Projekt umowy UMOWA o udzielanie zamówienia na świadczenia zdrowotne przez lekarza specjalistę w dziedzinie gastroenterologii dla Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Lipsku zawarta w Lipsku w dniu ………….. pomiędzy:

Załącznik nr 2

do szczegółowych warunków konkursu ofert

na udzielanie świadczeń zdrowotnych

Projekt umowy

UMOWA

o udzielanie zamówienia na świadczenia zdrowotne przez lekarza specjalistę w dziedzinie gastroenterologii
dla Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Lipsku
zawarta w Lipsku w dniu ………….. pomiędzy:

Samodzielnym Publicznym Zespołem Zakładów Opieki Zdrowotnej w Lipsku z siedzibą przy ul. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, Xxxxxx (00-000), wpisanym do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS: 0000061462, REGON: 670997773, NIP: 8111521798, reprezentowanym przez:

Xxxxx Xxxxxxxxxxx - Dyrektora

zwanym w dalszej części umowy „Udzielającym Zamówienia” lub „Szpitalem”

a

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

zwanym dalej „Przyjmującym Zamówienie” lub „Zleceniobiorcą”.

Na podstawie art. 26 ustawy z 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej oraz art. 146 ust. 1, art. 147, art. 148 ust. 1, art. 149, art. 150, art. 151 ust. 1, 2 i 4-6, art. 152, art. 153 i art. 154 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz w wyniku przeprowadzonego konkursu ofert, strony zawierają umowę następującej treści:

§1

Przedmiotem niniejszej umowy jest udzielanie świadczeń zdrowotnych pacjentom Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Lipsku.

§ 2

1. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do wykonywania umowy z należytą starannością przy wykorzystaniu najlepszej wiedzy medycznej, zgodnie z ustawą
   o zawodzie lekarza i zasadami etyki lekarskiej.

2. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do znajomości i przestrzegania:

1. przepisów określających prawa pacjenta,

2. aktów prawnych wydawanych przez NFZ,

3. statutu i regulaminu organizacyjnego Szpitala oraz innych aktów wewnętrznych,

4. standardów udzielania świadczeń zdrowotnych, procedur, zarządzeń i przyjętych sposobów postępowania,

5. poleceń, zarządzeń i innych aktów wydawanych przez Dyrektora Szpitala,

6. przepisów bhp i p.poż.

3. Zleceniobiorca oświadcza, że jego uprawnienia do wykonywania zawodu są aktualne, i że nie toczy się w stosunku do niego postępowanie dyscyplinarne prowadzone przez organy samorządu zawodowego.

4. Kopia prawa wykonywania zawodu oraz zaświadczenia o wpisie do rejestru praktyk lekarskich stanowią załącznik do niniejszej umowy.

§ 3

1. Usługi objęte niniejszą umową realizowane będą na terenie SPZZOZ w Lipsku.

2. Udzielanie świadczeń zdrowotnych odbywać się będzie w dni ………. wg harmonogramu zgłoszonego do NFZ przez Udzielającego Zamówienia tj. ………………..

3. W zakresie ustalania harmonogramu świadczenia usług medycznych Udzielającego Zamówienie reprezentuje osoba odpowiedzialna za organizację pracy Pracowni Endoskopowej oraz Kierownik Oddziału Chirurgii Ogólnej.

§ 4

1. Do podstawowych obowiązków Przyjmującego Zamówienie należy:

1. zapewnienie świadczeniobiorcy niezbędnej pomocy medycznej,

2. zapewnienie świadczeniobiorcy lub jego opiekunowi prawnemu wszelkich informacji
   o stanie zdrowia, zagrożeniach, oraz ryzyku wystąpienia powikłań wykonywanego badania lub zabiegu,

3. zapewnienie świadczeniobiorcy ciągłości leczenia, w przypadkach wymagających dalszego postępowania, poprzez wskazanie ośrodków i miejsc, w których proces przywracania zdrowia może być kontynuowany,

4. orzekanie i opiniowanie o stanie zdrowia w uzasadnionych przypadkach.,

5. prowadzenie dokumentacji udzielania świadczeń tj. dane personalne pacjenta
   (imię, nazwisko, adres zamieszkania, XXXXX, numer dowodu ubezpieczenia), godzinę zgłoszenia, adnotacje dotyczące wywiadu chorobowego, badania fizykalnego, rozpoznania klinicznego oraz wykonanych procedur medycznych,

6. przekazywanie Udzielającemu zamówienia informacji o realizacji przyjętego zamówienia na każde jego żądanie w terminie przez niego określonym,

7. wykonywanie innych czynności przewidzianych przepisami prawa lub niezbędnych do wykonania niniejszej umowy,

8. dbania o właściwe reprezentowanie Udzielającego zamówienia przed pacjentami i ich rodzinami, dbania o dobre imię Udzielającego zamówienia,

9. przestrzegania zasad współżycia społecznego w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych,

10. noszenia odzieży i obuwia roboczego w trakcie świadczenia usług medycznych, zakupionych na własny koszt,

11. udzielania lub opracowania na wniosek Udzielającego zamówienie niezbędnych informacji, związanych z wykonywanymi w ramach umowy usługami,

12. racjonalnego gospodarowania, między innymi w zakresie zużycia leków, materiałów, produktów i wyrobów medycznych, zlecanych na zewnątrz usług medycznych, obsady kadrowej,

13. dbania w zakresie powierzonych obowiązków o realizację umów zawartych przez Udzielającego zamówienia na udzielanie świadczeń zdrowotnych,

14. zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, pozyskanych w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w ramach niniejszej umowy, których ujawnienie mogłoby narazić Udzielającego zamówienie na szkodę,

15. za wniosek Udzielającego zamówienie ustosunkować się do skarg pacjentów na wykonywanie lub nie wykonywanie przez Przyjmującego zamówienie świadczeń zdrowotnych poprzez złożenie pisemnych wyjaśnień.

3. Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest do przestrzegania obowiązujących u Udzielającego Zamówienia wszelkich zarządzeń, procedur , komunikatów itp.

4. Przyjmujący Zamówienie reprezentuje Udzielającego Zamówienia na zasadach
   i w granicach określonych w niniejszej umowie.

§ 5

Zamówienie, o którym mowa w § 1 wykonywane będzie w pomieszczeniach wskazanych przez Udzielającego Zamówienie i przy wykorzystaniu sprzętu, aparatury medycznej i wyposażenia oraz materiałów dostarczonych przez Udzielającego Zamówienia, a niezbędnych do wykonywania umowy.

§ 6

1. Udzielający Zamówienia zobowiązuje się wobec Przyjmującego Zamówienie do nieodpłatnego:

1. zapewnienia lokali i powierzchni niezbędnych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem umowy,

2. przekazania do dyspozycji na czas realizacji świadczeń sprzętu, aparatury, wyposażania i materiałów pozostających w dyspozycji Szpitala,

3. zapewnienia odpowiedniej bazy analityczno-badawczej, ogrzewania, zaopatrzenia w niezbędne media lokali wykorzystywanych do wykonywania umowy.

4. utrzymania czystości i porządku w lokalach wykorzystywanych do wykonywania umowy.

2. Przyjmujący Zamówienie nie może wykorzystywać środków, o których mowa w ust. 1 na cele odpłatnego udzielania świadczeń zdrowotnych, chyba że odpłatność wynika
z przepisów dotyczących Udzielającego Zamówienie i jest pobierana na jego konto.

§ 7

Sposób zgłaszania się i rejestracji pacjentów oraz organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych objętych umową odbywać się będzie na zasadach określonych w szczególności w:

1. ustawie z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

2. Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

§ 8

1. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do udzielania świadczeń, z zachowaniem należytej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób oraz zgodnie
   z zasadami etyki zawodowej.

2. Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest do przestrzegania praw pacjenta wynikających z obowiązujących przepisów.

3. Przyjmujący Zamówienie jest zobowiązany do podejmowania i prowadzenia działań mających na celu zapewnienie należytej jakości udzielanych świadczeń.

4. Przyjmujący Zamówienie ponosi odpowiedzialność za udzielanie lub za zaniechanie udzielania świadczeń oraz odpowiada za szkody powstałe także u osób trzecich
   w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń zgodnie z ustawą o działalności leczniczej.

5. Przyjmujący Zamówienie ponosi odpowiedzialność za ordynowanie leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych leczonych przez nich pacjentów zgodnie
   z obowiązującymi przepisami oraz z aktualnym stanem wiedzy medycznej.

§ 9

1. Przyjmujący Zamówienie jest zobowiązany do korzystania w razie potrzeby z konsultacji lekarzy specjalistów zatrudnionych u Udzielającego Zamówienie lub wykonujących na jego rzecz usługi medyczne w ramach umów cywilno-prawnych, a także z badań diagnostycznych wykonywanych w jego pracowniach i laboratoriach. W razie zaistnienia konieczności skorzystania z diagnostyki niemożliwej do wykonania u udzielającego zamówienie, Przyjmujący Zamówienie może skierować pacjenta lub przeprowadzić badania diagnostyczne w innej placówce udzielającej świadczeń w wymaganym zakresie.

2. Przyjmujący zamówienie przy realizacji niniejszego zamówienia współpracuje z lekarzami oraz pielęgniarkami udzielającymi świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjentów leczonych u Udzielającego zamówienia.

§ 10

1. Przyjmujący Zamówienie przyjmuje na siebie obowiązek poddania się kontroli Udzielającego Zamówienia, NFZ oraz innych uprawnionych organów i podmiotów, szczególnie w zakresie dostępności i sposobu udzielania świadczeń zdrowotnych.

§ 11

1. Bezpośrednią kontrolę merytoryczną nad udzielaniem świadczeń zdrowotnych sprawuje Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa Udzielającego zamówienia.

2. Pełną kontrolę nad organizacją udzielanych świadczeń zdrowotnych sprawuje Dyrektor zakładu Udzielającego zamówienia.

3. Zleceniobiorcy nie wolno, w związku z wykonywaniem niniejszej umowy, przyjmować jakichkolwiek dóbr lub środków pieniężnych od pacjentów, którym udziela lub udzielał świadczeń zdrowotnych.

§ 12

Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest ponadto do:

1. Prowadzenia dokumentacji medycznej zgodnie z postanowieniami Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania i Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej.

2. Prowadzenie dokumentacji medycznej musi być dokonywane w sposób czytelny z uwzględnieniem zużytych leków, materiałów i sprzętu medycznego w czasie udzielania świadczeń.

3. Przestrzegania przepisów określających prawa i obowiązki pacjenta.

4. Przestrzegania Regulaminu Organizacyjnego, standardów udzielania świadczeń zdrowotnych, procedur, zarządzeń itp. ustalonych przez Udzielającego Zamówienia.

5. Przestrzegania przy realizowaniu niniejszej umowy obowiązków dotyczących ochrony danych osobowych.

6. Ubezpieczenia się od odpowiedzialności cywilnej, zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej, za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych określonych w § 1 umowy.

7. Utrzymania ważności sumy gwarancyjnej oraz wartości ubezpieczenia w okresie obowiązywania umowy.

§ 13

Przyjmujący zamówienie ma obowiązek pokryć szkody w pełnej wysokości w przypadku, gdy powstały one z jego winy.

§ 14

1. Udzielający zamówienia może rozwiązać bez wypowiedzenia umowę w razie:

1. ciężkiego naruszenia podstawowych obowiązków przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych przez osoby skierowane do realizacji zamówienia,

2. popełnienia przez Przyjmującego Zamówienie lub osoby skierowane do realizacji umowy w czasie trwania umowy przestępstwa, które uniemożliwią dalszą realizację umowy,

3. utraty przez Przyjmującego Zamówienie lub osobę skierowaną do realizacji umowy uprawnień do wykonywania zawodu,

4. wykorzystywania przez Przyjmującego Zamówienie sprzętu i aparatury medycznej Udzielającego Zamówienia dla innych celów niż wykonywanie usług objętych niniejsza umową

5. braku aktualnej polisy OC.

2. Nieusprawiedliwione niewykonywanie świadczeń zdrowotnych przez Przyjmującego zamówienie w czasie trwania niniejszej umowy przez okres dłuższy niż 1 miesiąc stanowić będzie podstawę dla Udzielającego zamówienia do rozwiązania niniejszej umowy w każdym czasie, bez konieczności jej wypowiadania. Choroba nie stanowi nieusprawiedliwionej przyczyny.

3. Zleceniobiorca ma prawo do przerwy w wykonywaniu określonych w niniejszej umowie obowiązków, przy czym przerwa taka nie może być dłuższa niż 26 dni roboczych w każdym roku.

4. Zleceniobiorca obowiązany jest poinformować o terminie każdej przerwy Zleceniodawcę z minimum 1 dniowym wyprzedzeniem.

5. Niewykorzystanie przerwy w wykonywaniu określonych w niniejszej umowie obowiązków, o której mowa w ust. 3, nie powoduje obowiązku wypłaty ekwiwalentu pieniężnego i oznacza po upływie każdego roku wygaśnięcie uprawnienia.

§ 15

Szczegółowe warunki konkursu nr 14/2023 stanowią integralną część niniejszej umowy.

§ 16

Niniejsza umowa nie stanowi przeszkód w świadczeniu usług medycznych przez Przyjmującego zamówienie na rzecz innych osób lub podmiotów poza siedzibą Udzielającego zamówienie pod warunkiem, że wykonywanie tych świadczeń nie będzie kolidowało:

1. z należnym wykonywaniem obowiązków wynikających z niniejszej umowy,

2. z harmonogramem udzielania świadczeń zdrowotnych zgłoszonym do NFZ przez Udzielającego Zamówienia.

§ 17

1. Strony ustalają, że za udzielone świadczenia zdrowotne objęte przedmiotem umowy Przyjmujący Zamówienie otrzyma kwotę ………. zł brutto za jedną jednostkę rozliczeniową/ za wykonane badanie. Stawka dotyczy pacjentów ambulatoryjnych i hospitalizowanych w SPZZOZ w Lipsku.

2. Strony dopuszczają możliwość zmiany stawek za realizację świadczeń w trakcie trwania umowy.

§ 18

1. Przyjmujący Zamówienie przedstawi Udzielającemu Zamówienia fakturę do 10 dnia następnego miesiąca kalendarzowego po miesiącu w którym wykonał zamówienie.

2. Wystawiona przez Przyjmującego Zamówienie faktura przed jego złożeniem do realizacji winien uzyskać zatwierdzenie pod względem merytorycznym przez Z-cę Dyrektora ds. Lecznictwa lub inną upoważnioną osobę.

3. Udzielający zamówienia będzie wypłacał należność za zrealizowane świadczenia na rachunek bankowy Przyjmującego Zamówienie, w terminie do 15 dnia następnego miesiąca kalendarzowego po miesiącu w którym wykonał zamówienie.

§ 19

W przypadku nieusprawiedliwionej nieobecności lub nieusprawiedliwionego nie świadczenia usług przez Przyjmującego Zamówienie w ustalonym terminie Udzielającemu Zamówienia przysługuje kara umowna w wysokości 600,-zł za czas udzielania świadczeń z harmonogramu od Przyjmującego Zamówienia.

§ 20

1. Przyjmujący zamówienie oświadcza, iż świadczy usługi medyczne i z tego tytułu rozlicza się z odpowiednim Urzędem Skarbowym.

2. Przyjmujący zamówienie oświadcza, iż zgłosił swoją działalność w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych celem rozliczenia z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz ubezpieczenia zdrowotnego.

§ 21

Przyjmujący zamówienie do celów realizacji niniejszego zamówienie we własnym zakresie i na swój koszt zabezpieczy: odzież ochronną, aktualne szkolenia z zakresu BHP, aktualne badania profilaktyczne, zgodnie z obowiązującymi wymogami.

§ 22

Umowa zostaje zawarta od dnia ………………………………do dnia……………….

§ 23

Jeżeli w toku wykonywania niniejszej umowy wystąpią okoliczności, których Strony nie mogły przewidzieć przy jej zawieraniu, a w szczególności w razie zmiany zasad finansowania i kontraktowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową, będzie to podstawa do wystąpienia Stron o zmianę warunków umowy lub skrócenie okresu jej obowiązywania albo rozwiązania umowy w trybie określonym w § 24.

§ 24

Umowa ulega rozwiązaniu:

1. z upływem czasu, na który była zawarta;

2. z dniem zakończenia udzielania określonych świadczeń zdrowotnych;

3. wskutek oświadczenia jednej ze stron, z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia;

4. wskutek oświadczenia Szpitala, bez zachowania okresu wypowiedzenia,
   w przypadku gdy Przyjmujący Zamówienie rażąco narusza postanowienia umowy lub Zleceniobiorca utraci uprawnienia do wykonywania zawodu lub prowadzenia praktyki lekarskiej.

§ 25

Zmiana niniejszej Umowy wymaga zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 26

Ewentualne spory pozostające w związku z niniejszą umową Strony zobowiązują się rozwiązywać w drodze wzajemnego porozumienia. W przypadku braku porozumienia spory rozstrzygane będą przez Sąd powszechny właściwy dla siedziby Udzielającego zamówienia.

§ 27

Strony zastrzegają poufność wszelkich postanowień umowy dla osób trzecich z zastrzeżeniem powszechnie obowiązujących przepisów.

§ 28

1. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy informacji uzyskanych o Udzielającym zamówienia w czasie wykonywania umowy, nie podanych do publicznej wiadomości.

2. W przypadku naruszenia postanowień ust.1 Udzielający zamówienia może rozwiązać umowę w trybie natychmiastowym oraz wystąpić o odszkodowanie na zasadach określonych w Kodeksie Cywilnym.

3. W razie rozwiązania lub ustania niniejszej umowy Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest niezwłocznie przekazać Udzielającemu zamówienia wszelką dokumentację i materiały, jakie sporządził, zebrał, opracował lub otrzymał w trakcie trwania umowy
   w związku z jej wykonywaniem.

§ 29

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawa o działalności leczniczej, ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz inne przepisy prawa pozostające w związku z niniejszym zamówieniem.

§ 30

Na podstawie art. art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), Szpital informuje, iż:

1. Administratorem danych osobowych Zleceniobiorcy jest Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Lipsku, ul. Xxxxxxxxxxxx 0, kod pocztowy 27-300, adres e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx, tel. (x00) 00 000 00 00,

2. Inspektorem ochrony danych w Szpitalu jest Xxxxxxx Xxxxxx, adres ul. Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx adres e-mail xxx@xxxxxxxxxxxxx.xx,

3. Zleceniobiorca posiada prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, jak również prawo do ograniczenia ich przetwarzania/ prawo do cofnięcia zgody, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych. Oświadczenie o cofnięciu zgody na przetwarzanie danych osobowych wymaga złożenia w formie pisemnej na adres Szpitala,

4. Zleceniobiorcy przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli zdaniem Zleceniobiorcy, przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO,

5. dane osobowe Zleceniobiorcy będą przetwarzane dla zawarcia i prawidłowej realizacji niniejszej umowy, dla celów podatkowych, a także mogą być przetwarzane dla dochodzenia roszczeń wynikających z przepisów prawa cywilnego,

6. podanie przez Zleceniobiorcę danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne dla celów związanych z zawarciem i realizacją niniejszej umowy,

7. dane osobowe Zleceniobiorcy przetwarzane będą w oparciu o art. 6 ust. 1 lit. b RODO (przetwarzanie jest niezbędne do wykonania niniejszej umowy), art. 6 ust. 1 lit. c RODO (przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego, który ciąży na Szpitalu, w tym wypełnienia obowiązku archiwizacyjnego) oraz art. 9 ust. 2 lit. f RODO (przetwarzanie jest niezbędne do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń) na podstawie dobrowolnej zgody Zleceniobiorcy,

8. odbiorcami danych osobowych Zleceniobiorcy będą podmioty, wobec których istnieje obowiązek przekazywania tych danych w oparciu o obowiązujące przepisy prawa,
   a także podmioty świadczące na rzecz Szpitala usługi prawne, księgowe, pocztowe,

9. dane osobowe będą przechowywane przez okres trwania Umowy oraz przez okres wymagany przez odpowiednie przepisy prawa w zakresie przechowywania dokumentacji księgowej lub podatkowej lub przez okres przedawnienia roszczeń określony
   w przepisach prawa,

10. Szpital nie zamierza przekazywać danych Zleceniobiorcy do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowych,

11. dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane na podstawie art. 7 ust. 1 RODO Zleceniobiorca oświadcza, że wyraża zgodę na przetwarzanie przez administratora, którym jest Szpital danych osobowych w celu zawarcia i realizacji niniejszej umowy.

§ 31

Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Przyjmującego zamówienie i dwa dla Udzielającego zamówienia.

Przyjmujący zamówienie Udzielający zamówienia

………………………................ ………………………………

7