DZIENNIK URZĘDOWY
DZIENNIK URZĘDOWY
WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO
Wrocław, dnia 29 lipca 2022 r.
Poz. 3908
Podpisany przez:
Xxxxxx Xxxxxxxxxxx-Xxxxxx Data: 2022-07-29 08:29:08
POROZUMIENIE NR DSDIK/29/2022
w sprawie powierzenia do realizacji Gminie Lubań zadania pn.: „Budowa sygnalizacji świetlnej wraz z doświetleniem przejścia dla pieszych w miejscowości Kościelnik”
zawarte w dniu 2 czerwca 2022 r. pomiędzy:
Gminą Lubań z siedzibą: xx. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxx NIP: 6131436221 REGON: 230821463 reprezentowaną przez:
1. Xxxxxxxxxx Xxxxxx-Dąbrowicką – Wójta Gminy Lubań, przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy,
zwaną dalej „Gminą”, a
Województwem Dolnośląskim, z siedzibą: xx. Xxxxxxxx X. Xxxxxxxxxxx 00-00, 00-000 Xxxxxxx, NIP: 899 28 03 047, REGON: 931934644,
reprezentowanym przez:
1. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx – Marszałka Województwa Dolnośląskiego,
2. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxx – Wicemarszałka Województwa Dolnośląskiego, zwanym dalej „Województwem”.
Na podstawie:
Xxxxxxx xx XXX/000/00 Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx z dnia 24 marca 2022 r. w sprawie zmiany uchwały nr XXVII/602/21 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 25 stycznia 2021 r. w sprawie powierzenia w latach 2021-2022 jednostkom samorządu terytorialnego realizacji zadań drogowych (poz. 105),
- Xxxxxxx xx XXXX/000/0000 Rady Gminy Lubań z dnia 9 marca 2022 r. w sprawie udzielenia pomocy rzeczowej dla Województwa Dolnośląskiego,
postanawia się, co następuje:
§ 1. 1. Niniejsze porozumienie dotyczy finansowania i realizacji prac projektowych w ramach działu 600 rozdziału 60013 zlokalizowanych w pasie drogowym drogi wojewódzkiej nr 393.
2. Strony deklarują wolę współdziałania w roku 2022 przy realizacji zadania pn.: „Budowa sygnalizacji świetlnej wraz z doświetleniem przejścia dla pieszych w miejscowości Kościelnik”, obejmującego wykonanie prac w zakresie:
- budowy sygnalizacji świetlnej wraz z doświetleniem przejścia dla pieszych w miejscowości Kościelnik przy drodze wojewódzkiej nr 393 Lubań – Leśna w km 4+175,
w ramach którego przewiduje się opracowanie kompletnej dokumentacji projektowej.
Zakres dokumentacji należy dostosować do planowanej procedury uzyskania skutecznego jej zatwierdzenia w celu realizacji tj. uzyskania prawomocnego zgłoszenia robót/ uzyskania pozwolenia na budowę (zwanej dalej PnB) / uzyskania decyzji zezwolenie na realizację inwestycji drogowej (zwanej dalej ZRiD).
a) forma i zakres dokumentacji powinny odpowiadać aktualnie obowiązującym przepisom w tym zakresie;
b) dokumentacja powinna zawierać wszystkie niezbędne branże uwzględniające pełny zakres robót koniecznych do realizacji obiektu budowlanego zgodnego z przepisami;
c) dokumentacja powinna zawierać wymagane prawem uzgodnienia, opinie, zatwierdzenia oraz decyzje konieczne do uzyskania przyjęcia zgłoszenia / uzyskania pozwolenia na budowę / uzyskania decyzji XXXX. Do dokumentacji powinno zostać dołączone zaświadczenie o braku sprzeciwu lub potwierdzenie ostateczności decyzji PnB lub ZRiD.
Dokumentacja powinna zostać opracowana stosownie do zakresu w szczególności w oparciu o:
a) ustawę z dnia 10 kwietnia 2003 r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych;
b) ustawę z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych;
c) rozporządzenie Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 2 marca 1999 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogi publiczne i ich usytuowanie;
d) rozporządzenie Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 30 maja 2000 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogowe obiekty inżynierskie i ich usytuowanie;
e) ustawę z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane;
f) rozporządzenie Ministra Rozwoju z dnia 11 września 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego.
Ponadto w skład dokumentacji powinny wchodzić:
a) opinia geotechniczna, (dokumentacja geologiczna inżynierska o ile będzie zachodziła taka potrzeba);
b) projekt techniczny niezbędny do realizacji prac;
c) dokumentacja powinna również zawierać:
- projekt organizacji ruchu docelowego (o ile będzie zachodziła taka potrzeba),
- projekt organizacji ruchu tymczasowego (o ile będzie zachodziła taka potrzeba),
- operat wodno-prawny wraz z decyzją (o ile będzie zachodziła taka potrzeba),
- kartę informacyjną przedsięwzięcia (o ile będzie zachodziła taka potrzeba),
- przedmiary robót dla każdej branży zawartej w dokumentacji,
- specyfikacje techniczne dla każdej zawartej w dokumentacji branży,
- kosztorysy inwestorskie dla wszystkich projektowanych branż.
Zlecona do opracowania dokumentacja podlega uzgodnieniu przez DSDiK w trakcie opracowania na każdym etapie realizacji:
a) na etapie wstępnych prac projektowych tj. proponowanych koncepcji,
b) na etapie opracowywania projektu architektoniczno - budowlanego (zwanego dalej PBiA) oraz sporządzenia zgłoszenia /wniosku o pozwolenie na budowę/ wniosku o uzyskanie decyzji ZRiD
c) sporządzenia przedmiarów i kosztorysów oraz specyfikacji technicznych na etapie opracowania projektu technicznego
Pełny zakres opracowanej dokumentacji w celu potwierdzenia poprawności przyjętych rozwiązań technicznych i kompletność uzgodnień przed rozliczeniem porozumienia podlega zatwierdzeniu na posiedzeniu Zespołu Oceny Projektów DSDiK.
Protokół końcowy z przekazania projektu potwierdzający przekazanie kompletu dokumentacji do DSDiK przez inspektora wyznaczonego w porozumieniu będzie stanowił podstawę do rozliczenia porozumienia.
Dla DSDiK należy przekazać:
-1 kpl. w przypadku pełnienia funkcji inwestora zastępczego na realizację inwestycji przez gminę,
-3 kpl. w przypadku realizacji inwestycji przez DSDiK.
Całość dokumentacji powinna zostać przekazana również w wersji edytowalnej oraz GIS-shp lub CAD – DGN, DXF (dane powinny być przekazane w układzie współrzędnych 1992 – EPSG:2180, Poland CS92).
3. Całkowity koszt realizacji zadania określonego w ust. 2 oszacowany jest na kwotę 18 450 zł.
4. Przewidywany termin zakończenia częściowych etapów /końcowego etapu zadania określonego w ust. 2 tj. uzyskanie protokołu odbioru robót częściowych/końcowego, otrzymanie prawidłowo wystawionej faktury częściowej/końcowej i jej wpływ na adres DSDiK we Wrocławiu wskazany w § 6, ustala się na 15 grudnia danego roku budżetowego natomiast termin zakończenia finansowego realizacji zadania oraz termin wykorzystania dotacji ustala się na 31 grudnia danego roku budżetowego.
5. Modernizacja infrastruktury towarzyszącej takiej jak sieci: gazowe, energetyczne, telekomunikacyjne, teleinformatyczne, wodociągowe oraz kanalizacji sanitarnej winna być sfinansowana w 100% ze środków właściciela lub zarządcy sieci, które to nie podlegają po zakończeniu realizacji w/w zadania:
- rozliczeniu z Województwem,
- przekazaniu protokołem PT (protokół przekazania środka trwałego) na rzecz Województwa.
Zapisy, o których mowa powyżej nie mają zastosowania przy usuwaniu kolizji występujących w trakcie realizacji zadania.
§ 2. Gmina zobowiązuje się do:
1. Nieodpłatnego pełnienia funkcji inwestora zastępczego przy realizacji zadania określonego w § 1 ust. 2, przy czym rozpoczęcie wszelkich prac winno być poprzedzone uzgodnieniami z Dolnośląską Służbą Dróg i Kolei we Wrocławiu, x.xx. w zakresie wytycznych projektowych. Wytyczne zostaną dokonane poprzez sporządzenie notatki i wizję w terenie przy udziale Przedstawicieli DSDiK. Celem ustalenia spotkania należy przesłać maila na adres xxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxx.xxxx.xx oraz adresy imienne wykazane w § 7 ust. 2 z proponowanym terminem spotkania w terminie nie wcześniej niż 7-dni roboczych od dnia przesłania maila. W treści maila należy wskazać nazwę zadania, miejsce, godzinę oraz cel wizji w terenie. W notatce winien się znaleźć dokładny zakres planowanego do realizacji zadania, który na podstawie notatki (jeśli będzie taka konieczność) zostanie skorygowany Xxxxxxx do niniejszego porozumienia.
2. Wykonywania wszystkich czynności zgodnie z wydanymi warunkami, uzgodnieniami, zatwierdzeniami i decyzjami administracyjnymi.
3. Dopełnienia wszystkich wymaganych formalności administracyjnych w tym x.xx.:
- w przypadku konieczności uzyskania pozwolenia na budowę, uzyskania tego pozwolenia,
- w przypadku takiej konieczności uzyskanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach,
- w przypadku takiej konieczności uzyskanie pozwolenia wodno-prawnego (w przypadku uzyskania pozwolenia wodnoprawnego na Gminę / inwestora zastępczego, należy przekazać pozwolenie wodnoprawne oraz operat wodnoprawny wraz ze zgodą na przeniesie praw na rzecz Województwa Dolnośląskiego – Dolnośląskiej Służby Dróg i Kolei we Wrocławiu),
- w przypadku takiej konieczności uzyskanie decyzji zezwalającej na wycinkę drzew (w przypadku uzyskania decyzji zezwalającej na usunięcie drzew, Gmina zobowiązana jest niezwłocznie przekazać kopię decyzji do DSDiK oraz:
a) dokonać wycinki drzew zgodnie z określonymi w decyzji warunkami, w tym wniesie nałożonej opłaty oraz wykonać określone decyzją nasadzenia zastępcze,
b) po wykonaniu nasadzeń zastępczych dokonać zgłoszenia ich wykonania do właściwego organu, informując jednocześnie DSDiK,
c) w przypadku wyznaczenia przez organ wydający decyzję oględzin wykonanych nasadzeń, poinformować DSDiK o ich terminie na adres wskazany w § 6 z co najmniej 7-dniowym wyprzedzeniem,
d) powyższe obowiązki należy wykonać przed odbiorem końcowym zadania, będącego przedmiotem niniejszego porozumienia);
- w przypadku takiej konieczności uzyskanie zatwierdzenia projektu organizacji ruchu,
- zapewnienia nadzoru autorskiego (w przypadku takiego wymogu nałożonego przez inwestora lub organ administracji architektoniczno-budowlanej),
4. W przypadku konieczności realizacji zadania poza pasem drogowym, jednakże po wcześniejszej akceptacji przez DSDiK we Wrocławiu rozwiązań powodujących konieczność realizacji zadania poza pasem drogowym, realizacji zadania na gruntach – działkach wydzielonych geodezyjnie w koniecznym dla realizacji zadania zakresie (minimalnym dla prawidłowego zarządzania pasem drogowym), bezpośrednio przyległych do pasa drogowego drogi wojewódzkiej nabytych bezpośrednio na podstawie Decyzji o Zezwoleniu na Realizację Inwestycji Drogowej (ZRID) po zapewnieniu pokrycia przez Gminę:
- 50 % kosztów odszkodowań za nieruchomości niebędących własnością Xxxxx,
- 100 % kosztów odszkodowań za nieruchomości będących własnością Gminy lub podjęcie stosownej decyzji tj.: uchwały lub oświadczenia o zrzeczeniu się odszkodowania za grunty, na rzecz Województwa Dolnośląskiego, wynikające z postepowania prowadzącego przez Wojewodę Dolnośląskiego o ustaleniu wysokości odszkodowania z tytułu nabycia z mocy prawa przez Województwo Dolnośląskie nieruchomości, na podstawie Decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji które wejdą w pas drogi wojewódzkiej, planowanych do wypłaty przez Województwo Dolnośląskie na podstawie odrębnych porozumień, które stanowić będą podstawę do wnioskowania we właściwym organie o wydanie decyzji XXXX. Złożenie wniosku o wydanie decyzji ZRiD będzie możliwe po wcześniejszym pozytywnym uzgodnieniu przez DSDiK we Wrocławiu dokumentacji projektowej, akceptującym przejęcie przez Województwo gruntów w zakresie wynikającym z w/w dokumentacji i decyzji. W przeciwnym razie przedmiotowe zadanie na etapie opracowywania w/w dokumentacji zakresem zostanie ograniczone do części zlokalizowanej w pasie drogowym drogi wojewódzkiej.
5. W przypadku konieczności stałego zajęcia obcych działek przeznaczonych do nabycia w ramach decyzji ZRiD:
1. Pisemnego zgłoszenia tego faktu Województwu Dolnośląskiemu w terminie umożliwiającym sporządzenie stosownych porozumień regulujących nakłady planowane do poniesienia na odszkodowania z tytułu nabycia nieruchomości zgodnie z załączoną tabelą.
Lp. | Nr działki | Obręb | Orientacyjna powierzchnia zajęcia | Dotychczasowy właściciel |
1 | ||||
2 | ||||
........ ...... |
Jednocześnie Gmina deklaruje podjęcie decyzji w zakresie nieruchomości będących jej własnością w zakresie:
a) podpisania stosownego porozumienia o udzieleniu pomocy finansowej Gminy dla Województwa Dolnośląskiego na wypłatę odszkodowań,
lub
b) złożenie oświadczenia do organu prowadzącego sprawę tj.: Wojewody Dolnośląskiego oświadczenie o zrzeczeniu się odszkodowania, w terminie, kiedy będą wykonane operaty szacunkowe i Wojewoda Dolnośląski będzie kontynuował postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia wysokości odszkodowania za nieruchomości,
2. Niezwłocznego dostarczenia do DSDiK oryginalnej decyzji XXXX wraz z projektem podziału geodezyjnego.
W przypadku kiedy zadanie jest prowadzone na obszarze kilku powiatów i działki są ujawnione w kilku sądach w wydziałach KW – ilość oryginalnych egzemplarzy należy dostosować do ilości sądów.
6. Dla zaprojektowanych znaków aktywnych, sygnalizacji świetlnej, mierników prędkości lub doświetlaczy przejść dla pieszych, Gmina po ich wybudowaniu, zobowiązuje się do podjęcia działań w celu zawarcia odrębnego porozumienia powierzającego Gminie ich utrzymanie oraz ponoszenia w 100 % ze środków własnych kosztów ich bezterminowego utrzymania, zasilania i napraw awaryjnych.
7. Uzyskania ostatecznego pozytywnego uzgodnienia dokumentacji projektowej od DSDiK we Wrocławiu, przed jej protokolarnym odebraniem przez Gminę od wykonawcy dokumentacji. Wynagrodzenie za opracowanie dokumentacji projektowej może nastąpić, po odbiorze dokumentacji na podstawie podpisanego protokołu odbioru przy udziale Przedstawiciela DSDiK.
8. Zwrócenia się do DSDiK we Wrocławiu o udzielenie stosownych pełnomocnictw niezbędnych do zrealizowania zadania.
9. Wyłonienia wykonawców zadania dla zakresu, o którym mowa w § 1, ust. 2, zgodnie z ustawą „Prawo zamówień publicznych” i zawarcia z nimi umowy na kwotę nie wyższą niż określona w § 1, ust. 3 szacowana całkowita wartość zadania.
10. Niezwłocznego powiadomienia DSDiK we Wrocławiu o rozpoczęciu postępowań wynikających z ustawy „Prawo zamówień publicznych” i ich ostatecznym rozstrzygnięciu. Powiadomienie winno być skierowane pocztą elektroniczną na adres xxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxx.xxxx.xx. Jednocześnie Gmina zobowiązuje się do przekazania kserokopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem umów/aneksów do umów z wykonawcą/wykonawcami zadania (oraz ich podwykonawcą/podwykonawcami) w terminie 7 dni od ich zawarcia.
11. Złożenia pisemnego wniosku o konieczności zwiększenia środków finansowych (do poziomu całkowitej wartości zadania) w przypadku, gdy złożona najkorzystniejsza oferta wykonawcy zadania będzie na kwotę wyższą niż określona w § 1, ust. 3 szacowana całkowita wartość zadania (Województwo rozpatrzy w/w wniosek) oraz uzyskania pisemnej zgody Województwa na ewentualne roboty dodatkowe.
12. Dopuszcza się w umowach realizowanych powyżej 12 miesięcy do umieszczania w treści umowy zapisów dopuszczających zwiększenie/zmniejszenie wartości wynagrodzenia za wykonanie przedmiotu umowy ponad ustaloną kwotę wynagrodzenia wynikającą ze wskaźnika wzrostu (spadku) cen towarów i usług konsumpcyjnych publikowanego przez Główny Urząd Statystyczny za poprzedni rok kalendarzowy.
W przypadku konieczności zwiększenia/zmniejszenia szacunkowej wartości zadania z w/w tytułu wymagane jest złożenie pisemnego wniosku na adres wskazany w § 6 o konieczności sporządzenia aneksu kwotowego do porozumienia.
13. Zwiększenie szacunkowej całkowitej wartości zadania o roboty dodatkowe, których nie można było wcześniej przewidzieć, nie wchodzące w zakres określony w umowie z wykonawcą podlegają osobnemu uzgodnieniu pomiędzy stronami porozumienia, które szczegółowo określą zakres tych robót spisując stosowny protokół konieczności (wg wzoru do porozumienia).
14. Przy zawarciu umowy z wykonawcą zadania Gmina zobowiązana jest do wyegzekwowania od wykonawcy wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy i usunięcia wad i usterek w formie gwarancji ubezpieczeniowej, bądź bankowej lub gotówki. Wartość zabezpieczenia winna wynosić minimum 5% kwoty brutto zawieranej umowy.
15. Umieszczenia w treści umowy z wykonawcą zadania poniższych zapisów:
„1. Ustala się zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości minimum 5% wartości umownej (brutto). Wykonawca wniósł zabezpieczenie należytego wykonania umowy w kwocie ……… w formie………,
2. Zabezpieczenie należytego wykonania umowy Wykonawca wnosi z ważnością 30 dni ponad termin określony w § .….. ust niniejszej umowy, a w przypadku konieczności wydłużenia terminu
wykonania umowy o kolejne 15 dni lub więcej, zabezpieczenie należytego wykonania umowy Wykonawca wnosi z ważnością kolejnych 30 dni ponad nowy termin wykonania umowy.
3. Zabezpieczenie należytego wykonania umowy, o którym mowa w ust. …. zostanie zwrócone Wykonawcy:
a) 70% w terminie 30 dni od dnia wykonania zamówienia i uznania przez Zamawiającego za należycie wykonane (po odbiorze końcowym bezusterkowym),
b) 30% w terminie 15 dni po upływie okresu rękojmi za wady - gwarancji.”.
16. Sprawdzania dokumentów rozliczeniowych pod względem merytorycznym i rachunkowym.
17. Naliczania kar umownych wykonawcy i przekazania ich na rachunek bankowy Urzędu Marszałkowskiego Santander Bank S.A. 89 1090 2398 0000 0001 4176 6293 z dopiskiem dla realizacji zadania pn.: „Budowa sygnalizacji świetlnej wraz z doświetleniem przejścia dla pieszych w miejscowości Kościelnik”, proporcjonalnie do udziału procentowego o jakim mowa w § 3.
18. Przeprowadzenia ewentualnych odbiorów częściowych oraz odbioru końcowego, (wg wzoru do porozumienia).
19. Rozliczenia końcowego zadania wg wzorów do porozumienia, za wyjątkiem rocznych rozliczeń częściowych (dla zadań realizowanych w cyklu kilkuletnim), które winny mieć charakter pisemnej informacji
o wydatkowanych środkach i zakresie wykonanych prac. Rozliczenie końcowe zadania przez Gminę winno nastąpić niezwłocznie po uzyskaniu wszelkich wymaganych dokumentów porealizacyjnych. Do rozliczenia należy dołączyć faktury częściowe/końcowe oraz dokumenty potwierdzające dokonanie zapłaty za zrealizowany zakres rzeczowy określony w § 1 ust. 2.
20. Zabezpieczenie należytego wykonania umowy i usunięcia wad i usterek (70% dla zadań inwestycyjnych) będzie zwalniane przez Gminę na podstawie podpisanego protokołu odbioru końcowego robót natomiast zabezpieczenie należytego wykonania umowy i usunięcia wad i usterek (30% dla zadań inwestycyjnych) będzie zwalniane przez Gminę na podstawie protokołu ostatecznego odbioru gwarancyjnego.
21. Gmina oświadcza, że dysponuje potencjałem technicznym i kadrowym do prowadzenia powierzonego zadania.
22. Sporządzenia sprawozdania w formie opisowej wraz z podaniem zrealizowanego zakresu rzeczowego w terminie do 10 lipca danego roku wg stanu na dzień 30 czerwca oraz w terminie do 10 stycznia następnego roku wg stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego.
23. Sporządzenia kwartalnego harmonogramu zapotrzebowania na środki finansowe, o których mowa w § 3 ust 1 w terminie do:
- 10 kwietnia na II kwartał danego roku budżetowego,
- 10 lipca na III kwartał danego roku budżetowego,
- 10 października na IV kwartał danego roku budżetowego.
24. Umieszczenia w treści umowy z wykonawcą dokumentacji projektowej dla przedmiotowego zadania (w przypadku, gdy jej opracowanie jest wymagane) zapisów:
- „1. Wykonawca przenosi na Zamawiającego autorskie prawa majątkowe do rozporządzania i korzystania z Dokumentacji projektowej lub ich części, które polegać będzie na realizacji prac budowlano – montażowych na podstawie Dokumentacji projektowej lub ich części, wykorzystania Dokumentacji projektowej w toku postępowań prowadzonych przez Zamawiającego na podstawie przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych, prezentacji w ramach organizowanych przez Zamawiającego lub inne podmioty wystaw, pokazów i prezentacji, wprowadzania do pamięci komputera, przetwarzania na technikę cyfrową i zwielokrotniania na dowolne cele, wprowadzania zmian do Dokumentacji projektowej.
2. Wykonawca przenosi na Zamawiającego prawo do zezwalania na wykonywanie zależnych praw autorskich do Dokumentacji projektowej, polegających na dokonywaniu zmian w Dokumentacji projektowej.
3. Wykonawca oświadcza, że wprowadzenie przez Zamawiającego zmian w Dokumentacji projektowej i/lub powierzenie dokonania takich zmian innym osobom a także wykonywanie praw zależnych, nie będzie naruszało jego autorskich praw osobistych do Dokumentacji projektowej.
4. Przejście na Zamawiającego autorskich praw majątkowych, o których mowa, następuje z datą podpisania przez Wykonawcę i Zamawiającego niniejszej umowy”
oraz
- „Wynagrodzenie płatne będzie przelewem na konto Wykonawcy nr ,
zgodnie załącznikiem nr 1 do niniejszej umowy, po skutecznym odbiorze dokumentacji na podstawie
podpisanego protokołu odbioru przy udziale Przedstawiciela DSDiK, w terminie do 30 dni od daty otrzymania prawidłowo wystawionej faktury.”.
- „Wykonawca przygotuje elektroniczną wersję dokumentacji w wersji edytowalnej w jednym z formatów GIS-shp lub CAD –DGN, DXF (dane powinny być przekazane w układzie współrzędnych 1992 – EPSG:2180, Poland CS92)”
25. Gmina oświadcza, że w przypadku zaistnienia takiej konieczności prawa, o których mowa w punkcie powyżej zostaną przeniesione na Województwo.
§ 3. 1. Województwo przekaże Gminie dotację celową na rachunek PKO BP SA O/Lubań 92 1020 5226 0000 6202 0554 7403 w łącznej kwocie 9 225,00 zł (słownie: dziewięć tysięcy dwieście dwadzieścia pięć złotych), co stanowi 50 % szacunkowej całkowitej wartości zadania, o której mowa w § 1 ust. 3 z tego:
- w roku 2022 – 9 225,00 zł.
Przekazywanie środków następować będzie proporcjonalnie do fakturowania w terminie do 14 dni od daty wpływu do DSDiK we Wrocławiu wniosku o płatność.
Wniosek o płatność zawierać ma kserokopie potwierdzonych za zgodność z oryginałem opisanych i zatwierdzonych do zapłaty faktur oraz dodatkowo:
a) dla opracowanego programu funkcjonalno – użytkowego/ dokumentacji projektowej – (protokół przekazania dokumentacji technicznej (wg wzoru do porozumienia), nie dopuszcza się płatności częściowych;
b) pozostałe opracowania i roboty niezbędne do realizacji zadania - protokół odbioru/ potwierdzenie/notatka/ etc.
Prawidłowo opisana faktura powinna zawierać:
- wyczerpujący opis merytoryczny,
- sprawdzenie dowodów księgowych pod względem merytorycznym i pod względem formalno- rachunkowym,
- klasyfikację budżetową, tj. dział 600, rozdział 60013, § 6050 - wydatki inwestycyjne jednostek budżetowych i dekretację,
- dokonanie przez osobę upoważnioną kontroli wstępnej zgodnie z art. 54 ustawy o finansach publicznych,
- adnotacje w zakresie stosowania ustawy Prawo zamówień publicznych.
2. Kwota dotacji celowej określona w ust 1 w danym roku budżetowym stanowić będzie podstawę do zwiększenia budżetu Gminy po stronie dochodów w dziale 600 – Transport i łączność, rozdział 60013 – Drogi publiczne wojewódzkie, i zakupy inwestycyjne realizowane na podstawie porozumień (umów) między jednostkami samorządu terytorialnego.
3. W przypadku zmniejszenia całkowitej wartości zadania w wyniku oszczędności poprzetargowych kwota dotacji celowej ulega automatycznemu zmniejszeniu do 50 % całkowitej wartości zadania.
4. W przypadku braku możliwości wydatkowania przez Gminę środków finansowych w danym roku budżetowym Gmina pisemnie powiadomi o niniejszym fakcie Województwo w terminie do dnia 31 sierpnia danego roku budżetowego. W przypadku niezłożenia wniosku i niewykorzystania dotacji w terminie określonym w § 1 ust. 4 nie ulega ona automatycznemu przesunięciu na rok następny i skutkować będzie odmową jej przyznania na przedmiotowe zadanie.
5. Rozliczenie udzielonej dotacji nastąpi nie później niż 15 dni od określonego w § 1 ust. 4 terminu zakończenia finansowego realizacji zadania i upływu terminu wykorzystania dotacji na podstawie faktur częściowych lub końcowej zgodnie z zawartą umową z wykonawcą oraz dokumentu potwierdzającego dokonanie zapłaty za zrealizowany zakres rzeczowy określony w § 1 ust. 2.
6. Niewykorzystana część dotacji zostanie zwrócona w terminie określonym w ust. 5.
7. Gmina przekaże na realizację zadania pomoc rzeczową.
Szacowana wartość pomocy rzeczowej stanowiąca 50 % całkowitej, szacunkowej wartości zadania wynosi 9 225,00 zł (słownie: dziewięć tysięcy dwieście dwadzieścia pięć złotych), rozumiana jest jako
poniesienie wydatków inwestycyjnych na powierzone zadanie i zostanie przekazana po zakończeniu realizacji zadania. Przekazana pomoc rzeczowa po zakończeniu realizacji zadania dotyczyć będzie wszystkich wydatków poniesionych przez Gminę od dnia zawarcia porozumienia do dnia jego końcowego rozliczenia.
Ostateczna wartość przekazanej pomocy rzeczowej zadania, uzależniona jest od porealizacyjnego rozliczenia zadania, wyłączającego elementy infrastruktury, których realizacja nie jest zadaniem własnym Województwa Dolnośląskiego (np. elementy infrastruktury drogowej zlokalizowane poza pasem drogowym, oświetlenie uliczne, wiaty przystankowe, kosze na śmieci itp.). Ewentualne porealizacyjne zmniejszenie/zwiększenie wartości pomocy rzeczowej nie powoduje zmiany niniejszego porozumienia. Podstawą przekazania pomocy rzeczowej jest protokolarne przekazanie dokumentacji technicznej
/rozliczenie rzeczowe zadania.
8. Gmina deklaruje zabezpieczenie środków finansowych na realizację zadania w kwocie określonej w ust. 7 przedkładając jednocześnie „Oświadczenie o zabezpieczeniu środków finansowych”. Każdorazowo po dokonaniu zmian w budżecie Gminy /wieloletniej prognozie finansowej Gminy, zobowiązuje się do przesłania aktualnego „Oświadczenia” na adres wskazany w § 6. Zmiana „Oświadczenia o zabezpieczeniu środków finansowych” w zakresie przesunięcia środków w budżecie Gminy /wieloletniej prognozie finansowej pomiędzy poszczególnymi latami budżetowymi nie powoduje zmiany niniejszego porozumienia.
9. Województwo zastrzega sobie prawo kontrolowania zadania pod względem merytorycznym i finansowym, w tym prawo do żądania udostępniania niezbędnej dokumentacji a Gmina oświadcza, że takiej kontroli się poddaje.
10. Po zakończeniu zadania powierzonego do realizacji Gminie, nakłady inwestycyjne zostaną przekazane przez Gminę na rzecz Województwa Dolnośląskiego – DSDiK we Wrocławiu na podstawie protokołu przekazania środka trwałego - PT. Podstawą przekazania środka trwałego jest protokolarne przekazanie dokumentacji technicznej, dokonanie skutecznego zgłoszenia zakończenia robót / uzyskanie prawomocnego pozwolenia na użytkowanie/rozliczenie rzeczowe zadania.
W przypadku powierzenia zadania w zakresie opracowania samej dokumentacji technicznej dopuszcza się przekazanie nakładów inwestycyjnych dopiero po całkowitym zrealizowaniu zadania w zakresie robót budowlanych realizowanych na podstawie odrębnego zadania.
§ 4. Za ewentualne szkody powstałe w czasie prowadzenia robót odpowiada Gmina.
1. Ryzyko Gminy obejmuje ryzyko obrażeń lub śmierci osób oraz utraty lub uszkodzeń mienia (w tym bez ograniczeń robót, urządzeń, materiałów sprzętu, nieruchomości i ruchomości) wykonawcy lub osób trzecich.
2. Gmina ponosi odpowiedzialność za szkody wynikłe na terenie budowy w czasie od daty protokolarnego przekazania terenu budowy przez Gminę, do daty protokolarnego oddania budowy (końcowy bezusterkowy odbiór robót) oraz na terenie zrealizowanego zadania do czasu jego zakończenia i rozliczenia rzeczowego (w przypadku zadania inwestycyjnego – przekazanie protokołu PT).
3. Do czasu zakończenia i rozliczenia rzeczowego zadania Gmina ponosi koszty jego letniego i zimowego utrzymania.
4. Gmina ponosi odpowiedzialność za wady i usterki orzeczone przez uprawnione organy nadzoru budowlanego przed/po odbiorze oraz przed/po przekazaniu środka trwałego PT na rzecz Województwa. Wszelkie koszty związane z ich usunięciem ponosi Gmina.
5. Gmina ponosi pełną odpowiedzialność za przestrzeganie zapisów określonych w niniejszym porozumieniu.
§ 5. Niniejsze porozumienie upoważnia Gminę do dysponowania przy realizacji zadania określonego w § 1 ust. 2 gruntami należącymi do pasa drogowego drogi wojewódzkiej nr 393 na cele projektowe.
§ 6. Nadzór merytoryczny nad realizacją zadania określonego w § 1 ust. 2 w imieniu Województwa sprawować będzie Dolnośląska Służba Dróg i Kolei we Wrocławiu (DSDiK we Wrocławiu), która reprezentowana będzie przez osoby wskazane w § 7 ust 2. Wszelka korespondencja związana z realizacją porozumienia winna być kierowana na adres DSDiK we Wrocławiu: xx. Xxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, jak również drogą elektroniczną na adres: xxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxx.xxxx.xx.
§ 7. 1. Osobą odpowiedzialną za realizację zadania z ramienia Gminy będzie: Xxxxxx Xxxxxxxx, nr tel. 000- 000-000 (imię i nazwisko, nr tel. do kontaktu).
2. Przedstawicielem DSDiK we Wrocławiu na etapie realizacji zadania przez Gminę będzie w zakresie:
a) opracowania pełnej dokumentacji projektowej / dokumentacji uproszczonej / programu funkcjonalno - użytkowego: Xxxxxx Xxxxxxxx, 71/ 00-00-000,
b) tymczasowej i docelowej organizacji ruchu: Xxxxxx Xxxxxxxx, 71/ 00-00-000,
c) w przypadku, gdy zakres rzeczowy zadania przewiduje realizację prac z zakresu montażu lub modernizacji elementów sygnalizacji świetlnej za wszelkie uzgodnienia w tym zakresie odpowiada:
...............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, e-mail, nr tel. do kontaktu).
d) w przypadku, gdy zakres rzeczowy zadania przewiduje uzyskanie pozwolenia wodnoprawnego, wycinkę drzew: ……………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, e-mail, nr tel. do kontaktu),
e) inspektor xxxxxxxx: …………………………………………………….…………………………….
(imię i nazwisko, e-mail, nr tel. do kontaktu),
§ 8. Wszelkie zmiany postanowień porozumienia wymagają aneksu w formie pisemnej pod rygorem nieważności, z wyłączeniem zmiany rachunku bankowego Gminy i Województwa o którym mowa w porozumieniu oraz osób odpowiedzialnych za realizację zadania z ramienia Gminy i Przedstawicieli DSDiK we Wrocławiu.
§ 9. Porozumienie wraz z załącznikami stanowiącymi jego integralną część, podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Gmina zobowiązuje się, a Województwo wyraża zgodę, na oddanie do publikacji w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego niniejszego Porozumienia.
§ 10. W zakresie nieuregulowanym treścią niniejszego porozumienia mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawy o finansach publicznych a w szczególności zapisy art. 251 i 252 tej ustawy oraz inne ogólnie obowiązujące przepisy prawne.
§ 11. Porozumienie wchodzi w życie z dniem podpisania.
§ 12. Porozumienie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach z przeznaczeniem po jednym egzemplarzu dla każdej ze Stron.
Wójt Gminy Lubań:
Xxxxxxxxxx Xxxxxx-Xxxxxxxxxx
Marszałek Województwa Dolnośląskiego:
Xxxxxx Xxxxxxxxxx
Załącznik nr 1 do porozumienia nr DSDiK/29/2022
z dnia 2 czerwca 2022 r.
Wzory dokumentów do porozumienia * Załącznik nr 1 do porozumienia - „Rozliczenie rzeczowe”
Lp. | Dokumenty do przekazania: | Ilość sztuk | ||||||
1. | Protokół odbioru końcowego robót - kopia | 1 | ||||||
2. | Umowy na roboty budowlane / na prace projektowe – kopia | 1 | ||||||
3. | Projekt budowlano – wykonawczy z naniesionymi zmianami dokonanymi w toku realizacji robót , STWIORB, przedmiar i kosztorysy – opieczętowany oryginał | 1 | ||||||
4. | Decyzja o pozwoleniu na budowę – oryginał | |||||||
5. | XXXX wraz z projektem podziału geodezyjnego – oryginał | 1 | ||||||
6. | Zgłoszenie robót wraz z oświadczeniem Wójta/Burmistrza/Starosty że organ nie wniósł sprzeciwu - oryginał | 1 | ||||||
7. | Zaświadczenie o braku sprzeciwu lub potwierdzenie ostateczności decyzji PnB lub ZRID - oryginał | 1 | ||||||
8. | Decyzja o pozwoleniu na użytkowanie obiektu budowlanego – oryginał | 1 | ||||||
9. | Dokument określający zabezpieczenie należytego wykonania umowy i usunięcia wad i usterek (np. gwarancja ubezpieczeniowa) - kopia | 1 | ||||||
10. | Geodezyjne pomiary powykonawcze z naniesieniem zrealizowanych obiektów na mapę zasadniczą w wersji elektronicznej wektorowej (dwg, dgn, dxf lub shp) - oryginał | 1 | ||||||
11. | Operat kolaudacyjny z oryginalnymi podpisami | 1 | ||||||
12. | Zatwierdzony projekt stałej organizacji ruchu - tylko w wersji elektronicznej | 1 | ||||||
13. | Kosztorys powykonawczy lub inny dokument określający technologię i zakres wykonanych robót - kopia go | 1 | ||||||
14. | Decyzja zezwalająca na wycinkę drzew i krzewów – kopia | 1 | ||||||
15. | Operat wodnoprawny – kopia | 1 | ||||||
16. | Pozwolenie wodnoprawne – kopia | 1 | ||||||
17 | Decyzje o środowiskowych uwarunkowaniach – kopia | 1 | ||||||
18. | Protokół przekazania –przyjęcia środka trwałego (PT) – dotyczy zadania inwestycyjne | 4 | ||||||
19. | Obmiar wykonanych robót: | Długość [m] km od…….… . do…….... | Szerokoś ć [m] | Powierzch nia [m2] | Sztuk | Lokalizac ja w stosunku do osi [m] | ||
1. | Jezdnia (nośność, klasa techniczna): | |||||||
1.1 budowa | ||||||||
1.2 przebudowa | ||||||||
1.3 remont | ||||||||
2. | Chodnik: | |||||||
2.1 budowa | ||||||||
2.2 przebudowa | ||||||||
2.3 remont | ||||||||
3. | Ścieżka rowerowa: | |||||||
3.1 budowa | ||||||||
3.2 przebudowa | ||||||||
3.3 remont | ||||||||
4. | Inne elementy infrastruktury (np. zatoka autobusowa, bariery ochronne i energochłonne, przejście dla pieszych, sygnalizacja świetlna itp.): | |||||||
4.1 budowa | ||||||||
4.2 przebudowa | ||||||||
4.3 remont | ||||||||
5. | Układ i grubość poszczególnych warstw dla pkt. ad 1/2/3/4 – warstwa / grubość [m] (odpowiednio dla jezdni, chodnika, itp.) | |||||||
5.1 ...... | ..........m | |||||||
5.2...... | ...........m | |||||||
5.3..... | ..….....m | |||||||
5.4…… | …...…m | |||||||
6. | Regulacja/ułożenie krawężników | |||||||
7. | Wykonanie zjazdów | |||||||
8. | Odwodnienie | |||||||
9. | Ułożenie obrzeży | |||||||
10. | Zagospodarowanie zieleni | ||||||
11. | Inne …………………………………………………………….. ......................................... | ||||||
20. | Zakres rzeczowy zrealizowanych robót związanych z usuwaniem kolizji | ||||||
Opis robót | Ilość [jednostka miary wyrażająca zakres robót] | Wartość [zł] brutto | |||||
1. | |||||||
2. | |||||||
3. | |||||||
* wypełnić właściwe,** - dokumenty o których mowa w pkt 1-17 należy przekazać dodatkowo w wersji elektronicznej na płycie CD lub innym nośniku............................................ (jst)
Załącznik nr 2 do porozumienia nr DSDiK/29/2022
z dnia 2 czerwca 2022 r.
Załącznik nr 2 do porozumienia – „Przekazanie/przyjęcie pomocy rzeczowej”
PRZEKAZANIE/PRZYJĘCIE POMOCY RZECZOWEJ
z dnia ………………….
w związku z realizacją zadania pn.: „…………………..…………………………………………….…..
(nazwa zadania)” na łączną kwotę zł (kol. 4 wiersz „Ogółem”)Zgodnie z zapisami
…………….……….. porozumienia z dnia r. w sprawie
…………………………………….……………………… w roku (jst) przekazuje Województwu
Dolnośląskiemu pomoc rzeczową w postaci nakładów finansowych ……………….
(inwestycyjnych/remontowych/innych) w wysokości zł (kol. 2 wiersz „wartość
pomocy rzeczowej”) (słownie ) za zrealizowane prace zgodnie z poniższym
zestawieniem:
Wyszczególnienie | Pomoc rzeczowa Gminy dla Województwa Dolnośląskiego | Dotacja celowa Województwa Dolnośląskiego | RAZEM |
1. | 2. | 3. | 4. |
1. Umowa nr……………………… z dnia r. na ………………………………………………………..: | |||
Faktura VAT nr z dnia ……………. r. | …………….…….. | ………………… …. | …………..…….. |
Faktura VAT nr z dnia ………….… r | ……………..……. | ………………… … | …………………. |
2. Umowa nr……………………… z dnia r. na ………………………………………………………: | |||
Faktura VAT nr z dnia ……………. r. | …………….…….. | ………………… …. | …………..…….. |
Faktura VAT nr z dnia ………….… r | ……………..……. | ………………… … | …………………. |
Ogółem w tym: | ……………..…… | ………………….. | …………..…….. |
wartość pomocy rzeczowej: | …………..………. | ||
……….…………………………………….. …………………………………………….. Przekazujący pomoc rzeczową Przyjmujący pomoc rzeczową(jst)
(Województwo Dolnośląskie)
Załącznik nr 3 do porozumienia nr DSDiK/29/2022
z dnia 2 czerwca 2022 r.
Załącznik nr 3 do porozumienia – „Protokół PT”
Pieczęć firmowa przekazującego | PROTOKÓŁ ………………….. przekazania-przejęcia | PT | ||
Na podstawie zawartego w dniu ……………. porozumienia w sprawie…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………… | ||||
Nazwa: | ||||
Symbol klasyfikacji rodzajowej | Wartość początkowa : w tym przekazana pomoc rzeczowa w kwocie : | |||
Numer inwentarzowy | Umorzenie | |||
Przekazujący (pieczęć, podpis) | Przejmujący (pieczęć, podpis) | |||
(Skarbnik) | (Prezydent/Burmistrz/Wó jt/ Starosta) | (Główny Księgowy) | (Dyrektor DSDiK) | |
Data: | Ilość załączników: 4 | |||
Oświadczam, że dla przekazywanego środka trwałego dokonano skutecznego: zgłoszenia zakończenia robót / uzyskano pozwolenia na użytkowanie Przekazujący (pieczęć, podpis) (Prezydent/Burmistrz/Wójt/Starosta) | ||||
Str. 2
Charakterystyka *:
* Charakterystyka środka trwałego powinna być zamieszczona na dokumencie w takiej szczegółowości, aby było możliwe prawidłowe opisanie tego środka trwałego w ewidencji analitycznej środków trwałych, w sposób pozwalający na jego właściwą identyfikację. Do informacji zamieszczanych w tym opisie - w zależności od rodzaju środka trwałego - należą:
- opis części składowych i peryferyjnych (w miarę możliwości z podaniem ich wartości, co jest przydatne przy ustalaniu zmian wartości początkowej środka trwałego na skutek ich późniejszego odłączenia),
- rok budowy/produkcji (zwłaszcza jeśli nie pokrywa się z rokiem przyjęcia do używania), technologia wykonania, numery fabryczne,
- dla środków trwałych będących częściami składowymi nieruchomości: oznaczenie według ewidencji geodezyjnej i księgi wieczystej oraz położenia (miejscowość, ulica), powierzchnia ogółem, powierzchnia użytkowa, kubatura,
- ewentualnie inne dane ułatwiające prawidłową identyfikację danego obiektu inwentarzowego środka trwałego.
Pk nr............................. z dnia .............................
+ | Kwota | Wn | Ma |
Symbol klasyfikacji rodzajowej | Nr inwentarzowy | Stopa % umorzenia | Stanowisko kosztów |
Gł. Księgowy | Księgowość analityczna | Księgowość syntetyczna |
Załącznik nr 4 do porozumienia nr DSDiK/29/2022
z dnia 2 czerwca 2022 r.
Załącznik nr 4 do porozumienia - Wzór oświadczenia o zabezpieczeniu przez jst środków finansowych na realizację zadania.
OŚWIADCZENIE O ZABEZPIECZENIU ŚRODKÓW FINANSOWYCH
W związku z planowaną realizacją zadania pn. „… ”
(nazwa zadania zgodna z porozumieniem) w zastępstwie inwestorskim przez
………………………………………… (nazwa jst)
I . Wzór dla zadania jednorocznego
Oświadczam, że na w/w zadanie w budżecie (nazwa jst) zgodnie z podjętą Uchwałą Rady
………………… (nazwa jst) nr ……………………. (nr Uchwały) z dnia (data
podjęcia uchwały) w sprawie …………………………………………………………… zabezpieczone zostały środki finansowe w wysokości ………………………………. (słownie:…………….. zł), co stanowić będzie
……..% wartości zadania w dziale …………………………. w rozdziale …………………….
w § ……………………………………
II . Wzór dla zadania wykraczającego poza rok budżetowy
Oświadczam, że na w/w zadanie w budżecie (nazwa jst) zgodnie z podjętą Uchwałą Rady
………………………….. (nazwa jst) nr (nr Uchwały) z dnia
………………………. (data podjęcia uchwały) w sprawie ………………………………. oraz Wieloletniej Prognozie Finansowej zgodnie z podjętą Uchwałą Rady ……………………… (nazwa jst) nr ……………………. (nr Uchwały) z dnia ………………………. (data podjęcia uchwały) w sprawie
………………………………… zabezpieczone zostały środki finansowe w łącznej wysokości
………………………………. (słownie:……… zł), c o stanowić będzie % wartości zadania
z tego: w ……………………… roku - …………………….. zł w ……………………… roku -
…………………….. zł w dziale …………………………. w rozdziale w §
……………………………………
……………………………………………… ……………………..……………………. (Skarbnik) (Prezydent, Burmistrz, Wójt, Starosta)
Załącznik nr 5 do porozumienia nr DSDiK/29/2022
z dnia 2 czerwca 2022 r.
Załącznik nr 5 do porozumienia - Wzór protokołu przekazania dokumentacji technicznej
PROTOKÓŁ
przekazania dokumentacji technicznej
dla zadania realizowanego w ramach zastępstwa inwestorskiego przez x.x.x.:
…………………………………………………( nazwa j.s.t.) spisany w dniu Wykaz
załączników do protokołu 1/……………………………………………………..
2/……………………………………………………. .. .. n/…………………………………………………….
Uwagi do przekazanej dokumentacji :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….. Na tym protokół zakończono i podpisano: Przedstawiciele Wykonawcy:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… Przedstawiciele Gminy:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… Przedstawicieli DSDiK:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… OŚWIADCZENIE O ZABEZPIECZENIU ŚRODKÓW FINANSOWYCH
W związku z planowaną realizacją zadania pn. „Budowa sygnalizacji świetlnej wraz z doświetleniem przejścia dla pieszych w miejscowości Kościelnik” w zastępstwie inwestorskim przez Gminę Lubań Oświadczam, że na w/w zadanie w budżecie Gminy Lubań zgodnie z podjętą Uchwałą Rady Gminy Lubań Nr LVII/304/2022 z dnia 9 marca 2022 w sprawie zmiany uchwały budżetowej na 2022 rok zabezpieczone zostały środki finansowe w wysokości 9 225 zł (słownie: dziewięć tysięcy dwieście dwadzieścia pięć złotych), co stanowić będzie 50% wartości zadania w dziale 600 w rozdziale 60013 w § 6050
………………………………………… ………………………………………. (Skarbnik) (Wójt)