ubezpieczenia
ubezpieczenia
Szczególne warunki ubezpieczenia
Opieka medyczna Zdrowie
grupowe ubezpieczenie zdrowotne
indeks CAPZ/11/11/02
Szczególne warunki grupowego ubezpieczenia zdrowotnego Opieka medyczna Zdrowie
Postanowienia ogólne
§ 1
Niniejsze Szczególne warunki grupowego ubezpieczenia zdrowotnego Opie- ka medyczna Zdrowie, zwane dalej SWU, regulują zasady, na jakich Towa- rzystwo obejmuje ochroną ubezpieczeniową Klientów Credit Agricole Bank Polska S.A.
Definicje
§ 2
Pojęcia użyte w niniejszych SWU, umowie ubezpieczenia, deklaracji uczest- nictwa, świadectwie uczestnictwa oraz innych dokumentach stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia oznaczają:
1) choroba – stwierdzona przez lekarza reakcja organizmu Ubezpieczo- nego na działanie czynnika chorobotwórczego, prowadząca do zabu- rzeń czynnościowych, zmian organicznych w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju Ubezpieczonego;
2) data początku ochrony – data określona w świadectwie uczestnic- twa danego Ubezpieczonego Głównego;
3) deklaracja uczestnictwa – oświadczenie Posiadacza konta o wyra- żeniu woli objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy gru- powego ubezpieczenia zdrowotnego Opieka medyczna Zdrowie dla Klientów Credit Agricole Bank Polska S.A., Posiadacza konta oraz ewentualnie jego Współmałżonka/Partnera oraz Dzieci;
4) dziecko – dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego Głów- nego lub jego Współmałżonka bądź jego Partnera, które nie przekro- czyło 25. roku życia;
5) forma indywidualna – forma ubezpieczenia, w której ochroną ubezpie- czeniową objęty jest wyłącznie Ubezpieczony Główny (Posiadacz konta);
6) forma rodzinna – forma ubezpieczenia, w której ochroną ubezpie- czeniową objęty jest Ubezpieczony Główny (Posiadacz konta), jego Współmałżonek bądź Partner i Dzieci;
7) leczenie eksperymentalne – wprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych lub profilaktycznych w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdro- wia osoby leczonej, które mogą być przeprowadzone, jeżeli dotychczas stosowane metody medyczne nie są skuteczne lub jeżeli ich skutecz- ność nie jest wystarczająca (eksperyment leczniczy), lub wprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko częściowo wypróbowanych metod, które mają na celu przede wszystkim rozszerzenie wiedzy medycznej, prze- prowadzanych zarówno na osobach chorych, jak i zdrowych, a uczest- nictwo w nich nie jest związane z ryzykiem albo też ryzyko jest niewiel- kie i nie pozostaje w dysproporcji do możliwych pozytywnych rezultatów zastosowanej metody (eksperyment badawczy);
8) miesiąc ubezpieczenia – okres rozpoczynający się w pierwszym dniu miesiąca kalendarzowego, w którym świadczona jest ochrona ubez- pieczeniowa, a kończący się w ostatnim dniu tego miesiąca;
9) nieszczęśliwy wypadek – przypadkowe, nagłe zdarzenie wywołane wyłącznie przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli ani stanu zdro- wia Ubezpieczonego; zawału serca, udaru mózgu i innych chorób, na- wet występujących nagle, nie uważa się za nieszczęśliwy wypadek;
10) obrażenia ciała – uszkodzenie narządów lub układów narządów Ubezpieczonego powstałe bezpośrednio w następstwie nieszczęśli- wego wypadku;
11) ochrona ubezpieczeniowa – odpowiedzialność Ubezpieczyciela wo- bec Ubezpieczonego wynikająca z umowy ubezpieczenia;
12) Operator AXA – Inter Partner Assistance Polska S.A. współpracujący z Towarzystwem w zakresie oferowania Ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych;
13) Partner – osoba fizyczna wskazana w deklaracji uczestnictwa, pozo- stająca w dniu złożenia deklaracji uczestnictwa w trwałym wspólnym pożyciu z Ubezpieczonym Głównym, oraz prowadząca z nim wspólne gospodarstwo domowe, która w dniu przystąpienia do ubezpieczenia ukończyła 18. rok życia i nie przekroczyła 65. roku życia;
14) placówka medyczna – działający na terytorium Rzeczypospolitej Pol- skiej publiczny lub niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, grupowa praktyka lekarska, grupowa praktyka pielęgniarek lub położnych, osoba wykonująca zawód medyczny w ramach indywidualnej praktyki lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lub osoba fizyczna upraw- niona do udzielania świadczeń zdrowotnych, na podstawie obowiązu- jących przepisów prawa; w rozumieniu niniejszych SWU za placówkę nie uważa się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narko- tyków, leków i innych, ośrodka sanatoryjnego, ośrodka wypoczynko- wego, ośrodka spa, a także ośrodka rehabilitacji;
15) podgrupa – grupa Ubezpieczonych wyodrębniona ze względu na wa- riant i formę ubezpieczenia;
16) posiadacz konta – osoba, dla której Ubezpieczający prowadzi konto dla osób fizycznych;
17) rocznica polisy – data, która w kolejnych latach jest rocznicą daty zawarcia umowy ubezpieczenia pomiędzy Ubezpieczycielem a Ubez- pieczającym, określona w polisie;
18) rocznica ubezpieczenia – data, która w kolejnych latach jest roczni- cą daty określonej w świadectwie uczestnictwa jako data początku ochrony ubezpieczeniowej;
19) rok polisy – okres rozpoczynający się w dacie zawarcia umowy ubez- pieczenia oraz w każdą rocznicę polisy, a kończący się w dniu bezpo- średnio poprzedzającym każdą rocznicę polisy;
20) rok ubezpieczenia – okres rozpoczynający się w dniu początku ochrony ubezpieczeniowej oraz w każdą rocznicę ubezpieczenia, a kończący się w dniu bezpośrednio poprzedzającym każdą rocznicę ubezpieczenia;
21) składka – kwota należna Ubezpieczycielowi od Ubezpieczającego za dany miesiąc ubezpieczenia, z tytułu udzielania Ubezpieczonym ochrony ubezpieczeniowej na podstawie umowy ubezpieczenia;
22) składka indywidualna – kwota należna za dany miesiąc ubezpie- czenia, z tytułu udzielania ochrony ubezpieczeniowej, zgodnie z wy- branym przez danego Ubezpieczonego Głównego wariantem i formą ubezpieczenia; płatna do 20. dnia każdego miesiąca za kolejny mie- siąc ochrony ubezpieczeniowej;
23) sporty ekstremalne – paralotniarstwo, szybownictwo, downhill rowe- rowy, wspinaczka skalna, skałkowa, lodowa, speleologia (taternictwo jaskiniowe), skoki narciarskie, skoki z wysokich budynków lub skał, skoki bungee, jazda po muldach, rafting, inne sporty uprawiane na rzekach górskich, a także trekking pow. 4000 m n.p.m.;
24) suma ubezpieczenia – kwota określona w świadectwie uczestnictwa, będąca podstawą do ustalenia wysokości świadczenia w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego zakresem ubezpie- czenia;
25) świadczenia zdrowotne – usługi medyczne, określone w katalogu świadczeń zdrowotnych, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszych SWU, do skorzystania z których ma prawo Ubezpieczony zgodnie z wybranym wariantem ubezpieczenia, określonym w świadectwie uczestnictwa;
26) świadectwo uczestnictwa – dokument potwierdzający objęcie Ubez- pieczonego ochroną ubezpieczeniową oraz formę i wariant ubezpie- czenia, doręczany Ubezpieczonemu Głównemu;
27) Ubezpieczający/Bank – Credit Agricole Bank Polska S.A. z siedzibą we Wrocławiu (53-605), pl. Orląt Lwowskich 1;
28) Ubezpieczony – Ubezpieczony Główny lub jego Współmałżonek, Part- ner lub Dzieci, na rzecz których zawarto umowę ubezpieczenia;
29) Ubezpieczony Główny – osoba fizyczna, na rzecz której zawarta zo- stała umowa ubezpieczenia w formie indywidualnej lub w formie ro- dzinnej, która w dniu przystąpienia do ubezpieczenia ukończyła 18. rok życia i nie przekroczyła 65. roku życia; uprawniona do wskazania osób Ubezpieczonych w przypadku ubezpieczenia w formie rodzinnej, posiadająca konto dla osób fizycznych u Ubezpieczającego (Posia- dacz konta) oraz która skutecznie złożyła zlecenie obciążenia swoje- go konta u Ubezpieczającego kwotą na poczet składki indywidualnej z tytułu objęcia ochroną ubezpieczeniową;
30) Ubezpieczyciel/AXA/Towarzystwo – AXA Życie TU S.A. z siedzibą w Warszawie (00-867) przy ul. Chodnej 51;
31) umowa ubezpieczenia – umowa grupowego ubezpieczenia zdrowot- nego Opieka medyczna Zdrowie nr UB/14/2010/SWBA wraz z póź- niejszymi zmianami, dla Klientów Credit Agricole Bank Polska S.A., zawarta pomiędzy Ubezpieczycielem a Ubezpieczającym;
32) Uposażony – osoba wskazana przez Ubezpieczonego Głównego jako uprawniona do otrzymania świadczenia w przypadku śmierci Ubez- pieczonego Głównego;
33) wariant ubezpieczenia – wariant podstawowy, rozszerzony lub sport, określający zakres świadczeń zdrowotnych zdefiniowany w katalogu świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem limitów na wykonanie tych świadczeń, wybrany przez Ubezpieczonego Głównego, potwierdzony w świadectwie uczestnictwa;
34) wiek Ubezpieczonego – liczba ukończonych pełnych lat życia Ubez- pieczonego, liczona w dniu podpisania deklaracji uczestnictwa;
35) Współmałżonek – osoba fizyczna, która ukończyła 18. rok życia i nie przekroczyła 65. roku życia, pozostająca z Ubezpieczonym Głównym w związku małżeńskim w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuń- czego;
36) zawodowe i wyczynowe uprawianie sportu – sporty uprawiane regu- larnie i intensywnie, co oznacza udział w treningach, zawodach i obo- zach kondycyjnych w ramach przynależności do klubów sportowych, a także czerpanie dochodu, otrzymywanie dotacji lub korzystanie ze sponsoringu uprawianej dyscypliny sportu, jak również uczestnicze- nie w wyprawach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi albo w ekspedycjach.
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
§ 3
1. Przedmiotem ubezpieczenia w formie indywidualnej jest życie i zdro- wie Ubezpieczonego Głównego.
2. Przedmiotem ubezpieczenia w formie rodzinnej jest:
1) życie i zdrowie Ubezpieczonego Głównego oraz
2) zdrowie Ubezpieczonych.
3. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego Głównego w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej oraz pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych realizowanych w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej w placówkach medycznych należących do sieci Ope- ratora AXA, zgodnie z wybranym wariantem ubezpieczenia oraz zdefi- niowanym katalogiem świadczeń dla danego wariantu ubezpieczenia.
4. W przypadku formy rodzinnej dla wszystkich Ubezpieczonych zgło- szonych przez danego Ubezpieczonego Głównego określony jest ten sam wariant ubezpieczenia.
5. Świadczenia zdrowotne realizowane są przez placówki medyczne na- leżące do sieci Operatora AXA, których aktualny wykaz znajduje się w placówkach Credit Agricole Bank Polska S.A., a także na stronach xxx.xxxxxx-xxxxxxxx.xx oraz xxx.xxxxxxxxxx.xx.
Przystąpienie do ubezpieczenia
§ 4
1. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy ubezpieczenia, w stosun- ku do danego Ubezpieczonego składającego deklarację uczestnic- twa do 20. dnia miesiąca kalendarzowego włącznie, rozpoczyna się w dacie rozpoczęcia odpowiedzialności Towarzystwa, tj. od pierwsze- go dnia miesiąca następującego po złożeniu deklaracji uczestnictwa, pod warunkiem zapłaty pierwszej składki indywidualnej, i trwa do naj- bliższej rocznicy polisy, a następnie jest automatycznie przedłużana do kolejnej rocznicy polisy.
2. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy ubezpieczenia, w stosunku do Ubezpieczonych składających deklarację uczestnictwa po 20. dniu w danym miesiącu kalendarzowym, rozpoczyna się od 1. dnia drugie-
go miesiąca następującego po miesiącu złożenia przez Ubezpieczo- nych deklaracji uczestnictwa oraz pod warunkiem zapłaty pierwszej składki indywidualnej i trwa do najbliższej rocznicy polisy, a następnie jest automatycznie przedłużana do kolejnej rocznicy polisy.
3. Osoba może przystąpić do umowy ubezpieczenia jako Ubezpieczony, pod warunkiem że w dacie podpisania deklaracji uczestnictwa przez Ubezpieczonego Głównego:
1) nie przebywa na zwolnieniu lekarskim;
2) nie jest hospitalizowana;
3) nie jest pensjonariuszem domu opieki społecznej lub hospicjum.
4. W przypadku wyboru formy rodzinnej Ubezpieczony Główny w dekla- racji uczestnictwa wskazuje osoby, które wraz z nim przystępują jako Ubezpieczeni.
Czas trwania odpowiedzialności AXA
§ 5
1. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy ubezpieczenia w stosunku do wszystkich Ubezpieczonych wygasa:
1) z dniem skutecznego wypowiedzenia lub rozwiązania umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczającego;
2) z dniem odstąpienia Ubezpieczającego od umowy ubezpieczenia.
2. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy ubezpieczenia w stosunku do danego Ubezpieczonego wygasa:
1) z dniem śmierci danego Ubezpieczonego;
2) z ostatnim dniem roku polisy, w którym dany Ubezpieczony Głów- ny przekroczył 65. rok życia – w stosunku do Ubezpieczonego Głównego i wskazanych przez niego Ubezpieczonych objętych ochroną ubezpieczeniową w formie rodzinnej;
3) w ostatnim dniu roku polisy, w którym dany Ubezpieczony, będący Współmałżonkiem lub Partnerem, przekroczył 65. rok życia;
4) z ostatnim dniem roku polisy, w którym dany Ubezpieczony, będą- cy Dzieckiem, przekroczył 25. rok życia;
5) w przypadku śmierci Ubezpieczonego Głównego: z dniem śmierci Ubezpieczonego Głównego – w stosunku do Ubezpieczonego Głów- nego, a w stosunku do wskazanych przez niego Ubezpieczonych
– w ostatnim dniu okresu, za który została opłacona składka;
6) w przypadku otrzymania przez Towarzystwo od Ubezpieczające- go informacji o rezygnacji Ubezpieczonego Głównego z ochrony ubezpieczeniowej: w ostatnim dniu okresu, za który została opła- cona składka – w stosunku do Ubezpieczonego Głównego i wska- zanych przez niego Ubezpieczonych.
3. Ubezpieczony Główny może zrezygnować z ochrony ubezpieczenio- wej, składając pisemną dyspozycję w placówkach Ubezpieczającego lub listownie na adres Ubezpieczającego.
4. Wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do Ubezpieczo- nego w okresie obowiązywania umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w którym AXA udzielała ochrony ubezpieczeniowej. W przypadku wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do danego Ubezpieczonego w okresie obowiązywania umowy ubezpieczenia, składka wpłacona za okres, w którym AXA udzielała ochrony ubezpieczeniowej, nie pod- lega zwrotowi.
5. W przypadku braku zapłaty składki indywidualnej należnej za kolejny miesiąc ubezpieczenia Towarzystwo zawiesza ochronę ubezpiecze- niową w stosunku do danego Ubezpieczonego z ostatnim dniem okresu, za który została zapłacona składka indywidualna.
Wznowienie odpowiedzialności AXA
§ 6
1. W przypadku gdy ochrona ubezpieczeniowa jest zawieszona, z powo- du o którym mowa w § 5 ust. 5, może zostać wznowiona pod warun- kiem opłacenia przez Ubezpieczającego w miesiącu, w którym ochro-
Szczególne warunki grupowego ubezpieczenia zdrowotnego Opieka medyczna Zdrowie
na uległa zawieszeniu, składki za danego Ubezpieczonego zgodnie z terminem jej wymagalności, z zastrzeżeniem postanowień ust. 3 oraz 4.
2. Wznowienie ochrony ubezpieczeniowej, w przypadku o którym mowa w ust. 1, następuje od pierwszego dnia miesiąca ubezpieczenia, następującego po opłaceniu składki za ten miesiąc w wymaganym terminie.
3. W wariancie podstawowym i rozszerzonym w miesiącu ubezpiecze- nia, od którego wznowiona została ochrona ubezpieczeniowa na mocy postanowień ust. 1 i 2, prawo Ubezpieczonego do korzystania ze świadczeń medycznych ograniczone jest do opieki lekarza pro- wadzącego internisty, pediatry, lekarza rodzinnego. Po upływie tego miesiąca umowy ubezpieczenia ochrona jest świadczona zgodnie z wybranym wariantem ubezpieczenia.
4. W wariancie sport w miesiącu ubezpieczenia, od którego wznowio- na została ochrona ubezpieczeniowa na mocy postanowień ust. 1 i 2, prawo Ubezpieczonego do korzystania ze świadczeń medycznych ograniczone jest do jednej konsultacji lekarza o specjalności chirur- gia ogólna. Po upływie tego miesiąca umowy ubezpieczenia ochrona jest świadczona zgodnie z wybranym wariantem ubezpieczenia.
5. Prawo do wznowienia ochrony ubezpieczeniowej, o którym mowa w ust. 1, przysługuje Ubezpieczonemu nie częściej niż raz na 12 miesięcy. Okres 12 miesięcy liczony jest od ostatniego dnia miesią- ca, w którym nastąpiło wznowienie ochrony ubezpieczeniowej.
6. W przypadku wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej z powodu o któ- rym mowa w § 5 ust. 5, gdy ochrona nie została wznowiona zgodnie z ust. 5, jak również w przypadku wygaśnięcia ochrony ubezpiecze- niowej z powodu o którym mowa w § 5 ust. 2 pkt 6, Ubezpieczony może ponownie przystąpić do ubezpieczenia nie wcześniej niż po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który została za- płacona składka, po którym wygasła ochrona z tytułu umowy ubezpie- czenia.
Ograniczenia odpowiedzialności
§ 7
AXA nie wypłaci świadczenia ubezpieczeniowego, jeżeli śmierć Ubezpie- czonego Głównego nastąpiła wskutek samobójstwa Ubezpieczonego Głów- nego, jeśli nastąpiło ono w okresie 1. roku od dnia objęcia go ochroną ubezpieczeniową.
§ 8
1. AXA nie pokrywa kosztów świadczeń zdrowotnych udostępnionych Ubezpieczonemu, jeżeli potrzeba ich wykonania jest następstwem:
1) niestosowania się Ubezpieczonego do zaleceń lekarskich;
2) niestosowania się Ubezpieczonego do instrukcji Operatora AXA koordynującego leczenie Ubezpieczonego;
3) obrażeń lub skutków chorobowych związanych z usiłowaniem po- pełnienia samobójstwa lub świadomego spowodowania rozstroju zdrowia, lub samookaleczenia przez Ubezpieczonego;
4) spożycia przez Ubezpieczonego alkoholu w ilości powodującej, że zawartość alkoholu w organizmie Ubezpieczonego wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi od 0,2‰ alkoholu albo do obec- ności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg alkoholu w 1 dm3; użycia narkotyków, substancji psychotropowych lub środków za- stępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkoma- nii, lub innych substancji uznanych za nielegalne oraz środków odurzających; zażycia środków farmakologicznych niezapisanych przez lekarza lub niezgodnie z zaleceniami lekarskimi;
5) leczenia uzależnień Ubezpieczonego;
6) leczenia i diagnozowania niepłodności Ubezpieczonego lub scho- rzeń powiązanych, włączając w szczególności jakiekolwiek formy sztucznego zapłodnienia;
7) leczenia związanego ze zmianą płci lub które powstało z lub jest następstwem leczenia związanego ze zmianą płci;
8) działań wojennych, dobrowolnego udziału Ubezpieczonego w ak- tach przemocy, terroryzmu, rozruchach i zamieszkach;
9) katastrof naturalnych lub katastrof, w wyniku których nastąpiło skażenie promieniowaniem jonizującym lub skażenie chemiczne bądź biologiczne, epidemii;
10) popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego znamio- na przestępstwa lub usiłowania popełnienia przestępstwa w ro- zumieniu kodeksu karnego;
11) leczenia lub korekcji wad i chorób wrodzonych oraz ich na- stępstw;
12) sytuacji wymagających w stosunku do Ubezpieczonego działań w trybie nagłym, w szczególności wchodzących w zakres medycz- nej pomocy doraźnej realizowanej przez pogotowie ratunkowe (karetki reanimacyjne, karetki wypadkowe);
13) leczenia schorzeń, które powstały w następstwie zakażenia wiru- sem HIV;
14) chorób psychicznych lub leczenia z nimi związanego;
15) badań i procedur medycznych niezleconych przez lekarza lub do- konanych przez osoby nieuprawnione do ich wykonywania;
16) działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego, z wyłączeniem terapii i badań prowadzo- nych zgodnie z zaleceniami lekarskimi;
17) zabiegów i procedur kosmetycznych związanych z chirurgią pla- styczną, w tym także implantacją piersi; ponadto AXA nie pokry- wa kosztów:
a) chirurgii plastycznej (estetycznej) lub leczenia plastycznego (estetycznego), bez względu na to, czy wykonywane są z po- wodów medycznych lub psychologicznych czy też nie, oraz leczenia, które dotyczy lub jest potrzebne w związku z wcze- śniejszym leczeniem kosmetycznym,
b) usunięcia tkanki tłuszczowej lub nadmiaru tkanki z jakiejkol- wiek części ciała bez względu na to, czy jest to potrzebne z powodów medycznych lub psychologicznych czy też nie;
18) zawodowego i wyczynowego uprawiania sportu;
19) uprawiania sportów ekstremalnych.
2. AXA nie pokrywa kosztów świadczeń zdrowotnych udostępnionych Ubezpieczonemu, jeżeli potrzeba ich wykonania jest następstwem stosowania metod leczenia nieznanych naukowo, metod tzw. me- dycyny niekonwencjonalnej, ludowej i orientalnej oraz leczenia eks- perymentalnego. Decyzja o uznaniu leczenia za leczenie ekspery- mentalne jest oparta na rekomendacji Europejskiej Agencji Leków (European Medicine Agency). Zaleca się, aby przed podjęciem jakie- gokolwiek leczenia mogącego spełniać kryteria tej kategorii Ubezpie- czony skontaktował się z Towarzystwem w celu upewnienia się, że jest ono objęte planem ubezpieczenia.
3. AXA nie odpowiada za:
1) błędy w sztuce lekarskiej;
2) błędy wynikające z nienależycie prowadzonej przez placówki me- dyczne dokumentacji medycznej;
3) utrudnienia wynikające z uczestnictwa personelu medycznego – zatrudnionego w placówkach medycznych – w strajkach i akcjach protestacyjnych, polegających na nieudzielaniu świadczeń zdro- wotnych lub opóźnieniu w realizacji świadczeń zdrowotnych.
4. Ochrona ubezpieczeniowa nie obejmuje badań i procedur medycz- nych, jeżeli ich realizacja nie jest zasadna z medycznego punktu wi- dzenia lub które nie zostały zlecone przez lekarza.
5. W okresie 3 miesięcy od daty rozpoczęcia ochrony w stosunku do danego Ubezpieczonego z ochrony ubezpieczeniowej w zakresie świadczeń zdrowotnych wyłączone są wszelkie świadczenia związa- ne z prowadzeniem ciąży.
§ 9
1. W przypadku ujawnienia, że przed datą rozpoczęcia ochrony Ubezpie- czający lub Ubezpieczony podał nieprawdziwe wiadomości, a zwłasz-
cza zatajona została choroba Ubezpieczonego, AXA – w okresie pierw- szych trzech lat od daty rozpoczęcia ochrony tego Ubezpieczonego
– może odmówić realizacji świadczenia. Wspomniane konsekwencje nie będą miały zastosowania, jeżeli nieprawdziwe wiadomości nie miały wpływu na zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia zda- rzenia objętego ochroną ubezpieczeniową.
2. Jeżeli do podania nieprawdziwych wiadomości lub zatajenia infor- macji doszło na skutek umyślnej winy Ubezpieczającego lub Ubez- pieczonego, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie przewi- dziane umową ubezpieczenia i jego następstwa są skutkiem tych nieprawdziwych lub zatajonych okoliczności.
Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego Głównego
§ 10
1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego Głównego w okresie udziela- nia ochrony ubezpieczeniowej AXA wypłaci Uposażonemu świadcze- nie w wysokości 100 zł.
2. Ubezpieczony Główny w czasie trwania ochrony ubezpieczeniowej może zmieniać Uposażonych poprzez złożenie deklaracji zmian w placówce Ubezpieczającego – zmiany będą uwzględnione z począt- kiem kolejnego miesiąca ubezpieczenia następującego po miesiącu, w którym Ubezpieczający doręczył AXA deklarację zmian.
3. W przypadku wskazania więcej niż jednej osoby jako Uposażonego Ubezpieczony Główny może określić procentowy udział każdej z osób w świadczeniu.
4. W przypadku braku określenia procentowego udziału każdej z osób w świadczeniu lub wskazania udziałów, których suma nie stanowi 100%, AXA przyjmuje, że udziały te są równe.
5. AXA nie wypłaci świadczenia osobie, która swoim umyślnym działa- niem spowodowała lub przyczyniła się do śmierci Ubezpieczonego Głównego.
Świadczenie z tytułu pokrycia kosztów świadczeń zdrowotnych
§ 11
1. AXA w ramach umowy ubezpieczenia udostępnia Ubezpieczonemu i pokrywa koszty świadczeń zdrowotnych, wymienionych w katalogu świadczeń zdrowotnych, zgodnie z wybranym przez Ubezpieczonego Głównego i wskazanym w świadectwie uczestnictwa wariantem ubez- pieczenia.
2. W przypadku gdy w danej miejscowości, w której znajduje się pla- cówka Banku, nie znajduje się placówka oferująca świadczenia zdro- wotne w ramach sieci Operatora AXA, Ubezpieczony ma prawo sko- rzystać z dowolnie wybranej przez siebie placówki medycznej, pod warunkiem uzyskania zgody od Towarzystwa na realizację takiego świadczenia, za pośrednictwem infolinii medycznej.
3. W przypadku skorzystania z dowolnie wybranej placówki medycznej, na zasadach określonych w ust. 2, świadczenia zdrowotne będą zre- fundowane przez Towarzystwo do wysokości obowiązujących limitów wyszczególnionych w katalogu świadczeń zdrowotnych, będącym za- łącznikiem do niniejszych SWU.
Zmiana formy lub wariantu ubezpieczenia
§ 12
1. Zmiana formy ubezpieczenia z indywidualnej na rodzinną, wariantu sport na wariant podstawowy, wariantu podstawowego na wariant rozszerzony oraz wariantu sport na wariant rozszerzony możliwa jest w każdym miesiącu ubezpieczenia.
2. Zmiana formy ubezpieczenia z formy rodzinnej na indywidualną, wa- riantu podstawowego na wariant sport, wariantu rozszerzonego na wariant sport oraz zmiana wariantu rozszerzonego na wariant pod- stawowy możliwa jest jedynie w rocznicę ubezpieczenia.
3. Ubezpieczony Główny ma prawo do zmiany osoby wskazanej w dekla- racji uczestnictwa jako Partner wyłącznie w rocznicę polisy.
4. AXA dokonuje zmiany:
1) formy i wariantu ubezpieczenia – na podstawie pisemnego wnio- sku Ubezpieczonego Głównego, złożonego AXA za pośrednictwem Ubezpieczającego na formularzu wymaganym przez AXA (deklara- cja zmiany);
2) Partnera – na podstawie pisemnego wniosku Ubezpieczonego Głównego, złożonego AXA za pośrednictwem Ubezpieczającego na formularzu wymaganym przez AXA (deklaracja zmiany).
5. Jeżeli Ubezpieczający pozyskał deklarację zmiany do 20. dnia mie- siąca kalendarzowego włącznie, zmiana formy lub wariantu ubezpie- czenia, o której mowa w ust. 1, obowiązuje od początku miesiąca ubezpieczenia następującego po miesiącu, w którym Ubezpieczający pozyskał dokument deklaracji zmiany, pod warunkiem zapłaty składki w nowej wysokości.
6. Jeżeli Ubezpieczający pozyskał deklarację zmiany po 20. dniu mie- siąca kalendarzowego, zmiana formy lub wariantu ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1, obowiązuje od 1. dnia drugiego miesiąca następującego po miesiącu, w którym Ubezpieczający pozyskał do- kument deklaracji zmiany, pod warunkiem zapłaty składki w nowej wysokości.
7. Zmiana formy ubezpieczenia lub wariantu ubezpieczenia oraz zmia- na Partnera, o której mowa w ust. 2 i 3, obowiązuje z dniem rocznicy ubezpieczenia, pod warunkiem że deklaracja zmiany zostanie pozy- skana przez Ubezpieczającego najpóźniej na 15 dni przed rocznicą ubezpieczenia.
Prawa i obowiązki Ubezpieczonego
§ 13
1. Ubezpieczony jest zobowiązany do:
1) ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich;
2) przestrzegania zasad organizacji pracy w placówkach medycz- nych, w części dotyczącej pacjentów, w trakcie realizowania świadczeń zdrowotnych;
3) informowania AXA, bezpośrednio lub za pośrednictwem Ubezpie- czającego, o zmianach danych osobowych, kontaktowych i adre- sowych zawartych w deklaracji uczestnictwa; w przypadku kiedy Ubezpieczony nie jest pełnoletni obowiązek ten spoczywa na Ubezpieczonym Głównym.
2. Ubezpieczony Główny w czasie trwania umowy ubezpieczenia może zmieniać osobę wskazaną jako Uposażony.
Składka
§ 14
1. Wysokość składki jest uzależniona od wariantu i formy ubezpieczenia.
2. W przypadku braku ciągłości w płatności składki ochrona ubezpie- czeniowa w stosunku do danego Ubezpieczonego wygasa z ostatnim dniem okresu, za jaki została zapłacona składka indywidualna, z za- strzeżeniem postanowień § 6, ust. 1–4, o ile składka indywidualna nie została zapłacona w terminie, o którym mowa w § 6 ust. 1, mimo uprzedniego wezwania przez AXA do zapłaty.
Realizacja świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu śmierci
§ 15
1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego Głównego w okresie udziela- nia ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczyciel wypłaci świadczenie ubezpieczeniowe stosownie do postanowień § 10.
2. O zgonie Ubezpieczonego Głównego Uposażony lub uprawniony do świadczenia ubezpieczeniowego powinien niezwłocznie powiadomić Ubezpieczającego, najpóźniej w ciągu 30 dni od jego zaistnienia.
Szczególne warunki grupowego ubezpieczenia zdrowotnego Opieka medyczna Zdrowie
3. Podstawą wypłaty świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego Głów- nego jest dostarczenie Ubezpieczycielowi, przez Uposażonego lub uprawnionego do świadczenia ubezpieczeniowego, następujących dokumentów:
1) wypełnionego wniosku o wypłatę świadczenia;
2) odpisu aktu zgonu Ubezpieczonego Głównego;
3) kopii statystycznej karty zgonu lub dokumentacji medycznej po- twierdzającej przyczynę zgonu;
4) kopii dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości Upo- sażonego lub uprawnionego do świadczenia ubezpieczeniowego;
5) innych dokumentów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialno- ści, wskazanych przez AXA we wniosku o wypłatę świadczenia.
4. Jeżeli osoba uprawniona do otrzymania świadczenia ubezpieczenio- wego nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych, przed- stawiciel ustawowy lub opiekun prawny tej osoby jest dodatkowo zobowiązany przedstawić:
1) dokument potwierdzający sprawowanie opieki nad osobą upraw- nioną do wypłaty świadczenia;
2) kopię dokumentu potwierdzającego tożsamość przedstawiciela ustawowego lub opiekuna prawnego.
5. Uposażony lub uprawniony do świadczenia składa wniosek o wypłatę świadczenia wraz z wymaganymi dokumentami, określonymi w ust. 3.
6. Ubezpieczyciel dokonuje wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego w ter- minie 30 dni od otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia.
7. Gdyby wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia prawa do świadczenia ubezpieczeniowego lub jego wysokości okazało się nie- możliwe w terminie, o którym mowa w ust. 6, Ubezpieczyciel wypłaci świadczenie w terminie 14 dni, licząc od dnia, w którym przy do- chowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe.
8. Bezsporną część świadczenia Ubezpieczyciel wypłaca w terminie, o którym mowa w ust. 6.
Realizacja świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu pokrycia kosztów świadczeń zdrowotnych
§ 16
1. W celu ustalenia miejsca i terminu realizacji świadczenia zdrowot- nego Ubezpieczony zobowiązany jest zadzwonić na infolinię medycz- ną pod numerami telefonów 801 707 200 lub x00 00 000 00 00 (numery telefonów infolinii medycznej wskazane są także na stro- nach xxx.xxxxxxxxxx.xx oraz xxx.xxxxxx-xxxxxxxx.xx) oraz uzgodnić z konsultantem miejsce i termin realizacji świadczenia w placówce medycznej należącej do sieci Operatora AXA.
2. W celu realizacji świadczenia zdrowotnego Ubezpieczony zobowiąza- ny jest:
1) w uzgodnionym terminie zgłosić się do placówki medycznej;
2) przedstawić w placówce medycznej dokument tożsamości ze zdjęciem;
3) zastosować się do poleceń i wskazówek otrzymanych od pracow- ników placówki medycznej;
4) przestrzegać terminów wykonania świadczeń zdrowotnych.
3. Warunkiem realizacji świadczeń zdrowotnych jest opłacenie przez Ubezpieczającego składki indywidualnej za każdego Ubezpieczonego w wysokości i terminach określonych w umowie ubezpieczenia.
4. Świadczenia zdrowotne będą dostępne pod warunkiem, że:
1) mogą być zrealizowane z uwzględnieniem wskazań lekarskich w warunkach ambulatoryjnych;
2) istnieje możliwość ich wykonania w danej placówce medycznej;
3) uzgodnienie daty i miejsca realizacji świadczenia odbyło się za pośrednictwem infolinii medycznej, z wyjątkiem świadczeń, które w sieci Operatora AXA nie wymagają uprzedniego uzgodnienia daty i miejsca realizacji.
5. W przypadku gdy nie jest możliwe zrealizowanie świadczeń zdrowot- nych w sieci Operatora AXA, Ubezpieczony po uzyskaniu od AXA, za pośrednictwem infolinii medycznej, zgody na realizację świadczenia ma prawo skorzystać z dowolnie przez siebie wybranej placówki me- dycznej.
6. W przypadku realizacji świadczenia zdrowotnego poza siecią Opera- tora AXA, zgodnie z ust. 5, AXA zwróci Ubezpieczonemu poniesione przez niego koszty świadczenia do wysokości określonej w załączni- ku nr 1 do niniejszych SWU dla danego świadczenia zdrowotnego.
7. W celu uzyskania zwrotu kosztów, o których mowa w ust. 5, Ubezpie- czony zobowiązany jest złożyć w AXA wniosek o refundację kosztów wraz ze wskazanymi w nim dokumentami, a także oryginał faktury lub rachunku za wykonanie danego świadczenia.
8. Wszystkie skierowania na badania lekarskie, na podstawie których realizowane są świadczenia zdrowotne, wystawione poza siecią Ope- ratora AXA muszą być wystawione w okresie obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej.
Postanowienia końcowe
§ 17
1. Wszelkie zawiadomienia i oświadczenia w związku z umową ubezpie- czenia skierowane do AXA przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczo- nego powinny być, pod rygorem nieważności, składane na piśmie, chyba że umowa ubezpieczenia lub niniejsze SWU przewidują stoso- wanie innej formy.
2. W przypadku zmiany warunków ubezpieczenia, w tym zmian w za- kresie ochrony ubezpieczeniowej, wysokości składki i sumy ubez- pieczenia, Ubezpieczający zawiadomi Ubezpieczonego o zmianach dokonanych przez Ubezpieczającego wraz ze wskazaniem daty ich wejścia w życie, z zachowaniem 14-dniowego okresu uprzedzenia. Jeżeli przed datą wejścia w życie zmian Ubezpieczony nie złoży pi- semnej dyspozycji rezygnacji z ubezpieczenia, ochrona będzie konty- nuowana na zmienionych warunkach. W przypadku zmiany wysokości składki Ubezpieczony zobowiązany jest zapewnić środki na opłacenie zmienionej wysokości składki indywidualnej. W przypadku niezapew- nienia środków na opłacenie nowej wysokości składki indywidualnej ochrona ubezpieczeniowa wygasa z zastrzeżeniem postanowień § 5 ust. 5 oraz § 6.
§ 18
1. W każdym przypadku Ubezpieczony oraz osoba uprawniona do wy- stępowania z roszczeniem mogą wnieść skargę lub zażalenie.
2. Skargi i zażalenia związane ze świadczeniem usług medycznych skła- dane są bezpośrednio do Operatora AXA pod wskazanymi numerami telefonów 801 707 200 lub x00 00 000 00 00, poprzez wysłanie wiadomości e-mail na adres: xxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx, oraz drogą ko- respondencyjną na adres: Inter Partner Assistance Polska S.A., ul. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, z dopiskiem: Ubezpieczenia Zdro- wotne AXA.
3. Reklamacje związane z obsługą w procesie sprzedaży i po sprzedaży, w szczególności w zakresie jej jakości w placówkach bankowych, a także wyjaśnienia dotyczące zapisów SWU i kwestii rozliczenio- wych Ubezpieczony składa za pośrednictwem placówek bankowych, Contact Center Banku pod numerami telefonów 801 330 000 lub
x00 00 000 00 00, oraz drogą korespondencyjną na adres: Cre- dit Agricole Bank Polska S.A., Departament Obsługi Spraw Klienta, pl. Xxxxx Xxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxx.
4. Pozostałe skargi lub zażalenia Ubezpieczony składa bezpośrednio do Towarzystwa na piśmie lub telefonicznie pod wskazany numer tele- fonu 801 200 200, poprzez wysłanie wiadomości e-mail na adres: xxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx, oraz drogą korespondencyjną na adres: AXA Życie TU S.A., ul. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx.
5. Skargi i zażalenia rozpatrywanie są niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 30 dni od dnia ich otrzymania przez Towarzystwo. Je-
żeli rozpatrzenie skargi lub zażalenia jest niemożliwe w powyższym terminie, Towarzystwo poinformuje o tym wnoszącego skargę lub zażalenie oraz rozpatrzy skargę lub zażalenie w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności rozpatrzenie takie stało się możliwe.
6. O sposobie rozpatrzenia skargi lub zażalenia informuje się osobę, która zgłosiła skargę lub zażalenie, niezwłocznie po ich rozpatrzeniu, w formie pisemnej lub innej formie uzgodnionej z wnoszącym skargę lub zażalenie.
7. Niezależnie od powyższego trybu organem uprawnionym do rozpa- trywania skarg na działalność Towarzystwa jest Rzecznik Ubezpie- czonych, jak również Komisja Nadzoru Finansowego oraz miejscy i powiatowi rzecznicy konsumenta.
8. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
§ 19
Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu śmierci Ubezpieczonego Głównego jest opodatkowane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 15 lutego 1992 r.
o podatku dochodowym od osób prawnych, w przypadku gdy Uposażonym lub uprawnionym do świadczenia jest podmiot podlegający opodatkowaniu na podstawie tej ustawy lub ustawy z dnia 26 lipca 1996 r. o podatku do- chodowym od osób fizycznych, w szczególności z art. 21 ust. 1 pkt 4.
§ 20
Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wy- toczyć przed sądem powszechnym właściwym dla siedziby Towarzystwa, Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego lub uprawnionego do świadczenia.
§ 21
W sprawach nieuregulowanych niniejszymi SWU stosuje się odpowiednie przepisy kodeksu cywilnego oraz ustawy o działalności ubezpieczeniowej.
§ 22
1. Niniejsze SWU zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Towarzystwa nr 1/02/11/2011 z 2 listopada 2011 r.
2. Niniejsze SWU wchodzą w życie z dniem 2 listopada 2011 r.
Członek Zarządu
Prezes Zarządu Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx
Xxxxxx Xxxxxxxxx
Załącznik nr 1
Wariant podstawowy
Wariant rozszerzony
Wariant sport
do Szczególnych warunków ubezpieczenia Opieka medyczna Zdrowie – indeks CAPZ/11/11/02 Katalog świadczeń zdrowotnych
Lp. | ZAKRES ŚWIADCZEŃ | Maksymalna wartość refundacji kosztów świadczeń wykonanych w placówkach medycznych nienależących do sieci Operatora AXA | |||
CAŁODOBOWA INFOLINIA MEDYCZNA | |||||
1 | Konsultanci zapewniają kompleksową obsługę klienta: od przyjęcia zgłoszenia, przez umó- wienie wizyt, badań diagnostycznych, organizację i pokrycie kosztów świadczeń w placów- kach medycznych, a także pomoc i porady dotyczące procesu diagnozy lub leczenia. Reje- stracja usług odbywa się poprzez kontakt telefoniczny z 24-godzinną infolinią pod numerami telefonów: 801 707 200, 22 211 04 70. | ∙ | ∙ | ∙ | |
KONSULTACJE, WIZYTY DOMOWE | |||||
Podstawowa opieka lekarska Konsultacje lekarskie w ramach podstawowej opieki realizowane są w ciągu 24 godzin od momentu zgłoszenia Ubez- pieczonego za pośrednictwem całodobowej infolinii medycznej, o ile Ubezpieczony nie wskaże późniejszego terminu, w jakim chciałby skorzystać ze świadczenia. Gwarancja dostępności dotyczy dostępu do konsultacji w zakresie danej specjalizacji. W wariancie podstawowym Ubezpieczenie obejmuje 12 konsultacji lekarskich w ciągu roku, liczonych łącznie w ramach podstawowej opieki lekarskiej oraz konsultacji lekarzy specjalistów. | |||||
2 | Porada recepturowa (wypisanie recepty) | ∙ | ∙ | 15,00 zł | |
3 | Konsultacja – Choroby wewnętrzne | ∙ | ∙ | 70,00 zł | |
4 | Konsultacja – Medycyna rodzinna | ∙ | ∙ | 70,00 zł | |
5 | Wizyta w gabinecie lekarskim w celu kwalifikacji do szczepienia | ∙ | ∙ | 35,00 zł | |
6 | Konsultacja – Pediatria | ∙ | ∙ | 75,00 zł | |
Konsultacje lekarzy specjalistów Konsultacje lekarzy specjalistów z zakresu dermatologii, ginekologii, okulistyki, laryngologii oraz chirurgii ogólnej realizowane są w ciągu 3 dni roboczych od momentu zgłoszenia Ubezpieczonego za pośrednictwem całodobowej infolinii medycznej, o ile Ubezpieczony nie wskaże późniejszego terminu, w jakim chciałby skorzystać ze świadczenia. Konsultacje lekarzy w zakresie pozostałych specjalizacji realizowane są w ciągu 5 dni roboczych, o ile Ubezpieczony nie wskaże późniejszego terminu, w jakim chciałby skorzystać ze świadczenia. Gwarancja dostępności dotyczy dostę- pu do konsultacji w zakresie danej specjalizacji. Konsultacje specjalistyczne nie wymagają skierowania. W wariancie podstawowym ubezpieczenie obejmuje 12 konsultacji lekarskich w ciągu roku, liczonych łącznie w ramach podsta- wowej opieki lekarskiej oraz konsultacji lekarzy specjalistów. | |||||
7 Konsultacja – Chirurgia ogólna | ∙ | ∙ | ∙ | 85,00 zł | |
8 | Konsultacja – Dermatologia | ∙ | ∙ | 85,00 zł | |
9 | Konsultacja – Okulistyka | ∙ | ∙ | ∙ | 85,00 zł |
10 | Konsultacja – Otolaryngologia | ∙ | ∙ | 85,00 zł | |
11 | Konsultacja – Urologia | ∙ | ∙ | 85,00 zł | |
12 | Konsultacja – Ginekologia i położnictwo | ∙ | ∙ | 85,00 zł | |
13 | Konsultacja – Alergologia | ∙ | 85,00 zł | ||
14 | Konsultacja – Chirurgia klatki piersiowej | ∙ | 85,00 zł | ||
15 | Konsultacja – Chirurgia naczyniowa | ∙ | 85,00 zł | ||
16 | Konsultacja – Chirurgia onkologiczna | ∙ | 85,00 zł | ||
17 | Konsultacja – Choroby zakaźne | ∙ | 85,00 zł | ||
18 | Konsultacja – Diabetologia | ∙ | 85,00 zł | ||
19 | Konsultacja – Ortopedia | ∙ | ∙ | 85,00 zł | |
20 | Konsultacja – Proktologia | ∙ | 85,00 zł | ||
21 | Konsultacja – Nefrologia | ∙ | 85,00 zł | ||
22 | Konsultacja – Gastroenterologia | ∙ | 85,00 zł | ||
23 | Konsultacja – Kardiologia | ∙ | 85,00 zł | ||
24 | Konsultacja – Medycyna sportowa | ∙ | 85,00 zł | ||
25 | Konsultacja – Neurologia | ∙ | 85,00 zł | ||
26 | Konsultacja – Onkologia | ∙ | 85,00 zł | ||
27 | Konsultacja – Pulmonologia | ∙ | 85,00 zł | ||
28 | Konsultacja – Rehabilitacja | ∙ | 85,00 zł | ||
29 | Konsultacja – Reumatologia | ∙ | 85,00 zł | ||
Lp. | ZAKRES ŚWIADCZEŃ | Maksymalna wartość refundacji kosztów świadczeń wykonanych w placówkach medycznych nienależących do sieci Operatora AXA | |||
30 | Konsultacja – Endokrynologia | ∙ | 90,00 zł | ||
31 | Konsultacja – Ginekolog-endokrynolog | ∙ | 90,00 zł | ||
Wizyty domowe Wizyty domowe realizowane są przez lekarzy podstawowej opieki lekarskiej wyłącznie w przypadkach, gdy istnieje medyczne uzasadnienie braku możliwości odbycia przez Ubezpieczonego konsultacji w placówce medycznej. Wskazaniem do wizyty domowej nie są w szczególności: – potrzeba odbycia wizyty kontrolnej w związku z wcześniej rozpoczętym leczeniem, – zapotrzebowanie na recepty na leki stosowane w sposób ciągły w związku z przewlekłą chorobą, – zapotrzebowanie na zaświadczenia lub skierowania lekarskie, – problemy organizacyjne w dotarciu do placówki medycznej. | |||||
32 | Wizyta domowa – dorośli – dzień powszedni | ∙ | 130,00 zł | ||
33 | Wizyta domowa – dorośli – dni świąteczne i noce (20.00–8.00) | ∙ | 180,00 zł | ||
34 | Wizyta domowa – dzieci – dzień powszedni | ∙ | 130,00 zł | ||
35 | Wizyta domowa – dzieci – dni świąteczne i noce (20.00–8.00) | ∙ | 180,00 zł | ||
OPIEKA AMBULATORYJNA | |||||
Ambulatoryjne zabiegi chirurgiczne Zabiegi wykonywane są w warunkach ambulatoryjnych na zlecenie lekarza placówki medycznej należącej do sieci Operatora AXA. | |||||
36 Proste nacięcie i usunięcie ciała obcego, tkanek podskórnych | ∙ | ∙ | 150,00 zł | ||
37 | Nacięcie i drenaż krwiaka, zbiornika płynu surowiczego lub innego zbiornika płynu | ∙ | ∙ | 150,00 zł | |
38 | Usunięcie szwów | ∙ | ∙ | 35,00 zł | |
39 | Zmiana opatrunku | ∙ | ∙ | 35,00 zł | |
40 | Nakłucie stawu, aspiracja i/lub wstrzyknięcie; mały staw lub kaletka (np. palce u rąk lub nóg) | ∙ | ∙ | 65,00 zł | |
41 | Nakłucie stawu, aspiracja i/lub wstrzyknięcie; średniej wielkości staw lub kaletka (np. staw skroniowo-żuchwowy, barkowo-obojczykowy, nadgarstek, staw łokciowy lub skokowy, kaletka maziowa wyrostka łokciowego) | ∙ | ∙ | 75,00 zł | |
42 | Nakłucie stawu, aspiracja i/lub wstrzyknięcie; duży staw lub kaletka (np. staw ramienny, biodrowy, kolanowy, kaletka barkowa) | ∙ | ∙ | 80,00 zł | |
43 | Proste zamknięcie powierzchownych ran owłosionej skóry głowy, szyi, pachy, narządów płciowych zewnętrznych, tułowia i/lub kończyn | ∙ | 130,00 zł | ||
44 | Proste zamknięcie powierzchownych ran twarzy, uszu, powiek, nosa, warg i/lub błon śluzowych; | ∙ | 140,00 zł | ||
45 | Nacięcie i drenaż ropnia (np. czyrak mnogi, ropne zapalenie gruczołów potowych, ropień skóry lub tkanki podskórnej, torbiel, czyrak lub zanokcica); proste lub pojedyncze | ∙ | 150,00 zł | ||
46 | Proste nacięcie i drenaż torbieli włosowej | ∙ | 145,00 zł | ||
47 | Proste usunięcie płytki paznokciowej, częściowe lub całkowite | ∙ | 170,00 zł | ||
Ambulatoryjne zabiegi laryngologiczne Zabiegi wykonywane są w warunkach ambulatoryjnych na zlecenie lekarza placówki medycznej należącej do sieci Operatora AXA | |||||
48 Usunięcie ciała obcego, śródnosowe | ∙ | ∙ | 70,00 zł | ||
49 | Drenaż ucha zewnętrznego; ropień lub krwiak; prosty | ∙ | ∙ | 80,00 zł | |
50 | Zatrzymanie krwotoku z nosa; przedni odcinek nosa; proste (ograniczony zakres koagulacji i/lub tamponady) | ∙ | ∙ | 65,00 zł | |
Ambulatoryjne zabiegi okulistyczne Zabiegi wykonywane są w warunkach ambulatoryjnych na zlecenie lekarza placówki medycznej należącej do sieci Operatora AXA | |||||
51 Badanie pola widzenia | ∙ | 46,00 zł | |||
Ambulatoryjne zabiegi ortopedyczne Zabiegi wykonywane są w warunkach ambulatoryjnych na zlecenie lekarza placówki medycznej należącej do sieci Operatora AXA | |||||
52 Zamknięte nastawienie zwichnięcia bez znieczulenia (stawy małe – np. nadgarstka, kostki, ręki, stopy, palców) | ∙ | ∙ | 100,00 zł | ||
53 | Zamknięte nastawienie zwichnięcia bez znieczulenia (stawy duże – np. bark, biodro, kolano, łokieć) | ∙ | ∙ | 130,00 zł | |
54 | Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie ze znieczuleniem (stawy małe – np. nadgarstka, kostki, ręki, stopy, palców) | ∙ | ∙ | 150,00 zł | |
55 | Zamknięte nastawienie zwichnięcia w stawie ze znieczuleniem (stawy duże – np. bark, biodro, kolano, łokieć) | ∙ | ∙ | 190,00 zł | |
Wariant podstawowy
Wariant rozszerzony
Wariant sport
Lp. | ZAKRES ŚWIADCZEŃ | Maksymalna wartość refundacji kosztów świadczeń wykonanych w placówkach medycznych nienależących do sieci Operatora AXA | |||
56 | Zastosowanie długiego opatrunku unieruchamiającego na całą kończynę dolną | ∙ | ∙ | 100,00 zł | |
57 | Zastosowanie krótkiego opatrunku unieruchamiającego na kończynie dolnej – podudzie | ∙ | ∙ | 75,00 zł | |
58 | Zastosowanie gipsu biodrowego | ∙ | 100,00 zł | ||
59 | Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego od barku do ręki (ramienny) | ∙ | ∙ | 90,00 zł | |
60 | Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego od łokcia do palca (przedramienia) | ∙ | ∙ | 70,00 zł | |
61 | Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego – ręka i dolne przedramię (opatrunek rękawiczkowy) | ∙ | ∙ | 70,00 zł | |
62 | Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego – palec (np. przykurcz) | ∙ | ∙ | 50,00 zł | |
63 | Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego – ósemkowego | ∙ | ∙ | 60,00 zł | |
64 | Zastosowanie opatrunku unieruchamiającego – gips piersiowo-ramienny | ∙ | ∙ | 110,00 zł | |
65 | Usunięcie lub podzielenie opatrunku gipsowego (kończyna górna) | ∙ | ∙ | 40,00 zł | |
66 | Usunięcie lub podzielenie opatrunku gipsowego (kończyna dolna) | ∙ | ∙ | 45,00 zł | |
Zabiegi pielęgniarskie Zabiegi wykonywane są w warunkach ambulatoryjnych na zlecenie lekarza placówki medycznej należącej do sieci Operatora AXA | |||||
67 | Wstrzyknięcia terapeutyczne, profilaktyczne lub diagnostyczne; podskórne lub domięśniowe | ∙ | ∙ | 15,00 zł | |
68 | Wstrzyknięcia terapeutyczne, profilaktyczne lub diagnostyczne; dotętnicze | ∙ | ∙ | 23,00 zł | |
69 | Wstrzyknięcia terapeutyczne, profilaktyczne lub diagnostyczne; dożylne | ∙ | ∙ | 22,00 zł | |
70 | Wlew dożylny celem leczenia lub diagnostyki, podawany przez lekarza lub pod bezpośrednim nadzorem lekarza | ∙ | 55,00 zł | ||
71 | Uodparnianie, podanie szczepionki przeciw grypie (procedura zawiera koszt preparatu) | ∙ | 40,00 zł | ||
72 | Uodparnianie, podanie innej szczepionki (koszt preparatu ponosi pacjent) | ∙ | ∙ | 17,00 zł | |
BADANIA LABORATORYJNE | |||||
Wariant podstawowy
Wariant rozszerzony
Wariant sport
Badania laboratoryjne wykonywane są na podstawie skierowania od lekarza.
Badania hematologiczne | ||||
73 Morfologia krwi obwodowej; kompletna morfologia krwi obwodowej (Hgb, Hct, erytrocyty (RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi) | ∙ | ∙ | 10,00 zł | |
74 Morfologia krwi obwodowej; kompletna morfologia krwi obwodowej (Hgb, Hct, erytrocyty (RBC), leukocyty (WBC) oraz płytki krwi) z automatycznym zliczaniem odsetków leukocytów | ∙ | ∙ | 11,00 zł | |
75 Morfologia krwi obwodowej; z rozmazem, ocena mikroskopowa oraz ręcznie wykonany wzór odsetkowy leukocytów | ∙ | ∙ | 14,00 zł | |
76 Morfologia krwi obwodowej; retikulocytoza; ręcznie | ∙ | ∙ | 11,00 zł | |
77 Szybkość opadania krwinek (OB – odczyn Xxxxxxxxxxxx); nieautomatycznie | ∙ | ∙ | 6,00 zł | |
78 Szybkość opadania krwinek (OB – odczyn Xxxxxxxxxxxx); automatycznie | ∙ | ∙ | 6,00 zł | |
Badania krzepliwości | ||||
79 Czas krzepnięcia; aktywowany | ∙ | ∙ | 10,00 zł | |
80 Czas tromboplastynowy, częściowy (PTT); w osoczu lub we krwi pełnej | ∙ | ∙ | 10,00 zł | |
81 Czas krzepnięcia; Xxx x Xxxxx | ∙ | ∙ | 10,00 zł | |
82 Czas krwawienia | ∙ | ∙ | 8,00 zł | |
83 Czas protrombinowy | ∙ | ∙ | 10,00 zł | |
84 Fibrynogen; aktywność | ∙ | 12,00 zł | ||
85 Produkty degradacji fibryny, D-dimery; jakościowo lub półilościowo | ∙ | 36,00 zł | ||
86 Produkty degradacji fibryny, D-dimery; ilościowo | ∙ | 39,00 zł | ||
Badania biochemiczne i enzymatyczne | ||||
87 Cholesterol całkowity; osocze lub krew pełna | ∙ | ∙ | 8,00 zł | |
88 Lipidogram | ∙ | ∙ | 27,00 zł | |
89 Trójglicerydy | ∙ | ∙ | 9,00 zł | |
90 Lipoproteiny, pomiar bezpośredni, cholesterol HDL | ∙ | ∙ | 9,00 zł | |
91 Białko całkowite | ∙ | ∙ | 8,00 zł | |
92 Aminotransferaza asparaginowa (AspAT) (SCOT) | ∙ | ∙ | 8,00 zł | |
93 Aminotransferaza alaninowa (AlAT) (SGPT) | ∙ | ∙ | 8,00 zł | |
Maksymalna wartość refundacji kosztów Lp. ZAKRES ŚWIADCZEŃ w świadczeń wykonanych placówkach medycznych nienależących do sieci Operatora AXA | ||||
94 Bilirubina; całkowita | ∙ | ∙ | 8,00 zł | |
95 Bilirubina; bezpośrednia | ∙ | ∙ | 9,00 zł | |
96 Albumina; w surowicy | ∙ | ∙ | 9,00 zł | |
97 Amylaza | ∙ | ∙ | 9,00 zł | |
98 Glukoza; metodą paskową | ∙ | ∙ | 6,00 zł | |
99 Glukoza; ilościowo, we krwi (nie obejmuje metody paskowej) | ∙ | ∙ | 8,00 zł | |
100 Glukoza; po podaniu glukozy (obejmuje glukozę) | ∙ | ∙ | 11,00 zł | |
101 Glukoza; krzywa obciążenia, trzy próbki (obejmuje glukozę) | ∙ | ∙ | 24,00 zł | |
102 Glukoza; krzywa obciążenia, każda dodatkowa próbka powyżej trzech | ∙ | ∙ | 7,00 zł | |
103 Kreatynina we krwi | ∙ | ∙ | 8,00 zł | |
104 Fosfataza kwaśna, całkowita | ∙ | ∙ | 12,00 zł | |
105 Fosfataza kwaśna, sterczowa | ∙ | ∙ | 16,00 zł | |
106 Fosfataza zasadowa | ∙ | ∙ | 10,00 zł | |
107 Fosfataza zasadowa izoenzymy | ∙ | ∙ | 16,00 zł | |
108 Glutamylotransferaza, gamma (GGT) | ∙ | ∙ | 10,00 zł | |
109 Kinaza kreatynowa (CK), (CPK); tylko frakcja MB | ∙ | ∙ | 18,00 zł | |
110 Kinaza kreatynowa (CK), (CPK); całkowita | ∙ | ∙ | 15,00 zł | |
111 Lipaza | ∙ | ∙ | 17,00 zł | |
112 Kwas moczowy we krwi | ∙ | ∙ | 8,00 zł | |
113 Cynk | ∙ | ∙ | 45,00 zł | |
114 Azot mocznikowy; ilościowo | ∙ | ∙ | 8,00 zł | |
115 Białko; frakcjonowanie techniką elektroforezy i ocena ilościowa, w surowicy | ∙ | 21,00 zł | ||
116 Białko C-reaktywne | ∙ | 21,00 zł | ||
117 Białko C-reaktywne o wysokiej czułości (hsCRP) | ∙ | 20,00 zł | ||
118 Ferrytyna | ∙ | 35,00 zł | ||
119 Transferyna | ∙ | 34,00 zł | ||
120 Hemoglobina glikozylowana | ∙ | 30,00 zł | ||
121 Kwas foliowy w surowicy | ∙ | 38,00 zł | ||
122 Sód w surowicy | ∙ | 8,00 zł | ||
123 Potas w surowicy | ∙ | 8,00 zł | ||
124 Magnez | ∙ | 9,00 zł | ||
125 Chlorki we krwi | ∙ | 8,00 zł | ||
126 Ołów | ∙ | 56,00 zł | ||
127 Wapń; całkowity | ∙ | 8,00 zł | ||
128 Wapń; zjonizowany | ∙ | 11,00 zł | ||
129 Żelazo | ∙ | 9,00 zł | ||
130 Badanie zdolności wiązania żelaza | ∙ | 15,00 zł | ||
131 Miedź | ∙ | 35,00 zł | ||
132 Dehydrogenaza mleczanowa (LD), (LDH) | ∙ | 13,00 zł | ||
133 Ceruloplazmina | ∙ | 43,00 zł | ||
134 Cyjanokobalamina (witamina B12) | ∙ | 39,00 zł | ||
135 Transferyna węglowodanowa | ∙ | 32,00 zł | ||
136 Troponina; ilościowo | ∙ | 37,00 zł | ||
137 Beta-2 mikroglobulina | ∙ | 50,00 zł | ||
138 Peptyd C | ∙ | 40,00 zł | ||
139 Alfa-1-antytrypsyna; całkowita | ∙ | 60,00 zł | ||
Badania immunologiczne | ||||
140 Test w kierunku antyglobulin ludzkich (odczyn Coombsa); bezpośredni, osobno każda surowica do określania grupy krwi | ∙ | ∙ | 27,00 zł | |
Wariant podstawowy
Wariant rozszerzony
Wariant sport
Maksymalna wartość refundacji kosztów Lp. ZAKRES ŚWIADCZEŃ w świadczeń wykonanych placówkach medycznych nienależących do sieci Operatora AXA | ||||
141 Test w kierunku antyglobulin ludzkich (odczyn Coombsa); pośredni, ocena jakościowa, osobno każda surowica do określania grupy krwi | ∙ | ∙ | 27,00 zł | |
142 Czynnik reumatoidalny; ocena jakościowa | ∙ | ∙ | 15,00 zł | |
143 Czynnik reumatoidalny; ilościowo | ∙ | ∙ | 15,00 zł | |
144 Gammaglobulina; IgA, IgD, IgG, IgM, każde | ∙ | 30,00 zł | ||
145 Gammaglobulina; IgE | ∙ | 30,00 zł | ||
146 Zapalenie wątroby typu B, przeciwciało przeciw otoczce wirusa (HBsAb) | ∙ | 32,00 zł | ||
147 Zapalenie wątroby typu B, przeciwciała przeciw rdzeniowi wirusa (HBcAb); całkowite | ∙ | 40,00 zł | ||
148 Zapalenie wątroby typu B, przeciwciała przeciw rdzeniowi wirusa (HBcAb); przeciwciała IgM | ∙ | 42,00 zł | ||
149 Przeciwciało; toksoplazmoza | ∙ | 33,00 zł | ||
150 Przeciwciało; toksoplazmoza, IgM | ∙ | 34,00 zł | ||
151 Przeciwciało przeciw; Chlamydia | ∙ | 49,00 zł | ||
152 Chlamydia, IgM | ∙ | 45,00 zł | ||
153 Przeciwciało; mykoplazma | ∙ | 60,00 zł | ||
154 Tyreoglobulina; przeciwciało przeciw | ∙ | 40,00 zł | ||
155 Helicobacter pylori | ∙ | 35,00 zł | ||
156 Wirus cytomegalii (CMV); IgM | ∙ | 43,00 zł | ||
157 Zapalenie wątroby typu C; test potwierdzający (np. immunoblot) | ∙ | 60,00 zł | ||
158 Zapalenie wątroby typu C; przeciwciało przeciw | ∙ | 38,00 zł | ||
159 Zapalenie wątroby typu B – antygen powierzchniowy (HBsAg) | ∙ | 22,00 zł | ||
160 Zapalenie wątroby typu A; przeciwciało przeciw (HAAb); całkowite | ∙ | 47,00 zł | ||
161 Zapalenie wątroby typu A; przeciwciało przeciw (HAAb); przeciwciała IgM | ∙ | 49,00 zł | ||
162 Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) | ∙ | 55,00 zł | ||
163 Przeciwciała mikrosomalne (np. tarczycowe lub wątrobowo-nerkowe) | ∙ | 44,00 zł | ||
164 Przeciwciało; Varicella-zoster (ospa wietrzna) | ∙ | 80,00 zł | ||
165 Przeciwciało; rotawirus | ∙ | 38,00 zł | ||
166 Przeciwciało; różyczka | ∙ | 40,00 zł | ||
167 Przeciwciało; odra | ∙ | 70,00 zł | ||
168 Przeciwciało; świnka | ∙ | 67,00 zł | ||
Badania moczu | ||||
169 Badanie ogólne moczu | ∙ | ∙ | 8,50 zł | |
170 Białko w moczu | ∙ | ∙ | 8,00 zł | |
171 Albumina; mocz lub inna próbka, ilościowo | ∙ | ∙ | 10,00 zł | |
172 Albumina; mocz, mikroalbumina, ilościowo | ∙ | ∙ | 18,00 zł | |
173 Osad moczu | ∙ | ∙ | 7,00 zł | |
174 Sód w moczu | ∙ | 8,00 zł | ||
175 Potas w moczu | ∙ | 8,00 zł | ||
176 Wapń w moczu ilościowo, próbka w czasie | ∙ | 8,00 zł | ||
177 Chlorki w moczu | ∙ | 8,50 zł | ||
Badania kału | ||||
178 Krew utajona, metodą aktywności peroksydazy (np. próba gwajakolowa), jakościowo; kał, 1–3 jednoczesne oznaczenia | ∙ | ∙ | 18,00 zł | |
179 Krew utajona, metodą oceny zawartości hemoglobiny w kale z zastosowaniem techniki immunoassay, jakościowo; kał, 1–3 jednoczesne oznaczenia | ∙ | ∙ | 18,00 zł | |
180 Badanie w kierunku owsicy (np. preparat na taśmie celofanowej) | ∙ | ∙ | 15,00 zł | |
181 Jaja i pasożyty – preparaty bezpośrednie, namnażanie i identyfikacja | ∙ | ∙ | 16,00 zł | |
Badania serologiczne | ||||
182 HIV-1 | ∙ | ∙ | 35,00 zł | |
183 HIV-2 | ∙ | ∙ | 35,00 zł | |
184 Badanie w kierunku kiły; ocena jakościowa (np. VDRL, RPR, ART) | ∙ | ∙ | 13,00 zł | |
Wariant podstawowy
Wariant rozszerzony
Wariant sport
Maksymalna wartość refundacji kosztów Lp. ZAKRES ŚWIADCZEŃ w świadczeń wykonanych placówkach medycznych nienależących do sieci Operatora AXA | ||||
185 Określenie grupy krwi; w układzie AB0, Rh (D) | ∙ | 33,00 zł | ||
186 Określenie grupy krwi; ustalenie fenotypu Rh, pełne | ∙ | 30,00 zł | ||
187 Określenie grupy krwi; antygeny erytrocytarne, inne niż w układzie AB0 lub Rh (D) | ∙ | 32,00 zł | ||
Badania hormonalne i metaboliczne | ||||
188 Gonadotropina kosmówkowa (HCG); ilościowo | ∙ | 33,00 zł | ||
189 Gonadotropina kosmówkowa (HCG); jakościowo | ∙ | 31,00 zł | ||
190 Gonadotropina; FSH | ∙ | 26,00 zł | ||
191 Gonadotropina; hormon luteinizujący (LH) | ∙ | 26,00 zł | ||
192 Hormon stymulujący gruczoł tarczowy (TSH) | ∙ | 23,00 zł | ||
193 Insulina; całkowita | ∙ | 30,00 zł | ||
194 Insulina; wolna | ∙ | 36,00 zł | ||
195 Trójjodotyronina T3; wolna | ∙ | 23,00 zł | ||
196 Tyroksyna; wolna | ∙ | 23,00 zł | ||
197 Xxxxxxxxx; całkowita | ∙ | 23,00 zł | ||
198 Trójjodotyronina T3; całkowita (tT3) | ∙ | 23,00 zł | ||
199 Glukoza, płyny ustrojowe, inne niż krew | ∙ | 7,00 zł | ||
200 Kalcytonina | ∙ | 50,00 zł | ||
201 Kortyzol; wolny | ∙ | 32,00 zł | ||
202 Kortyzol; całkowity | ∙ | 31,00 zł | ||
203 Parathormon (hormon przytarczyc) | ∙ | 42,00 zł | ||
204 Progesteron | ∙ | 27,00 zł | ||
205 Prolaktyna | ∙ | 26,00 zł | ||
206 Tyreoglobulina | ∙ | 41,00 zł | ||
207 Testosteron; wolny | ∙ | 40,00 zł | ||
208 Testosteron; całkowity | ∙ | 29,00 zł | ||
209 Dehydroepiandrosteron (DHEA) | ∙ | 39,00 zł | ||
210 Erytropoetyna | ∙ | 45,00 zł | ||
Badania mikrobiologiczne | ||||
211 Posiew, w kierunku bakterii; kał, w warunkach tlenowych, izolacja i przybliżona ocena (np. KIA, LIA), Salmonella i Shigella | ∙ | 45,00 zł | ||
212 Posiew, w kierunku bakterii; kał, w warunkach tlenowych, dodatkowe patogeny, izolacja i wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów | ∙ | 43,00 zł | ||
213 Posiew, w kierunku bakterii; ilościowy – zliczenie kolonii, mocz | ∙ | 36,00 zł | ||
214 Posiew, w kierunku bakterii; izolacja i wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów, mocz | ∙ | 38,00 zł | ||
Posiew, w kierunku bakterii; krew, w warunkach tlenowych, izolacja i wstępna identyfikacja 215 wyizolowanych szczepów (jeśli wymaga tego sytuacja kliniczna obejmuje również hodowlę w warunkach beztlenowych) | ∙ | 47,00 zł | ||
216 Posiew, w kierunku bakterii; każdy inny preparat poza moczem, krwią lub kałem, w warunkach tlenowych, izolacja i wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów | ∙ | 43,00 zł | ||
217 Posiew, w kierunku bakterii; ilościowo, w warunkach beztlenowych izolacja i wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów, każdy preparat poza moczem, krwią lub kałem | ∙ | 46,00 zł | ||
218 Posiew, w kierunku mykoplazmy, każdy preparat | ∙ | 52,00 zł | ||
219 Posiew, w kierunku Chlamydii, każdy preparat | ∙ | 52,00 zł | ||
220 Posiew, w kierunku gruźlicy lub innych bakterii kwasoopornych (np. TB, AFB, mycobacteria), każdy preparat, izolacja i wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów | ∙ | 48,00 zł | ||
221 Posiew, grzyby (pleśniowe lub drożdżaki), izolacja, wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów; skóra, włosy lub paznokcie | ∙ | 42,00 zł | ||
222 Posiew, grzyby (pleśniowe lub drożdżaki), izolacja, wstępna identyfikacja wyizolowanych szczepów; inne preparaty (poza krwią) | ∙ | 42,00 zł | ||
223 Posiew, grzyby, identyfikacja ostateczna, każdy drobnoustrój, pleśniowe | ∙ | 42,00 zł | ||
Markery nowotworowe | ||||
224 Antygen sterczowy (prostate specific antigen – PSA); całkowity | ∙ | 33,00 zł | ||
Wariant podstawowy
Wariant rozszerzony
Wariant sport
Maksymalna wartość refundacji kosztów Lp. ZAKRES ŚWIADCZEŃ w świadczeń wykonanych placówkach medycznych nienależących do sieci Operatora AXA | ||||
225 Antygen sterczowy (prostate specific antigen – PSA); wolny | ∙ | 43,00 zł | ||
226 CA 125 | ∙ | 40,00 zł | ||
227 Badanie typu immunoassay w kierunku antygen guza, ilościowo; CA 15-3 (27.29) | ∙ | 41,00 zł | ||
228 CA 19-9 | ∙ | 41,00 zł | ||
229 Antygen karcynoembrionalny (CEA) | ∙ | 35,00 zł | ||
230 Alfa-fetoproteina; w surowicy | ∙ | 34,00 zł | ||
Monitorowanie stężenia leków | ||||
231 Karbamazepina (całkowita) | ∙ | 40,00 zł | ||
232 Digoksyna | ∙ | 42,00 zł | ||
233 Kwas walproinowy | ∙ | 42,00 zł | ||
Badanie cytologiczne | ||||
234 Badanie cytologiczne | ∙ | 32,00 zł | ||
Inne badania laboratoryjne | ||||
235 Chlorki; inny materiał | ∙ | 8,00 zł | ||
Biopsje i badania endoskopowe Biopsje i badania endoskopowe wykonywane są na podstawie skierowania od lekarza placówki medycznej należącej do sieci Operatora AXA. | ||||
236 Badanie endoskopowe przełyku, sztywnym lub giętkim endoskopem; z biopsją, pojedynczą lub wielokrotną | ∙ | 170,00 zł | ||
Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego obejmujące przełyk, 237 żołądek, a także dwunastnicę i/lub jelito czcze w razie potrzeby; z biopsją, pojedynczą lub wielokrotną | ∙ | 200,00 zł | ||
238 Badanie endoskopowe przełyku, sztywnym lub giętkim endoskopem; diagnostyczne, z pobraniem próbek metodą szczoteczkową lub popłuczyn (oddzielna procedura) lub bez | ∙ | 170,00 zł | ||
239 Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, proste badanie pierwotne (np. za pomocą giętkiego endoskopu o małej średnicy) (oddzielna procedura) | ∙ | 150,00 zł | ||
Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego obejmujące przełyk, 240 żołądek, a także dwunastnicę i/lub jelito czcze w razie potrzeby; diagnostyczne, z pobraniem próbki (próbek) metodą szczoteczkową lub popłuczyn lub bez (oddzielna procedura) | ∙ | 180,00 zł | ||
BADANIA RADIOLOGICZNE | ||||
Badania wykonywane są na podstawie skierowania od lekarza. | ||||
241 Badanie radiologiczne; zatoki | ∙ | ∙ | ∙ | 35,00 zł |
242 Badanie radiologiczne; czaszka | ∙ | ∙ | ∙ | 40,00 zł |
243 Badanie radiologiczne; klatka piersiowa; jedna projekcja, czołowa (PA) | ∙ | ∙ | ∙ | 35,00 zł |
244 Badanie radiologiczne; klatka piersiowa; dwie projekcje, czołowa (PA) i boczna | ∙ | ∙ | ∙ | 50,00 zł |
245 Badanie radiologiczne; żuchwa | ∙ | ∙ | 35,00 zł | |
246 Badanie radiologiczne; układ kostny twarzy | ∙ | ∙ | 35,00 zł | |
247 Badanie radiologiczne; klatka piersiowa; specjalne projekcje (np. w pozycji leżącej na boku) | ∙ | ∙ | 45,00 zł | |
248 Badanie radiologiczne; żebra; jednostronne | ∙ | ∙ | 40,00 zł | |
249 Badanie radiologiczne; żebra; obustronne | ∙ | ∙ | 50,00 zł | |
250 Badanie radiologiczne; mostek | ∙ | ∙ | 35,00 zł | |
251 Badanie radiologiczne; staw lub stawy mostkowo-obojczykowe | ∙ | ∙ | 40,00 zł | |
252 Badanie radiologiczne; kręgosłup – całość; badanie przeglądowe, projekcja PA lub boczna | ∙ | ∙ | 65,00 zł | |
253 Badanie radiologiczne; kręgosłup szyjny | ∙ | ∙ | 40,00 zł | |
254 Badanie radiologiczne; kręgosłup – odcinek piersiowo-lędźwiowy; w pozycji stojącej (skolioza) | ∙ | ∙ | 50,00 zł | |
255 Badanie radiologiczne; kręgosłup – odcinek piersiowy | ∙ | ∙ | 45,00 zł | |
256 Badanie radiologiczne; kręgosłup – odcinek piersiowo-lędźwiowy | ∙ | ∙ | 50,00 zł | |
257 Badanie radiologiczne skoliozy, obejmuje projekcję u chorego leżącego na plecach oraz w pozycji stojącej | ∙ | ∙ | 60,00 zł | |
258 Badanie radiologiczne; kręgosłup – odcinek lędźwiowo-krzyżowy | ∙ | ∙ | 45,00 zł | |
Wariant podstawowy
Wariant rozszerzony
Wariant sport
Maksymalna wartość refundacji kosztów Lp. ZAKRES ŚWIADCZEŃ w świadczeń wykonanych placówkach medycznych nienależących do sieci Operatora AXA | ||||
259 Badanie radiologiczne; miednica | ∙ | ∙ | 40,00 zł | |
260 Badanie radiologiczne; stawy krzyżowo-biodrowe | ∙ | ∙ | 40,00 zł | |
261 Badanie radiologiczne; kość krzyżowa i kość ogonowa | ∙ | ∙ | 40,00 zł | |
262 Badanie radiologiczne; obojczyk; całkowite | ∙ | ∙ | 35,00 zł | |
263 Badanie radiologiczne; łopatka; całkowite | ∙ | ∙ | 35,00 zł | |
264 Badanie radiologiczne; bark | ∙ | ∙ | 35,00 zł | |
265 Badanie radiologiczne; stawy barkowo-obojczykowe | ∙ | ∙ | 38,00 zł | |
266 Badanie radiologiczne; kość ramienna | ∙ | ∙ | 38,00 zł | |
267 Badanie radiologiczne; staw łokciowy | ∙ | ∙ | 37,00 zł | |
268 Badanie radiologiczne; przedramię | ∙ | ∙ | 38,00 zł | |
269 Badanie radiologiczne; nadgarstek | ∙ | ∙ | 35,00 zł | |
270 Badanie radiologiczne; ręka | ∙ | ∙ | 35,00 zł | |
271 Badanie radiologiczne; palec (palce) ręki | ∙ | ∙ | 33,00 zł | |
272 Badanie radiologiczne; biodro | ∙ | ∙ | 36,00 zł | |
273 Badanie radiologiczne; kość udowa | ∙ | ∙ | 40,00 zł | |
274 Badanie radiologiczne; kolano | ∙ | ∙ | 38,00 zł | |
275 Badanie radiologiczne; oba kolana; w pozycji stojącej w projekcji PA | ∙ | ∙ | 49,00 zł | |
276 Badanie radiologiczne; piszczel i strzałka | ∙ | ∙ | 42,00 zł | |
277 Badanie radiologiczne; staw skokowy | ∙ | ∙ | 38,00 zł | |
278 Badanie radiologiczne; stopa | ∙ | ∙ | 37,00 zł | |
279 Badanie radiologiczne; kość piętowa | ∙ | ∙ | 33,00 zł | |
280 Mammografia | ∙ | ∙ | 92,00 zł | |
281 Badanie radiologiczne; jama brzuszna; pojedyncza projekcja PA | ∙ | ∙ | 40,00 zł | |
282 Badanie radiologiczne; przełyk | ∙ | ∙ | 56,00 zł | |
283 Urografia (pielografia), dożylna, z radiologicznym badaniem nerek, moczowodów i pęcherza moczowego lub bez, z tomografią lub bez | ∙ | ∙ | 170,00 zł | |
284 Urografia, wsteczna – (nefrostogram, pielostogram, ocena pętli) z radiologicznym badaniem nerek, moczowodów i pęcherza moczowego lub bez | ∙ | ∙ | 170,00 zł | |
285 Badanie densytometryczne | ∙ | ∙ | 75,00 zł | |
Tomografia komputerowa Badania wykonywane są na podstawie skierowania od lekarza placówki medycznej należącej do sieci Operatora AXA. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje tomografii komputerowych niewymienionych poniżej, w szczególności: dental CT, badań naczyń wieńcowych i serca, rekonstrukcji, wirtualnej kolonoskopii, artroskopii, TK PET. | ||||
286 Tomografia komputerowa; głowa lub mózg; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 300,00 zł | |
287 Tomografia komputerowa; oczodół, siodło lub tylna jama lub ucho zewnętrze, środkowe lub wewnętrzne; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 300,00 zł | |
288 Tomografia komputerowa; okolica szczękowo-twarzowa; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 300,00 zł | |
289 Tomografia komputerowa; tkanki miękkie szyi; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 320,00 zł | |
290 Tomografia komputerowa; klatka piersiowa; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 330,00 zł | |
291 Tomografia komputerowa; kręgosłup szyjny; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 310,00 zł | |
292 Tomografia komputerowa; odcinek piersiowy kręgosłupa; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 310,00 zł | |
293 Tomografia komputerowa; odcinek lędźwiowy kręgosłupa; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 310,00 zł | |
294 Tomografia komputerowa; miednica; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 320,00 zł | |
295 Tomografia komputerowa; kończyna górna; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 310,00 zł | |
296 Tomografia komputerowa; kończyna dolna; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 310,00 zł | |
297 Tomografia komputerowa; jama brzuszna; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 350,00 zł | |
298 Tomografia komputerowa; głowa lub mózg; z kontrastem | ∙ | 380,00 zł | ||
299 Tomografia komputerowa; oczodół, siodło lub tylna jama lub ucho zewnętrze, środkowe lub wewnętrzne; z kontrastem | ∙ | 400,00 zł | ||
300 Tomografia komputerowa; okolica szczękowo-twarzowa; z kontrastem | ∙ | 400,00 zł | ||
301 Tomografia komputerowa; tkanki miękkie szyi; z kontrastem | ∙ | 430,00 zł | ||
Wariant podstawowy
Wariant rozszerzony
Wariant sport
Maksymalna wartość refundacji kosztów Lp. ZAKRES ŚWIADCZEŃ w świadczeń wykonanych placówkach medycznych nienależących do sieci Operatora AXA | ||||
302 Tomografia komputerowa; klatka piersiowa; z kontrastem | ∙ | 440,00 zł | ||
303 Tomografia komputerowa; kręgosłup szyjny; z kontrastem | ∙ | 430,00 zł | ||
304 Tomografia komputerowa; odcinek piersiowy kręgosłupa; z kontrastem | ∙ | 430,00 zł | ||
305 Tomografia komputerowa; odcinek lędźwiowy kręgosłupa; z kontrastem | ∙ | 430,00 zł | ||
306 Tomografia komputerowa; miednica; z kontrastem | ∙ | 440,00 zł | ||
307 Tomografia komputerowa; kończyna górna; z kontrastem | ∙ | 420,00 zł | ||
308 Tomografia komputerowa; kończyna dolna; z kontrastem | ∙ | 430,00 zł | ||
309 Tomografia komputerowa; jama brzuszna; z kontrastem | ∙ | 460,00 zł | ||
Rezonans magnetyczny Badania wykonywane są na podstawie skierowania od lekarza placówki medycznej nale- żącej do sieci Operatora AXA. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje obrazowania rezonansu magnetycznego niewymienionego poniżej, w szczególności: opcji dynamicznej, cholangio MR, artroskopii MR. | ||||
310 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; oczodół, twarz i szyja; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 540,00 zł | |
311 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; mózg (z uwzględnieniem pnia mózgu); bez kontrastu | ∙ | ∙ | 540,00 zł | |
312 Obrazowanie rezonansu magnetycznego, klatka piersiowa (np. w celu oceny ewentualnej limfadenopatii we wnękach płuc lub w obrębie śródpiersia); bez kontrastu | ∙ | ∙ | 540,00 zł | |
313 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek szyjny kręgosłupa; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 520,00 zł | |
314 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek piersiowy kręgosłupa; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 520,00 zł | |
315 Obrazowanie rezonansu magnetycznego, kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek lędźwiowy kręgosłupa; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 520,00 zł | |
316 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; miednica; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 540,00 zł | |
317 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kończyna górna; badanie nieskierowane na stawy; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 540,00 zł | |
318 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; którykolwiek staw w obrębie kończyny górnej; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 540,00 zł | |
319 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kończyna dolna; badanie nieskierowane na stawy; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 540,00 zł | |
320 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; którykolwiek staw w obrębie kończyny dolnej; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 550,00 zł | |
321 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; jama brzuszna; bez kontrastu | ∙ | ∙ | 560,00 zł | |
322 Obrazowanie rezonansu magnetycznego serca celem oceny budowy serca; bez kontrastu | ∙ | 640,00 zł | ||
323 Obrazowanie rezonansu magnetycznego serca celem oceny jego funkcji czynnościowych, z jednoczasową oceną budowy serca lub bez; badanie całkowite | ∙ | 710,00 zł | ||
324 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; oczodół, twarz i szyja; z kontrastem | ∙ | 680,00 zł | ||
325 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; mózg (z uwzględnieniem pnia mózgu); z kontrastem | ∙ | 680,00 zł | ||
326 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; klatka piersiowa (np. w celu oceny ewentualnej limfadenopatii we wnękach płuc lub w obrębie śródpiersia); z kontrastem | ∙ | 680,00 zł | ||
327 Obrazowanie rezonansu magnetycznycznego; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek szyjny kręgosłupa; z kontrastem | ∙ | 680,00 zł | ||
328 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek piersiowy kręgosłupa; z kontrastem | ∙ | 680,00 zł | ||
329 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kanał kręgowy i jego zawartość – odcinek lędźwiowy kręgosłupa; z kontrastem | ∙ | 680,00 zł | ||
330 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; miednica; z kontrastem | ∙ | 700,00 zł | ||
331 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kończyna górna; badanie nieskierowane na stawy; z kontrastem | ∙ | 680,00 zł | ||
332 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; którykolwiek staw w obrębie kończyny górnej; z kontrastem | ∙ | 680,00 zł | ||
333 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; kończyna dolna; badanie nieskierowane na stawy; z kontrastem | ∙ | 690,00 zł | ||
334 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; którykolwiek staw w obrębie kończyny dolnej; z kontrastem | ∙ | 680,00 zł | ||
335 Obrazowanie rezonansu magnetycznego; jama brzuszna; z kontrastem | ∙ | 700,00 zł | ||
Wariant podstawowy
Wariant rozszerzony
Wariant sport
Maksymalna wartość refundacji kosztów Lp. ZAKRES ŚWIADCZEŃ w świadczeń wykonanych placówkach medycznych nienależących do sieci Operatora AXA | ||||
ULTRASONOGRAFIA | ||||
Badania wykonywane są na podstawie skierowania od lekarza. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje badań wykony- wanych w technologii 3D/4D. | ||||
336 Badanie ultrasonograficzne tkanek miękkich okolicy głowy i szyi (np. tarczyca, przytarczyce, ślinianka przyuszna) | ∙ | ∙ | 75,00 zł | |
337 Badanie ultrasonograficzne; klatka piersiowa | ∙ | ∙ | 75,00 zł | |
338 Badanie ultrasonograficzne; piersi | ∙ | ∙ | 80,00 zł | |
339 Badanie ultrasonograficzne; jama brzuszna | ∙ | ∙ | 75,00 zł | |
340 Badanie ultrasonograficzne; macica ciężarna, badanie przez powłoki jamy brzusznej | ∙ | 80,00 zł | ||
341 Badanie ultrasonograficzne; badanie przezpochwowe | ∙ | 85,00 zł | ||
342 Badanie ultrasonograficzne; badanie przezpochwowe; macica ciężarna | ∙ | 90,00 zł | ||
343 Badanie ultrasonograficzne; miednica | ∙ | ∙ | 80,00 zł | |
344 Badanie ultrasonograficzne; moszna i jej zawartość | ∙ | 75,00 zł | ||
345 Badanie ultrasonograficzne transrektalne (TRUS) | ∙ | 90,00 zł | ||
346 Badanie ultrasonograficzne; kończyna; nienaczyniowe | ∙ | ∙ | 90,00 zł | |
347 Badanie ultrasonograficzne; stawy biodrowe niemowlęcia | ∙ | 85,00 zł | ||
348 Badanie obrazowe jąder | ∙ | 75,00 zł | ||
349 Badanie typu Duplex scan tętnic kończyn dolnych lub tętniczych przeszczepów naczyniowych w kończynach dolnych; całkowite badanie obustronne | ∙ | 125,00 zł | ||
350 Badanie typu Duplex scan tętnic kończyn dolnych lub tętniczych przeszczepów naczyniowych w kończynach dolnych; badanie jednostronne lub ograniczone | ∙ | 115,00 zł | ||
351 Badanie typu Duplex scan tętnic kończyn górnych lub tętniczych przeszczepów naczyniowych w kończynach górnych; całkowite badanie obustronne | ∙ | 120,00 zł | ||
352 Badanie typu Duplex scan tętnic kończyn górnych lub tętniczych przeszczepów naczyniowych w kończynach górnych; badanie jednostronne lub ograniczone | ∙ | 115,00 zł | ||
353 Badanie typu Duplex scan żył kończyn obejmujące ocenę odpowiedzi na ucisk i inne manewry; całkowite badanie obustronne | ∙ | 135,00 zł | ||
354 Badanie typu Duplex scan żył kończyn obejmujące ocenę odpowiedzi na ucisk i inne manewry; badanie jednostronne lub ograniczone | ∙ | 115,00 zł | ||
355 Badanie typu Duplex scan napływu tętniczego i odpływu żylnego w obrębie narządów jamy brzusznej, miednicy, moszny i/lub w przestrzeni zaotrzewnowej; badanie całkowite | ∙ | 115,00 zł | ||
356 Badanie typu Duplex scan aorty, żyły głównej dolnej, naczyń biodrowych lub przeszczepów naczyniowych; badanie całkowite | ∙ | 115,00 zł | ||
357 Badanie typu Duplex scan aorty, żyły głównej dolnej, naczyń biodrowych lub przeszczepów naczyniowych; badanie jednostronne lub ograniczone | ∙ | 110,00 zł | ||
Nieinwazyjne, fizjologiczne badanie tętnic kończyn górnych lub dolnych, jeden poziom, 358 obustronne (np. indeks kostkowy lub ramieniowy, ocena wykresu Dopplerowskiego, pletyzmografia objętościowa, przezskórny pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu) | ∙ | 120,00 zł | ||
Ultrasonografia kardiologiczna Badania wykonywane są na podstawie skierowania od lekarza. | ||||
359 Echokardiografia, przez ścianę klatki piersiowej, w czasie rzeczywistym z zapisywaniem obrazów (dwuwymiarowym) z lub bez zapisów w trybie M-mode; badanie całkowite | ∙ | ∙ | 98,00 zł | |
Echokardiografia, przez ścianę klatki piersiowej, w czasie rzeczywistym, z zapisywaniem 360 dwuwymiarowego obrazu, z lub bez zapisu w trybie M-mode, w spoczynku i podczas próby wysiłkowej z wykorzystaniem bieżni, cykloergometru i/lub próby wysiłkowej | ∙ | ∙ | 100,00 zł | |
361 Echokardiografia Dopplerowska, fala pulsująca lub ciągła z wyświetlaniem spektralnym; badanie całkowite | ∙ | 105,00 zł | ||
362 Echokardiografia Dopplerowska z zastosowaniem analizy szybkości przepływów (kolor-Doppler) | ∙ | 105,00 zł | ||
BADANIA CZYNNOŚCIOWE | ||||
Badania wykonywane są na podstawie skierowania od lekarza. | ||||
363 Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi | ∙ | ∙ | 5,00 zł | |
364 Spirometria | ∙ | ∙ | 33,00 zł | |
365 Odpowiedź na środki rozszerzające oskrzela, spirometria przed i po podaniu środka rozszerzającego oskrzela | ∙ | ∙ | 50,00 zł | |
366 Elektrokardiogram, rutynowe EKG, co najmniej 12 elektrod; interpretacja i opis | ∙ | ∙ | 27,00 zł | |
Wariant podstawowy
Wariant rozszerzony
Wariant sport
Maksymalna wartość refundacji kosztów Lp. ZAKRES ŚWIADCZEŃ w świadczeń wykonanych placówkach medycznych nienależących do sieci Operatora AXA | ||||
367 Audiometria | ∙ | 30,00 zł | ||
368 Holter EKG; obejmuje zapisanie wyniku wraz z opisem oraz ocenę przez lekarza i interpretację | ∙ | 100,00 zł | ||
369 Holter ciśnieniowy | ∙ | 95,00 zł | ||
370 Próba wysiłkowa | ∙ | 100,00 zł | ||
REHABILITACJA | ||||
Rehabilitacja wykonywana jest na podstawie skierowania od lekarza. Ubezpieczenie obej- muje łącznie do 20 zabiegów w ciągu roku. | ||||
Ćwiczenia indywidualne – procedura terapeutyczna, w obrębie jednego obszaru lub 371 licznych obszarów; ćwiczenia terapeutyczne mające mające na celu rozwijanie siły i wytrzymałości, zakresu ruchomości i giętkości, 30 minut | ∙ | 35,00 zł | ||
Ćwiczenia grupowe (do 6 osób) – procedura terapeutyczna, w obrębie jednego obszaru 372 lub licznych obszarów; ćwiczenia terapeutyczne mające mające na celu rozwijanie siły i wytrzymałości, zakresu ruchomości i giętkości, 30 minut | ∙ | 18,00 zł | ||
373 Techniki terapii manualnej (np. metody XxXxxxxxxx, Cyriax, Xxxxxxxxx i PNF jeden lub więcej obszarów, mobilizacje i manipulacje), 15 min | ∙ | 30,00 zł | ||
374 Wyciągi – zastosowanie techniki w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; trakcja mechaniczna | ∙ | 14,50 zł | ||
375 Rower (rotor), cykloergometr – zastosowanie techniki w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; | ∙ | 11,00 zł | ||
376 Kinezjotaping | ∙ | 30,00 zł | ||
377 Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; diatermia | ∙ | 11,00 zł | ||
378 Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; podczerwień (sollux) | ∙ | 9,00 zł | ||
379 Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; ultrafiolet | ∙ | 10,00 zł | ||
380 Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; ultradźwięki | ∙ | 11,00 zł | ||
381 Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; jonoforeza | ∙ | 11,00 zł | ||
382 Galwanizacja | ∙ | 10,50 zł | ||
383 Elektrostymulacja | ∙ | 11,00 zł | ||
384 Tonoliza | ∙ | 10,50 zł | ||
385 Prądy diadynamiczne | ∙ | 11,00 zł | ||
386 Prądy interferencyjne | ∙ | 11,00 zł | ||
387 Prądy Xxxxx | ∙ | 11,00 zł | ||
388 Prądy TENS | ∙ | 11,00 zł | ||
389 Prądy Träberta | ∙ | 10,50 zł | ||
390 Impulsowe pole magnetyczne | ∙ | 11,50 zł | ||
391 Laseroterapia (skaner, punktowo) | ∙ | 13,00 zł | ||
392 Zastosowanie techniki fizykoterapii w obrębie jednego obszaru lub licznych obszarów; okłady ciepłe lub zimne (termożele) | ∙ | 9,50 zł | ||
393 Krioterapia – miejscowa | ∙ | 14,50 zł | ||
394 Krioterapia – zabieg w kriokomorze | ∙ | 31,00 zł | ||
PROFILAKTYKA STOMATOLOGICZNA | ||||
Przegląd stomatologiczny – badanie stanu jamy ustnej wykonywane jest do 2 razy w ciągu roku. | ||||
395 Badanie stanu jamy ustnej i uzębienia – przegląd stomatologiczny | ∙ | 40,00 zł | ||
Wariant podstawowy
Wariant rozszerzony
Wariant sport
UWAGA!
Terminy dostępności dotyczą dostępu do konsultacji w zakresie danej specjalizacji, a nie do konkretnego lekarza, w wybranej porze dnia czy w okre- ślonej lokalizacji w danym mieście.
Usługi medyczne świadczone będą w godzinach pracy poszczególnych placówek medycznych.
Więcej informacji uzyskasz od naszego przedstawiciela
AXA to jedna z największych grup finansowych
na świecie. Wieloletnie doświadczenie i stała obecność na międzynarodowych rynkach sprawiły, że zaufało nam już 95 milionów klientów w 61 krajach.
AXA w Polsce to różnorodność ubezpieczeń ochronnych, zdrowotnych i turystycznych oraz otwarty fundusz emerytalny. To także nowoczesne rozwiązania inwestycyjne dopasowane do zróżnicowanych potrzeb klientów.
Naszym klientom oferujemy rzetelną analizę potrzeb oraz wysoki standard obsługi.
5031111
ubezpieczenia inwestycje emerytury
801 707 200
xxx.xx
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
ul. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, tel. 00 000 00 00, fax 00 000 00 00, xxx.xxx.xx Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS
Nr KRS 41216, NIP 000-00-00-000, Kapitał zakładowy: 360 540 000 zł – wpłacony w całości