Contract

Wniosek o zawarcie umowy na dostawę wody i odprowadzanie ścieków zawieranej na podstawie porozumienia o realizacji zadań z zakresu zbiorowego zaopatrzenia w wodę i zbiorowego odprowadzania ścieków na terenie obrębu ewidencyjnego Łazy w Gminie Sianów zawartego w dniu 27 kwietnia 2023 roku.

adres i nr księgi wieczystej nieruchomości, której dotyczy umowa:

….…………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwa Odbiorcy)

….…………………………………………………………………………………………………………………………………

(adres siedziby)

NIP: …………………….. REGON: …………………….. nr tel. …………………….. e-mail ………………………………..

Dane do korespondencji: ….……………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

(Xxxx, nazwisko/firma i adres do korespondencji)

Cel zużycia wody:

- na cele socjalno-bytowe	tak / nie*	ilość wody… m3/mc
- na cele działalność związana z pobytem ludzi	tak / nie*	ilość wody… m3/mc
- na cele działalności gospodarczej: sezonowej/ całorocznej*	tak / nie*	ilość wody… m3/mc
- cel: działalność przemysłowa, handlowa, składowa, transportowa, usługowa, gastronomiczna, zbiorowe żywienie*	tak / nie*	ilość wody… m3/mc
Odprowadzane ścieki będą:
- ściekami bytowymi	tak / nie*
- ściekami komunalnymi/przemysłowymi*	tak / nie*
Nieruchomość posiada :
- przyłącze wodociągowe do gminnej sieci wodociągowej	tak / nie*
- ujęcie wody własnej	tak / nie*
- przyłącze kanalizacyjne do gminnej sieci kanalizacyjnej	tak / nie*
- szambo bezodpływowe	tak / nie*
- oczyszczalnię przydomową	tak / nie*
- separator tłuszczu	tak / nie*
Do wniosku zostają załączone:

1. Aktualny stan prawny nieruchomości (wypis z ks. wieczystej, akt notarialny, dokument upoważniający do władania nieruchomością*);

2. Pełnomocnictwo do zawierania umów cywilno - prawnych;

3. Aktualny wypis z KRS

4. Kopia NIP

5. Kopia REGON

6. Protokół odbioru przyłącza : wody……………………… z dnia:……………, kanalizacji:……………………. z dnia: ;

Klauzula informacyjna administratora danych osobowych:

Administratorem Pani /Pana danych osobowych jest Gmina Sianów a podmiotem przetwarzającym w imieniu administratora jest Ekoprzedsiębiorstwo Sp. z o.o. w Mielnie z siedzibą przy ul. gen. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 00 x Xxxxxxx (76-032).Wnioskodawca może kontaktować się listownie na adres siedziby lub mailowo na adres xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Dane osobowe będą przetwarzane celem podjęcia działań niezbędnych do zawarcia umowy, realizacji umowy oraz z uwagi na prawny obowiązek ciążący na Administratorze (zbiorowe zaopatrzenie w wodę i zbiorowe odprowadzenie ścieków). Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych (Art. 6 ust. 1 lit. b i c RODO).

Dane osobowe Odbiorcy usług, Ekoprzedsiębiorstwo Sp. z o.o. może przekazywać:

- kontrahentom lub usługobiorcom – którym zlecimy czynności wymagające przetwarzania danych,

- innym podmiotom przetwarzającym - np. ubezpieczycielom, kancelariom prawnym, firmom windykacyjnym i innym podmiotom, które w oparciu o obowiązujące przepisy mogą żądać przekazania danych osobowych. Maksymalny okres przetwarzania danych osobowych wynosi 10 lat od czasu zakończenia realizacji umowy.

Wnioskodawca ma prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania. Wnioskodawca ma prawo wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Mielno, dnia ……………………………………………………..	podpis Wnioskodawcy……………………………………………………………….
wniosek przyjął ……………………………………………………..	data ……………………………………………………..

*Niewłaściwe skreślić