REGULAMIN WYPOŻYCZALNI SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO
REGULAMIN WYPOŻYCZALNI SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO
I POMOCNICZEGO
I Postanowienia ogólne
§ 1
1. Wypożyczalnia sprzętu rehabilitacyjnego i pomocniczego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pawłowie, zwana dalej Wypożyczalnią funkcjonuje w strukturze Ośrodka Pomocy Społecznej w Pawłowie i świadczy usługi wyłącznie na rzecz osób niesamodzielnych z Gminy Pawłów.
2.Wypożyczalnia została utworzona w ramach Projektu „Usługi społeczne dla rodziny” współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego 2014-2020 Osi Priorytetowej IX: Wspieranie włączenia społecznego i walka z ubóstwem, Działanie 9.2.1 Usługi społeczne i usługi opieki zdrowotnej, Poddziałanie 9.2.1 Zwiększenie dostępności usług społecznych, zwanym dalej „Projektem”. Projekt realizowany jest w Partnerstwie z Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Starachowicach/ Gminą Starachowice/Centrum Usług Społecznych w Starachowiach/ Gminą Mirzec/Gminnym Osrodkiem Pomocy Społecznej w Mircu/ Zakładem Doskonalenia Zawodowego w Kielcach
3. Celem działalności Wypożyczalni jest:
a) stworzenie warunków do opieki domowej i poprawy stanu zdrowia wśród osób niesamodzielnych zamieszkałych na terenie gminy Pawłów poprzez bezpłatny dostęp do wysokiej jakości sprzętu rehabilitacyjnego i wspomagającego oraz doradztwo w zakresie jego obsługi i wykorzystywania;
b) zwiększenie samodzielności, ograniczenie skutków niepełnosprawności osób korzystających z wypożyczanego sprzętu oraz przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i procesom marginalizacji mieszkańców poprzez umożliwienie im szybszego powrotu do aktywności fizycznej i społecznej,
c) wspomaganie procesu rehabilitacji osób niesamodzielnych, chorych, starszych i niepełnosprawnych.
4. Słowniczek; Użyte w regulaminie określenia oznaczają:
a) OPS- Ośrodek Pomocy Społecznej w Pawłowie
b) Wypożyczalnia- wypożyczalnia sprzętu rehabilitacyjnego
c) Sprzęt- sprzęt rehabilitacyjny i pomocniczy zgodny z wykazem,
d) Animator wypożyczalni- osoba odpowiedzialna za prawidłowe funkcjonowanie wypożyczalni,
e) Karta Ewidencyjna – karta zawierająca nr katalogowy, oznaczenie sprzętu, stan techniczny, datę wypożyczenia i zwrotu.
f) Wypożyczający- osoba ubiegająca się o wypożyczenie sprzętu, spełniająca kryteria uczestnictwa,
g) POPŻ -Program Operacyjny Pomoc Żywnościowa 2014-2020
5. Wykaz sprzętu rehabilitacyjnego przeznaczonego do wypożyczenia stanowi Załącznik nr 1.
6. Wypożyczalnia mieści się w Pawłowie nr budynku 46
Jest czynna od poniedziałku do piątku w godzinach od 08.00 do 15.00 po wcześniejszym uzgodnieniu telefonicznym.
7. Za bieżące funkcjonowanie Wypożyczalni odpowiedzialny jest animator Wypożyczalni.
8. Do zadań Wypożyczalni należy w szczególności:
a) nieodpłatne udostępnianie mieszkańcom gminy Pawłów spełniającym kryteria uczestnictwa w projekcie sprzętu wskazanego w zaświadczeniu lekarskim,
b) udzielanie nieodpłatnych informacji i porad osobom wypożyczającym sprzęt w zakresie korzystania z udostępnianego sprzętu.
c) prowadzenia dokumentacji związanej z wypożyczaniem sprzętu.
9. Wypożyczalnia nie świadczy usług dostarczenia i odbioru wypożyczonego Sprzętu.
II Osoby uprawnione do korzystania z usług wypożyczalni
§ 2
1. Z Wypożyczalni mogą korzystać mieszkańcy Gminy Pawłów, którzy dysponują zaświadczeniem lekarskim wskazującym na konieczność korzystania z określonego typu Sprzętu, spełniający dodatkowo jedno z poniższych kryteriów:
a) posiada status osoby niesamodzielnej rozumianej jako osoba, która ze względu na wiek, stan zdrowia lub niepełnosprawność wymaga opieki lub wsparcia w związku z niemożnością samodzielnego wykonywania, co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego;
b) której dochód nie przekracza 150% właściwego kryterium dochodowego o których mowa w art.8 ust.1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (x.x. Xx. U. z 2018 r. poz.1508 )
c) posiada status osoby niepełnosprawnej w stopniu znacznym lub umiarkowanym w rozumieniu Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2018r. poz. 1076 ) oraz osoby z niepełnosprawnością sprzężoną, osoby z zaburzeniami psychicznymi, w tym osoby z niepełnosprawnością intelektualną i osoby z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi,
c) korzysta z Programu Operacyjnego Pomocy Żywnościowej 2014-2020,
d) należy do osób lub rodzin zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, doświadczających wielokrotnego wykluczenia społecznego,
e) jest osobą w wieku poprodukcyjnym.
III Zasady wypożyczania Sprzętu
§ 3
1. Sprzęt wypożyczany jest nieodpłatnie na podstawie umowy stanowiącej Załącznik Nr 2 do niniejszego Regulaminu zawartej pomiędzy Wypożyczalnią, a osobą wypożyczającą Sprzęt.
2. Osoba ubiegająca się o wypożyczenie Sprzętu zwana dalej Wypożyczającym składa:
a) oświadczenie Uczestnika Projektu,
b) pisemny wniosek o wypożyczenie sprzętu rehabilitacyjnego na formularzu stanowiącym Załącznik
nr 3 do niniejszego Regulaminu,
c) zaświadczenie lekarskie określające rodzaj potrzebnego Sprzętu
3. Dokumenty, o których mowa w ust. 2 lit. a, b, c, niniejszego Rozdziału dostępne są w siedzibie Biura Projektu pn „Usługi społeczne dla rodziny”
4. Wniosek o wypożyczenie Sprzętu należy złożyć osobiście lub przez osobę upoważnioną w siedzibie Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pawłowie, Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx.
5. Decyzję o wypożyczeniu Sprzętu podejmuje animator na podstawie wniosku oraz złożonej dokumentacji, o której mowa w ust. 2, w terminie do 7 dni od dnia złożenia wniosku. Wypożyczający może jednocześnie wypożyczyć maksymalnie 2 sztuki sprzętów.
6. Pracownik Ośrodka Pomocy Społecznej odmówi wypożyczenia Sprzętu w przypadku, gdy:
a) osoba ubiegająca się o wypożyczenie Sprzętu nie spełnia warunków uczestnictwa w projekcie,
b) nie udokumentowano medycznie konieczności korzystania z określonego typu Sprzętu lub złożono niewłaściwie wypełniony wniosek,
c) osoba ubiegająca się o wypożyczenie sprzętu korzystała wcześniej z Wypożyczalni i zwróciła Sprzęt uszkodzony, zniszczony albo go zgubiła,
d) osoba ubiegająca się o wypożyczenie sprzętu nie zwróciła Sprzętu w wyznaczonym terminie bez uzasadnienia przyczyny opóźnienia.
7. Wydanie Sprzętu następuje po podpisaniu Oświadczenia Wypożyczającego i Umowy użyczenia sprzętu rehabilitacyjnego, w terminie uzgodnionym z animatorem wypożyczalni.
8. Wydanie oraz zwrot Sprzętu ma miejsce w Pawłowie, Xxxxxx 00, gdzie mieści się wypożyczalnia Sprzętu.
9. Okres wypożyczenia biegnie od następnego dnia po wydaniu Sprzętu i nie może być dłuższy, niż określony w zaświadczeniu lekarskim.
10. W przypadku konieczności przedłużenia okresu korzystania z użyczonego Sprzętu, Wypożyczający zawiadamia o tym fakcie animatora wypożyczalni w formie pisemnej nie później niż na 7 dni przed upływem okresu na który Sprzęt został wypożyczony.
11. Warunkiem dalszego korzystania z użyczonego Sprzętu jest ponowne przedłożenie aktualnego zaświadczenia lekarskiego, o którym mowa w ust.2 lit d oraz podpisanie aneksu do umowy.
12. W przypadku, gdy Wypożyczający nie może osobiście wypożyczyć sprzęt, upoważnia osobę trzecią reprezentującą go w chwili podpisywania umowy do odbioru sprzętu. Osoba upoważniona zobowiązana jest do okazania dokumentu tożsamości.
IV Zasady odpowiedzialności Wypożyczającego
§ 4
1. W przypadku ustania wskazań medycznych do korzystania ze Sprzętu, Wypożyczający jest zobowiązany do poinformowania o tym fakcie i do niezwłocznego zwrotu Sprzętu.
2. Wypożyczający zobowiązany jest do zwrotu wypożyczonego Sprzętu w terminie 3 dni od daty upływu terminu użyczenia. Jeżeli dzień ten przypada na dzień wolny od pracy, Sprzęt należy zwrócić
w kolejnym dniu roboczym następującym po dniu wolnym.
3. W przypadku przekroczenia terminu zwrotu, Wypożyczalnia może odebrać Sprzęt przy udziale służb gminnych z pominięciem jakichkolwiek postępowań sądowych, administracyjnych czy innych.
W przypadku zaś niedokonania zwrotu Sprzętu i uniemożliwienia jego odbioru, a także po bezskutecznym wezwaniu do jego wydania w oznaczonym terminie, Wypożyczalnia przeprowadzi postępowanie egzekucyjne. Wszelkie koszty postępowania egzekucyjnego oraz pozostałe koszty postępowania w sprawie pokryje Wypożyczający.
4. Ośrodek Pomocy Społecznej ma prawo do weryfikacji i sprawdzenia poprawności i sposobu używania wypożyczonego sprzętu.
5. W przypadku stwierdzenia, że sprzęt jest wykorzystywany niezgodnie z przeznaczeniem, właściwościami sprzętu lub instrukcją obsługi, w sposób zagrażający utratą, zniszczeniem lub uszkodzeniem bądź też w razie powierzenia sprzętu osobie trzeciej, można rozwiązać umowę za pisemnym wypowiedzeniem ze skutkiem natychmiastowym i zażądać zwrotu sprzętu.
6. Wzór protokołu sporządzanego po zwrocie sprzętu stanowi Załącznik nr 5.
7. Wypożyczający winien dbać o wypożyczony Sprzęt ze szczególną troską, ponosząc za niego odpowiedzialność w granicach odpowiedzialności za szkody określone ogólnie obowiązującymi przepisami prawa, w szczególności:
a) wypożyczony Sprzęt musi być użytkowany zgodnie z przeznaczeniem,
b) wypożyczony Sprzęt winien być zwrócony w stanie technicznym niepogorszonym,
c) zwrócony Sprzęt powinien być kompletny, w pełni sprawny, wolny od wad i oczyszczony.
d) we własnym zakresie zapewnić wymienialne materiały jednorazowe typu nakładka na materac, maski tlenowe, kaniule nosowe, przewody gumowe itp.
8. Zabrania się korzystania ze Sprzętu w celach zarobkowych oraz udostępniania go osobom trzecim.
9. Wypożyczający odpowiada za uszkodzenie, zniszczenie lub utratę wypożyczonego Sprzętu.
10.W przypadku uszkodzenia Sprzętu Wypożyczający jest zobowiązany do naprawienia szkody na własny koszt oraz w przypadku jego utraty zwrotu równowartości sprzętu w chwili zwrotu.
11. Gdy usunięcie szkody nie jest możliwe lub gdy doszło do całkowitego zniszczenia przedmiotu użyczenia, Wypożyczający zobowiązany jest do zakupu Sprzętu lub zwrotu jego wartości wg. wartości na dzień wypożyczenia w terminie 30 dni od otrzymania pisemnego wezwania.
12. Zacieranie przez Wypożyczającego cech i numerów katalogowych wypożyczonego sprzętu jest niedozwolone pod rygorem nie przyjęcia sprzętu i konieczności zapłacenia równowartości tego sprzętu jako ekwiwalent za zniszczenie.
13. W przypadku śmierci Wypożyczającego odpowiedzialność za wypożyczony Sprzęt przechodzi na najbliższego członka rodziny lub opiekuna faktycznego.
V Zasady ewidencjonowania usług
§ 5
1. Każdy egzemplarz Sprzętu znajdujący się w Wypożyczalni otrzymuje numer katalogowy i indywidualną Kartę Ewidencyjną, w której znajduje się opis stanu technicznego, data użyczenia i zwrotu sprzętu, podpis Wypożyczającego lub osoby upoważnionej.
2. Poza dokumentacją, o której mowa w ust. 1 prowadzi się zbiorczą ewidencję posiadanego przez wypożyczalnię sprzętu.
VI Postanowienia końcowe
§ 6
1. Ośrodek Pomocy Społecznej zastrzega sobie prawo sprawdzenia danych przedstawianych przez Wypożyczającego lub osobę upoważnioną oraz kontroli sposobu użytkowania wypożyczonego sprzętu.
2. W przypadku stwierdzenia wykorzystania wypożyczonego Sprzętu niezgodnie z jego przeznaczeniem oraz Regulaminem, Ośrodek Pomocy Społecznej ma prawo żądania zwrotu w trybie natychmiastowym oraz dochodzenia roszczeń za zasadach ogólnych prawa cywilnego.
3. Transport sprzętu odbywa się na koszt Wypożyczającego.
4. Ośrodek Pomocy Społecznej ma prawo, na zasadach określonych w odrębnych przepisach, gromadzić i przetwarzać dane osobowe osób korzystających z usług wypożyczalni, na co Wypożyczający wyraża zgodę pisemnym oświadczeniem, który stanowi Załącznik nr 4.
5. Ośrodek Pomocy Społecznej w Pawłowie zastrzega sobie prawo do zmiany niniejszego Regulaminu.
6. W sprawach nie objętych niniejszym regulaminem wszelkie decyzje wiążące podejmuje Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Pawłowie.
7. Wypożyczajcy wyraża zgodę na gromadzenie i przetwarzanie jego danych osobowych przez Wypożyczalnię zgodnie z przepisami o przetwarzaniu danych osobowych niezbędnych podczas realizacji projektu w myśl Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.16 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz Ustawie z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000 ) celem prowadzenia ewidencji sprzętu rehabilitacyjnego i pomocniczego oraz do celów związanych z realizacją projektu.
Załączniki:
Wykaz sprzętu rehabilitacyjnego i pomocniczego
Umowa dot.wypożyczenia
Wniosek o wypożyczenie
Karta Ewidencyjna
Upoważnienie
Załącznik nr 1
Wykaz sprzętu rehabilitacyjnego i pomocniczego
-
Lp.
Nazwa
Nr katalogowy
X.X
Xxxxx
1
Łóżko rehabilitacyjne
LUNA2
szt.
2
2
Materac przeciwodleżynowy
P102M
szt.
2
3
Lampa Bipotron
PAG-960
szt.
1
4
Laska czworonożna
VCBP0021
szt.
2
5
Laska trójnożna
VCBP0021
szt.
2
6
Wózek inwalidzki
VCWK43B
szt.
3
7
Krzesło toaletowe
DRVW01
szt.
2
8
Taboret prysznicowy
VCTP011
szt.
2
9
Roller do masażu
DRQM3LOLAXXXP
szt.
1
10
Roller do masażu
DRQM3ROKBXXP
szt.
1
11
Rotor do ćwiczeń kończyn górnych i dolnych
VCBP011
szt.
2
12
Ozonator do dezynfekcji sprzętu
PR-10M
szt
1
13
Balkonik
VCBP031
szt.
Załącznik nr 2 do Regulaminu Wypożyczalni
UMOWA WYPOŻYCZENIA
zawarta w dniu………........................... r. pomiędzy:
Gminą Pawłów, Xxxxxx 00; 00-000 Xxxxxx
w ramach której działa Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Pawłowie, Pawłów 56, 27-225 Pawłów
reprezentowany przez:
Panią Xxxxxx Skrzeczynę- Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pawłówie
zwanym dalej Wypożyczalnią,
a
Panią/Panem ...................................................................................................................................................................
zam.: .....................................................................................................................................................................
legitymującą/cym się dowodem osobistym seria .........nr .........................PESEL…...................................
zwaną/ym dalej Wypożyczającym.
Osoba do kontaktów w rodzinie .............................................. nr tel. .........................................................
§ 1
Postanowienia ogólne
1. Niniejsza umowa określa zasady przekazania oraz użytkowania sprzętów rehabilitacyjnych dostępnionych w ramach projektu pn ,,Usługi społeczne dla rodziny” współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świetokrzyskiego 2014-2020.
2. Umowa zostaje zawarta na okres ………..m-cy liczonych od dnia przekazania sprzętu.
Po wygaśnięciu umowy Wypożyczający ma obowiązek zwrócić otrzymany sprzęt na własny koszt.
3. Wypożyczalnia przekazuje do bezpłatnego użytkowania a Wypożyczający przyjmuje Sprzęt do czasowego używania:
L.p. |
Nazwa sprzętu rehabilitacyjnego/pomocniczego |
Nr katalogowy |
Okres w (od - do) |
Wartość wypoż. sprzętu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Wydanie sprzętu nastąpi po podpisaniu niniejszej umowy na podstawie protokołu zdawczo-odbiorczego podpisanego przez obie strony (Załącznik nr 2).
§ 2
1. Po upływie terminu Wypożyczający zobowiązany jest do zwrotu sprzętu w stanie niepogorszonym.
W przypadku konieczności przedłużenia okresu korzystania z przekazanego Sprzętu, na pisemny wniosek Wypożyczającego złożony w terminie do 7 dni przed planowanym pierwotnie terminem zwrotu, Wypożyczalnia może przedłużyć okres wypożyczenia na podstawie aneksu do niniejszej umowy.
2. Przekroczenie terminu wypożyczenia sprzętu o 7 dni przez Wypożyczającego ponad termin określony w umowie wypożyczenia skutkuje mocą niniejszej umowy, co strony postanowiły, że upoważnia się Wypożyczalnię do odebrania sprzętu bez prowadzenia dodatkowych postępowań sądowych czy administracyjnych na co wyraża zgodę Wypożyczający w odrębnym oświadczeniu stanowiącym Załącznik nr 1.
3. Wypożyczający zobowiązuje się do odbioru, transportu i załadunku przekazanego sprzętu we własnym zakresie i na własny koszt.
§ 3
1.Wypożyczający oświadcza, że zapoznał się z Regulaminem Wypożyczalni oraz zgodnie z nim będzie wykorzystywał wypożyczony mu Sprzęt.
2.Wypożyczający sprzęt zobowiązuje się w szczególności do:
a) używania otrzymanego sprzętu zgodnie z przeznaczeniem i zasadami obsługi, utrzymania otrzymanego sprzętu w należytym stanie technicznym, ponoszenia kosztów zwykłego używania rzeczy, jak wymiana baterii, wymiana wyeksploatowanych akcesoriów,
b) w przypadku zniszczenia, uszkodzenia lub zaginięcia sprzętu z przyczyn leżących po stronie Wypożyczającego zobowiązuje się on do pokrycia szkody w pełnej wysokości,
c) niezbywania otrzymanego sprzętu,
d) zabezpieczenie sprzętu przed kradzieżą, uszkodzeniem lub zniszczeniem.
§ 4
Postanowienia szczegółowe dotyczące sprzętu
1.Wypożyczalnia oświadcza, że sprzęt będący przedmiotem wypożyczenia jest wolny od wad i sprawny technicznie.
2. Łączna wartość wypożyczonego sprzętu, na dzień podpisania umowy wynosi: ……………………
(słownie:…………………………………………………………………………………………………)
sprzęt nowy: dotyczy , nie dotyczy
sprzęt używany: dotyczy, nie dotyczy
3. Wypożyczający zobowiązuje się używać sprzęt w sposób odpowiadający jego przeznaczeniu i właściwościom, a także zgodnie z niniejszą umową, w szczególności warunkami użytkowania
i gwarancji przekazanego sprzętu. Wypożyczający odpowiada finansowo za wszelkie szkody powstałe
w wyniku nieprawidłowego używania przedmiotu umowy.
4. Zabrania się korzystania ze sprzętu w celach zarobkowych oraz udostępniania go osobom trzecim
w jakimkolwiek celu i pod jakimkolwiek tytułem prawnym, włączając w to zakaz najmu, dzierżawy, użyczenia czy innych form cywilnoprawnego władania rzeczą.
5. Zabrania się usuwania oznaczeń (logo), symboli, naklejek dotyczących promowania realizowanego projektu lub identyfikujących dany sprzęt.
6. Wypożyczającemu nie wolno niszczyć, rozkręcać, demontować, samowolnie modernizować otrzymanego sprzętu pod rygorem rozwiązania umowy i obciążenia kosztami koniecznych napraw.
7. W przypadku uszkodzenia lub częściowego zniszczenia Sprzętu z winy Wypożyczającego koszty jego naprawy pokrywa Wypożyczający w terminie do 30-tu dni od daty powzięcia informacji o zdarzeniu przez Wypożyczalnie.
8. W przypadku całkowitego zniszczenia Sprzętu z powodu okoliczności, za które odpowiedzialność ponosi Wypożyczający zobowiązany jest on do zakupu takiego samego Sprzętu, a w przypadku gdyby to nie było możliwe zwrotu równowartości tego Sprzętu ustalonego z Wypożyczalnią.
9. W przypadku drobnej awarii sprzętu Wypożyczający jest zobowiązany do zgłoszenia awarii Wypożyczalni, która dokona naprawy sprzętu w ramach gwarancji (o ile gwarancja obejmuje daną usterkę).
10. W przypadku zagubienia sprzętu Wypożyczający zobowiązany jest do zakupu takiego samego sprzętu, a w przypadku gdyby to nie było możliwe zwrotu równowartości za ten sprzęt ustalony z Wypożyczalnią.
§ 5
Postanowienia dotyczące trybu wypożyczania sprzętu rehabilitacyjnego
Wypożyczalnia uprawniona jest do sprawdzania danych przedstawionych przez Wypożyczającego oraz kontroli sposobu używania Sprzętu. W przypadku stwierdzenia wykorzystywania przedmiotu niezgodnie z jego przeznaczeniem lub jego zniszczenia, Wypożyczalnia ma prawo odstąpić od niniejszej umowy w trybie natychmiastowym i obciążyć Wypożyczającego kosztami ewentualnej naprawy. Wypożyczający zobowiązany jest wówczas do niezwłocznego zwrotu Sprzętu w terminie 3 dni od daty kontroli przez Wypożyczalnię.
§ 6
1.Po zakończeniu umowy Wypożyczający zobowiązany jest do natychmiastowego zwrotu Sprzętu
i dostarczenia go własnym transportem pod adres: Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx oraz do bezpiecznego rozładunku na własny koszt.
2. W przypadku braku zwrotu sprzętu przez Wypożyczającego po zakończeniu umowy, Wypożyczalnia odbierze sprzęt i obciąży Wypożyczającego kosztami przewozu do siedziby Wypożyczalni.
§ 7
Postanowienia z zakresu ochrony danych osobowych
Wypożyczający wyraża zgodę na gromadzenie i przetwarzanie jego danych osobowych przez Wypożyczalnię zgodnie z przepisami prawa o przetwarzaniu danych osobowych niezbędnych podczas realizacji projektu w myśl Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz Ustawie z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (x.x.Xx. U. z 2019r. poz. 1781 z xxxx.xx.) celem prowadzenia ewidencji sprzętu rehabilitacyjnego i pomocniczego oraz do celów związanych z realizacją projektu.
§ 8
Wszelkie zmiany niniejszej umowy mogą nastąpić tylko w formie pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 9
W sprawach nieuregulowanych postanowieniami niniejszej umowy będą miały zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego.
§ 10
Spory wynikające na tle stosowania niniejszej umowy będą rozpatrywane polubownie, a w przypadku braku porozumienia będzie to Sąd powszechny właściwy dla siedziby Ośrodka Pomocy Społecznej w Pawłowie.
§ 11
Nieodłączną częścią umowy są jej załączniki.
§ 12
Niniejsza umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.
................................... ……………… ……….…………………………
Wypożyczalnia Wypożyczający
Załączniki:
1.Oświadczenie o odpowiedzialności materialnej- Nr 1
2. Protokół zdawczo-odbiorczy- Nr 2
Załącznik nr 3 do Regulaminu Wypożyczalni
WNIOSEK
O WYPOŻYCZENIE SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO
Dane osoby ubiegającej się o wypożyczenie sprzętu:
Imię i nazwisko
|
|
Adres:
|
|
Nr dowodu osobistego:
|
|
PESEL:
|
|
Telefon:
|
|
Imię i nazwisko,adres najbliższego członka rodziny lub opiekuna faktycznego, nr telefonu |
|
Rodzaj sprzętu, który ma być wypożyczony
|
1…………………………………………………… (nazwa sprzętu)
2…………………………………………………….. (nazwa sprzętu) |
Wnioskowany okres wypożyczenia
|
|
Do wniosku dołączam:
Zaświadczenie lekarskie
Pawłów, …………………………… ………………………………………………….
Podpis Wnioskodawcy
Załącznik nr 1 do umowy wypożyczenia
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Wypożyczalni, wyrażam zgodę na objęcie mnie odpowiedzialnością materialną za wypożyczony sprzęt w trakcie jego użytkowania oraz zobowiązuję się zwrócić sprzęt w stanie niepogorszonym ponad normalne zużycie, wynikające z prawidłowej eksploatacji.
……………....., dnia…………….. …………………………………………..
/miejscowość/ /czytelny podpis/
Załącznik nr 2 do Umowy Wypożyczenia
PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY
CZĘŚĆ A - WYDANIE SPRZĘTU |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pawłów, dnia………………..
Wypożyczalnia wydaje, a Wypożyczający przyjmuje następujący sprzęt:
Wypożyczający oświadcza, że zapoznał się z przedmiotem umowy i stwierdza, że nie wnosi wobec jego stanu technicznego zastrzeżeń.
…………………………………………. …………………………………………… Wypożyczalnia Wypożyczający
CZĘŚĆ B - ODBIÓR SPRZĘTU |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Wypożyczający zwraca wydany sprzęt:
(Nazwa sprzętu, nr katalogowy) Sprzęt zwracany jest w stanie niepogorszonym / posiada następujące usterki, wady……… ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. Wypożyczalnia odbiera sprzęt / nie odbiera sprzętu Pawłów, dn……………………..
(Nazwa sprzętu, nr katalogowy) Sprzęt zwracany jest w stanie niepogorszonym / posiada następujące usterki, wady…………. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Wypożyczalnia odbiera sprzęt / nie odbiera sprzętu Pawłów, dn……………………
…………………………………….. ……………………………………………….. Wypożyczalnia Wypożyczający
Załącznik nr 5 do Regulaminu Wypożyczalni
UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisana/y…………………………………………………………………………….. Upoważniam Pana/ią……………………………………………………………………………. Zam……………………………………………………………………………………………… Legitymującą się dowodem osobistym nr……………………………………………………….. Do wypożyczenia w moim imieniu sprzętu rehabilitacyjnego z wypożyczalni.
Pawłów, …………………… …………………………………… (data) ( podpis)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Załącznik nr 4 do Regulaminu Wypożyczalni
KARTA EWIDENCYJNA SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO I POMOCNICZEGO ………………………………………………………………………………….. (nazwa sprzętu, nr katalogowy)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
