
Załącznik nr 2 do Umowy Nr ROI /20…
WEKSEL
………………………………………….., dnia ……………………………………………………
(miejsce wystawienia) (data wystawienia - miesiąc słownie)
na zł
(suma weksla cyfrowo)
Za ten weksel zapłacę bez protestu ………………………………………..
(data płatności - miesiąc słownie)
na zlecenie Gminy Bobolice, ul. Xxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx:
sumę: ……………………………………………………..
(suma weksla słownie)
płatny w ……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
…..…………………………………………… (dane wystawcy weksla imię i nazwisko, XXXXX, miejsce zamieszkania, ewentualne oznaczenie podmiotu,
który jest reprezentowany przez podpisującego weksel)
……………………………………………. (własnoręczny czytelny podpis wystawy weksla
Xxxxxxxx, x.
Gmina Bobolice ul. Xxxxxxxxx 0
76-020 Bobolice
DEKLARACJA WEKSLOWA
na zabezpieczenie należytego wykonania umowy na dofinansowanie przedsięwzięcia nr ROI……………./20… z dnia ….. r., na podstawie której Gmina Bobolice udzieliła mi dofinansowania w kwocie 16.500,00 zł (słownie: szesnaście tysięcy pięćset zł 00/100 gr) */ 27.500,00 zł (słownie: dwadzieścia siedem tysięcy pięćset zł 00/100 gr) / 41.000,00 zł (słownie: czterdzieści jeden tysięcy zł 00/100 gr)*.
W załączeniu składam do dyspozycji Gminy Bobolice weksel in blanco z klauzulą "bez protestu" z mojego wystawienia. Gmina Bobolice ma prawo wypełnić składany weksel na sumę odpowiadającą mojemu zadłużeniu łącznie z odsetkami, karami umownymi i kosztami oraz weksel ten opatrzyć datą płatności w przypadku wypowiedzenia przez Gminę Bobolice umowy dofinansowania przedsięwzięcia w trybie §7 umowy. Jako miejsce płatności weksla wskazuję Bobolice.
……………………………………………………………………….
Czytelny podpis Beneficjenta
*- niepotrzebne skreślić lub usunąć