Contract
OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY DLA CELÓW PODATKOWYCH I UBEZPIECZENIOWYCH
DO UMOWY ZLECENIA NR
DANE OSOBOWE ZLECENIOBIORCY
1. Nazwisko:
3. Imię (imiona):
zawartej w dniu
AKTUALIZACJA OŚWIADCZENIA
2. Nazwisko rodowe:
4. Data i miejsce urodzenia:
5. PESEL:
7. Imiona rodziców:
/PASZPORT:
8. Obywatelstwo:
6. Płeć:
imię ojca imię matki
ADRES ZAMIESZKANIA ZLECENIOBIORCY ( do celów podatkowych)
1 Gmina: 2 Ulica:
3 Nr domu: 4 Nr mieszkania:
5 Miejscowość:
7 Województwo:
6 Kod
pocztowy:
8 Kraj:
ADRES KORESPONDENCYJNY ZLECENIOBIORCY
1 Gmina: 2 Ulica:
2 Nr domu: 4 Nr mieszkania:
5 Miejscowość:
7 Województwo:
6 Kod
pocztowy:
8 Kraj:
POZOSTAŁE DANE DOTYCZĄCE ZLECENIOBIORCY
1 Oddział NFZ:
2 Urząd Skarbowy właściwy w sprawie podatku dochodowego (zgodny z adresem zamieszkania):
3 Nr telefonu Zleceniobiorcy:
4 Adres e-mail Zleceniobiorcy:
ZGODA NA PRZESYŁANIE INFORMACJI PIT-11/IFT-1R ZA POŚREDNICTWEM ŚRODKÓW KOMUNIKACJI ELEKTRONICZNEJ
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji PIT-11/IFT-1R drogą elektroniczną na wskazany adres e-mail:
TAK
NIE
I OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY
Niniejszym oświadczam, że:
1 Jestem zatrudniona/y poza UG: na podstawie stosunku pracy od
(nazwa i adres pracodawcy)
do
dzień / miesiąc / rok na czas określony/nieokreślony dzień / miesiąc / rok
Osiągam z tego tytułu wynagrodzenie miesięczne w kwocie brutto
niższej
równej lub wyższej
od minimalne-
go wynagrodzenia za pracę, podlegającego składkom na ubezpieczenia społeczne.
W ramach stosunku pracy poza UG przebywam na urlopie
rodzicielskim macierzyńskim
bezpłatnym
wychowawczym
2 Świadczę usługi w ramach umowy zlecenia na rzecz innego Zleceniodawcy niż UG:
w okresie od do
(nazwa i adres Zleceniodawcy)
dzień / miesiąc / rok dzień / miesiąc / rok
Osiągam z tego tytułu wynagrodzenie miesięczne w kwocie brutto
niższej równej lub wyższej
od minimal-
nego wynagrodzenia za pracę, podlegającego składkom na ubezpieczenia społeczne.
3 Jestem:
żołnierzem zawodowym,
funkcjonariuszem (Państwowej Straży Pożarnej, Policji, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Agencji Wywiadu, Straży Granicznej, Służby Więziennej, Służby Kontrwywiadu Wojskowego i Służby Wywiadu Wojskowego, Biura Ochrony Rządu) , sędzią,
prokuratorem,
posłem, senatorem pobierającym uposażenie, posłem do Parlamentu Europejskiego wybranym w Rzeczpospolitej Polskiej,
osobą duchowną,
członkiem rady nadzorczej.
4 Posiadam inny tytuł do ubezpieczenia społecznego
nazwa tytułu do ubezpieczenia
5 Jestem
emerytem
rencistą
nr świadczenia
6 Prowadzę działalność gospodarczą. Przedmiot umowy nie wchodzi w zakres prowadzonej przeze mnie działalności go- spodarczej. Opłacam z tego tytułu składki na ubezpieczenie społeczne na warunkach:
ogólnych
preferencyjnych
- podstawa wymiaru składek jest
niższa
równa lub wyższa
od minimalnego wynagro-
dzenia za pracę, podlegającego składkom na ubezpieczenia społeczne.
7 Wnioskuję o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym (Zleceniobiorca zostanie zgłoszony na swój koszt do ubezpie- czenia chorobowego tylko w przypadku obowiązku podlegania ubezpieczeniom społecznym.)
TAK NIE
8 Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności: w stopniu
lekkim
umiarkowanym
znacznym
II RODZAJ OBOWIĄZKU PODATKOWEGO
W przypadku osób będących obcokrajowcami proszę podać następujące dane:
1 Nr paszportu:
2 Kraj wydania paszportu:
3 Nr karty stałego/czasowego pobytu:
Rezydent Polski
Zgodnie z postanowieniami art. 3 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (UPDOF) pojęcie „re - zydent podatkowy” jest tożsame z pojęciem „osoba podlegająca nieograniczonemu obowiązkowi podatkowemu”. Aby właściwie ustalić miejsce rezydencji podatkowej, należy ustalić miejsce zamieszkania.
Za osobę mającą miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (RP) uważa się osobę fizyczną, która:
- posiada na terytorium RP centrum interesów osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) lub
- przebywa na terytorium RP dłużej niż 183 dni w roku podatkowym.
Wystarczy spełnienie jednego z powyższych warunków, aby w świetle UPDOF osoba fizyczna uznana została za polskiego rezy- denta podatkowego.
1 Oświadczam, że jestem rezydentem Polski i posiadam nieograniczony obowiązek podatkowy w Polsce.
TAK NIE
2 Oświadczam, że właściwym dla mnie identyfikatorem podatkowym jest :
PESEL
Nierezydent Polski
1 Oświadczam, że nie jestem rezydentem Polski i posiadam ograniczony obowiązek podatkowy w Polsce .
TAK NIE
2 Oświadczam, że jestem rezydente m
(wpisać jakiego kraju)
Mój numer identyfikacyjny podatnika (TIN), ubezpieczenia w tym kraju to:
(Należy wpisać numer służący do identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych uzyskany w kraju rezydencji. W przypadku braku takie- go numeru należy podać numer dokumentu stwierdzającego tożsamość podatnika, uzyskanego w tym państwie).
Dołączam aktualny certyfikat rezydencji podatkowej przetłumaczony na język polski przez osoby do tego upoważnione.
TAK NIE
Zleceniobiorca, który nie jest Rezydentem Polski i w dniu zawarcia umowy nie dostarczył aktualnego certyfikatu rezydencji po- datkowej przetłumaczonego na język polski przez osoby do tego upoważnione, będzie podlegał zryczałtowanemu podatkowi.
III RODZAJ OBOWIĄZKU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
1. Zleceniobiorca, który wykonuje zlecenie w Polsce oraz jednocześnie wykonuje pracę najemną w innym kraju Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcarii ma obowiązek przedstawienia Zleceniodawcy aktualnego zaświadczenia A1 wskazującego kraj, w którym mają być odprowadzone składki na ubezpieczenie społeczne - w terminie do dnia zawarcia umowy lub, jeśli to niemożliwe, w terminie 3 dni od uzyskania zaświadczenia A1 oraz zobowiązuje się do podpisania Porozumienia o opłacaniu składek ubezpieczeniowych, w ramach którego przejmuje na siebie obowiązek płatnika (załącznik nr 1.4 do umowy zlecenia) wraz z Pełnomocnictwem (załącznik nr 1.5. do umowy zlecenia w tym samym terminie, tj. wraz ze złożeniem Zleceniodawcy zaświadczenia A1. Zleceniobiorca jest zobowiązany do przejęcia na siebie obowiązku płatnika również w przypadku gdy przedstawi aktualne zaświadczenie A1 w trakcie realizacji albo po zakończeniu realizacji umowy. W przypadku nieprzedstawienia zaświadczenia A1 - Zleceniobiorca podlegał będzie ustawodawstwu polskiemu.
Dołączam aktualne zaświadczenie - A1 o ustaleniu właściwego ustawodawstwa dotyczącego zabezpieczenia społecznego.
TAK NIE
2. Zleceniobiorca, który wykonuje zlecenie w kraju innym niż Polska i na podstawie właściwych przepisów ma możliwość przejęcia obowiązku płatnika składek na ubezpieczenie społeczne, przejmuje na siebie obowiązek płatnika przez podpisanie Porozumienia o opłacaniu składek ubezpieczeniowych (załącznik nr 1.4.) wraz z Pełnomocnictwem (załącznik nr 1.5.), przy czym Zleceniobiorca jest zobowiązany do podpisania Porozumienia w terminie do dnia zawarcia umowy.
Potwierdzam, że treść niniejszego oświadczenia jest zgodna ze stanem faktycznym i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej z tytułu podania nieprawdziwych danych lub zatajenia prawdy.
Zobowiązuje się poinformować Zleceniodawcę o wszelkich zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia w terminie 3 dni od daty ich powstania, poprzez ponowne złożenie oświadczenia z dopiskiem "aktualizacja" i podkreśleniem zmienianych danych, pod rygorem ponoszenia odpowiedzialności prawnej i finansowej za niedopełnienie tego obowiązku. W przypadku niepoinformowania Zleceniodawcy we wskazanym powyżej terminie o zmianie danych, jeżeli brak tych informacji spowoduje konsekwencje finansowe dla Zleceniodawcy, zobowiązuje się do ich pokrycia w pełnej wysokości (należność główna wraz z odsetkami).
…….......................................................................................
data i czytelny podpis Zleceniobiorcy