Ubezpieczenie podróżne Citigold Private Client

Wyrażam zgodę na przystąpienie do umowy ubezpieczenia i nieodpłatne objęcie mnie świadczeniami ubezpieczeniowymi opisanymi w Szczególnych Warunkach Ubezpieczenia, w których ochrony ubezpieczeniowej udziela Inter Partner Assistance Oddział w Polsce, xx. Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx. Jest on oddziałem Inter Partner Assistance S.A., spółki prawa belgijskiego z siedzibą pod xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxx, 000 xxx0, 0000, Xxxxxxxx, dopuszczonej do prowadzenia działalności w Belgii przez l’Autorité des Services et Marchés Financiers (Urząd Nadzoru Usług i Rynków Finansowych). Podmioty te należą do grupy AXA Assistance.

Oświadczam, że otrzymałem/otrzymałam „Citigold Private Client - Szczególne Warunki Ubezpieczenia” (dalej „SWU”) zawierające informacje, o których mowa w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (przesłanki wypłaty świadczeń, ograniczenia i wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń) oraz Kartę Produktu ubezpieczeniowego i zostałem/ zostałam poinformowany/poinformowana o konieczności zapoznania się z ich treścią.

Przyjmuję do wiadomości, że korzystanie z ubezpieczenia jest dobrowolne.

Oświadczam, że otrzymałem/am informacje wynikające z rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str.

Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż wszelkie spory wynikające lub związane z niniejszą umową ubezpieczenia będą rozstrzygane przez sąd właściwy według przepisów o właściwości ogólnej albo przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia, a w przypadku dochodzenia roszczeń przez spadkobiercę Ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia – przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania spadkobiercy.

Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż w przypadku zgłoszenia roszczenia o realizację świadczenia mogę zostać poproszony o wyrażenie zgody na przetwarzanie przez Ubezpieczyciela danych dotyczących mojego stanu zdrowia, nałogów, historii chorób w związku z wykonywaniem umowy ubezpieczenia/udzielaniem ochrony ubezpieczeniowej. Podanie takich danych jest dobrowolne, ale konieczne w celu oceny zasadności roszczeń w tytułu umowy ubezpieczenia.

Jednocześnie Ubezpieczyciel informuje, iż w przypadku zgłoszenia roszczenia o wykonanie świadczeń o charakterze medycznym z umowy ubezpieczenia, Ubezpieczyciel może wnosić o dostarczenie dokumentacji medycznej, wyrażenia dalszych zgód i złożenia oświadczeń niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela i zakresu przysługujących świadczeń. W szczególności Ubezpieczyciel może wnosić o:

a) złożenie oświadczenia, o którym mowa w art. 38 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (dotyczącego uzyskiwania informacji i dokumentacji od lekarzy i placówek medycznych),

b) uzyskanie informacji od Narodowego Funduszu Zdrowia,

c) uzyskanie informacji od innych ubezpieczycieli.

Niniejszym, na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy – Prawo bankowe, upoważniam Bank Handlowy w Warszawie S.A. do przekazania na rzecz Inter Partner Assistance S.A. Oddział w Polsce informacji objętych tajemnicą bankową tj. mojego imienia i nazwiska oraz rodzaju i numeru Xxxxx Xxxxxxxxx w przypadkach likwidacji szkód oraz reklamacji zgłoszonych przez Beneficjenta/Ubezpieczonego w ramach ubezpieczenia i w zakresie niezbędnym do skutecznej likwidacji szkód lub rozpatrywania reklamacji.

…………………......................................………………..……………………………….. …………………......................................………………..………………………………..

Podpis Klienta Podpis pracownika

przyjmującego Oświadczenie

Wypełnia Bank

Dane posiadacza lub pierwszego współposiadacza rachunku:

Imię i nazwisko Klienta Xxxxx Xxxxxxx

Numer PESEL Klienta Podpis i pieczątka pracownika Banku

10/2023

Bank Handlowy w Warszawie S.A. z siedzibą w Warszawie, xx. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, zarejestrowany w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr. KRS 000 000 1538; NIP 000-000-00-00; wysokość kapitału zakładowego wynosi 522.638.400 złotych, kapitał został w pełni opłacony. Znaki Citi oraz Citi Handlowy stanowią zarejestrowane znaki towarowe Citigroup Inc., używane na podstawie licencji. Spółce Citigroup Inc. oraz jej spółkom zależnym przysługują również prawa do niektórych innych znaków towarowych tu użytych.

Travel Insurance Citigold Private Client

READ-ONLY

I express my consent to join the insurance agreement and to be covered, free of charge, by the insurance benefits described in the Specific Terms of Insurance, under which insurance cover is provided by Inter Partner Assistance Branch in Poland, xx. Xxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx. It is a branch of Inter Partner Assistance S.A., a company established under Belgian law, with its registered office at the address: Xxxxxx Xxxxxx, 000 xxx0, 0000, Xxxxxxxx, licensed to pursue its activity in Belgium by l’Autorité des Services et Marchés Financiers (Financial Services and Markets Supervisory Authority). These entities are affiliated companies of AXA Assistance Group.

I declare that I have received the “Citigold Private Client - Specific Terms of Insurance ” (“SToI”), containing the information set out in Article 17(1) of the Act of 11 September 2015 on Insurance and Reinsurance Activity (conditions of payment of benefits, limitations and exclusions of liability of the insurance company), and the Insurance Product Sheet, and I have been informed of the requirement to familiarize myself with their contents.

I am aware that the use of the insurance is voluntary.

I declare that I have received theinformation resulting from the Regulation (EU) 2016/679 ofthe European Parliament and ofthe Council of 27 April 2016 on the protection of natural persons with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data, and repealing Directive 95/46/EC (General Data Protection Regulation) (OJ EU L of 2016 No. 119, p. 1)

I declare that I have been informed that any disputes resulting from or connected with this insurance agreement will be settled by thecompetent court determined inaccordance with thegeneral regulations concerning court jurisdiction or thecompetent court having jurisdiction over the place of residence or registered office of the Policyholder, Insured or the holder of the rights under the insurance agreement, and if claims are enforced by a heir of the Insured or the holder of the rights under the insurance agreement – by the competent court having jurisdiction over the heir’s place of residence.

I declare that I have been informed that if a claim for a benefit is filed I may be asked to give my consent to the processing by the Insurance Company of data relating tomy health condition, addictions, medical history in connection with the performance of the insurance agreement or theprovision oftheinsurance cover. The provision ofsuch data is voluntary, but necessary toassess whether or not claims filed under the insurance agreement are legitimate.

Simultaneously, the Insurance Company informs you that in the event that a claim for benefits that are medical in nature is filed under the insurance agreement, the Insurance Company may ask for medical records, further consents and other declarations required to determine the liability of the Insurance Company and the scope of the benefits due. In particular, the Insurance Company may ask for:

a) making adeclaration under Article 38 ofthe Act of 11 September 2015 on Insurance and Reinsurance Activity (i.e. adeclaration related to obtaining information and records from physicians and health care institutions);

b) obtaining information from Narodowy Fundusz Zdrowia (National Health Fund);

c) obtaining information from other insurance companies.

Pursuant to Article 140(3) of the Bank Law, I hereby authorize Bank Handlowy w Warszawie S.A. to provide Inter Partner Assistance S.A. Branch in Poland with information covered by bank secrecy, i.e. my name and surname and the type and number of the Debit Card, in cases relating to handling of claims and processing of complaints submitted by the Beneficiary/Insured under the insurance and to the extent necessary to effectively handle claims or process such complaints.

Client’s signature Signature of the employee

accepting the Declaration

To be completed by the Bank

Details of the account holder or first co-holder:

Client’s full name Client’s number

Client’s PESEL [personal identification number] Bank employee’s signature and stamp

10/2023

Bank Handlowy w Warszawie S.A. with its registered office in Warsaw, xx. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx, entered in the Register of Entrepreneurs of the National Court Register maintained by the District Court for the Capital City of Warsaw in Warsaw, 12th Commercial Division of the National Court Register, under number KRS 0000001538, Tax Identification Number (NIP): 000-000-00-00, with share capital amounting to PLN 522.638.400 fully paid up. Citi and Citi Handlowy are registered trademarks of Citigroup Inc., used under a license. Citigroup Inc. and its subsidiaries have also rights to some other trademarks used herein.

Document Metadata

Ubezpieczenie podróżne Citigold Private Client

Document Metadata