Contract
00-549 Warszawa, ul. Xxxxxx 00, xxx. xxxxx. xx 000, tel. (00) 000 00 00, xxx.xxxxxxxxx@xxx.xxx.xx
....................................., dnia r.
(miejscowość) (dd-mm-rrrr)
UMOWA O UPROSZCZONE POSTĘPOWANIE ARBITRAŻOWE W CENTRUM ARBITRAŻU SĄDU POLUBOWNEGO
PRZY KOMISJI NADZORU FINANSOWEGO
(wartość przedmiotu sporu nie przekracza 10 tys. zł)
Część A - wypełnia Powód
Sąd Polubowny
przy Komisji Nadzoru Finansowego ul. Piękna 20
00 - 549 Warszawa
1. Powód - ………………………………………… (imię, nazwisko lub nazwa) Dane kontaktowe: ............................................................................. ............................................................................. (adres zamieszkania lub siedziby) ............................................................................. (telefon kontaktowy) ............................................................................. ............................................................................. ((Jeżeli adres korespondencyjny (do doręczeń) jest inny niż adres zamieszkania również należy go wskazać) Pełnomocnik Xxxxxx - x ile występuje (imię, nazwisko oraz adres do doręczeń, tel. kontaktowy, adres e-mail) …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… | 2. Pozwany – ……………………………………………. (imię, nazwisko lub nazwa) Dane kontaktowe: ............................................................................. ............................................................................. (adres zamieszkania lub siedziby) ............................................................................. (telefon kontaktowy) ............................................................................. ............................................................................. ((Jeżeli adres korespondencyjny (do doręczeń) jest inny niż adres zamieszkania również należy go wskazać) Pełnomocnik Xxxxxxxxx - o ile występuje (imię, nazwisko oraz adres do doręczeń, tel. kontaktowy, adres e-mail) …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… |
3. Wskazanie przez Powoda adresu e-mail do doręczeń drogą elektroniczną wszelkich pism w postępowaniu arbitrażowym.................................................................................................
(jeśli strony nie postanowią inaczej)
4. Wartość przedmiotu sporu: zł.
(Tu należy wpisać wartość przedmiotu sporu lub szacowaną wartość przedmiotu sporu)
5. Wskazanie przedmiotu sporu lub stosunku prawnego, z którego spór wyniknął
(zwięzłe opis przedmiotu sporu mającego być przedmiotem rozstrzygnięcia)
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
6. Jako arbitra Powód wskazuje
1) .......................................................................................................................................................
lub 2) .......................................................................................................................................................
lub 3) .......................................................................................................................................................
(Tu należy wpisać imię i nazwisko arbitra wybranego z listy arbitrów Centrum Arbitrażu Sądu Polubownego przy KNF. W celu ułatwienia konsensusu między stronami co do wyboru arbitra (uproszczone postępowanie arbitrażowe prowadzone jest przez jednego arbitra) wnioskodawca może wskazać od 1 do 3 proponowanych arbitrów. Jeżeli strony nie dokonają zgodnego wyboru arbitra, wyznacza go Prezes Sądu Polubownego przy KNF)
7. Czy Powód wyraża zgodę na postępowanie apelacyjne?
TAK NIE
8. Oświadczenia Powoda
- Składam wniosek do Sekretarza Sądu o zapytanie drugiej strony - poprzez przekazanie niniejszego dokumentu wraz z załącznikami - czy zgadza się ona na postępowanie polubowne przed Sądem Polubownym przy KNF.
- Wyrażam zgodę na poddanie wskazanego powyżej sporu pod rozstrzygnięcie Sądu Polubownego przy KNF. Oświadczam, że znane mi są skutki zapisu na sąd polubowny, w szczególności co do mocy prawnej wyroku sądu polubownego lub ugody przed nim zawartej na równi z wyrokiem sądu lub ugodą zawartą przed sądem po ich uznaniu przez sąd lub po
stwierdzeniu przez sąd ich wykonalności. Zostałam/em poinformowana/y o wiążącym charakterze rozstrzygnięcia będącego wynikiem uproszczonego postępowania arbitrażowego i konsekwencjach niezastosowania się do takiego rozstrzygnięcia. Wyrażam zgodę na poddanie się rozstrzygnięciu Sądu Polubownego przy KNF w niniejszej sprawie. Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Regulaminem Sądu Polubownego przy KNF, który znajduje zastosowanie w niniejszej sprawie.
- Wyrażam zgodę na doręczanie pism drogą elektroniczną na wskazany w pkt. 3 adres e-mail.
- Oświadczam, że zapoznałam/em się z zamieszczoną poniżej klauzulą informacyjną dotyczącą zasad przetwarzania danych osobowych uczestników postępowań prowadzonych przed Sądem Polubownym przy KNF.
............................................................................................................................. ..............................................
(Tu należy złożyć czytelny podpis)
Część B - wypełnia Pozwany
9. Jako arbitra Pozwany wskazuje
.....................................................................................................................
(Tu należy wpisać imię i nazwisko arbitra wybranego z listy arbitrów Centrum Arbitrażu Sądu Polubownego przy KNF. Jeżeli strona pozwana akceptuje wybór arbitra dokonany przez stronę powodową, wystarczy powtórzyć nazwisko arbitra. Jeżeli strony nie dokonają zgodnego wyboru arbitra, wyznacza go Prezes Sądu Polubownego przy KNF)
10. Czy Pozwany wyraża zgodę na postępowanie apelacyjne?
TAK NIE
11. Wskazanie przez Pozwanego adresu e-mail do doręczeń drogą elektroniczną
wszelkich pism w postępowaniu arbitrażowym........................................................................................
(jeśli strony nie postanowią inaczej)
12. Oświadczenia Pozwanego
- Wyrażam zgodę na poddanie wskazanego powyżej sporu pod rozstrzygnięcie Sądu Polubownego przy KNF. Oświadczam, że znane mi są skutki zapisu na sąd polubowny, w szczególności co do mocy prawnej wyroku sądu polubownego lub ugody przed nim zawartej na równi z wyrokiem sądu lub ugodą zawartą przed sądem po ich uznaniu przez sąd lub po stwierdzeniu przez sąd ich wykonalności. Zostałam/em poinformowana/y o wiążącym charakterze rozstrzygnięcia będącego wynikiem uproszczonego postępowania arbitrażowego i konsekwencjach niezastosowania się do takiego rozstrzygnięcia. Wyrażam zgodę na poddanie się rozstrzygnięciu Sądu Polubownego przy KNF w niniejszej sprawie. Oświadczam, iż zapoznałam/em się z Regulaminem Sądu Polubownego przy KNF, który znajduje zastosowanie w niniejszej sprawie.
- Wyrażam zgodę na doręczanie pism drogą elektroniczną na wskazany w pkt. 11 adres e-mail.
- Oświadczam, że zapoznałam/em się z zamieszczoną poniżej klauzulą informacyjną dotyczącą zasad przetwarzania danych osobowych uczestników postępowań prowadzonych przed Sądem Polubownym przy KNF.
............................................................................................................................. ..............................................
(Tu należy złożyć czytelny podpis)
KLAUZULA INFORMACYJNA
DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
W ZWIĄZKU Z POSTĘPOWANIAMI PROWADZONYMI PRZED SĄDEM POLUBOWNYM PRZY KOMISJI NADZORU FINANSOWEGO
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 oraz art. 14 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwanego dalej
„RODO” informuje się, że:
1. Zgodnie z art. 4a ust. 5 ustawy z dnia 21 lipca 2006 r. o nadzorze nad rynkiem finansowym (Dz. U. z 2020 r. poz. 2059 z późn. zm.) administratorem danych osobowych uczestników, w tym stron i osób reprezentujących uczestników, postępowań prowadzonych przez Sąd Polubowny przy Komisji Nadzoru Finansowego („Sąd Polubowny”) jest Komisja Nadzoru Finansowego („Administrator”), z siedzibą w Warszawie przy ul. Xxxxxxx 00. Z Administratorem można się kontaktować pisemnie, kierując korespondencję na adres: ul. Xxxxxx 00, xxx. xxxxx. xx 000, 00-000 Xxxxxxxx lub pocztą elektroniczną na adres: xxx@xxx.xxx.xx.
2. Administrator zapewnia kontakt z Inspektorem Ochrony Danych we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie korzystania z praw związanych z ich przetwarzaniem poprzez adres mailowy: xxx@xxx.xxx.xx lub drogą pocztową na adres korespondencyjny Administratora.
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu i na podstawie:
a) art. 6 ust. 1 lit. e RODO, tj. niezbędność przetwarzania do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym polegającego na stwarzaniu możliwości polubownego i pojednawczego rozstrzygania sporów między uczestnikami rynku finansowego w związku art. 18 ustawy z dnia 21 lipca 2006 r. o nadzorze nad rynkiem finansowym oraz w związku z przepisami ustawy z dnia z dnia 17 listopada 1964 r. Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. z 2020 r. poz. 1575 z późn. zm.) („Kodeksu Postepowania Cywilnego”) oraz zgodnie z postanowieniami Regulaminu Sądu Polubownego przy Komisji Nadzoru Finansowego stanowiącego załącznik do uchwały nr 106/2019 Komisji Nadzoru Finansowego z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie „Regulaminu Sądu Polubownego przy Komisji Nadzoru Finansowego” (Dz. Urz. KNF poz. 13 oraz z 2021 r. poz. 8) - w zakresie w jakim regulują one funkcjonowanie oraz postępowanie przed Sądem Polubownym, celem przeprowadzenia postępowania mediacyjnego, postępowania arbitrażowego lub uproszonego postępowania arbitrażowego przez Sąd Polubowny,
b) art. 9 ust. 2 lit f RODO w zakresie w jakim Sąd Polubowny w związku z prowadzonymi postępowaniami będzie przetwarzał dane osobowe szczególnej kategorii w celach związanych z prowadzeniem postępowań,
c) art. 6 ust. 1 lit c RODO, tj. przetwarzanie jest niezbędne do realizacji obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze zgodnie z przepisami Kodeksu Postępowania Cywilnego, Część piąta. Sąd Polubowny (Arbitrażowy) art. 1154 i następne, w szczególności celem oznaczenia stron w wyrokach zgodnie z art. 1197 § 3 Kodeksu Postępowania Cywilnego oraz celem realizacji obowiązków wynikających z ustawy z dnia 23 września 2016 r. o pozasądowym rozwiązywaniu sporów konsumenckich (Dz.U. z 2016 r. poz. 1823 z późn. zm.) oraz art. 18 ustawy o nadzorze nad rynkiem finansowym.
d) art. 6 ust. 1 lit. c RODO, tj. niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze polegającego na konieczności archiwizowania dokumentacji, wynikającego w szczególności z art. 1 i art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. 2020 r. poz. 164. z późn. zm.),
e) art. 6 ust. 1 lit a RODO, tj. zgoda osoby, której dane dotyczą na opublikowanie wyroku Sądu Polubownego wraz z ujawnieniem danych osobowych, zgodnie z § 42 Regulamin Sądu Polubownego przy Komisji Nadzoru Finansowego.
4. W przypadku, gdy dane osobowe stron sporu, pełnomocników stron, a także innych osób biorących udział w postępowaniu (np. świadkowie, biegli) nie zostały pozyskane bezpośrednio od osoby, której dotyczą, Administrator informuje, że zostały one pozyskane od innych uczestników postępowania niż osoba, której dane dotyczą lub ze źródeł publicznie dostępnych (np. dane kontaktowe pełnomocników pozyskiwane ze stron internetowych ich kancelarii). Dane osobowe mogą obejmować: oznaczenie stron tj. imię i nazwisko lub nazwę, adres zamieszkania lub adres do doręczeń, adres poczty elektronicznej, numer telefonu, numer PESEL, NIP, XXXXX, a także inne dane podane przez drugą stronę sporu, pełnomocników lub inne osoby biorące udział w postępowaniu w związku z jego prowadzeniem. W przypadku uiszczenia opłat należnych kosztów postępowania przed Sądem Polubownym dane mogą zostać pozyskane z banku realizującego przelew i obejmować numer rachunku bakowego.
5. Odbiorcami danych osobowych mogą być organy administracji publicznej lub inne podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa lub wykonujące zadania realizowane w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej, podmioty świadczące usługi na rzecz Administratora, w tym usługi z zakresu informatycznego oraz w ramach przesyłanej korespondencji, podmioty świadczące usługi telekomunikacyjne, druga strona
postępowania przed Sądem Polubownym, pełnomocnicy stron, odpowiednio wyznaczeni mediatorzy, arbitrzy, świadkowie, biegli (w przypadkach, w których został wezwany w celu wydania opinii), w przypadkach określonych w przepisach prawa sądowi powszechnemu.
6. Dane osobowe będą przechowywane przez 25 lat zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
7. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej.
8. W przypadkach przewidzianych przepisami prawa osobie, której dane osobowe dotyczą przysługuje prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych. W przypadku gdy przetwarzanie danych osobowych następuje na podstawie zgody, może zostać ona wycofana w każdym czasie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano przed jej wycofaniem.
9. W przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
10. Dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
11. Podanie danych osobowych identyfikujących uczestników postępowania warunkuje możliwość przeprowadzenia lub udziału w postępowaniu mediacyjnym, postępowaniu arbitrażowym lub uproszonym postępowaniu arbitrażowym przez Sąd Polubowny przy Komisji Nadzoru Finansowego.