FORMULARZ OFERTOWY

Załącznik nr 1A do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY


OFERTA

Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni

xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00

81 – 338 Gdynia

W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na: Dostawę kart przedpłaconych i kart podarunkowych.


Nr sprawy: ZP.371.57.2019.MDI

A. DANE WYKONAWCY:

Xxxxx upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:………………..…………….

Wykonawca/Wykonawcy:……………..……………..………………………………………….……….……… ………………………………………………………………………………………………………..…….………

Adres:………………………………………………………………………………………………………..…….

.……..……..…....…………………………………………………………………………………………………

Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:.…………………………………………..…… …..

Dane teleadresowe na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem:

e-mail ……………………………… ………………………………………………………………………………

Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby):

……………………………………………………….……………………….. …………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

Wykonawca oświadcza, że jest mikroprzedsiębiorstwem / małym przedsiębiorstwem / średnim przedsiębiorstwem / Inne ………………………... …………………………….1

(niepotrzebne skreślić)

  1. Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.


B. OFEROWANY PRZEDMIOT ZAMOWIENIA:

Oferujemy wykonanie usług w zakresie w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Dostawa kart przedpłaconych i kart podarunkowych

CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA

A

B

C

D

E

D

Ilość kart przedpłaconych

Wartość kart przedpłaconych

Koszt wytworzenia kart przedpłaconych

Koszt obsługi oraz dostarczenia kart przedpłaconych

Podatek 23% Vat od kosztów



Łączna wartość brutto

845 szt.

263 550,00 zł



……………



……………



……………



……………


*łączna cena ofertowa stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia zgodnie z SIWZ, załącznikami do niej oraz postanowieniami wzoru Umowy.

C. Deklarujemy następujący termin ważności kart*:


□ do 30.06.2020 r.

□ do 31.12.2020 r. lub dłużej


*Zaznaczyć odpowiednie pole za pomocą „x”.

W przypadku braku deklaracji dotyczącej terminu ważności w formularzu ofertowym, lub wpisania terminu krótszego niż wskazany powyżej, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy Pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ.

D. Deklarujemy następujący termin dostawy kart*:


□ 10 dni od dnia podpisania umowy

□ 5 dni od dnia podpisania umowy

□ 1 dzień od dnia podpisania umowy


*Zaznaczyć odpowiednie pole za pomocą „x”.

W przypadku braku deklaracji dotyczącej terminu dostawy w formularzu ofertowym, lub wpisania terminu dłuższego lub krótszego niż wskazany w ust. 5 powyżej, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy Pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ.

E. Deklarujemy następującą ilość partnerów handlowych i stacjonarnych na terenie woj. Pomorskiego z którymi wykonawca ma podpisaną umowę na okoliczności udzielania użytkownikom karty promocji i rabatów. Ilość partnerów handlowych na dzień składania ofert wynosi:


……………………………………….


W przypadku braku deklaracji dotyczącej ilości partnerów handlowych, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy Pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ.

F. OŚWIADCZENIA:

  1. w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania przedmiotu zamówienia;

  2. zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia jej załącznikami oraz wzorem Umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte;

  3. uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem);

  4. akceptujemy, iż wynagrodzenie należne za zrealizowanie zamówienia będzie płatne na zasadach opisanych we wzorze umowy;

  5. Zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczamy, że wybór przedmiotowej oferty:

a) nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego;

b) będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie i wartości:

…………………………………………………………………………………………

(należy wskazać: nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstawania oraz ich wartości bez kwoty podatku od towarów i usług)


UWAGA:

W przypadku nieuzupełnienia Zamawiający uzna, że wybór oferty nie będzie skutkować powstaniem
u Zamawiającego obowiązku podatkowego.

  1. ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA:

  1. zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;

  2. osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy jest:

.................................................................................................................................................
e-mail: ………...…………..……....………………………….tel.: ................................................

  1. PODWYKONAWCY:

Podwykonawcom zamierzam/my powierzyć poniższe części zamówienia (jeżeli jest to wiadome, należy podać również dane proponowanych podwykonawców)

  1. .........................................................................................................................................................

  2. .........................................................................................................................................................

  3. .........................................................................................................................................................

  1. Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO



Oświadczam, ze wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu*

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).


* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie)

  1. SPIS TREŚCI:

Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:

  1. Formularz Ofertowy;

  2. Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu i braku podstaw do wykluczenia ;

  3. ……………………………………………………………………………………………………

Oferta została złożona na .............. kolejno ponumerowanych stronach.

………………………………………
Miejscowość / Data

Dokument winien być podpisany przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy

































































Załącznik nr 1B do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY


OFERTA

Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni

xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00

81 – 338 Gdynia

W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na: Dostawę kart przedpłaconych i kart podarunkowych.


Nr sprawy: ZP.371.57.2019.MDI

A. DANE WYKONAWCY:

Xxxxx upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:………………..…………….

Wykonawca/Wykonawcy:……………..……………..………………………………………….……….……… ………………………………………………………………………………………………………..…….………

Adres:………………………………………………………………………………………………………..…….

.……..……..…....…………………………………………………………………………………………………

Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:.…………………………………………..…… …..

Dane teleadresowe na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem:

e-mail ……………………………… ………………………………………………………………………………

Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby):

……………………………………………………….……………………….. …………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

Wykonawca oświadcza, że jest mikroprzedsiębiorstwem / małym przedsiębiorstwem / średnim przedsiębiorstwem / Inne ………………………... …………………………….1

(niepotrzebne skreślić)

  1. Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.


B. OFEROWANY PRZEDMIOT ZAMOWIENIA:

Oferujemy wykonanie usług w zakresie w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Dostawa kart przedpłaconych i kart podarunkowych

CZĘŚĆ II ZAMÓWIENIA

A

B

C

D

E

D

Ilość kart podarunkowych dla dzieci

Wartość kart podarunkowych dla dzieci

Koszt wytworzenia kart podarunkowych dla dzieci

netto

Koszt obsługi oraz dostarczenia kart podarunkowych dla dzieci

Podatek 23% VAT od kosztów wytworzenia

(23% x C)



Łączna wartość brutto

(C+D+E)

274 szt.

38 380,00 zł



……………



…………



…………



………..


*łączna cena ofertowa stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia zgodnie z SIWZ, załącznikami do niej oraz postanowieniami wzoru Umowy.

C. Deklarujemy następującą ilość miejscowości, w których można zrealizować karty:


Lp.

Xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxx realizujące oferowane karty podarunkowe



Należy właściwe zaznaczyć znakiem „x”

1

Gdańsk


2

Xxxxxx


0

Xxxxxx


4

Hel


5

Xxxxxxxxxxx


0

Xxxx Xxxx Xxxxxxx


7

Puck


8

Xxxxx


0

Xxxxxxxxx


10

Xxxxxxxxxxxx


00

Xxxxx


12

Xxxx


00

Xxxxxx


14

Kartuzy


15

Xxxxxxx


00

Xxxxxxx Xxxxxxx


17

Xxxxxxxx


00

Xxxxxxxx


19

Xxxx Xxxxxxxx


00

Xxxxxxxx


21

Frombork


RAZEM:



W przypadku braku deklaracji dotyczącej ilości miejscowości w formularzu ofertowym, lub wpisania innych niż wskazane 5 powyżej, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy Pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ.

D. Deklarujemy następujący termin ważności kart*:


□ do 30.06.2020 r.

□ do 31.12.2020 r. lub dłużej


*Zaznaczyć odpowiednie pole za pomocą „x”.

W przypadku braku deklaracji dotyczącej terminu ważności w formularzu ofertowym, lub wpisania terminu krótszego niż wskazany powyżej, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy Pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ.

E. Deklarujemy następujący termin dostawy kart*:


□ 10 dni od dnia podpisania umowy

□ 5 dni od dnia podpisania umowy

□ 1 dzień od dnia podpisania umowy


*Zaznaczyć odpowiednie pole za pomocą „x”.

W przypadku braku deklaracji dotyczącej terminu dostawy w formularzu ofertowym, lub wpisania terminu dłuższego niż wskazany powyżej, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy Pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ.

F. Deklarujemy następującą ilość placówek udzielających rabatu przy dokonaniu transakcji kartami w wymienionych miejscowościach:


……………………………………….

W przypadku braku deklaracji dotyczącej ilości placówek w formularzu ofertowym, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy Pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ.

G. OŚWIADCZENIA:

  1. w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania przedmiotu zamówienia;

  2. zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia jej załącznikami oraz wzorem Umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte;

  3. uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem);

  4. akceptujemy, iż wynagrodzenie należne za zrealizowanie zamówienia będzie płatne na zasadach opisanych we wzorze umowy;

  5. Zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczamy, że wybór przedmiotowej oferty:

a) nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego;

b) będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie i wartości:

…………………………………………………………………………………………

(należy wskazać: nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstawania oraz ich wartości bez kwoty podatku od towarów i usług)


UWAGA:

W przypadku nieuzupełnienia Zamawiający uzna, że wybór oferty nie będzie skutkować powstaniem
u Zamawiającego obowiązku podatkowego.

  1. ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA:

  1. zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;

  2. osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy jest:

.................................................................................................................................................
e-mail: ………...…………..……....………………………….tel.: ................................................

  1. PODWYKONAWCY:

Podwykonawcom zamierzam/my powierzyć poniższe części zamówienia (jeżeli jest to wiadome, należy podać również dane proponowanych podwykonawców)

  1. .........................................................................................................................................................

  2. .........................................................................................................................................................

  3. .........................................................................................................................................................

  1. Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO



Oświadczam, ze wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu*

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).


* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie)

  1. SPIS TREŚCI:

Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:

  1. Formularz Ofertowy;

  2. Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu i braku podstaw do wykluczenia ;

  3. ……………………………………………………………………………………………………

Oferta została złożona na .............. kolejno ponumerowanych stronach.

………………………………………
Miejscowość / Data

Dokument winien być podpisany przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy



































































Załącznik nr 2 do SIWZ

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU



Dostawa kart przedpłaconych i kart podarunkowych.

CZĘŚĆ I / CZĘŚĆ II *

(*skreślić część, której nie dotyczy)

Nr sprawy: ZP.371.57.2019.MDI



działając w imieniu Wykonawcy: ………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

(podać nazwę i adres Wykonawcy)

Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania
i spełniam warunki udziału w postępowaniu.

W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt. 12-23 ustawy PZP wykluczy:

  1. wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia;

  2. wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo:

  1. o którym mowa w­ art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub­ art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176),

  2. o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny,

  3. skarbowe,

  4. o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769);

  1. wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki
    w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2;

  2. wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną
    o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności;

  3. wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego
    w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów;

  4. wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego
    w postępowaniu o udzielenie zamówienia;

  5. wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia;

  6. wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu

  7. wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za

pomocą stosownych środków dowodowych;

  1. wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437);

  2. wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne;

  3. wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.
    o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

…………………………………………

pieczęć Wykonawcy

.....................................................................................

Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy






























































Załącznik nr 3 do SIWZ

OŚWIADCZENIE

O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ



Przedmiot zamówienia:

Dostawa kart przedpłaconych i kart podarunkowych.

CZĘŚĆ I / CZĘŚĆ II *

(*skreślić część, której nie dotyczy)



Nr sprawy: ZP.371.57.2019.MDI



Wykonawca (nazwa i adres): ………………………………………………………………………………



Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego oświadczam(y), że:

  • należę/my do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 798 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust.1 pkt 23 ustawy Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty: *


Lp.

Podmioty należące do grupy kapitałowej

1


2


3


4




  • nie należę/my do grupy kapitałowej (w rozumieniu Ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 798 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy *.

* Zaznaczyć odpowiedni kwadrat.



…………….....………

……………………………………..

Miejscowość / Data






Document Metadata

Filed: November 28th, 2019