Contract

Załącznik do wniosku o zawarcie umowy grupowego ubezpieczenia na życie dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą oraz wspólników spółki cywilnej

Formularz dla osób prowadzących działalność gospodarczą oraz wspólników spólki cywilnej

Dane Ubezpieczającego będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą lub wspólnikiem spółki cywilnej

NIP

Nazwa

Imię

Nazwisko

Obywatelstwo

PESEL (lub data urodzenia w przypadku, gdy osobie nie nadano PESEL)

Państwo urodzenia

lub pracownika biura Nationale‑Nederlanden)

Rodzaj dokumentu tożsamości: ⬤ dowód osobisty ⬤ paszport ⬤ karta pobytu ⬤ mDowód* (*jeśli potwierdzasz tożsamość w obecności przedstawiciela

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

Termin ważności

Adres zamieszkania Ulica

Nr domu

Nr mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych

Chcemy być bliżej Ciebie!

W wielu sytuacjach życiowych możesz mieć różne potrzeby. Pozwól, że otoczymy Cię wszechstronną opieką! Przygotujemy dla Ciebie propozycje ubezpieczenia. Podpowiemy, jak dbać o zdrowie. Doradzimy. Interesujące, prawda?

Zgadzam się na kontakt – chcę otrzymywać propozycje NN:

Ubezpieczony ⬤ Tak ⬤ Nie elektronicznie (SMS, e‑mail, w serwisie i aplikacji NN)

Ubezpieczony ⬤ Tak ⬤ Nie telefonicznie

Oświadczenie PEP

Czy jesteś osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne (PEP), członkiem rodziny XXX lub osobą znaną jako bliski współpracownik XXX?

⬤ Tak ⬤ Nie

Oświadczenie składam w związku z art. 46 ust. 1 oraz 6 Ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Uwaga. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK, należy wypełnić Załącznik nr 1 do wniosku „Informacje o źródłach majątku”.

Imię i nazwisko (czytelny podpis)

Wzór podpisu

29.08.2023

Data

Definicja PEP

Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne ‑ PEP (zgodnie z art. 2 ust. 2 pkt 11 Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu) rozumie się, z wyłączeniem grup stanowisk średniego i niższego szczebla, osoby pełniące znaczące funkcje publiczne lub zajmujące znaczące stanowiska publiczne, w tym:

a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów, sekretarzy stanu,

b) członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych,

c) członków organów zarządzających partii politycznych,

d) członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych,

e) członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych,

f) ambasadorów, chargés d’affaires oraz wyższych oficerów sił zbrojnych,

g) członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych,

h) dyrektorów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach,

i) dyrektorów generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych, dyrektorów generalnych urzędów wojewódzkich,

j) inne osoby pełniące funkcje lub zajmujące stanowiska publiczne w organach państwa lub centralnych organach administracji rządowej;

Przez osoby znane jako bliscy współpracownicy osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne – (zgodnie z art. 2 ust. 2 pkt 12 Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu) rozumie się:

a) osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą,

b) osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne.

Przez członków rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne – (zgodnie z art. 2 ust. 2 pkt 3 Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu) rozumie się:

a) małżonka lub osobę pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne,

b) dziecko osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i jego małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu,

c) rodziców osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne.

29.08.2023

Szczegółowy wykaz krajowych stanowisk i funkcji publicznych będących eksponowanymi stanowiskami politycznymi określa Rozporządzenie Ministra Finansów wydane na podstawie art. 46c ustawy z dnia 1 marca 2018 roku o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu.

Klauzula informacyjna

Kto jest administratorem Twoich danych i jak się z nim skontaktować?

Administratorem Twoich danych oraz wskazanych przez Ciebie osób (objętych ochroną ubezpieczeniową, beneficjentów, pełnomocników) w związku z zawartą umową ubezpieczenia jest Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Topiel 12.

Jeżeli udzieliłeś nam zgody na przetwarzanie danych w celu otrzymywania treści marketingowych, współadministratorami Twojego adresu e‑mail oraz numeru telefonu są podmioty z Grupy Nationale‑Nederlanden tj. Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie sp. z o.o., Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., Nationale‑Nederlanden Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., Nationale‑Nederlanden Dobrowolny Fundusz Emerytalny, reprezentowany przez Nationale‑Nederlanden Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., Nationale‑Nederlanden Usługi Finansowe S.A., NN Investment Partners Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., z siedzibami w Warszawie przy ul. Topiel 12 oraz Notus Finanse S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Xxxxxxxxxxxxxxx 00.

Wyznaczyliśmy inspektora ochrony danych – możesz się z nim skontaktować mailowo pod adresem: xxx@xx.xx.

Po co nam Twoje dane

Przetwarzamy Twoje dane oraz wskazanej przez Ciebie osoby objętej ochroną ubezpieczeniową, w zakresie umożliwiającym nam Twoją identyfikację i realizację poniższych celów:

• zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia, w tym przeprowadzenia procesu likwidacji szkody, co wiąże się z przetwarzaniem danych zawartych w dostarczonej nam przez Ciebie dokumentacji szkodowej, w tym dokumentacji medycznej oraz realizacji procesu reklamacyjnego

• przepisy prawa nakazują nam dokonać oceny ryzyka ubezpieczeniowego przed zawarciem umowy – przetwarzamy więc Twoje dane w tym celu (w tym dane o stanie zdrowia) i robimy to w sposób zautomatyzowany, w ramach profilowania,

• przeciwdziałamy praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu – przepisy nakazują nam sprawdzić, czy nie zachodzą okoliczności, które uniemożliwiałyby nam zawarcie umowy z Tobą lub jej realizację (np. dokonanie wypłaty); weryfikujemy w tym celu Twoją tożsamość, sprawdzamy czy jesteś tzw. osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, sprawdzamy, czy nie widniejesz na tzw. listach sankcyjnych,

• zapobiegamy przestępstwom ubezpieczeniowym na naszą szkodę – przeciwdziałamy i ścigamy takie przestępstwa, co jest naszym prawnie uzasadnionym interesem,

• posiadamy także prawnie uzasadniony interes w zmniejszaniu ryzyka ubezpieczeniowego wynikającego z zawieranych przez nas umów ubezpieczenia, poprzez reasekurację,

• w naszym prawnie uzasadnionym interesie leży również dochodzenie roszczeń z zawieranych przez nas umów oraz obrona przed kierowanymi przeciwko nam roszczeniami,

• jako administrator danych możemy także przetwarzać Twoje dane w celach marketingowych ‑ prowadzimy działania analityczne z wykorzystaniem Twoich danych oraz dokonujemy profilowania; pozwala nam to lepiej poznać Twoje oczekiwania, oceniać efektywność naszych działań oraz ich jakość.

W celu przygotowania dla Ciebie odpowiedniej oferty oraz dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego, część decyzji podejmowanych w Twojej sprawie odbywa się w sposób zautomatyzowany – bez interwencji człowieka. Wykorzystujemy w tym celu wszystkie dane, jakie podajesz nam we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia. Na podstawie udzielonych nam informacji oceniamy ryzyko ubezpieczeniowe oraz przygotowujemy dla Ciebie ofertę. Stosowane przez nas metody oceny ryzyka podlegają regularnym testom, aby zapewnić ich uczciwość, skuteczność oraz bezstronność.

W przypadku otrzymania od nas decyzji podjętej w powyższy sposób przysługuje Ci prawo otrzymania stosownych wyjaśnień co do jej podstaw, wyrażenia swojego stanowiska, zakwestionowania tej decyzji i uzyskania interwencji ludzkiej.

Możesz także wyrazić nam zgodę na otrzymywanie od nas treści marketingowych dotyczących działalności Grupy Nationale‑Nederlanden w Polsce. W zależności od Twojego wyboru przy udzielaniu nam zgody, będziemy przesyłać Ci maile, smy, mmsy lub kierować do Ciebie przychodzące połączenia głosowe. Chcemy być dla Ciebie partnerem i kibicować Ci w ważnych dla Ciebie momentach – dlatego:

• wyślemy Ci kartkę z życzeniami urodzinowymi czy gratulacjami z okazji narodzin dziecka. Małe gesty są dla nas bardzo ważne!

• będziemy informować Xxx także o sprawach, które dotyczą nas: o tym, co robimy, jak wspieramy naszych klientów i jak nas oni oceniają. Nasza misja to nie tylko ubezpieczenia i finanse,

ale też profilaktyka zdrowotna. To oznacza, że pomagamy innym dbać o zdrowie: udostępniamy poradniki i informujemy o akcjach, w które się angażujemy, aby promować wiedzę o zdrowiu. Są to np. kampanie społeczne, konkursy czy promocje. To sprawy i wydarzenia, które mogą być ważne także dla Ciebie. Chcemy też Cię do nich zapraszać.

Skontaktujemy się z Tobą tak, jak chcesz. Wolisz porozmawiać przez telefon? Zadzwonimy. Wolisz dostawać e‑maile, SMS‑y albo powiadomienia w naszym serwisie lub w aplikacji? Informacje prześlemy Ci elektronicznie.

Przez jak długo przetwarzane są Twoje dane

Przetwarzamy Twoje dane przez okres trwania umowy a po jej zakończeniu przez 10 lat.

Zgoda na kontakt, której nam udzielasz, jest dobrowolna. To oznacza, że nie jest ona warunkiem naszej współpracy i nie wpływa na to, jak realizujemy umowy, które z Tobą zawarliśmy. Poza tym,

w każdym czasie możesz ją wycofać. Twoje dane przetwarzamy od chwili, w której dostajemy na to Twoją zgodę, do chwili, w której ją wycofujesz. Pamiętaj jednak, że do czasu wycofania zgody wszystkie informacje przekazywaliśmy Ci zgodnie z prawem.

Kiedy możemy przekazywać dane innym podmiotom

Możemy przekazywać Twoje dane innym podmiotom (tzw. odbiorcom), aby w sposób prawidłowy realizować umowę i zapewnić odpowiednią organizację naszego przedsiębiorstwa. Odbiorcami tymi są w szczególności dostawcy rozwiązań informatycznych, podmioty wspierające nas w procesie likwidacji szkód oraz windykacji należności, agenci ubezpieczeniowi, zakłady reasekuracji, call center, agencje. Z każdym z tych podmiotów posiadamy stosowną umowę, w której nakładamy na nie szczegółowe obowiązki związane z przetwarzaniem Twoich danych – tak, aby były one bezpieczne.

Część z tych podmiotów może mieć siedzibę w kraju poza Europejskim Obszarem Gospodarczym. Przekazujemy wtedy dane na podstawie decyzji Komisji Europejskiej, która stwierdza, że dane

będą odpowiednio chronione. A gdy jej nie ma – zawieramy tzw. standardowe klauzule umowne zaakceptowane przez Komisję Europejską. Jeśli chcesz otrzymać kopię tych klauzul, napisz do nas na: xxx@xx.xx.

Jakie masz prawa?

Jako osoba, której dane dotyczą, masz prawo:

• dostępu do swoich danych oraz możesz zażądać, żebyśmy je sprostowali, np. jeśli okaże się, że jest w nich błąd, lub gdy zmienisz numer telefonu czy adres,

• być zapomnianym – możesz więc zażądać, abyśmy usunęli Twoje dane,

• żądania, abyśmy ograniczyli ich przetwarzanie,

• otrzymać od nas swoje dane osobowe – przekażemy je w powszechnie odczytywanym formacie (np. PDF) Xxxxx lub innemu administratorowi danych, którego wskażesz,

• tam, gdzie wskazaliśmy nasz prawnie uzasadniony interes jako podstawę przetwarzania Twoich danych, możesz wnieść tzw. sprzeciw wobec ich przetwarzania, np. celach marketingowych.

• wnieść skargę do organu nadzorczego, który zajmuje się ochroną danych osobowych. W Polsce jest to Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

29.08.2023

Nationale‑Nederlanden Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00‑342 Warszawa; xxx.xx.xx; Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 0000028131, NIP: 526‑030‑50‑06; Kapitał zakładowy – 59 460 000 zł, wpłacony w całości.

Strona 3 z 3