w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, pn.:
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, pn.:
Dostawa kart przedpłaconych i kart podarunkowych Nr sprawy: ZP.371.57.2019.MDI
Kierownik Xxxxxxxxxxxxx Zaakceptował dnia 29.11.2019 r.
Zamawiający oczekuje, że Wykonawcy zapoznają się dokładnie z treścią niniejszej SIWZ. Wykonawca ponosi ryzyko niedostarczenia wszystkich wymaganych informacji i dokumentów oraz przedłożenia oferty nieodpowiadającej wymaganiom określonym w SIWZ
Spis treści
I. Nazwa i adres Zamawiającego 3
II. Tryb udzielania zamówienia 3
III. Opis przedmiotu zamówienia 3
IV. Termin wykonania zamówienia 4
V. Warunki udziału w postępowaniu. 4
VI. Wykaz oświadczeń lub dokumentów, potwierdzających spełnianie warunków udziału
w postępowaniu oraz brak podstaw wykluczenia. 5
VII. Informacje o sposobie porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami oraz przekazywania oświadczeń i dokumentów, a także wskazanie osób uprawnionych do porozumiewania się z wykonawcami. 6
VIII. Wymagania dotyczące wadium 6
IX. Termin związania ofertą. 6
X. Opis sposobu przygotowania ofert 7
XI. Miejsce, termin i sposób złożenia oferty 8
XII. Opis sposobu obliczania ceny 8
XIII. Opis kryteriów, którymi zamawiający będzie się kierował przy wyborze oferty, wraz
z podaniem wagi każdego z kryteriów i sposobu oceny ofert 9
XIV. Informacje o formalnościach, jakie powinny być dopełnione po wyborze oferty w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego 11
XV. Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy 11
XVI. Xxxxxxxxxxxx 00
XVII. Wzór umowy 12
XVIII. Klauzula informacyjna 12
XIX. Pouczenie ośrodkach ochrony prawnej 14
XIX. Wykaz załączników 14
I. Nazwa i adres Zamawiającego
Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni
xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00
00-000 Xxxxxx Xxxxxx
Faks:x00 00 000-00-00
Godziny pracy: 715-1515 od poniedziałku do piątku
Adres strony internetowej: xxx.xxxxx.xxx.xx
II. Tryb udzielania zamówienia i informacje o postępowaniu
1. Niniejsze postępowanie prowadzone jest w trybie przetargu nieograniczonego, na podstawie art. 39 i nast. ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. 2019 r., poz. 1843 ze zm.) zwanej dalej „ustawą Pzp”.
2. W zakresie nieuregulowanym niniejszą Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia zwaną dalej „SIWZ”, zastosowanie mają przepisy ustawy Pzp.
3. Wartości zamówienia nie przekracza równowartości kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Pzp.
4. Zamawiający informuje, że w niniejszym postępowaniu, działając na podstawie przepisu art. 24aa ustawy Pzp, może najpierw dokonać oceny ofert, a następnie zbadać, czy Wykonawca, którego oferta została oceniona jako najkorzystniejsza zgodnie z kryteriami określonymi w SIWZ, nie podlega wykluczeniu oraz spełnia warunki udziału w postępowaniu.
III. Opis przedmiotu zamówienia
1. Przedmiotem zamówienia jest:
Część I zamówienia:
Dostawa elektronicznych kart przedpłaconych w ilości:
• 203 sztuki o wartości 450 zł każda
• 136 sztuk o wartości 400 zł każda
• 114 sztuk o wartości 350 zł każda
• 128 sztuk o wartości 300 zł każda
• 131 sztuk o wartości 200 zł każda
• 133 sztuk o wartości 100 zł każda
Łącznie 845 sztuk kart o łącznej wartości nominalnej 263 550,00 zł
Część II zamówienia
Dostawa kart podarunkowych w ilości:
• 151 szt. o wartości 160 zł każda
• 64 szt. o wartości 130 zł każda
• 59 szt. o wartości 100 zł każda
Łącznie 274 karty o łącznej wartość nominalnej 38 380,00 zł
2.Wykonawca zobowiązany jest zrealizować zamówienie zgodnie z Opisem przedmiotu zamówienia stanowiącym załącznik nr 4 do niniejszej SIWZ oraz na zasadach i
warunkach opisanych we wzorze umowy stanowiącym Załącznik nr 6 do niniejszej SIWZ.
3.Wspólny Słownik Zamówień CPV:
30163000-9 – karty płatnicze
4.Zamówienie jest podzielone na 2 części.
5. Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert wariantowych.
6. Zamawiający nie przewiduje możliwości udzielenia zamówień, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt. 6 ustawy Pzp.
7.Zamawiający nie przewiduje możliwości udzielenia zaliczek na poczet wykonania zamówienia.
IV. Termin wykonania zamówienia
1. Przedmiot zamówienia należy wykonać w terminie do 10 dni od dnia zawarcia umowy.
2. Termin wykonania zamówienia jest jednym z kryteriów oceny ofert.
V. Warunki udziału w postępowaniu, podstawy wykluczenia
1. O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy – zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy Pzp, nie podlegają wykluczeniu oraz spełniają warunki udziału w postępowaniu w zakresie:
1.1 kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów - Zamawiający nie określa szczegółowych warunków w tym zakresie;
1.2 sytuacji ekonomicznej lub finansowej – Zamawiający nie określa szczegółowych warunków w tym zakresie;
1.3 zdolności technicznej lub zawodowej - Zamawiający nie określa szczegółowych warunków w tym zakresie.
2. Zamawiający może, na każdym etapie postępowania uznać, że Wykonawca nie posiada wymaganych zdolności, jeżeli zaangażowanie zasobów technicznych lub zawodowych wykonawcy w inne przedsięwzięcia gospodarcze wykonawcy może mieć negatywny wpływ na realizację zamówienia.
3. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się Wykonawcę, w stosunku do którego występuje którakolwiek z przesłanek, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
4. Wykonawca, który podlega wykluczeniu na postawie art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 i 16 –
20 ustawy Pzp, może przedstawić dowody na to, że podjęte przez niego środki są wystarczające do wykazania jego rzetelności, w szczególności udowodnić naprawienie szkody wyrządzonej przestępstwem lub przestępstwem skarbowym, zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę lub naprawienie szkody, wyczerpujące wyjaśnienie stanu faktycznego oraz współpracę z organami ścigania oraz podjęcie konkretnych środków technicznych, organizacyjnych i kadrowych, które są odpowiednie dla zapobiegania dalszym przestępstwom lub przestępstwom skarbowym lub nieprawidłowemu postępowaniu Wykonawcy. (Nie dotyczy, jeżeli wobec Wykonawcy, będącego podmiotem zbiorowym, orzeczono prawomocnym wyrokiem sądu zakaz ubiegania się o udzielenie zamówienia oraz nie upłynął określony w tym wyroku okres obowiązywania tego zakazu).
5. W przypadkach, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 19 Ustawy, przed wykluczeniem Wykonawcy, Zamawiający zapewni temu Wykonawcy możliwość udowodnienia, że jego udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia nie zakłóci konkurencji.
6. Wykonawca nie podlega wykluczeniu, jeżeli Zamawiający, uwzględniając wagę i szczególne okoliczności czynu Wykonawcy, uzna za wystarczające dowody przedstawione na podstawie pkt 5 i 6 powyżej.
VI. Wykaz oświadczeń lub dokumentów, potwierdzających spełnianie warunków udziału w postępowaniu oraz brak podstaw wykluczenia
1. Wykonawca zobowiązany jest złożyć ofertę na Formularzu oferty, który stanowi załącznik nr 1 (A , B) do SIWZ.
2. Do Formularza oferty każdy wykonawca zobowiązany jest dołączyć aktualne na dzień składania ofert oświadczenie potwierdzające brak podstaw do wykluczenia Wykonawcy oraz spełnianie warunków udziału w postępowaniu sporządzone zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 2 do SIWZ.
3. W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez wykonawców oświadczenie, o którym mowa w rozdz. VI ust. 2 niniejszej SIWZ składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. Oświadczenie ma potwierdzać spełnianie warunków udziału w postępowaniu, brak podstaw wykluczenia w zakresie, w którym każdy z wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu.
4. Wykonawca może powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom. W takim przypadku zobowiązany jest do:
a) wskazania powierzonej części (zakresu) zamówienia,
b) wskazania firm podwykonawców – o ile jest to wiadome - w załączniku nr 2 do SIWZ.
5. Wykonawca, w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy PZP, przekaże zamawiającemu oświadczenie o przynależności (wraz z dowodami potwierdzającymi, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu) lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp, sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do SIWZ.
6. W przypadku, gdy ofertę w imieniu Wykonawcy podpisuje(ą) osoba(y) inna(e) niż upoważniona(e) do reprezentowania Wykonawcy, do oferty należy załączyć dokument lub dokumenty, z którego(ych) będzie wynikać zakres umocowania.
7. Jeżeli jest to niezbędne do zapewnienia odpowiedniego przebiegu postępowania o udzielenie zamówienia, Zamawiający na podstawie art. 26 ust. 2f ustawy, może na każdym etapie postępowania wezwać Wykonawców do złożenia wszystkich lub niektórych oświadczeń lub dokumentów potwierdzających, że nie podlegają wykluczeniu lub spełniają warunki udziału w postępowaniu, a jeżeli zachodzą uzasadnione podstawy do uznania, że złożone uprzednio oświadczenia lub dokumenty nie są już aktualne, do złożenia aktualnych oświadczeń lub dokumentów
VII. Informacje o sposobie porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami oraz przekazywania oświadczeń i dokumentów, a także wskazanie osób uprawnionych do porozumiewania się z wykonawcami
1. Wszelkie pytania dotyczące prowadzonego postępowania należy kierować na adresy wskazane w Rozdziale I, z dopiskiem: Postępowanie nr ZP.371.57.2019.MDI
2. Wszelkie zawiadomienia, oświadczenia, wnioski oraz informacje przekazane za pomocą
faksu lub w formie elektronicznej wymagają na żądanie każdej ze stron, niezwłocznego potwierdzenia faktu ich otrzymania.
3. Wykonawca może zwrócić się do Zamawiającego o wyjaśnienie treści SIWZ.
1) Jeżeli wniosek o wyjaśnienie treści SIWZ wpłynie do Zamawiającego nie później niż do końca dnia, w którym upływa połowa terminu składania ofert, Zamawiający udzieli wyjaśnień niezwłocznie, jednak nie później niż na 2 dni przed upływem terminu składania ofert.
2) Jeżeli wniosek o wyjaśnienie treści SIWZ wpłynie po upływie terminu, o którym mowa powyżej, lub dotyczy udzielonych wyjaśnień, Zamawiający może udzielić wyjaśnień albo pozostawić wniosek bez rozpoznania. Zamawiający zamieści wyjaśnienia na stronie internetowej, na której udostępniono SIWZ.
4. Przedłużenie terminu składania ofert nie wpływa na bieg terminu składania wniosku, o którym mowa w rozdz. VII. 3 niniejszej SIWZ.
5. W przypadku rozbieżności pomiędzy treścią niniejszej SIWZ, a treścią udzielonych odpowiedzi, jako obowiązującą należy przyjąć treść pisma zawierającego późniejsze oświadczenie Zamawiającego.
6. Zamawiający nie przewiduje zwołania zebrania Wykonawców.
7. Osobą uprawnioną przez Zamawiającego do porozumiewania się z Wykonawcami jest:
- x. Xxxxxxxx Xxxxxxx-Xxxxx.
VIII. Wymagania dotyczące wadium
1. Zamawiający nie wymaga wniesienia wadium.
IX. Termin związania ofertą.
1. Wykonawca będzie związany ofertą przez okres 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.
2. Wykonawca może przedłużyć termin związania ofertą, na czas niezbędny do zawarcia umowy, samodzielnie lub na wniosek Zamawiającego, z tym, że Zamawiający może tylko raz, co najmniej na 3 dni przed upływem terminu związania ofertą, zwrócić się do Wykonawców o wyrażenie zgody na przedłużenie tego terminu o oznaczony okres nie dłuższy jednak niż 60 dni.
3. W przypadku wniesienia odwołania po upływie terminu składania ofert bieg terminu związania ofertą ulega zawieszeniu do czasu ogłoszenia przez Krajową Izbę Odwoławczą orzeczenia.
X. Opis sposobu przygotowania ofert
1. Oferta musi zawierać następujące oświadczenia i dokumenty:
1) wypełniony Formularz Ofertowy zgodny w treści ze wzorem stanowiącym Załącznik nr 1 (A, B) do SIWZ,
2) Oświadczenie wymienione w rozdziale VI ust. 2 niniejszej SIWZ
2. Oferta oraz każdy z załączników muszą być podpisane przez właściwe osoby ze względu na rodzaj dokumentu.
3. Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. Zamawiający nie przewiduje zwrotu kosztów udziału w postępowaniu, z zastrzeżeniem art. 93 ust. 4 ustawy Pzp.
4. Oferta musi być sporządzona w języku polskim (w formie papierowej, opatrzonej podpisem uprawnionej osoby). Dokumenty sporządzone w języku obcym są składane wraz z tłumaczeniem na język polski.
5. W przypadku podpisania oferty oraz poświadczenia za zgodność z oryginałem kopii dokumentów przez osobę niewymienioną w dokumencie rejestracyjnym (ewidencyjnym) Wykonawcy, należy do oferty dołączyć stosowne pełnomocnictwo.
6. Wykonawca ma prawo złożyć tylko jedną ofertę. Złożenie większej liczby ofert spowoduje odrzucenie wszystkich ofert złożonych przez danego Wykonawcę.
7. Treść złożonej oferty musi odpowiadać treści SIWZ.
8. Zaleca się, aby każda zapisana strona oferty była ponumerowana kolejnymi numerami, a cała oferta wraz z załącznikami była w trwały sposób ze sobą połączona.
9. Poprawki lub zmiany (również przy użyciu korektora) w ofercie, powinny być parafowane własnoręcznie przez osobę podpisującą ofertę.
10. Ofertę należy złożyć w zamkniętej kopercie, w siedzibie Zamawiającego oraz oznakować nazwą i adresem Wykonawcy oraz opisem o treści: Oferta w postępowaniu na:
„Dostawę kart przedpłaconych i kart podarunkowych”; nr sprawy: ZP.371.57.2019.MDI. Otworzyć na jawnym otwarciu ofert w dniu 09.12.2019 r. o godz. 10.30.
11. W przypadku składania oferty za pośrednictwem operatora pocztowego/kuriera zaleca się umieszczenie oferty w dwóch kopertach, w kopercie wewnętrznej zgodnie z opisem, jak w ust. 10 powyżej, a następnie w dedykowanej przesyłce kopercie zewnętrznej.
12. Zamawiający informuje, iż zgodnie z art. 8 w zw. z art. 96 ust. 3 ustawy PZP oferty składane w postępowaniu o zamówienie publiczne są jawne i podlegają udostępnieniu od chwili ich otwarcia, z wyjątkiem informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2018 poz. 419 t.j.) jeśli Wykonawca w terminie składania ofert zastrzegł, że nie mogą one być udostępniane i jednocześnie wykazał, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.
13. Zamawiający zaleca, aby informacje zastrzeżone, jako tajemnica przedsiębiorstwa były przez Wykonawcę złożone w oddzielnej wewnętrznej kopercie z oznakowaniem „tajemnica przedsiębiorstwa”, lub spięte (zszyte) oddzielnie od pozostałych, jawnych elementów oferty. Brak jednoznacznego wskazania, które informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa oznaczać będzie, że wszelkie oświadczenia i zaświadczenia składane w trakcie niniejszego postępowania są jawne bez zastrzeżeń.
14. Zastrzeżenie informacji, które nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji będzie traktowane, jako bezskuteczne i skutkować będzie ich odtajnieniem (uchwała SN z 20 października 2005 (sygn. III CZP 74/05)).
15. Zamawiający informuje, że w przypadku kiedy, w odpowiedzi na wezwanie Zamawiającego, składane przez Wykonawcę wyjaśnienia i/lub dowody stanowić będą tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji Wykonawcy będzie przysługiwało prawo zastrzeżenia ich jako tajemnica przedsiębiorstwa. Przedmiotowe zastrzeżenie zamawiający uzna za skuteczne wyłącznie w sytuacji, kiedy Wykonawca oprócz samego zastrzeżenia, jednocześnie wykaże, iż dane informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa.
16. Wykonawca może wprowadzić zmiany, poprawki, modyfikacje i uzupełnienia do złożonej oferty. Dokument wprowadzający zmiany musi być złożony wg zasad dotyczących składania ofert tj. w nieprzezroczystej kopercie odpowiednio oznakowanej numerem postępowania oraz dopiskiem „ZMIANA”. Koperty oznaczone „ZMIANA” zostaną otwarte przy otwieraniu oferty Wykonawcy, który wprowadził zmiany i po stwierdzeniu poprawności procedury dokonywania zmian, zostaną dołączone do oferty.
17. Wykonawca ma prawo przed upływem terminu składania ofert wycofać się z postępowania poprzez złożenie pisemnego oświadczenia podpisanego przez osobę upoważnioną do jego reprezentacji według tych samych zasad jak wprowadzanie zmian i poprawek z napisem na kopercie „WYCOFANIE”. Koperty oznakowane w ten sposób będą otwierane w pierwszej kolejności po potwierdzeniu poprawności postępowania
Wykonawcy. Koperty ofert wycofywanych nie będą otwierane.
18. Oferta, której treść nie będzie odpowiadać treści SIWZ, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 ustawy PZP zostanie odrzucona (art. 89 ust. 1 pkt 2 ustawy PZP). Wszelkie niejasności i obiekcje dotyczące treści zapisów w SIWZ należy zatem wyjaśnić z Zamawiającym przed terminem składania ofert w trybie przewidzianym w rozdziale VII niniejszej SIWZ. Przepisy ustawy PZP nie przewidują negocjacji warunków udzielenia zamówienia, w tym zapisów projektu umowy, po terminie otwarcia ofert.
19. Zamawiający nie ponosi odpowiedzialności za przypadkowe otwarcie oferty lub zmian do oferty spowodowane opisaniem kopert w sposób niezgodny ze wskazanym w ust. 10. W przypadku dostarczania ofert za pośrednictwem firmy kurierskiej, opakowanie firmy kurierskiej powinno być także oznaczone w sposób umożliwiający identyfikację przesyłki jako oferty. Odpowiedzialność za przypadkowe otwarcie lub niedostarczenie oferty w terminie wynikające z braku właściwego oznaczenia przesyłki kurierskiej ponosi Wykonawca.
XI. Miejsce, termin i sposób złożenia oferty.
1. Ofertę należy złożyć w siedzibie Zamawiającego przy xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00 w Gdyni
– pok. nr 8 (kancelaria ogólna) zgodnie z opisem wskazanym w Rozdz. X niniejszej SIWZ.
2. Termin składania ofert upływa w dniu 09.12.2019 r. o godz. 10:00.
3. Oferta złożona po terminie wskazanym powyżej zostanie zwrócona zgodnie z zasadami określonymi w art. 84 ust. 2 ustawy PZP.
4. Otwarcie ofert nastąpi w siedzibie Zamawiającego – pok. 39, w dniu 09.12.2019 r., o godzinie 10:30
5. Otwarcie ofert jest jawne.
6. Niezwłocznie po otwarciu ofert Zamawiający zamieści na stronie xxx.xxxxx.xxx.xx
informacje dotyczące:
a) kwoty, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia;
b) firm oraz adresów wykonawców, którzy złożyli oferty w terminie;
c) ceny, terminu wykonania zamówienia, okresu gwarancji i warunków płatności zawartych w ofertach.
XII. Opis sposobu obliczania ceny
1. Wykonawca określa cenę realizacji zamówienia poprzez wskazanie w Formularzu ofertowym łącznej ceny ofertowej brutto.
2. Wycena Wykonawcy musi uwzględniać wszystkie czynności i usługi niezbędne do prawidłowego zrealizowania przedmiotu zamówienia.
3. Od Wykonawcy wymagane jest rzetelne i dokładne zapoznanie się z przedmiotem zamówienia, a także warunkami realizacji zamówienia i skalkulowania ceny oferty z należytą starannością.
4. Sposób rozliczenia wynagrodzenia za realizację zamówienia określony został we wzorze umowy.
5. Cena musi być określona w polskich złotych, w sposób jednoznaczny i wyrażona w cyfrach. Nie będą rozpatrywane oferty zawierające propozycje cen określone w sposób odmienny, np. „widełkowy” lub podany w przybliżeniu.
6. Jeżeli w postępowaniu złożona będzie oferta, której wybór prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i
usług, zamawiający w celu oceny takiej oferty doliczy do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. W takim przypadku Wykonawca, składając ofertę, jest zobligowany poinformować zamawiającego, że wybór jego oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.
XIII. Opis kryteriów, którymi zamawiający będzie się kierował przy wyborze oferty, wraz z podaniem wagi każdego z kryteriów i sposobu oceny ofert
1. Za ofertę najkorzystniejszą zostanie uznana oferta zawierająca najkorzystniejszy bilans punktów w kryteriach:
Część I – karty przedpłacone
L. p . | Kryterium | Znaczenie procentowe Kryterium | Maksymalna ilość punktów jakie może otrzymać oferta za dane kryterium |
a) | Xxxx (C) | 20 % | 20 punktów |
b) | Termin ważności kart (W) | 10 % | 10 punktów |
c) | Termin dostawy kart (T) | 10 % | 10 punktów |
d) | Ilość partnerów handlowych stacjonarnych na terenie woj. pomorskiego z którymi wykonawca ma podpisaną umowę na okoliczności udzielania użytkownikom karty promocji i rabatów. Ilość partnerów handlowych na dzień składania ofert (H). | 60 % | 60 punktów |
a) Zasady oceny kryterium "Cena" (C).
Maksymalna liczba przyznanych punktów wynosi 20.W przypadku kryterium "Cena" oferta otrzyma zaokrągloną do dwóch miejsc po przecinku ilość punktów wynikającą z działania:
C min
Pb (C) =
Cb
gdzie:
• Max (C)
Pb(C) | Ilość punktów jakie otrzyma oferta badana za kryterium "Cena"; |
Cmin | Najniższa cena brutto spośród wszystkich ważnych i nieodrzuconych ofert; |
Cb | Cena brutto oferty badanej |
Xxx (C) | Maksymalna ilość punktów jakie może otrzymać oferta za kryterium "Cena". |
Cena brutto obejmuje wartość nominalną bonów wraz z opłatami związanymi bezpośrednio z przedmiotem zamówienia.
b) Zasady oceny kryterium "Termin ważności kart" (W).
Maksymalna liczba przyznanych punktów wynosi 10. Zamawiający wymaga aby termin ważności kart był nie krótszy niż do dnia 30.06.2020 r. Zamawiający przyzna dodatkowo punkty w niniejszym kryterium oceny ofert za wydłużenie czasu realizacji kart. Maksymalna liczba przyznanych punktów wynosi 10.Punkty zostaną przyznane w podany poniżej sposób:
Pb (W) = 0 punkt dla: ważności do dnia 30.06.2020 r.
Pb (W) = 10 punktów dla: ważności do dnia 31.12.2020 r. i dłużej
c) Zasady oceny kryterium „Termin dostawy kart” (T)
Maksymalna liczba przyznanych punktów wynosi 10. Zamawiający wymaga realizacji dostawy przedmiotu zamówienia w terminie do 10 dni od daty podpisania umowy. Zamawiający przyzna dodatkowo punkty w niniejszym kryterium oceny ofert za skrócenie czasu dostawy. Punkty zostaną przyznane w podany poniżej sposób:
Pb (T) = 0 punkt dla: maksymalny wymagany przez Zamawiającego termin realizacji dostawy tj. do do 10 dni od daty podpisania umowy;
Pb (T) = 5 punktów dla: termin realizacji dostawy do 5 dni od daty podpisania umowy;
Pb (T) = 10 punktów dla: termin realizacji dostawy do 1 dnia od daty podpisania umowy;
d) Zasady oceny kryterium „Ilość partnerów handlowych stacjonarnych na terenie woj. pomorskiego z którymi wykonawca ma podpisaną umowę na okoliczności udzielania użytkownikom karty promocji i rabatów. Ilość partnerów handlowych na dzień 15.11.2019 r.” (H)
Maksymalna liczba przyznanych punktów wynosi 60. W przypadku kryterium "Ilości partnerów handlowych" oferta otrzyma zaokrągloną do dwóch miejsc po przecinku ilość punktów wynikającą z działania ( ilość partnerów handlowych wykazana w tabeli znajdującej się w formularzu oferty):
Lb
Pb (H) =
gdzie:
L max
• Max (H)
Pb(H) | Ilość punktów jakie otrzyma oferta badana za kryterium "Ilość partnerów handlowych"; |
L max | Największa liczba partnerów handlowych spośród wszystkich ważnych i nieodrzuconych ofert; |
Lb | Liczba partnerów handlowych oferty badanej |
Xxx (H) | Maksymalna ilość punktów jakie może otrzymać oferta za kryterium "Ilość partnerów handlowych". |
Ilość partnerów handlowych należy wpisać do formularza oferty. Zamawiający ma prawo zarządać przedstawienia wykazu partnerów z którymi Wykonawca ma zawartą umowę na udzielanie rabatów na dzień składania ofert. Okres obowiązywania rabatu nie może być krótszy niż od daty aktywacji kart do dnia 30.01.2020 r.
f) Ostateczna ocena punktowa oferty.
Ostateczna ocena punktowa Pb(O) zostanie obliczona według następującego wzoru:
Pb (O) =Pb (C) + Pb (W) + Pb (T) +Pb (H)
gdzie:
Pb(O) | Suma punktów jakie otrzyma badana oferta |
Pb (C) | Liczba punktów jakie otrzyma badana oferta w kryterium „Cena” |
Pb (R) | Liczba punktów jakie otrzyma badana oferta w kryterium „Termin ważności kart” |
Pb(T) | Liczba punktów jakie otrzyma badana oferta w kryterium „Termin dostawy kart” |
Pb(H) | Liczba punktów jakie otrzyma badana oferta w kryterium „Ilość partnerów handlowych” |
Część II – karty podarunkowe
L.p. | Kryterium | Znaczenie procentowe Kryterium | Maksymalna ilość punktów jakie może otrzymać oferta za dane kryterium |
a) | Xxxx (C) | 20 % | 20 punktów |
b) | Ilość miejscowości w których można zrealizować karty(M) | 20% | 20 punktów |
c) | Termin ważności kart (W) | 10 % | 10 punktów |
d) | Termin dostawy kart (T) | 10 % | 10 punktów |
e) | Ilość placówek udzielających rabatu przy dokonaniu transakcji kartami na terenie wymienionych miejscowości(H) | 40 % | 40 punktów |
a) Zasady oceny kryterium "Cena" (C).
Maksymalna liczba przyznanych punktów wynosi 20. W przypadku kryterium "Cena" oferta otrzyma zaokrągloną do dwóch miejsc po przecinku ilość punktów wynikającą z działania:
C min
Pb (C) =
Cb
gdzie:
• Max (C)
Pb(C) | Ilość punktów jakie otrzyma oferta badana za kryterium "Cena"; |
Cmin | Najniższa cena brutto spośród wszystkich ważnych i nieodrzuconych ofert; |
Cb | Cena brutto oferty badanej |
Xxx (C) | Maksymalna ilość punktów jakie może otrzymać oferta za kryterium "Cena". |
b) Zasady oceny kryterium "Ilość miejsc w których można zrealizować karty" (M).
Maksymalna liczba przyznanych punktów wynosi 20. Zamawiający wymaga aby karta podarunkowa mogła być realizowana w minimum 15 wymienionych miejscowościach. W przypadku kryterium " Ilość miejsc w których można zrealizować karty " oferta otrzyma ilość punktów przyznanych odpowiednio:
Xx (X) x 0 xxxxx xxx: 00 xxxxxxxxxxxx
Xx (X) = 5 punkt dla: 16 -17 miejscowości
Pb (M) = 10 punktów dla: 18 -19 miejscowości
Pb (M) = 20 punktów dla: 20 i więcej miejscowości
c) Zasady oceny kryterium "Termin ważności kart" (W).
Maksymalna liczba przyznanych punktów wynosi 10. Zamawiający wymaga aby termin realizacji kart był nie krótszy niż do dnia 30.06.2020 r. Zamawiający przyzna dodatkowo punkty w niniejszym kryterium oceny ofert za wydłużenie czasu ważności kart. Punkty zostaną przyznane w podany poniżej sposób:
Pb (W) = 0 punkt dla: ważności do dnia 30.06.2020 r.
Pb (W) = 10 punktów dla: ważności do dnia 31.12.2020 r. i dłużej
d) Zasady oceny kryterium „Termin dostawy kart” (T)
Maksymalna liczba przyznanych punktów wynosi 10. Zamawiający wymaga realizacji dostawy przedmiotu zamówienia w terminie do 10 dni od daty podpisania umowy. Zamawiający przyzna dodatkowo punkty w niniejszym kryterium oceny ofert za skrócenie czasu dostawy. Punkty zostaną przyznane w podany poniżej sposób:
Pb (T) = 0 punkt dla: maksymalny wymagany przez Zamawiającego termin realizacji dostawy tj. do 10 dni od daty podpisania umowy;
Pb (T) = 5 punktów dla: termin realizacji dostawy do 5 dni od daty podpisania umowy;
Pb (T) = 10 punktów dla: termin realizacji dostawy do 1 dnia od daty podpisania umowy;
e) Zasady oceny kryterium „Ilość placówek udzielających rabatu przy dokonaniu transakcji kartami w wymienionych miejscowościach” (H)
Maksymalna liczba przyznanych punktów wynosi 40.
Przez w/w kryterium Zamawiający rozumie ilość placówek (z terenu miejscowości w których można realizować karty), udzielających rabatu, przy płatności kartami oferowanymi przez Wykonawcę, przy czym:
• pod pojęciem rabat rozumie się obniżkę ( np. upust) procentową min. 5 % w stosunku do regularnej ceny określonego towaru przysługującej wyłacznie w sytuacji realizowania transakcji kartami
• nie stanowi rabatu, wszelkie obniżki procentowe towaru przysługujące niezależnie od wybranej formy płatności tj. obnizki sezonowe, promocje towarów, itp.
• Okres obowiązywania rabatu nie może być krótszy niż od daty aktywacji kart do dnia 30.01.2020 r.
Ilość placówek należy wpisać do formularza oferty. Zamawiający ma prawo zarządać przedstawienia wykazu placówek z którymi Wykonawca ma zawartą umowę na udzielanie rabatów.
Lb
gdzie:
Pb (H) =
L max
• Max (H)
Pb(H) | Ilość punktów jakie otrzyma oferta badana za kryterium " Ilość placówek udzielających rabatu przy dokonaniu transakcji kartami "; |
L max | Największa liczba „Ilości placówek” spośród wszystkich ważnych i nieodrzuconych ofert; |
Lb | “Ilość placówek” oferty badanej |
Xxx (H) | Maksymalna ilość punktów jakie może otrzymać oferta za kryterium " Ilość placówek udzielających rabatu przy dokonaniu transakcji kartami " |
f) Ostateczna ocena punktowa oferty.
Ostateczna ocena punktowa Pb(O) zostanie obliczona według następującego wzoru:
Pb (O) =Pb (C) + Pb (M) + Pb (W) + Pb (T) +Pb (H)
gdzie:
Pb(O) | Suma punktów jakie otrzyma badana oferta |
Pb (C) | Liczba punktów jakie otrzyma badana oferta w kryterium „Cena” |
Pb(M) | Liczba punktów jakie otrzyma badana oferta w kryterium „Miejscowości” |
Pb (W) | Liczba punktów jakie otrzyma badana oferta w kryterium „Termin ważności kart” |
Pb(T) | Liczba punktów jakie otrzyma badana oferta w kryterium „Termin dostawy kart” |
Pb(H) | Liczba punktów jakie otrzyma badana oferta w kryterium „Ilość placówek” |
2. Ocena punktowa w kryterium „Cena” dokonana zostanie, na podstawie ceny ofertowej brutto wskazanej przez Wykonawcę w Formularzu oferty i przeliczona według wzoru opisanego w tabeli powyżej.
5. Ocena punktowa w pozostałych kryteriach dokonana zostanie na podstawie podanych przez Wykonawcę w Formularzu oferty zakresów czasowych i miejscowych wykonania zamówienia, wg zasad wskazanych w tabelach powyżej.
6. W przypadku braku deklaracji dotyczącej pozacenowych kryteriów ceny ofert w formularzu ofertowym, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ.
7. Punkty zostaną przyznane ofertom niepodlegającym odrzuceniu.
8. Punktacja przyznawana ofertom będzie liczona z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. Najwyższa liczba punktów wyznaczy najkorzystniejszą ofertę.
9. Jeżeli nie będzie można dokonać wyboru oferty najkorzystniejszej ze względu na to, że dwie lub więcej ofert przedstawia taki sam bilans ceny i pozostałych kryteriów oceny ofert, Zamawiający spośród tych ofert dokona wyboru oferty z niższą ceną (art. 91 ust. 4 ustawy Pzp).
10. Jeżeli nie będzie można wybrać najkorzystniejszej oferty z uwagi na to, że dwie lub więcej ofert przedstawi taki sam bilans ceny i pozostałych kryteriów oceny ofert, Zamawiający spośród tych ofert wybierze ofertę z najniższą ceną, a jeżeli zostały złożone oferty o takiej samej cenie, Zamawiający wezwie wykonawców, którzy złożyli te oferty, do złożenia w terminie określonym przez zamawiającego ofert dodatkowych.
XIV. Informacje o formalnościach, jakie powinny być dopełnione po wyborze oferty w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego.
1. Osoby reprezentujące Wykonawcę przy podpisywaniu umowy powinny posiadać ze sobą dokumenty potwierdzające ich umocowanie do podpisania umowy, o ile umocowanie to nie będzie wynikać z dokumentów załączonych do oferty.
2. Wykonawca, przed podpisaniem umowy, zobowiązany jest dostarczyć Zamawiającemu:
1) potwierdzenie wniesienia zabezpieczenia należytego umowy;
2) dane osób odpowiedzialnych za kontakty, kierowanie realizacją i współpraca przy wykonywaniu umowy.
3. W przypadku wyboru oferty złożonej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, Zamawiający żąda przed zawarciem umowy przedstawienia umowy regulującej współpracę tych Wykonawców. Umowa taka winna określać strony umowy, cel działania, sposób współdziałania, zakres prac przewidzianych do wykonania każdemu z nich, solidarną odpowiedzialność za wykonanie zamówienia, oznaczenie czasu trwania konsorcjum (obejmującego okres realizacji przedmiotu zamówienia, gwarancji i rękojmi), wykluczenie możliwości wypowiedzenia umowy konsorcjum przez któregokolwiek z jego członków do czasu wykonania zamówienia.
4. Zawarcie umowy nastąpi wg wzoru Zamawiającego (Załącznik nr 5 do SIWZ).
5. Postanowienia ustalone we wzorze umowy nie podlegają negocjacjom.
6. W przypadku, gdy Wykonawca, którego oferta została wybrana jako najkorzystniejsza, uchyla się od zawarcia umowy lub nie wnosi wymaganego zabezpieczenia należytego wykonania umowy, Zamawiający będzie mógł wybrać ofertę najkorzystniejszą spośród pozostałych ofert, bez przeprowadzenia ich ponownego badania i oceny, chyba że zachodzą przesłanki, o których mowa w art. 93 ust. 1 ustawy Pzp.
XVI. Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy
Zamawiający nie wymaga wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy.
XVII. Podwykonawcy
1. Wykonawca może powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy lub podwykonawcom.
2. Zamawiający żąda wskazania przez wykonawcę części zamówienia, których wykonanie zamierza powierzyć podwykonawcom, i podania przez wykonawcę firm podwykonawców.
3. Zamawiający żąda, aby przed przystąpieniem do wykonania zamówienia wykonawca, o ile są już znane, podał nazwy albo imiona i nazwiska oraz dane kontaktowe podwykonawców i osób do kontaktu z nimi. Wykonawca zawiadamia Zamawiającego o wszelkich zmianach danych, o których mowa w zdaniu pierwszym, w trakcie realizacji zamówienia, a także przekazuje informacje na temat nowych podwykonawców, którym w późniejszym okresie zamierza powierzyć realizację części zamówienia.
4. Dopuszcza się zmianę lub rezygnację z podwykonawcy.
5. Powierzenie wykonania części zamówienia podwykonawcom nie zwalnia wykonawcy z odpowiedzialności za należyte wykonanie tego zamówienia.
XVIII. Wzór umowy.
Wzór umowy stanowi Załącznik nr 5 do SIWZ.
XIX. Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 ust. 1 - 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej
„RODO”, Zamawiający informuje, że:
1. administratorem danych osobowych przekazywanych przez Wykonawcę lub inne podmioty w ramach niniejszego postępowania jest Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni, xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx;
2. inspektorem ochrony danych osobowych w Urzędzie Morskim w Gdyni jest Xxx Xxxxx Xxxxxxxx, email xxx@xxxxx.xxx.xx;
3. Państwa dane będą przetwarzane w celu związanym z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego. Podstawa prawną ich przetwarzania jest Państwa zgoda wyrażona poprzez akt uczestnictwa w postępowaniu oraz następujące przepisy prawa:
• ustawa z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 ze zm.),
• rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakie może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz. U 2016 r. poz. 1126)
• ustawa o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (tj. Dz.U. 2018 r. poz. 217 ze zm.).
4. Państwa dane pozyskane w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego przetwarzane będą przez okres 5 lat: od dnia zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia.
5. a) Państwa dane pozyskane w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego przekazywane będą wszystkim zainteresowanym podmiotom i osobom, gdyż co do zasady postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego jest jawne;
b) ograniczenie dostępu do Państwa danych, o których mowa wyżej może wystąpić jedynie w szczególnych przypadkach jeśli jest to uzasadnione ochroną prywatności zgodnie z art. 8 ust 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych;
c) odbiorcą danych zawartych w dokumentach związanych z postępowaniem o zamówienie publiczne mogą być także podmioty z którymi Urząd Morski w Gdyni zawarł umowy lub porozumienie na korzystanie z udostępnianych przez nie systemów informatycznych w zakresie przekazywania lub archiwizacji danych. Zakres przekazania danych tym odbiorcom ograniczony jest jednak wyłącznie do możliwości zapoznania się z tymi danymi w związku ze świadczeniem usług wsparcia technicznego i usuwaniem awarii. Odbiorców tych obowiązuje klauzula zachowania poufności pozyskanych w takich okolicznościach wszelkich danych, w tym danych osobowych.
6. W związku z jawnością postępowania o udzielenie zamówienia publicznego Państwa dane mogą być przekazywane do państw z poza EOG z zastrzeżeniem, o którym mowa w punkcie 5 b).
7. W odniesieniu do danych pozyskanych w związku z prowadzonym postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego przysługują Państwu następujące uprawnienia:
• prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
• prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych;
• prawo do usunięcia danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej;
• prawo do ograniczenia przetwarzania danych, przy czym przepisy odrębne mogą wyłączyć możliwość skorzystania z tego praw,
• prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Aby skorzystać z powyższych praw, należy się skontaktować z nami lub z naszym inspektorem ochrony danych (dane kontaktowe zawarte są w punktach 1 i 2).
8. Podanie danych osobowych w związku udziałem w postępowaniu o zamówienia publiczne nie jest obowiązkowe, ale może być warunkiem niezbędnym do wzięcia w nim udziału. Wynika to stąd, że w zależności od przedmiotu zamówienia, zamawiający może żądać ich podania na podstawie przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych oraz wydanych do niej przepisów wykonawczych, a w szczególności na podstawie Rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakie może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
9. W przypadku gdy wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 15 ust. 1-3 rozporządzenia 2016/679, wymagałoby niewspółmiernie dużego wysiłku, zamawiający może żądać od osoby, której dane dotyczą, wskazania dodatkowych informacji mających na celu sprecyzowanie żądania, w szczególności podania nazwy lub daty postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu.
10. Wystąpienie z żądaniem, o którym mowa w art. 18 ust. 1 rozporządzenia 2016/679, nie ogranicza przetwarzania danych osobowych do czasu zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu.
11. W przypadku gdy wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 15 ust. 1-3 rozporządzenia 2016/679, wymagałoby niewspółmiernie dużego wysiłku, zamawiający może żądać od osoby, której dane dotyczą, wskazania dodatkowych informacji mających w szczególności na celu sprecyzowanie nazwy lub daty zakończonego postępowania o udzielenie zamówienia.
XIX. Pouczenie ośrodkach ochrony prawnej
1. Każdemu Wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy PZP przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w dziale VI ustawy PZP jak dla postępowań poniżej kwoty określonej w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy PZP.
2. Środki ochrony prawnej wobec ogłoszenia o zamówieniu oraz SIWZ przysługują również organizacjom wpisanym na listę, o której mowa w art. 154 pkt 5 ustawy PZP.
XIX. Wykaz załączników.
Integralną część niniejszej SIWZ stanowią:
Lp. | Oznaczenie Załącznika | Nazwa Załącznika |
Wzory formularzy do oferty przetargowej | ||
1 | Załącznik nr 1 | Formularz ofertowy |
2 | Załącznik nr 2 | Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu i braku podstaw do wykluczenia |
Oświadczenie składane przez wszystkich wykonawców, w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji z otwarcia ofert | ||
3 | Załącznik nr 3 | Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej |
Opis przedmiotu zamówienia i warunki realizacji umowy - dla wszystkich wykonawców | ||
4 | Załącznik nr 4 | Opis przedmiotu zamówienia |
5 | Załącznik nr 5 | Wzór umowy |
Załącznik nr 1A do SIWZ |
FORMULARZ OFERTOWY |
OFERTA Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00 81 – 338 Gdynia W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na: Dostawę kart przedpłaconych i kart podarunkowych. Nr sprawy: ZP.371.57.2019.MDI |
A. DANE WYKONAWCY: Xxxxx upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:………………..……………. Wykonawca/Wykonawcy:……………..……………..………………………………………….……….……… ………………………………………………………………………………………………………..…….……… Adres:………………………………………………………………………………………………………..……. .……..……..…....………………………………………………………………………………………………… Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:.…………………………………………..…… ….. Dane teleadresowe na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem: e-mail ……………………………… ……………………………………………………………………………… Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby): ……………………………………………………….……………………….. ……………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… Wykonawca oświadcza, że jest mikroprzedsiębiorstwem / małym przedsiębiorstwem / średnim przedsiębiorstwem / Inne 1 (niepotrzebne skreślić) |
1. Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa
nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
B. OFEROWANY PRZEDMIOT ZAMOWIENIA: Oferujemy wykonanie usług w zakresie w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Dostawa kart przedpłaconych i kart podarunkowych CZĘŚĆ I ZAMÓWIENIA A B C D E D Koszt Koszt obsługi Podatek Łączna Ilość kart Wartość kart wytworzen oraz 23% Vat wartość przedpła przedpłacony ia kart dostarcze od brutto conych ch przedpłac nia kart kosztów onych przedpłac onych 845 szt. 263 550,00 zł …………… …………… …………… …………… *łączna cena ofertowa stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia zgodnie z SIWZ, załącznikami do niej oraz postanowieniami wzoru Umowy. |
C. Deklarujemy następujący termin ważności kart*: □ do 30.06.2020 r. □ do 31.12.2020 r. lub dłużej *Zaznaczyć odpowiednie pole za pomocą „x”. W przypadku braku deklaracji dotyczącej terminu ważności w formularzu ofertowym, lub wpisania terminu krótszego niż wskazany powyżej, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy Pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ. |
D. Deklarujemy następujący termin dostawy kart*: □ 10 dni od dnia podpisania umowy □ 5 dni od dnia podpisania umowy □ 1 dzień od dnia podpisania umowy *Zaznaczyć odpowiednie pole za pomocą „x”. W przypadku braku deklaracji dotyczącej terminu dostawy w formularzu ofertowym, lub wpisania terminu dłuższego lub krótszego niż wskazany w ust. 5 powyżej, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy Pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ. |
E. Deklarujemy następującą ilość partnerów handlowych i stacjonarnych na terenie woj. Pomorskiego z którymi wykonawca ma podpisaną umowę na okoliczności udzielania użytkownikom karty promocji i rabatów. Ilość partnerów handlowych na dzień składania ofert wynosi: ………………………………………. |
W przypadku braku deklaracji dotyczącej ilości partnerów handlowych, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy Pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ. |
F. OŚWIADCZENIA: 1) w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania przedmiotu zamówienia; 2) zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia jej załącznikami oraz wzorem Umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte; 3) uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem); 4) akceptujemy, iż wynagrodzenie należne za zrealizowanie zamówienia będzie płatne na zasadach opisanych we wzorze umowy; 5) Zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczamy, że wybór przedmiotowej oferty: a) nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego; b) będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie i wartości: ………………………………………………………………………………………… (należy wskazać: nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstawania oraz ich wartości bez kwoty podatku od towarów i usług) UWAGA: W przypadku nieuzupełnienia Zamawiający uzna, że wybór oferty nie będzie skutkować powstaniem u Zamawiającego obowiązku podatkowego. |
G. ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA: 1) zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego; 2) osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy jest: ................................................................................................................................................. e-mail: ………...…………..……....………………………….tel.: ................................................ |
H. PODWYKONAWCY: Podwykonawcom zamierzam/my powierzyć poniższe części zamówienia (jeżeli jest to wiadome, należy podać również dane proponowanych podwykonawców) 1) ......................................................................................................................................................... 2) ......................................................................................................................................................... 3) ......................................................................................................................................................... |
I. Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO Oświadczam, ze wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu* 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie) |
J. SPIS TREŚCI: Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: 1) Formularz Ofertowy; 2) Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu i braku podstaw do wykluczenia ; 3) …………………………………………………………………………………………………… Oferta została złożona na kolejno ponumerowanych stronach. | |
……………………………………… Miejscowość / Data | Dokument winien być podpisany przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy |
Załącznik nr 1B do SIWZ |
FORMULARZ OFERTOWY |
OFERTA Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00 81 – 338 Gdynia W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na: Dostawę kart przedpłaconych i kart podarunkowych. Nr sprawy: ZP.371.57.2019.MDI |
A. DANE WYKONAWCY: Xxxxx upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:………………..……………. Wykonawca/Wykonawcy:……………..……………..………………………………………….……….……… ………………………………………………………………………………………………………..…….……… Adres:………………………………………………………………………………………………………..……. .……..……..…....………………………………………………………………………………………………… Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:.…………………………………………..…… ….. Dane teleadresowe na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem: e-mail ……………………………… ……………………………………………………………………………… Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby): ……………………………………………………….……………………….. ……………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… Wykonawca oświadcza, że jest mikroprzedsiębiorstwem / małym przedsiębiorstwem / średnim przedsiębiorstwem / Inne 1 (niepotrzebne skreślić) |
2. Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa
nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.
B. OFEROWANY PRZEDMIOT ZAMOWIENIA:
Oferujemy wykonanie usług w zakresie w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Dostawa kart przedpłaconych i kart podarunkowych
CZĘŚĆ II ZAMÓWIENIA
A | B | C | D | E | D |
Ilość kart podarunkow ych dla dzieci | Wartość kart podarunkow ych dla dzieci | Koszt wytworzenia kart podarunkow ych dla dzieci netto | Koszt obsługi oraz dostarczeni a kart podarunkow ych dla dzieci | Podatek 23% VAT od kosztów wytworzenia (23% x C) | Łączna wartość brutto (C+D+E) |
274 szt. | 38 380,00 zł | …………… | ………… | ………… | ……….. |
*łączna cena ofertowa stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia zgodnie z SIWZ, załącznikami do niej oraz postanowieniami wzoru Umowy.
C. Deklarujemy następującą ilość miejscowości, w których można zrealizować karty:
Lp. | Xxxxxxxxxxx | Xxxxxxxxxxxx realizujące oferowane karty podarunkowe |
Należy właściwe zaznaczyć znakiem „x” | ||
1 | Gdańsk | |
2 | Xxxxxx | |
0 | Xxxxxx | |
4 | Hel | |
5 | Xxxxxxxxxxx | |
0 | Xxxx Xxxx Xxxxxxx | |
7 | Puck | |
8 | Xxxxx | |
0 | Xxxxxxxxx | |
10 | Xxxxxxxxxxxx | |
00 | Xxxxx | |
12 | Xxxx | |
00 | Xxxxxx | |
14 | Kartuzy | |
15 | Xxxxxxx | |
00 | Xxxxxxx Xxxxxxx | |
17 | Choczewo |
W przypadku braku deklaracji dotyczącej ilości miejscowości w formularzu ofertowym, lub wpisania innych niż wskazane 5 powyżej, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy Pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ. |
D. Deklarujemy następujący termin ważności kart*: □ do 30.06.2020 r. □ do 31.12.2020 r. lub dłużej *Zaznaczyć odpowiednie pole za pomocą „x”. W przypadku braku deklaracji dotyczącej terminu ważności w formularzu ofertowym, lub wpisania terminu krótszego niż wskazany powyżej, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy Pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ. |
E. Deklarujemy następujący termin dostawy kart*: □ 10 dni od dnia podpisania umowy □ 5 dni od dnia podpisania umowy □ 1 dzień od dnia podpisania umowy *Zaznaczyć odpowiednie pole za pomocą „x”. W przypadku braku deklaracji dotyczącej terminu dostawy w formularzu ofertowym, lub wpisania terminu dłuższego niż wskazany powyżej, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy Pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ. |
F. Deklarujemy następującą ilość placówek udzielających rabatu przy dokonaniu transakcji kartami w wymienionych miejscowościach: ………………………………………. W przypadku braku deklaracji dotyczącej ilości placówek w formularzu ofertowym, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy Pzp, jako niezgodna z treścią XXXX. |
00 | Xxxxxxxx | |
19 | Xxxx Xxxxxxxx | |
00 | Xxxxxxxx | |
21 | Frombork | |
RAZEM: |
G. OŚWIADCZENIA: 6) w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania przedmiotu zamówienia; 7) zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia jej załącznikami oraz wzorem Umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte; 8) uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem); 9) akceptujemy, iż wynagrodzenie należne za zrealizowanie zamówienia będzie płatne na zasadach opisanych we wzorze umowy; 10) Zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczamy, że wybór przedmiotowej oferty: a) nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego; b) będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie i wartości: ………………………………………………………………………………………… (należy wskazać: nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstawania oraz ich wartości bez kwoty podatku od towarów i usług) UWAGA: W przypadku nieuzupełnienia Zamawiający uzna, że wybór oferty nie będzie skutkować powstaniem u Zamawiającego obowiązku podatkowego. |
H. ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA: 3) zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego; 4) osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy jest: ................................................................................................................................................. e-mail: ………...…………..……....………………………….tel.: ................................................ |
I. PODWYKONAWCY: Podwykonawcom zamierzam/my powierzyć poniższe części zamówienia (jeżeli jest to wiadome, należy podać również dane proponowanych podwykonawców) 4) ......................................................................................................................................................... 5) ......................................................................................................................................................... 6) ......................................................................................................................................................... |
J. Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO Oświadczam, ze wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu* 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie) |
K. SPIS TREŚCI: Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: 4) Formularz Ofertowy; 5) Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu i braku podstaw do wykluczenia ; 6) …………………………………………………………………………………………………… Oferta została złożona na kolejno ponumerowanych stronach. | |
……………………………………… Miejscowość / Data | Dokument winien być podpisany przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy |
Załącznik nr 2 do SIWZ |
OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU |
Dostawa kart przedpłaconych i kart podarunkowych. CZĘŚĆ I / CZĘŚĆ II * (*skreślić część, której nie dotyczy) Nr sprawy: ZP.371.57.2019.MDI |
działając w imieniu Wykonawcy: …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… (podać nazwę i adres Wykonawcy) |
Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania i spełniam warunki udziału w postępowaniu. |
W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt. 12-23 ustawy PZP wykluczy: 1. wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; 2. wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: a) o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), b) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, c) skarbowe, d) o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); 3. wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2; 4. wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; 5. wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; 6. wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 7. wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 8. wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu 9. wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; 10. wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437); |
11. wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne; 12. wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. | |
………………………………………… pieczęć Wykonawcy | ..................................................................................... Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy |
Załącznik nr 3 do SIWZ |
OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ |
Przedmiot zamówienia: Dostawa kart przedpłaconych i kart podarunkowych. CZĘŚĆ I / CZĘŚĆ II * (*skreślić część, której nie dotyczy) Nr sprawy: ZP.371.57.2019.MDI |
Wykonawca (nazwa i adres): ……………………………………………………………………………… |
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego oświadczam(y), że:
□ należę/my do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 798 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust.1 pkt 23 ustawy Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty: *
Lp. | Podmioty należące do grupy kapitałowej |
1 | |
2 | |
3 | |
4 |
□ nie należę/my do grupy kapitałowej (w rozumieniu Ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 798 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy *.
* Zaznaczyć odpowiedni kwadrat.
…………….....……… | …………………………………….. |
Miejscowość / Data |