FORMULARZ OFERTOWY
Załącznik nr 1 do SIWZ |
||||||||||||||||||||||||||
FORMULARZ OFERTOWY |
||||||||||||||||||||||||||
OFERTA
Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00 81 – 338 Gdynia
W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na: Sztuczne zasilanie brzegu w Górkach Wschodnich ok km 58,4 -59,0
Nr sprawy: XX.000.00.0000.XX
|
||||||||||||||||||||||||||
Xxxxx upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:……………….. ………………………………………………………………………………………………..
Wykonawca/Wykonawcy:……………..……………..……………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
Adres:………………………………………….….…………………………………………………………..………………………………………………………………………..……..…...
Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym: ……………………………………..… Dane teleadresowe, na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem: faks ……………………………………………………………………………………………. e-mail ……………………… ………………………………………………………………….
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby): ……………………………………………………….…………………………...………….…………………………………………………………………………………………………….
Czy
wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim
przedsiębiorstwem1?
|
||||||||||||||||||||||||||
I. Oferuję
realizację zadania polegającego na robotach budowlanych w
formule „zaprojektuj II. W cenie oferty wykonam film promocyjny spełniający poniższe wymagania: TAK / NIE*
*należy skreślić niewłaściwe -zgodnie z pkt XIII SIWZ „Film promocyjny” stanowi kryterium oceny ofert o wadze 10%
III. Skieruję do realizacji zamówienia Pana ……………………………., który będzie pełnił funkcję Kierownika Budowy, posiadającego doświadczenie na stanowisku kierownika budowy lub kierownika robót na budowach których przedmiotem była budowa lub przebudowa lub rozbudowa lub remont budowli hydrotechnicznej ochrony brzegu morskiego lub nadzór nad sztucznym zasilaniem brzegu morskiego o wartości robót budowlanych nie mniejszej niż 300 000,00 zł brutto (słownie: trzysta tysięcy złotych) każda na następujących budowach*:
* Zgodnie z pkt XIII SIWZ „Doświadczenie kierownika budowy” stanowi kryterium oceny ofert o wadze 30%
|
||||||||||||||||||||||||||
Niniejszym oferuję realizację przedmiotu zamówienia za ŁĄCZNĄ CENĘ OFERTOWĄ* :
* ŁĄCZNA CENA OFERTOWA
stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające
wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia
zgodnie |
||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
e-mail: ………...…………..……....….tel./fax: ..........................................................…..;
|
||||||||||||||||||||||||||
Podwykonawcom zamierzam powierzyć poniższe części zamówienia (jeżeli jest to wiadome, należy podać również dane proponowanych podwykonawców)
|
||||||||||||||||||||||||||
Oświadczam, ze wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu*
1) rozporządzenie
Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 r.
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
|
||||||||||||||||||||||||||
Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
Oferta została złożona na .............. kolejno ponumerowanych stronach.
|
||||||||||||||||||||||||||
………………………………………… pieczęć Wykonawcy |
............................................................................... Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy |
OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU |
W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na: Sztuczne zasilanie brzegu w Górkach Wschodnich ok km 58,4 -59,0
Nr sprawy: XX.000.00.0000.XX |
|
działając w imieniu Wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (podać nazwę i adres Wykonawcy)
|
|
Oświadczam,
że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z
postępowania
Wykonawca spełni warunek jeżeli wykaże, że jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej związanej z przedmiotem zamówienia na sumę nie mniejszą niż 500 000,00 zł brutto (słownie: pięćset tysięcy złotych);
Wykonawca
spełni warunek jeżeli wykaże, że wykonał
w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert,
a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy –
|
|
W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt. 12-23 ustawy Pzp wykluczy:
|
|
Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w rozdz. V SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)
|
|
Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się Wykonawca: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………….…………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
|
|
Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na którego zasoby powołuje się wykonawca: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: …………………………..……………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
|
|
…………………..………………… pieczęć Wykonawcy |
..................................................................................... Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy |
Załącznik nr 3 do SIWZ |
OŚWIADCZENIA |
Przedmiot zamówienia: Sztuczne zasilanie brzegu w Górkach Wschodnich ok km 58,4 -59,0.
Nr sprawy: XX.000.00.0000.XX
|
Wykonawca* (nazwa i adres): …..……………….……………….…………………………… ……………………………………………………………………..…………………………… |
Oświadczam, że nie został wydany wobec Wykonawcy* prawomocny wyrok sądu ani ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne;
……………………………
miejscowość i data
…….……………………………
podpis
* - w przypadku, gdy oświadczenie dotyczy innego podmiotu, należy odpowiednio zmienić
Załącznik nr 4 do SIWZ |
OŚWIADCZENIA |
Przedmiot zamówienia: Sztuczne zasilanie brzegu w Górkach Wschodnich ok km 58,4 -59,0.
Nr sprawy: XX.000.00.0000.XX
|
Wykonawca* (nazwa i adres): …..……………….……………….…………………………… ……………………………………………………………………..…………………………… |
Oświadczam, że nie został wydany wobec Wykonawcy* orzeczenie tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienie publiczne .
……………………………
miejscowość i data
…….……………………………
podpis
* - w przypadku, gdy oświadczenie dotyczy innego podmiotu, należy odpowiednio zmienić
Załącznik nr 5 do SIWZ |
OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ |
Przedmiot zamówienia: Sztuczne zasilanie brzegu w Górkach Wschodnich ok km 58,4 -59,0.
Nr sprawy: XX.000.00.0000.XX |
Wykonawca/Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………...................... ………………………………………………………………………………………..…………… (podać nazwę i adres Wykonawcy/Wykonawców)
|
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, na Sztuczne zasilanie brzegu w Górkach Wschodnich ok km 58,4 -59,0 oświadczam(y), że:
należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu Ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.
o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, 1089 i 1132), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty: *
-
Lp.
Podmioty należące do grupy kapitałowej
1
2
3
4
nie należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu Ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.
o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, 1089 i 1132), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy *.
* Zaznaczyć odpowiedni kwadrat.
…………….....……… |
………………………………………….. |
Miejscowość / Data |
Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania oświadczenia w imieniu Wykonawcy(ów) |
Uwaga!
Zamiast niniejszego formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności:
Zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 22a ustawy Pzp.
Dokumenty które określają w szczególności:
zakres dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu;
sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego;
zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego;
czy podmiot, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą.
Ja: ……………………………………………………………………………….…………………
(Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu, stanowisko – właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant, itp.)
działając w imieniu i na rzecz:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(nazwa podmiotu)
zobowiązuję się do oddania niżej wymienionych zasobów:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(wskazać, jakich zasobów dotyczy zobowiązanie, tj., zdolność techniczna lub zawodowa, sprzęt)
do dyspozycji Wykonawcy:
………………………………………………………………………………………………
(dane Wykonawcy(ów))
w trakcie wykonywania robót
dotyczących Sztucznego zasilania brzegu w Górkach Wschodnich ok
km 58,4 -59,0 w ramach zamówienia publicznego, udzielonego w
trybie przetargu nieograniczonego, dla którego Zamawiającym jest
Dyrektor Urzędu Morskiego
w Gdyni, 00-000 Xxxxxx, xx.
Xxxxxxxxxxxxxx 00.
Oświadczam, iż:
Udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów, przez Wykonawcę,
przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku szkody Zamawiającego powstałej wskutek nieudostępnienia ww. zasobów odpowiadam wobec Zamawiającego solidarnie z ww. Wykonawcą. Moja odpowiedzialność wygasa jeżeli nieudostępnienie przedmiotowych zasobów nastąpiło na skutek okoliczności, za które nie ponoszę winy.
………………………… dnia ………………… r.
………………………………………………
podpis osoby/osób uprawnionej/-ych
do reprezentowania podmiotu udostępniającego zasoby
Załącznik nr 7 do SIWZ |
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH |
Przedmiot zamówienia: Sztuczne zasilanie brzegu w Górkach Wschodnich ok km 58,4 -59,0
Nr sprawy: XX.000.00.0000.XX
|
Wykonawca/Wykonawcy:
…………………………………………………………………………..…………………………... …………………………………………………………………………………………………………((podać nazwę i adres Wykonawcy/Wykonawców)
|
Przedmiot wykonanych robót budowlanych (potwierdzający spełnianie warunku udziału w postępowaniu) |
Wartość wykonanych/
robót budowlanych |
Daty (od … do …) wykonanych/ wykonywanych robót budowlanych |
Podmiot, na rzecz którego wykonano roboty budowlane/ Inwestor |
|
|
|
|
|
|
|
|
Wraz z niniejszym wykazem załączam(y) stosowne dowody określające, czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie
…………….....……… |
………………………………………….. |
Miejscowość / Data |
Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania oświadczenia w imieniu Wykonawcy(ów) |
1Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.