WNIOSEK
Załącznik nr 1 do Ogłoszenia o konkursie wniosków na realizację w latach 2024-2026 zadań z zakresu PRZECIWDZIAŁANIA UZALEŻNIENIOM BEHAWIORALNYM dofinansowanego ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych pozostających w dyspozycji Ministra Zdrowia.
WNIOSEK
O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA REALIZACJI ZADANIA Z ZAKRESU PRZECIWDZIAŁANIA UZALEŻNIENIOM BEHAWIORALNYM ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW HAZARDOWYCH POZOSTAJĄCYCH W DYSPOZYCJI MINISTRA ZDROWIA
składany
na podstawie art. 88 ust. 4 pkt 1-4 ustawy z dnia 19 listopada 2009
r. o grach hazardowych
(Dz. U. z 2023 r., poz. 227.) oraz § 5.
§ 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 31 października 2017 r.
w sprawie uzyskiwania dofinansowania realizacji zadań ze środków
Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych (Dz.U. z 2017 r., poz.
2029) w związku z art. 2 w zw. z art. 13 pkt 1 ustawy z dnia 11
września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2022 r., poz. 1608.)
Adresat wniosku |
Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom |
|||||
Termin składania wniosków 1 |
31.01.2024 r. |
|||||
Numer archiwizacyjny wniosku 1 |
DPUB.401.5 …...... . .............23 |
|||||
Data wpływu wniosku 1 |
|
|||||
Numer i nazwa zadania Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021-2025 |
|
|||||
Numer i nazwa zadania Konkursowego |
|
|||||
Nazwa i adres wnioskodawcy/ wnioskodawców |
|
|||||
Nazwa własna projektu |
|
|||||
Termin realizacji projektu |
|
|||||
Całkowity koszt projektu |
Rok 2024 |
|
Rok 2025 |
|
Rok 2026 |
|
Łącznie: |
||||||
Kwota wnioskowanego dofinansowania |
Rok 2024 |
|
Rok 2025 |
|
Rok 2026 |
|
Łącznie: |
||||||
Pieczęć wnioskodawcy/ wnioskodawców Miejscowość, data
CZĘŚĆ I – DANE NA TEMAT WNIOSKODAWCY2
1. PEŁNA NAZWA WNIOSKODAWCY
|
2. FORMA PRAWNA
|
3. ORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGO (zaznaczyć właściwe)
TAK |
NIE |
4. NUMER WPISU W KRAJOWYM REJESTRZE SĄDOWYM LUB INNYM REJESTRZE
|
5. DATA WPISU, REJESTRACJI LUB UTWORZENIA
|
6. NR NIP (zgodnie z formatem XXX XXX XX XX)
|
7. NR REGON
|
8. DANE ADRESOWE SIEDZIBY WNIOSKODAWCY
Kod................... Miejscowość................................................ ulica....................................................................
Gmina..................................... powiat............................................województwo...............................................
Telefon:................................................................... e-mail.................................................................................
http://............................................................................. |
8a. ADRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ3
Kod................... Miejscowość................................................ ulica....................................................................
Gmina..................................... powiat............................................województwo...............................................
Telefon:................................................................... e-mail.................................................................................
http://............................................................................. |
9. ADRES DO KORESPONDENCJI
Kod................... Miejscowość................................................ ulica.................................................................... Gmina..................................... powiat............................................województwo............................................... Telefon:................................................................... e-mail................................................................................ |
10. NAZWA BANKU I NUMER RACHUNKU BANKOWEGO
Uwaga! Należy podać numer rachunku bieżącego wg. formatu NRB XX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX. Zgodnie z § 13. Rozporządzenia Ministra Zdrowia4, wnioskodawcy, którym zostaną przyznane środki na dofinansowanie realizacji zadania, zobowiązani będą do założenia wyodrębnionego rachunku bankowego, przeznaczonego wyłącznie do rozliczeń związanych z przyznaną dotacją. Podanie numeru wyodrębnionego rachunku wnioskodawcy będzie wymagane na etapie przedkładania kosztorysu.
|
11. OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY, SKŁADANIA OSWIADCZEŃ WOLI I ZACIĄGANIA W JEGO IMIENIU ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH ZGODNIE Z WPISEM W ODPOWIEDNIM REJESTRZE
Imię i nazwisko...............................................................................................................................................
Funkcja...........................................................................................................................................................
Imię i nazwisko...............................................................................................................................................
Funkcja...........................................................................................................................................................
|
12. OSOBY UPOWAŻNIONE DO SKŁADANIA WYJAŚNIEŃ DOTYCZĄCYCH WNIOSKU
1) KOORDYNATOR MERYTORYCZNY Imię i nazwisko...............................................................................................................................................
Funkcja...........................................................................................................................................................
Numer telefonu...................................... e-mail.............................................................................................
2) KOORDYNATOR FINANSOWY Imię i nazwisko...............................................................................................................................................
Funkcja...........................................................................................................................................................
Numer telefonu...................................... e-mail.............................................................................................. |
13. ZAKRES DZIAŁALNOŚCI STATUTOWEJ WNIOSKODAWCY
|
14. PRZEDMIOT DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WNIOSKODAWCY
|
CZĘŚĆ II - SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOTYCZACE PROGRAMU MERYTORYCZNEGO
1. NUMER I NAZWA ZADANIA KONKURSOWEGO
|
2. NAZWA WŁASNA PROJEKTU
|
3. TERMIN REALIZACJI PROJEKTU
|
4. ZASIĘG PROJEKTU
ogólnopolski ponadwojewódzki wojewódzki lokalny
5. MIEJSCE WYKONYWANIA PROJEKTU
UWAGA! Należy szczegółowo określić miejsce/miejsca, gdzie będzie realizowane zadanie (rodzaj placówki, liczba placówek, adresy wraz ze wskazaniem województwa, wszelkie inne informacje identyfikujące miejsce realizacji). W przypadku planowanych konferencji/ szkoleń należy podać propozycję miejsc, w których zostaną one przeprowadzone.
LP |
Nazwa placówki |
Rodzaj placówki |
Adres placówki |
Miejscowość |
Województwo |
1. |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
UWAGA! W ramce poniżej należy wskazać miejsce wykonywania projektu w przypadku braku możliwości wypełnienia powyższej tabeli (ze względu na rodzaj zadania).
|
6. KRÓTKA CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU
UWAGA! Należy przedstawić streszczenie projektu. Opis powinien zawierać wszystkie ważne informacje na temat projektu, x.xx. informację o celu, odbiorcach, działaniach i przewidywanych rezultatach. Opis powinien być zwięzły i nie powinien przekraczać 1/2 strony.
|
UZASADNIENIE POTRZEBY REALIZACJI PROJEKTU – OKREŚLENIE PROBLEMU
UWAGA!
Należy
opisać problem, którego dotyczy realizacja projektu oraz potrzeby,
które wskazują na konieczność jego realizacji.
Uzasadnienie powinno zostać poparte najnowszymi dostępnymi i
adekwatnymi do problemu badaniami oraz własnym doświadczeniem
w
przypadku realizacji w latach poprzednich projektów o podobnym
charakterze. Opis
powinien być zwięzły, nie przekraczać 1,5 strony wniosku.
|
GRUPA DOCELOWA PROJEKTU
UWAGA! Grupa docelowa powinna być adekwatna do projektu i opisu zadania konkursowego. Należy rzetelnie oszacować jej liczebność oraz wskazać szczegółowe informacje na temat sposobu rekrutacji i kryteriów udziału w projekcie. Stwierdzenie nieadekwatności grupy docelowej do opisu zadania konkursowego skutkować będzie odrzuceniem wniosku, jako niespełniającego warunków realizacji zadania. Proszę wypełnić tylko te pola, które dotyczą zadania. W tych, które są nieadekwatne proszę wpisać – nie dotyczy lub postawić myślnik
Charakterystyka odbiorców w podziale na grupy wiekowe |
|||
Grupa wiekowa |
Liczba odbiorców 2024 |
Liczba odbiorców 2025 |
Liczba odbiorców 2026 |
Osoby poniżej 18 roku życia |
|
|
|
Osoby od 19 do 34 roku życia |
|
|
|
Osoby powyżej 34 roku życia |
|
|
|
Liczba odbiorców łącznie: |
|
|
|
Charakterystyka grupy docelowej projektu |
|
Populacja
ogólna |
Osoby zagrożone uzależnieniem behawioralnym
|
Problemowi użytkownicy |
Osoby uzależnione behawioralnie |
Łączna liczba odbiorców w 2024 |
Łączna
liczba odbiorców |
Łączna liczba odbiorców w 2026 |
Hazard |
|
|
|
|
|
|
|
Nowoczesne
technologie |
|
|
|
|
|
|
|
Praca |
|
|
|
|
|
|
|
Zakupy |
|
|
|
|
|
|
|
Inne, podać jakie ……… |
|
|
|
|
|
|
|
Rodziny i bliscy (jako adresaci bezpośredni zadania lub bliscy uczestników projektu) |
|
|
|
Studenci kierunków mających zastosowanie w ochronie zdrowia, określić jakie: ………………………………………………………………………………………………….. |
|
|
|
Przedstawiciele grup zawodowych (grupa docelowa projektu zgodnie z opisem zadania konkursowego) : |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Łączna liczba odbiorców: |
|
|
|
Uzasadnienie liczebności planowanej grupy odbiorców |
|
Sposób rekrutacji Należy szczegółowo opisać w jaki sposób wnioskodawca planuje pozyskać potencjalnych odbiorców/ respondentów projektu, jakie działania zostaną podjęte oraz w jakich lokalizacjach.
|
|
Kryteria udziału
Xxxxxx
szczegółowo określić kryteria, które muszą spełnić
potencjalni odbiorcy/ respondenci/ grupy, aby zakwalifikować się
do uczestnictwa w projekcie. W niezbędnych przypadkach należy
także określić kryteria wykluczające. |
|
9. MATERIAŁY INFORMACYJNO-EDUKACYJNE/ PUBLIKACJE/ PROMOCJA
UWAGA! Należy wypełnić w przypadku planowania publikacji lub zaplanowania w projekcie wydania materiałów informacyjno-edukacyjnych oraz podejmowania innych działań mających na celu promocję projektu (ulotki, publikacje, plakaty, itp.) Wnioskowanie o dofinansowanie wydania materiałów nieopisanych w poniższej tabeli skutkować może nieprzyjęciem pozycji do realizacji. Jeśli nie są planowane publikacje materiałów proszę wpisać – nie dotyczy.
Rodzaj planowanych do wydania materiałów |
|
Planowany nakład materiałów |
|
Parametry techniczne (format, liczba stron, gramatura papieru) |
|
Sposób dystrybucji materiałów |
|
10. ZAKŁADANE CELE PROJEKTU
UWAGA! Cele planowanego zadania powinny być adekwatne do opisu problemu określonego w uzasadnieniu potrzeby realizacji projektu oraz grupy docelowej, a także adekwatne do celów zadania konkursowego. Powinny być także mierzalne i możliwe do osiągnięcia w przewidzianym czasie. Cele określone w szczegółowych warunkach konkursu są celami ogólnymi, sformułowanymi w odniesieniu do zadania konkursowego. Od wnioskodawcy wymaga się doprecyzowania i określenia celów ogólnych i szczegółowych w odniesieniu do przedkładanego projektu.
|
11. OPIS SPOSOBU REALIZACJI I ZAŁOŻEŃ PROJEKTU
A. Opis sposobu realizacji projektu Należy opisać sposób realizacji projektu, w tym przedstawić szczegółowo jego koncepcję, np. konspekt programu szkoleniowego, programu profilaktycznego itp. lub podać inne adekwatne informacje biorąc pod uwagę specyfikę projektu. W przypadku realizacji projektu w latach poprzednich należy przedstawić program. |
|
B. Zasadność teoretyczna i empiryczna przyjętych założeń projektu. Założenia projektu powinny opierać się na teoriach naukowych/ wynikach badań/ wynikach ewaluacji innych programów adekwatnych do przedmiotu zadania. W przypadku kontynuacji zadania należy przedstawić wyniki ewaluacji zrealizowanego projektu. |
|
12. OPIS DZIAŁAŃ PLANOWANYCH DO REALIZACJI W RAMACH PROJEKTU
UWAGA!
Zaplanowane działania powinny być adekwatne do założeń
teoretycznych i empirycznych projektu, opisu zadania konkursowego,
a
także do celu projektu oraz grupy docelowej. Działania powinny być
także adekwatne do kosztorysu projektu oraz szczegółowo opisane
w
poniższej tabeli. W przypadku braku uzasadnienia lub braku opisu
działania, może ono nie zostać przyjęte do realizacji.
Dofinansowanie nie będzie udzielane na działania określone w pkt
20 i 22 Szczegółowych Warunków Konkursu.
Numer działania |
Nazwa działania |
Opis działania wraz z uzasadnieniem potrzeby jego realizacji |
Liczebność oraz rodzaj grupy odbiorców działania |
Liczba jednostek zaplanowanych do realizacji wraz ze wskazaniem sposobu wyliczenia (określenie częstotliwości, intensywności prowadzonych działań, liczby edycji, itp.).
|
Działania Merytoryczne |
||||
1M |
|
|
|
|
2M |
|
|
|
|
3M |
|
|
|
|
Działania Administracyjne |
||||
1A |
|
|
|
|
2A |
|
|
|
|
3A |
|
|
|
|
Koszty Rzeczowe |
||||
1R |
|
|
|
|
2R |
|
|
|
|
3R |
|
|
|
|
13. HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU
UWAGA! Harmonogram powinien być adekwatny do zaplanowanych działań oraz opisany w kolejności chronologicznej z precyzyjnym określeniem terminów ich realizacji. W przypadku składania wniosku na realizację zadań wieloletnich należy przedstawić harmonogram działań w rozbiciu na poszczególne lata realizacji.
Zadanie realizowane w okresie od ………...……… do ……………...……
|
|||
Poszczególne działania w zakresie realizowanego projektu (spójne z preliminarzem całkowitych kosztów realizacji zadania – część III wniosku, tabela 2, wg. schematu: nazwa zadania, częstotliwość i intensywność działania) |
Szczegółowe terminy realizacji poszczególnych działań
|
Imię
i nazwisko realizatora wraz |
|
Merytoryczne |
|||
1M. |
|
|
|
2M. |
|
|
|
Administracyjne |
|||
1A. |
|
|
|
2A. |
|
|
|
Rzeczowe |
|||
1R. |
|
|
|
2R. |
|
|
|
14. SPODZIEWANE REZULTATY WYNIKAJACE Z REALIZACJI PROJEKTU
UWAGA! Należy określić wskaźniki liczbowe dotyczące realizacji działań/projektu oraz opisać stopień wpływu projektu na ograniczenie zidentyfikowanego problemu.
|
15. EWALUACJA PROJEKTU
UWAGA! Od wnioskodawcy oczekuje się przedstawienia planu ewaluacji adekwatnego do projektu, przy czym minimalnym oczekiwaniem jest zaplanowanie ewaluacji procesu, rozumianej jako forma oceny podejmowanych działań. W opisie planowanej ewaluacji procesu lub wyników należy uwzględnić: cele ewaluacji, opis grupy docelowej, sposób rekrutacji/kryteria kwalifikujące do udziału osób w badaniu ewaluacyjnym, sposób zbierania i analizy danych, forma w jakiej zostaną przedstawione wyniki.
Ewaluacja procesu ma na celu ocenę stopnia realizacji projektu/programu, wykonania zadań we zgodny z planem sposób, frekwencji na zajęciach, dokumentowanie zaistniałych trudności i sposobów ich rozwiązania oraz zebranie opinii uczestników na temat ich udziału w programie.
Ewaluacja wyników ma na celu ocenę stopnia osiągnięcia celów programu oraz ocenę bezpośrednich lub odroczonych wyników programu.
Wskazane jest dołączenie do wniosku narzędzi ewaluacyjnych. Spotkania zespołów, prowadzenie dokumentacji pacjentów, listy obecności oraz ocena realizatorów nie będą traktowane jako ewaluacja.
|
16. PARTNERZY BIORĄCY UDZIAŁ W REALIZACJI PROJEKTU
UWAGA! W przypadku podejmowania działań wspólnych, należy określić zakres działań podejmowanych przez każdego z partnerów. W przypadku składania oferty wspólnej (konsorcjum/ partnerstwo) wymagane jest złożenie dokumentów formalnych zgodnie z pkt. 32 ppkt 2) Szczegółowych Warunków Konkursu.
|
17. EWENTUALNI PODWYKONAWCY PROJEKTU WRAZ ZE WSKAZANIEM PODZLECANYCH DZIAŁAŃ
UWAGA! Wyłonienie podwykonawców niezbędnych do prawidłowej realizacji zadania musi uwzględniać przepisy powszechnie obowiązującego prawa w zakresie ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 z późn. zm.) i ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 2023 r., poz. 1270, z xxxx.xx.)
|
18. INNE INFORMACJE
UWAGA! Należy podać inne ważne informacje istotne z punktu widzenia realizowanego projektu, nieujęte we wniosku.
|
CZĘŚĆ III – KALKULACJA kosztów realizacji ZADANIA
PRZEWIDYWANE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ZADANIA
UWAGA! Należy określić poszczególne źródła finansowania projektu wraz ze wskazaniem procentowego udziału środków w realizowanym zadaniu. Wnioskodawcy składający projekt przewidziany do realizacji wyłącznie na 1 rok wypełniają tylko część dotyczącą 2024 roku.
|
2024 |
2025 |
2026 |
Ogółem |
|||||
Kwota w zł. |
% |
Kwota w zł. |
% |
Kwota w zł. |
% |
Kwota w zł. |
% |
||
1. |
Wnioskowana kwota dotacji |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Środki finansowe własne |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Środki finansowe z innych źródeł ogółem (suma poz. 3.1. – 3.2.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1. Środki finansowe z innych źródeł publicznych w szczególności z:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Wpłaty i opłaty adresatów zadania |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.3. Pozostałe, wskazać jakie: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków) |
|
|
|
|
|
|
|
|
OGÓŁEM: |
zł |
100%
|
zł |
100%
|
zł |
100%
|
zł |
100%
|
|
KOSZTORYS REALIZACJI ZADANIA
Uwaga! Koszt każdego zaplanowanego do realizacji działania powinien zostać uwzględniony w poniższej tabeli i mieć odzwierciedlenie w opisie działań planowanych do realizacji w ramach projektu w części II, pkt 12 wniosku. Ocena kalkulacji kosztów obejmować będzie: poprawność rachunkową kosztorysu, szczegółowość kalkulacji kosztów, wysokość udziału kosztów administracyjnych i rzeczowych w projekcie, zgodność stawek planowanych działań z taryfikatorem oraz ich realność, zasadność jak również ekonomiczność kosztów do ich zakresu oraz liczby odbiorców.
Kategorie poszczególnych wydatków:
koszty merytoryczne: wszystkie koszty związane z bezpośrednią realizacją zadania, np. wynajem sal, koszty transportu realizatorów, druk materiałów konferencyjnych, ewaluacja, promocja projektu;
koszty administracyjne: koszty związane z obsługą programu, np. koordynacja merytoryczna, koordynacja finansowa;
koszty rzeczowe: materiały biurowe oraz wyodrębnione składowe kosztów eksploatacyjnych (telefon, czynsz itp.).
Podane
w taryfikatorze stawki godzinowe zawierają wyłącznie składki
społeczne, płacone przez pracownika oraz zawierają zaliczkę na
podatek dochodowy i kwotę składki zdrowotnej. Wnioskodawca może
ubiegać się o dofinansowanie obowiązkowych składek społecznych
ZUS, składek na PPK oraz składek na Fundusz Pracy powinny one
jednak stanowić odrębną pozycję w sporządzanych kosztorysach, w
odniesieniu do każdego działania objętego składkami wraz ze
szczegółowym sposobem ich wyliczenia w odniesieniu do
poszczególnych realizatorów objętych składkami.
Uwaga! W przypadku ubiegania się o realizację projektu kilkuletniego należy przedstawić kosztorys obejmujący całość projektu oraz w rozbiciu na poszczególne lata realizacji!! Przedłożenie kosztorysu obejmującego wyłącznie całość projektu (bez rozbicia na poszczególne lata) skutkować będzie odrzuceniem wniosku!
Lp. |
Nazwa działania wraz ze sposobem kalkulacji (częstotliwość, liczba) |
Ilość
jednostek |
Rodzaj miary
|
Koszt jedn.
|
Koszt
całkowity |
Koszt
wnioskowany do dofinansowania |
Finansowe
środki własne |
Wkład osobowy,
w
tym praca społeczna członków |
|
M |
MERYTORYCZNE |
...................zł. |
.................. zł. |
.................. zł. |
................. zł. |
||||
1M. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2M. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3M. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A |
ADMINISTRACYJNE |
................. zł. |
.................. zł. |
.................. zł. |
................. zł. |
||||
1A. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2A. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3A. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
R |
RZECZOWE |
................. zł. |
.................. zł. |
.................. zł. |
................. zł. |
||||
1R. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2R. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3R. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
OGÓŁEM: |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. EWENTUALNE DODATKOWE UWAGI DO KOSZTORYSU
UWAGA! Należy podać dodatkowe informacje nieujęte w kosztorysie, istotne dla jego oceny. Wnioskodawcy składający wniosek wspólny zobowiązani są podać informację o wysokości współfinansowania realizacji zadania przez każdego wnioskodawcę.
|
CZĘŚĆ IV – MOŻLIWOŚCI REALIZACJI PROJEKTU W ODNIESIENIU DO POSIADANYCH ZASOBÓW
OPIS ZASOBÓW RZECZOWYCH WNIOSKODAWCY, KTÓRE ZOSTANĄ WYKORZYSTANE PRZY REALIZACJI PROJEKTU 5
UWAGA! Należy szczegółowo określić zasoby rzeczowe wnioskodawcy przewidywane do wykorzystania przy realizacji projektu, w tym lokal, sprzęt, materiały itp. W przypadku zaplanowania realizacji projektu poza siedzibą Wnioskodawcy wymaga się opisu lokalizacji, w której będzie on prowadzony.
|
2.
OPIS ZASOBÓW KADROWYCH WNIOSKODAWCY, KTÓRE ZOSTANĄ WYKORZYSTANE
PRZY REALIZACJI PROJEKTU6
UWAGA!
Należy wskazać wszystkich realizatorów, których wynagrodzenia
będą pokrywane w ramach projektu, niezależnie od źródła ich
finansowania. Ocenie podlegać będzie spójność i szczegółowość
przedstawionego wykazu z planowanymi działaniami i kalkulacją
kosztów.
W przypadku ubiegania się o dofinansowanie realizacji działań w formie etatu lub jego części należy szczegółowo wskazać rodzaj i zakres godzinowy w odniesieniu do każdego działania.
Brak wskazania realizatora działania wymienionego w kosztorysie może skutkować nieprzyjęciem tego działania do realizacji, a w konsekwencji oddaleniem wniosku.
Lp. |
Imię nazwisko |
Wykształcenie (wyższe-kierunek/ w trakcie studiów-kierunek/ średnie) |
Informacje
dotyczące kwalifikacji realizatora zapewniających prawidłowe
wykonanie zadania, (szkolenia wraz z podaniem nazw, organizatorów oraz daty ukończenia, certyfikaty, itp.) |
Forma
zatrudnienia w projekcie. |
1. |
|
|
|
Forma zatrudnienia:
............................ |
2. |
|
|
|
Forma zatrudnienia:
............................ |
3. |
|
|
|
Forma zatrudnienia:
............................ |
3. OPIS DOŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY/ REALIZATORÓW W REALIZACJI DZIAŁAŃ PODOBNEGO TYPU
UWAGA! Należy podać informację, czy wnioskodawca posiada doświadczenie w zakresie wykonywania projektów o podobnym charakterze, w tym dotyczących przeciwdziałania uzależnieniom behawioralnym. W przypadku braku doświadczenia wnioskodawcy, wymagane jest wskazanie doświadczenia poszczególnych realizatorów w tabeli 3C. We wszystkich przypadkach wymagane jest aby doświadczenie było zgodne z zakresem zadania na które aplikuje wnioskodawca.
A. REALIZACJA PROJEKTÓW W ZAKRESIE UZALEŻNIEŃ BEHAWIORALNYCH Z FUNDUSZU ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW HAZARDOWYCH (wymienić umowy realizowane w ciągu ostatnich 4 lat wyłącznie w odniesieniu do projektu o podobnym charakterze)
Wnioskodawca nie otrzymał dotychczas dofinansowania
Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie, zgodnie z informacjami w poniższej tabeli:
Lp |
Numer umowy |
Numer zadania NPZ/ Nazwa zadania konkursowego |
Nazwa własna zadania |
Wysokość otrzymanego dofinansowania |
Krótki opis projektu |
Xxxxxx odbiorców projektu |
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
B. DOŚWIADCZENIE W REALIZACJI INNYCH PROJEKTÓW O PODOBNYM CHARAKTERZE
Lp |
Rok realizacji |
Nazwa projektu |
Wysokość otrzymanego dofinansowania |
Źródło finansowania projektu |
Krótki opis projektu |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
C. DOŚWIADCZENIE REALIZATORÓW W ZAKRESIE PROBLEMATYKI UZALEŻNIEŃ BEHAWIORALNYCH
UWAGA! Należy wypełnić w przypadku wnioskodawców, których nie dotyczy tabela 3A lub 3B. Wymagane jest wskazanie doświadczeń poszczególnych realizatorów, w szczególności w odniesieniu do działań realizowanych w zakresie problematyki uzależnień behawioralnych.
Lp |
Realizator |
Rok realizacji |
Nazwa projektu |
Krótki opis projektu |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
…………………………….. ………………………………………
Pieczęć wnioskodawcy/ wnioskodawców Data i podpis osoby/osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli
w imieniu wnioskodawcy/ wnioskodawców
CZĘŚĆ V – OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY7
W związku z ubieganiem się ………………………………….………………………………………..……………….…..
(podać nazwę i adres wnioskodawcy)
o dofinansowanie ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych na realizację zadania konkursowego:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
zaplanowanego do wykonania w okresie od …………………………… do …………………………., składamy następujące oświadczenie:
Niżej podpisane osoby, posiadające prawo do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy oświadczają, że ww. wnioskodawca:
Posiada rachunek bankowy w …………………………………………………………………………………………
nr …………………………………………………………………………….…………., nie zajęty z jakiegokolwiek tytułu egzekucyjnego.Nie zalega z płatnościami w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
Nie zalega z podatkami we właściwym dla organizacji Urzędzie Skarbowym.
Jest zdolny do terminowej spłaty ciążących na nim zobowiązań.
Jednocześnie oświadczam, że:
Proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności wnioskodawcy.
Wnioskodawca posiada zasoby rzeczowe i kadrowe zapewniające prawidłowe wykonanie zadania.
W zakresie związanym z naborem wniosków, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 z późn. zm., dalej: RODO oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781).
Dane określone w części I niniejszego wniosku są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwym rejestrem lub ewidencją.
Wszystkie podane we wniosku oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym i nie naruszają praw osób trzecich.W przypadku przyjęcia wniosku do realizacji wnioskodawca zobowiązuje się do założenia wyodrębnionego rachunku bankowego, przeznaczonego wyłącznie do rozliczeń związanych
z przyznaną dotacją.Wnioskodawca nie ubiega się o środki finansowe z innych źródeł na realizację działań zaplanowanych do realizacji w ramach niniejszego wniosku.
Osoby składające oświadczenie:
1. ……………………………………………………..
2. …………………………………………………….
…………………………………………………..
Data i podpis osoby/osób składających oświadczenie
KOMPLET SKŁADANEJ DOKUMENTACJI ZAWIERA:
|
||
1 |
3 egzemplarze wniosku podpisane przez osobę/ osoby upoważnione |
|
2 |
Skan ostatecznej i podpisanej wersji elektronicznej wniosku oraz załącznika nr 1 do wniosku złożony na nośniku elektronicznym. |
|
3 |
Załącznik nr 1 do wniosku - Informacja na temat projektu |
|
4 |
Recenzje, porozumienia lub inne dokumenty wymagane zgodnie z opisem zadania na które aplikuje wnioskodawca |
|
5 |
Inne, istotne z punktu widzenia wnioskodawcy (wymienić jakie). |
|
|
||
1 |
Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji |
|
2 |
Załącznik nr 2 do wniosku - Oświadczenia Wnioskodawcy |
|
3 |
Załącznik nr 3 do wniosku – Oświadczenie o kwalifikowalności podatku od towarów i usług. |
|
4 |
Załącznik nr 4 do wniosku - Oświadczenie Wnioskodawcy o spełnianiu warunków służących zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami. |
|
5 |
Kopia porozumienia/umowy potwierdzającej podjęcie wspólnej realizacji zadania w przypadku składania oferty wspólnej (konsorcjum/partnerstwo) |
|
UWAGA! Wnioskodawca zobowiązany jest do zweryfikowania poprawności i kompletności składanej dokumentacji oraz oznaczenia w powyższej tabeli rodzaju dokumentu, który składa.
Dokumenty formalne należy złożyć w odrębnym skoroszycie!
1 wypełnia Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom
2 W przypadku składania wniosku wspólnego każdy z podmiotów zobowiązany jest do wypełnienia odrębnie części I. wniosku.
3 Dotyczy wnioskodawców będących osobami fizycznymi prowadzącymi działalność gospodarczą w formie jednoosobowej działalności lub spółki cywilnej. Do wypełnienia tej części zobowiązany jest każdy ze wspólników oddzielnie.
4 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 października 2017 r. w sprawie uzyskiwania dofinansowania realizacji zadań ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych.
5 Wnioskodawcy składający wniosek wspólny zobowiązani są podać informację o posiadanych zasobach rzeczowych zapewniających prawidłowe wykonanie zadania wszystkich przez wnioskodawców.-[‘/
6 Wnioskodawcy składający wniosek wspólny zobowiązani są podać informację o posiadanych zasobach kadrowych i kompetencjach osób zapewniających prawidłowe wykonanie zadania przez wszystkich wnioskodawców.
7 Wnioskodawcy składający wniosek wspólny zobowiązani są do złożenia Części V odrębnie.
17