DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE „Rozwój i wspieranie aktywności społecznej poprzez kulturę”
Umowa nr 15/IV/EFS/2020
....................................................
data i godzina wpływu deklaracji
....................................................
podpis koordynatora
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„Rozwój i wspieranie aktywności społecznej poprzez kulturę”
Pouczona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zatajając prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, niniejszym oświadczam, co następuje:
…………………….…………… ……………………………………………………….
(Miejscowość, data) (Czytelny podpis)
Do deklaracji należy załączyć :
Oświadczenie uczestnika projektu objętego grantem RODO - załącznik nr 1
Oświadczenie o spełnieniu kryterium dochodowego – dochód w rodzinie nie przekracza 150 % kryterium dochodowego na osobę samotnie gospodarującą tj. 1051.50 zł lub na osobę w rodzinie (792,00 zł) o którym mówi ustawa o pomocy społecznej – załącznik nr 2
Jeżeli osoba składająca deklarację jest osobą lub wchodzi w skład rodziny korzystającej ze świadczeń pomocy społecznej zgodnie z Ustawą z dnia 12.03.2004r o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej tj spełniająca co najmniej jedną z przesłanek określone w art. 7 ustawy należy załączyć zaświadczenie/informację wydaną przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej.
Jeżeli osoba składająca deklarację jest osobą lub wchodzi w skład rodziny korzystającej ze wsparcia w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa należy załączyć zaświadczenie/informację wydaną przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej - o korzystaniu z pomocy społecznej w formie żywości w ramach PO PŻ na lata 2014-2020, bądź kopię zawartej umowy w tym zakresie.
Jeśli osoba składająca deklarację jest osobą niepełnosprawną należy załączyć : orzeczenie/zaświadczenie o niepełnosprawności, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS lub komisji lekarskiej ZUS do celów rentowych, orzeczenie o chorobie psychicznej. Kopię w/w dokumentów należy potwierdzić za zgodność z oryginałem oraz dostarczyć oryginał do wglądu.
Jeżeli osoba składająca deklarację potrzebuje wsparcia w codziennym funkcjonowaniu należy załączyć Zaświadczenie lekarskie o spełnianiu kryterium bycia osobą potrzebującą wsparcia w codziennym funkcjonowaniu.
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU OBJĘTEGO GRANTEM
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Rozwój i wspieranie aktywności społecznej poprzez kulturę” przyjmuję do wiadomości, iż:
Administratorem moich danych osobowych jest Województwo Kujawsko-Pomorskie reprezentowane przez Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego, mające siedzibę przy Xxxxx Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxx (w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020) oraz minister właściwy ds. rozwoju regionalnego na mocy art. 71 ust. 1 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460 z późn. zm.), mający siedzibę przy ul. Xxxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxxxxxx (w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych);
Przetwarzanie moich danych osobowych spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. g rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z dnia 04 maja 2016 r., s.1) (dalej: RODO) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WK-P 2014-2020) na podstawie:
w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020:
rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia
17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Xxxxxxxxxx oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s. 320-469 z xxxx.xx.),rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia
17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s. 470–486 z xxxx.xx.),ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz.U. z 2017 r. poz. 1460 z xxxx.xx.);
w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych:
rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Xxxxxxxxxx oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s. 320-469 z xxxx.xx.),
rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s. 470–486 z xxxx.xx.),
ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460 z xxxx.xx.),
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z dnia 30 września 2014 r., s.1);
Porozumienia w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych w ramach centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 nr RPKP/04/2015” z dnia 14 sierpnia 2015 r.
Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Rozwój i wspieranie aktywności społecznej poprzez kulturę”, w tym w szczególności w celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości, działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WK-P 2014-2020;
Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi realizującemu projekt – Gminnemu Ośrodkowi Kultury w Książkach, ul. Xxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxx;
Moje dane osobowe będą lub mogą być ujawnione wyłącznie podmiotom upoważnionym przez administratora lub Beneficjenta w związku z realizacją celu o którym mowa w pkt 3, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych;
Podanie przeze mnie danych osobowych jest warunkiem umownym, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie;
W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji;
W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.
Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;
Moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO;
Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji;
Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej:
1) xxx@xxxx.xxx.xx – w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych;
2) xxx@xxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx - w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020;
Mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, jak również do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania lub przenoszenia tych danych;
Mam prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
Administrator danych osobowych, na mocy art. 17 ust. 3 lit. b RODO, ma prawo odmówić usunięcia moich danych osobowych.
……………………………. |
……………………………………. |
(miejscowość i data) |
(czytelny podpis uczestnika projektu) |
Załącznik nr 2
Umowa nr………………..
Książki, dnia ……………………….
Oświadczenie o dochodach
Ja niżej podpisany(a)……………………………………………………………………………………………………………....
(imię i nazwisko składającego(ej) oświadczenie)
Zamieszkały(a):……………………………………………………………….………………………………………………………
W związku z ubieganiem się o przystąpienie do projektu pn. „Rozwój i wspieranie aktywności społecznej poprzez kulturę”, pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że:
Jestem osobą, której dochód przekracza / nie przekracza* 150% właściwego kryterium dochodowego (na osobę samotnie gospodarującą lub na osobę w rodzinie), o którym mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. i o pomocy społecznej:
D
ochód
netto osoby samotnie gospodarującej nie przekracza 150% kryterium
dochodowego tj. 1052 zł;
D
ochód
netto na osobę w rodzinie nie przekracza 150% kryterium dochodowego
tj. 792 zł na osobę w rodzinie.
*niepotrzebne skreślić
Niniejsze oświadczenie składa osoba pouczona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zatajając prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
……………………………………….
czytelny podpis
Umowa nr ………………………
Książki, dnia …………………………
Zaświadczenie lekarskie
Zaświadczam, że Pan/Pani………………………………………………………………….. jest osobą niesamodzielną, co oznacza, że potrzebuje wsparcia w codziennym funkcjonowaniu, tzn. jest osobą, która ze względu na wiek, stan zdrowia lub niepełnosprawność potrzebuje opieki lub wsparcia w związku z niemożnością samodzielnego wykonywania co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego.
Projekt
„Rozwój
i wspieranie aktywności społecznej poprzez kulturę”
współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach
Osi priorytetowej 11. Rozwój Lokalny Kierowany przez Społeczność
Działania 11.1 Włączenie Społeczne na obszarach objętych LSR
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego
na lata 2014-2020