WNIOSEK O MACEDOŃSKĄ RENTĘ RODZINNĄ
UMOWA MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A REPUBLIKĄ MACEDONII O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM
ДОГОВОР МЕЃУ РЕПУБЛИКА ПОЛСКА И РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА ЗА СОЦИЈАЛНО ОСИГУРУВАЊЕ
WNIOSEK
O MACEDOŃSKĄ RENTĘ RODZINNĄ
БАРАЊЕ
ЗА МАКЕДОНСКА СЕМЕЈНА ПЕНЗИЈА
Formularz wypełnia wnioskodawca drukowanymi literami wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych oraz zaznaczając krzyżykiem odpowiednią kratkę.
Образецот го пополнува барателот со печатни букви впишувајќи го текстот исклучиво во полињата обележани со точки и обележувајќи го одговорот со крст на соодветното квадратче.
1. | Informacje dotyczące zmarłej osoby ubezpieczonej Информации за починатиот осигуреник |
1.1 1.2 | Nazwisko ................................................................................................................................................................ Презиме Nazwisko rodowe ……………………………………………..............................................…........................... Моминско презиме |
1.3 1.4 | Imiona ...................................................................................................................................................………… Име Data urodzenia .................................................. Miejsce urodzenia ……...............................................……… Дата на раѓање Место на раѓање |
1.5 | Imię ojca ......................................................... Imię matki ………................................................................. Име на таткото Име на мајката |
1.6 | Płeć 🞎 mężczyzna 🞎 kobieta Пол машки женски |
1.7 | Xxxx cywilny Брачна состојба 🞎 xxxxx/ a 🞎 żonaty/ zamężna 🞎 rozwiedziony/ a неженет/ немажена женет/ мажена разведен/ на 🞎 w separacji 🞎 wdowiec/ wdowa разделени вдовец/ вдовица |
1.8 | Adres zamieszkania w Polsce ............................................................................................................................... Адреса на живеалиште во Полска |
1.9 | Numer identyfikacyjny w Macedonii (1) ..........................................................................................……... Број за идентификација во Македонија (1) |
1.10. | Data zgonu ..................................................... Miejsce zgonu ...................................................................... Дата на смртта Место на смртта |
2. | Informacje dodatkowe o zmarłej osobie ubezpieczonej Дополнителни информации за починатиот осигуреник |
2.1 | W dniu zgonu osoba ubezpieczona На денот на смртта 🞎 nadal wykonywała 🞎 nie wykonywała już pracy zarobkowej понатаму извршуваше веќе не извршуваше професионална работа |
2.2 | Osoba ubezpieczona miała ustalone prawo do emerytury – renty z tytułu niezdolności do pracy – świadczenia przedemerytalnego Осигуреникот имаше остварено право за старосна – инвалидска пензија по основ неспособност за работа – примања пред пензионирање 🞎 tak 🞎 nie да не |
Jeśli tak, podać: Ако да, да се наведе: | |
назив на институцијата adres instytucji .....................................................................................................................................………… адреса на институцијата numer sprawy ...............................................................................................................................................…….. број на предметот | |
2.3 | Zgon osoby ubezpieczonej był następstwem: Смртта на осигуреникот е последица на: wypadku w drodze do pracy – z prac несреќа пo пат на работа – од работа 🞎 tak (2) 🞎 nie да (2) не |
3. | Informacje dotyczące 🞎 wnioskodawcy (3) 🞎 opiekuna prawnego małoletnich dzieci (4) Информации за барателот (3) законскиот старател на малолетни деца (4) |
3.1 3.2 | Nazwisko ................................................................................................................................................................ Презиме Nazwisko rodowe ………...................................................................................….............................................. Моминско презиме |
3.3 3.4 | Imiona ……........................................................................................................................................................... Име Data urodzenia ................................................. Miejsce urodzenia ...............................................……… Дата на раѓање Место на раѓање |
3.5 | Imię ojca ............................................................ Imię matki ............................................................………. Име на таткото Име на мајката |
3.6 | Płeć 🞎 mężczyzna 🞎 kobieta Пол машки женски |
3.7 | Xxxx cywilny Брачна состојба 🞎 xxxxx/ a 🞎 żonaty/ zamężna 🞎 rozwiedziony/ a неженет/ немажена женет/ мажена разведен/ на 🞎 w separacji 🞎 wdowiec/ wdowa разделени вдовец/ вдовица |
3.8 | Data zawarcia związku małżeńskiego (5) ................................................................................................………. Дата на склучување на брак (5) |
3.9 | Stopień pokrewieństwa ...............................................................................................................................……… Степен на сродство |
3.10 | Adres zamieszkania w Polsce ……........................................................................................................................ Адреса на живеалиште во Полска |
3.11 | Adres ostatniego zamieszkania w Macedonii ……….......................................................................................... Адреса на последното живеалиште воМакедонија |
3.12 | Numer identyfikacyjny w Macedonii (1) ..........................................................................................……………... Број за идентификација во Македонија (1) |
4. | Informacje dotyczące małoletnich dzieci ubiegających się o macedonską rentę rodzinną Информации за малолетните деца баратели на македонска семејна пензија | |||||
4.1 | Nazwisko i imię Xxxxxxx и име | Data urodzenia Дата на раѓање | Numer identyfikacyjny w Macedonii (1) Број за иден- тификација во Makedonijaа (1) | Stosunek pokrewień- stwa(6) Степен на сродство (6) | Nazwa szkoły lub uczelni (7) Назив на училиштето или факултетот(7) | do pracy oraz do samodzielnej egzystencji lub całkowicie niezdolne do pracy Xxxx е целосно неспособно за работа и самостојна егзистенција или целосно неспособно за работа |
4.2 | Adres ……........................................................................................................................................................... Адреса ………………………………………………………………………………………………………………………………… | |||||
4.3 | W przypadku dzieci przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed ukończeniem 18 roku życia, wnuków, braci i sióstr lub innych dzieci, w tym w ramach rodziny zastępczej należy podać: За децата земени на воспитување и издржување пред навршување на 18 год., внуци, браќа и сестри или други деца, како и децата од семејства сурогат, да се наведе: Dokładną datę przyjęcia na wychowanie i utrzymanie ...........................................................................………. Точен датум на прифаќање за воспитување и издржување Czy rodzice dziecka żyją? 🞎 tak 🞎 nie Xxxx родителите на детето се живи? да не Jeżeli tak, należy odpowiedzieć na poniższe pytania: Доколку да, да се одговори на следниве прашања: Czy mogą zapewnić mu utrzymanie? 🞎 tak 🞎 nie Дали можат да му обезбедат издршка? да не Czy zmarła osoba lub jej małżonka/ małżonek był ustanowiony przez sąd opiekunem dziecka? Дали починатото лице или наговиот сопруг/сопруга беше назначен од судот како старател на детето? 🞎 tak 🞎 nie да не Czy dziecko ma prawo do renty po zmarłych rodzicach? Дали детето има остварено право на семејна пензија од починатите родители? 🞎 tak 🞎 nie да не | |||||
5. | Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia zmarłej osoby ubezpieczonej Податоци за текот на осигурувањето на починатиот осигуреник | ||||
W okresie Во периодот | Podać kolejno, co Pan/ i robił/ a od ukończenia 15 lat życia: studia, praca najemna, praca na własny rachunek, służba wojskowa, pozostawanie bez pracy, wychowywanie dzieci Да се наведе редоследно што работевте по навршувањето на 15 години возраст:работен однос, вршител на дејнос,невработенoст | Dokładnie określić rodzaj wykonywanego zawodu lub pracy Подеталo да се опише видот на извршуваната професија или работа | Państwo wykonywanej pracy Држава во која работевте | (8) (9) (10) Да се наведат приложенит е докази (8) (9) (10) | |
od од | do до | ||||
6. | Oświadczenie wnioskodawcy (3) Изјава на барателот (3) |
6.1 | Oświadczam, że: Изјавувам дека: Do dnia zgonu współmałżonka istniała wspólność małżeńska (5) До денот на смртта на сопругот/та бевме во брачна заедница (5) 🞎 tak 🞎 nie да не |
Jeśli nie, należy podać, czy w chwili śmierci współmałżonka było ustalone prawo do alimentów Ако не, да се наведе дали во моментот на смртта на сопругот/та беше востановено право за алиментација 🞎 tak 🞎 nie да не Jeśli tak, należy dołączyć wyrok sądu lub ugodę sądową lub inny dokument urzędowy będący podstawą przyznania alimentów Ако да, да се приложи судска пресуда или судска спогодба или друг службен документ што е основ за признавање на алиментацијата | |
6.2 | Xxxxx zmarła przyczyniała się do mojego utrzymania Починатото лице придонесуваше за мојата издршка 🞎 tak 🞎 nie да не Jeśli tak, należy podać, w jaki sposób ................................................................................................................. Ако да, да се наведе на кој начин |
6.3 | Wychowuję dziecko zmarłej osoby w wieku do 15 lat, a w przypadku uczęszczania do szkoły – do 18 lat Воспитувам дете на починато лице на возраст до 15 год., а во случај да посетува училиште – до 18 год 🞎 tak 🞎 nie да не |
6.4 | Sprawuję opiekę nad dzieckiem całkowicie niezdolnym do pracy oraz samodzielnej egzystencji lub całkowicie niezdolnym do pracy uprawnionym do renty rodzinnej Се грижам за дете целосно неспособно за работа и самостојна егзистенција или целосно неспособно за работа со право на семејна пензија 🞎 tak 🞎 nie да не |
6.5 | Xxxxx wykonuję działalność zawodową Сеуште сум во работен однос 🞎 tak 🞎 nie да не Data, od której ustała lub ustanie działalność zawodowa ...........................................................................….. Дата, од кога престана или ќе престане работниот однос |
6.6 | Pobieram emeryturę – rentę – świadczenie przedemerytalne – rentę socjalną – zasiłek dla bezrobotnych Корисник сум на старосна пензија – инвалидска пензија – надоместок за боледување – социјална помош – паричен надоместок за невработеност 🞎 tak 🞎 nie да не |
Jeśli tak, należy podać: Ако да, да се наведе: | |
nazwę instytucji wypłacającej świadczenie ......................................................................................................... назив на носителот што ја исплаќа пензијата | |
adres instytucji ……............................................................................................................................................ адреса на носителот numer świadczenia ………................................................................................................................................. број на пензијата |
7. | Identyfikacja bankowa Идентификација на банката |
7.1 Należności z tytułu przysługującej emerytury–renty proszę przekazywać na rachunek bankowy: Средствата по основ на мојата пензија молам да се испраќа на банкарска сметка: Назив на банката 7.3 Adres banku ...................................................................................................................................................……. Адреса на банката .................................................................................................................................................................................... 7.4 Kod banku (BIC) .................................................................................................................................................... Код на банката (BIC) 7.5 Numer rachunku bankowego (IBAN) .................................................................................................................... Број на банкарската сметка (IBAN) | |
Do wniosku dołączam dowodów
Кон барањето приложувам докази
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Свeсен/a за кривичната одговорност за давање неточни податоци изјавувам дека сите податоци содржани во барањето се вистинити и тоа го потврдувам со своерачниот потпис
Data ...................................................... Podpis wnioskodawcy .................................................................
Дата Потпис на барателот
UWAGI
ЗАБЕЛЕШКИ
(1) Należy podać numer ewidencji ludności (EMBG), dowodu osobistego lub paszportu, numer książeczki pracy i numer emerytalny.
Да се наведе единстѕвениот матiчен број (ЕМБГ) од личната карта или пасош, личен број (од работната книшка) и пензиски број.
(2) Należy dołączyć kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy.
Да се приложи документ за несреќата по пат на работа или од работа.
(3) Dotyczy pełnoletnich członków rodziny uprawnionych do macedońskiej renty rodzinnej, tj. wdowy/ wdowca, dzieci oraz rodziców zmarłej osoby, w tym ojczyma, macochy i osoby przysposabiającej.
Се однесува на полнолетните членови на семејството со право за македонска семејна пензија, т.е. вдовицата/вдовецот, децата и родителите на починатото лице, како и очувот, маќеата и посвоителот.
(4) Należy wypełnić następujące punkty: 3.1, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.10 i 3.12.
Да се пополнат следниве точки: 3.1, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.10 и 3.12.
(5) Dotyczy tylko wdowy/ wdowca ubiegających się o macedońską rentę rodzinną.
Се однесува само на вдовицата/вдовецот баратели на македонска семејна пензија.
(6) Stopień pokrewieństwa należy określić jako: dzieci własne, dzieci współmałżonka lub dzieci adoptowane albo przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed ukończeniem 18 roku życia: wnuki, rodzeństwo lub inne dzieci, w tym w ramach rodziny zastępczej.
Степенот на сродството да се опише како: сопствени деца, деца на брачниот другар или посвоени деца или деца земени на воспитување и издржување, внуци, роднини или други деца, како и деца во семејставата сурогат.
(7) Należy dołączyć zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły, jeżeli dziecko ukończyło 15 lat.
Да се приложи уверение за школување, доколку детето наврши 15 год.
(8) W Macedonii dowodami stwierdzającymi staż ubezpieczenia jest książeczka pracy lub dokumenty i zaświadczenia, które potwierdzają okresy ubezpieczenia.
Vо Македонија, доказ за евдентиран стаж претставува работната книшка или документи и решенија со кои се потврдуваат периодите на осигурување.
(9) W przypadku osób wykonujących w Macedonii samodzielną działalność oraz osób u nich zatrudnionych należy przedłożyć zaświadczenie zawierające dane o podstawie wymiaru składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe albo zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia wystawione przez pracodawcę lub prawnego następcę.
Лице кое во Македонија вршело самостојна дејност или лице кое било вработено кај него, треба да приложи уверение со податоци за основицата на придонесите за пензиско и инвалидско осигурување или уверение за висината на платата издадена од работодавачот или правниот застапник.
(10) Dokumenty stwierdzające okresy ubezpieczenia, wysokość wynagrodzenia i podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne osób wykonujących w Macedonii samodzielną działalność należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez polską instytucję ubezpieczeniową, notariusza lub dyplomatyczno-konsularne przedstawicielstwo Republiki Macedonii.
Nieudokumentowanie okresów ubezpieczenia w Маcеdonii spowoduje brak możliwości ustalenia prawa do mаcedońskiego świadczenia.
Документите за периодите на осигурувањe, платите и основиците на осигурување за лицата кои вршат самостојна дејност се поднесуваат во оригинал или нивни копоии заверени од страна на полскиот носител на осигурување, нотар или дипломатско-конзуларно претставништво во Република Македонија. Недокументирањето на периодите на осигурување во Македонија повлекува неутврдување на правото за македонска пензија.