DZIENNIK URZĘDOWY

WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO

Wrocław, dnia 28 września 2023 r.

Poz. 5339

Podpisany przez: Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx Data: 28.09.2023 11:46:01

ANEKS NR 1

do porozumienia DSDiK/31/2022 z dnia 03.06.2022 r. w sprawie powierzenia do realizacji Gminie

Polkowice zadania pn.: „Przebudowa skrzyżowania drogi wojewódzkiej nr 333 z Aleją Xxxx Xxxxx XX

i ul. Kard. Xxxxxxxxx Xxxxxxx w Polkowicach”

zawarty w dniu 27 lipca 2023 r. pomiędzy:

Gminą Polkowice

z siedzibą: ul. Xxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxx, NIP: 000-00-00-000, REGON: 390647618,

reprezentowaną przez:

1. Zastępcę Burmistrza ds. Gospodarczych – Xxxxxxxxxx Xxxxx, przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy – Xxxxxxxxx Xxxx,

zwaną dalej Gminą lub „jst.”,

Województwem Dolnośląskim,

z siedzibą: ul. Wybrzeże J. Xxxxxxxxxxx 00-00, 00-000 Xxxxxxx,

NIP: 899 28 03 047, REGON: 931934644,

reprezentowanym przez:

1. Xxxxxx Xxxx – Dyrektor Dolnośląskiej Służby Dróg i Kolei we Wrocławiu, zwanym dalej „Województwem”

Na podstawie:

- uchwały nr LVII/1192/23 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 13 lipca 2023 r. w sprawie zmiany uchwały nr XXVII/602/21 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 25 stycznia 2021 r. w sprawie powierzenia w latach 2021 – 2022 jednostkom samorządu terytorialnego realizacji zadań drogowych (poz. 82),

- uchwały nr XL/653/23 Rady Miejskiej w Polkowicach z dnia 13 czerwca 2023 r. w sprawie zmiany uchwały nr XLIV/459/22 Rady Miejskiej w Polkowicach z dnia 29 marca 2022 r. w sprawie udzielenia pomocy rzeczowej Województwu Dolnośląskiemu,

postanawia się, co następuje:

§ 1. 1. W preambule porozumienia zmianie ulega nazwa zadania z „Przebudowa skrzyżowania drogi wojewódzkiej nr 333 z Aleją Xxxx Xxxxx XX i ul. Kard. Xxxxxxxxx Xxxxxxx w Polkowicach” na „Rozbudowa skrzyżowania drogi wojewódzkiej nr 333 z Aleją Xxxx Xxxxx XX i ul. Kard. Xxxxxxxxx Xxxxxxx w Polkowicach”.

2. W § 1 ust. 2, 3 i 5 porozumienia otrzymują nowe brzmienie oraz dodaje się ust. 7:

1. Strony deklarują wolę współdziałania w latach 2022 – 2024 przy realizacji zadania pn.: „Rozbudowa skrzyżowania drogi wojewódzkiej nr 333 z Aleją Xxxx Xxxxx XX i ul. Kard. Xxxxxxxxx Xxxxxxx w Polkowicach” (dawniej drogi krajowej nr 3), obejmującego wykonanie prac w zakresie:

- przebudowy istniejącego skrzyżowania z trójwlotowego skrzyżowania skanalizowanego, na czterowylotowe skrzyżowanie skanalizowane typu rondo wraz z infrastrukturą towarzyszącą i usunięciem kolizji z istniejącymi sieciami podziemnymi, w ramach którego przewiduje się:

1) opracowanie dokumentacji projektowej

a) zakres dokumentacji należy dostosować do planowanej procedury uzyskania skutecznego jej zatwierdzenia w celu realizacji tj. uzyskania prawomocnego zgłoszenia robót/ uzyskania pozwolenia na budowę (zwanej dalej PnB) / uzyskania decyzji zezwolenie na realizację inwestycji drogowej (zwanej dalej ZRiD).

·forma i zakres dokumentacji powinny odpowiadać aktualnie obowiązującym przepisom w tym zakresie,

·dokumentacja powinna zawierać wszystkie niezbędne branże uwzględniające pełny zakres robót

koniecznych do realizacji obiektu budowlanego zgodnego z przepisami,

·dokumentacja powinna zawierać wymagane prawem uzgodnienia, opinie, zatwierdzenia oraz decyzje konieczne do uzyskania przyjęcia zgłoszenia / uzyskania pozwolenia na budowę / uzyskania decyzji ZRiD. Do dokumentacji powinno zostać dołączone zaświadczenie o braku sprzeciwu lub potwierdzenie ostateczności decyzji PnB lub ZRiD

b) dokumentacja powinna zostać opracowana stosownie do zakresu w szczególności w oparciu o:

·Ustawa z dnia 10 kwietnia 2003 r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych,

·Ustawa z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych,

·Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 24 czerwca 2022 r. w sprawie przepisów

techniczno-budowlanych dotyczących dróg publicznych,

·Ustawa z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane,

·Rozporządzenie Ministra Rozwoju z dnia 11 września 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego,

c) ponadto w skład dokumentacji powinny wchodzić:

·opinia geotechniczna, (dokumentacja geologiczna inżynierska o ile będzie zachodziła taka potrzeba),

·projekt techniczny niezbędny do realizacji prac,

·dokumentacja powinna również zawierać:

- projekt organizacji ruchu docelowego (o ile będzie zachodziła taka potrzeba),

- projekt organizacji ruchu tymczasowego (o ile będzie zachodziła taka potrzeba),

- operat wodno-prawny wraz z decyzją (o ile będzie zachodziła taka potrzeba),

- kartę informacyjną przedsięwzięcia (o ile będzie zachodziła taka potrzeba),

- przedmiary robót dla każdej branży zawartej w dokumentacji,

- specyfikacje techniczne dla każdej zawartej w dokumentacji branży,

- kosztorysy inwestorskie dla wszystkich projektowanych branż,

d) zlecona do opracowania dokumentacja podlega uzgodnieniu przez DSDiK w trakcie opracowania

na każdym etapie realizacji:

·na etapie wstępnych prac projektowych tj. proponowanych koncepcji,

·na etapie opracowywania projektu architektoniczno - budowlanego (zwanego dalej PBiA) oraz

sporządzenia zgłoszenia /wniosku o pozwolenie na budowę/ wniosku o uzyskanie decyzji XXXX,

·sporządzenia przedmiarów i kosztorysów oraz specyfikacji technicznych na etapie opracowania projektu technicznego,

e) pełny zakres opracowanej dokumentacji w celu potwierdzenia poprawności przyjętych rozwiązań technicznych i kompletność uzgodnień przed rozliczeniem porozumienia podlega zatwierdzeniu na posiedzeniu Zespołu Oceny Projektów DSDiK,

f) protokół końcowy z przekazania projektu potwierdzający przekazanie kompletu dokumentacji do DSDiK przez inspektora wyznaczonego w porozumieniu będzie stanowił podstawę do rozliczenia porozumienia,

g) dla DSDiK należy przekazać:

- 1 kpl. w przypadku pełnienia funkcji inwestora zastępczego na realizację inwestycji przez gminę,

- 3 kpl. w przypadku realizacji inwestycji przez DSDiK

Całość dokumentacji powinna zostać przekazana również w wersji edytowalnej oraz GIS-shp lub CAD –DGN, DXF (dane powinny być przekazane w układzie współrzędnych 1992 – EPSG:2180, Poland CS92).

2) wykonanie robót budowlanych zgodnie z wcześniej opracowaną dokumentacją, która uzyskała przez DSDiK we Wrocławiu akceptację co do prawidłowości i kompletności wraz z nadzorami,

3) dokonanie skutecznego zgłoszenia zakończenia robót / uzyskanie pozwolenia na użytkowanie.

3. Całkowity koszt realizacji zadania określonego w ust. 2 oszacowany jest na kwotę 3 848 488,71 zł,

z czego:

- koszt dokumentacji – 338 250,00 zł,

- koszt robót budowlanych – 3 510 238,71 zł.

5. Przewidywany termin zakończenia częściowych/końcowych etapów zadania określonego w § 1 ust. 2, tj.:

Przewidywany termin zakończenia częściowych etapów /końcowego etapu zadania uzyskanie protokołu odbioru robót częściowych/końcowego, otrzymanie prawidłowo wystawionej faktury częściowej/końcowej i jej wpływ na adres DSDiK we Wrocławiu, ustala się na 15 grudnia danego roku budżetowego natomiast termin zakończenia finansowego realizacji zadania oraz termin wykorzystania dotacji ustala się na 31 grudnia danego roku budżetowego.

7. Strony oświadczają, że wraz z realizacją powierzonego zadania, o którym mowa w § 1 ust. 2 porozumienia, prowadzone będę roboty związane z budową sieci ciepłowniczej, polegające na wprowadzeniu elementów ww. sieci do rur osłonowych w granicach pasa drogowego DW 333. Wykonawcą tych robót będzie Przedsiębiorstwo Gospodarki Miejskiej Sp. z o. o. z siedzibą w Polkowicach, ul. Xxxxxxxxxxxx 0, z którym DSDiK ustali, w ramach odrębnych umów, kwestie związane z umieszczeniem i eksploatacją sieci ciepłowniczych w pasie w/w drogi. Gmina Polkowice, działając jako Inwestor Zastępczy, ureguluje warunki wejścia Przedsiębiorstwa Gospodarki Miejskiej Sp. z o.o. na plac budowy oraz realizacji przez to Przedsiębiorstwo robót związanych z budową sieci ciepłowniczej.

3. § 2 porozumienia otrzymuje nowe brzmienie:

Gmina zobowiązuje się do:

1. Nieodpłatnego pełnienia funkcji inwestora zastępczego przy realizacji zadania określonego w § 1 ust 2, przy czym rozpoczęcie wszelkich prac winno być poprzedzone uzgodnieniami z Dolnośląską Służbą Dróg i Kolei we Wrocławiu, x.xx. w zakresie wytycznych projektowych/ wytycznych do PFU/ wytycznych do robót. Wytyczne zostaną dokonane poprzez sporządzenie notatki i wizję w terenie przy udziale Przedstawicieli DSDiK. Celem ustalenia spotkania należy przesłać maila na adres xxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxx.xxxx.xx oraz adresy imienne wykazane w § 7 ust. 2 z proponowanym terminem spotkania w terminie nie wcześniej niż 7-dni roboczych od dnia przesłania maila. W treści maila należy wskazać nazwę zadania, miejsce, godzinę oraz cel wizji w terenie. W notatce winien się znaleźć dokładny zakres planowanego do realizacji zadania, który na podstawie notatki (jeśli będzie taka konieczność) zostanie skorygowany Xxxxxxx do niniejszego porozumienia.

2. Wykonywania wszystkich czynności zgodnie z wydanymi warunkami, uzgodnieniami, zatwierdzeniami i decyzjami administracyjnymi.

3. Dopełnienia wszystkich wymaganych formalności administracyjnych w tym x.xx.:

- w przypadku konieczności uzyskania pozwolenia na budowę, uzyskania tego pozwolenia,

- w przypadku takiej konieczności uzyskanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach,

- w przypadku takiej konieczności uzyskanie pozwolenia wodno-prawnego (w przypadku uzyskania pozwolenia wodnoprawnego na Gminę / inwestora zastępczego, należy przekazać pozwolenie wodnoprawne oraz operat wodnoprawny wraz ze zgodą na przeniesie praw na rzecz Województwa Dolnośląskiego – Dolnośląskiej Służby Dróg i Kolei we Wrocławiu),

- w przypadku takiej konieczności uzyskanie decyzji zezwalającej na wycinkę drzew (w przypadku uzyskania decyzji zezwalającej na usunięcie drzew, Gmina winna niezwłocznie przekazać kopię decyzji do DSDiK oraz:

·dokonać wycinki drzew zgodnie z określonymi w decyzji warunkami, w tym wniesie nałożonej opłaty oraz wykonać określone decyzją nasadzenia zastępcze,

·po wykonaniu nasadzeń zastępczych dokonać zgłoszenia ich wykonania do właściwego organu, informując jednocześnie DSDiK,

·w przypadku wyznaczenia przez organ wydający decyzję oględzin wykonanych nasadzeń, poinformować DSDiK o ich terminie na adres wskazany w § 6 z co najmniej 7-dniowym wyprzedzeniem,

·powyższe obowiązki należy wykonać przed odbiorem końcowym zadania, będącego przedmiotem

niniejszego porozumienia);

- w przypadku takiej konieczności uzyskanie zatwierdzenia projektu organizacji ruchu,

- w przypadku realizacji robót budowlanych „na zgłoszenie”, zgłoszenie zamiaru przystąpienia do wykonania robót budowlanych we właściwym organie administracji architektoniczno-budowlanej (Wojewoda Dolnośląski),

- przed przystąpieniem do realizacji zadania zgłoszenia do właściwego organu nadzoru budowlanego (Dolnośląski Wojewódzki Inspektor Nadzoru Budowlanego) rozpoczęcia robót budowlanych, a po ich zakończeniu zgłoszenia do w/w organu zakończenia robót budowlanych lub w przypadku takiego obowiązku, uzyskanie pozwolenia na użytkowanie,

- zapewnienia nadzoru autorskiego (w przypadku takiego wymogu nałożonego przez inwestora lub organ

administracji architektoniczno-budowlanej),

4. W przypadku konieczności realizacji zadania poza pasem drogowym, jednakże po wcześniejszej akceptacji przez DSDiK we Wrocławiu rozwiązań powodujących konieczność realizacji zadania poza pasem drogowym, realizacji zadania na gruntach – działkach wydzielonych geodezyjnie w koniecznym dla realizacji zadania zakresie (minimalnym dla prawidłowego zarządzania pasem drogowym), bezpośrednio przyległych do pasa drogowego drogi wojewódzkiej nabytych bezpośrednio na podstawie Decyzji o Zezwoleniu na Realizację Inwestycji Drogowej (ZRID) po zapewnieniu pokrycia przez jst:

- 100% kosztów odszkodowań za nieruchomości niebędących własnością Gminy,

- 100% kosztów odszkodowań za nieruchomości będących własnością Gminy lub podjęcie stosownej decyzji tj.: uchwały lub oświadczenia o zrzeczeniu się odszkodowania za grunty, na rzecz Województwa Dolnośląskiego, wynikające z postepowania prowadzącego przez Wojewodę Dolnośląskiego o ustaleniu wysokości odszkodowania z tytułu nabycia z mocy prawa przez Województwo Dolnośląskie nieruchomości, na podstawie Decyzji o zezwoleniu na realizację inwestycji które wejdą w pas drogi wojewódzkiej.

planowanych do wypłaty przez Województwo Dolnośląskie na podstawie odrębnych porozumień, które stanowić będą podstawę do wnioskowania we właściwym organie

o wydanie decyzji XXXX. Złożenie wniosku o wydanie decyzji ZRiD będzie możliwe po wcześniejszym pozytywnym uzgodnieniu przez DSDiK we Wrocławiu dokumentacji projektowej, akceptującym przejęcie przez Województwo gruntów w zakresie wynikającym

z w/w dokumentacji i decyzji. W przeciwnym razie przedmiotowe zadanie na etapie opracowywania w/w dokumentacji zakresem zostanie ograniczone do części zlokalizowanej w pasie drogowym drogi wojewódzkiej.

5. W przypadku konieczności stałego zajęcia obcych działek przeznaczonych do nabycia w ramach decyzji ZRiD:

1. Pisemnego zgłoszenia tego faktu Województwu Dolnośląskiemu w terminie umożliwiającym sporządzenie stosownych porozumień regulujących nakłady planowane do poniesienia na odszkodowania z tytułu nabycia nieruchomości zgodnie z załączoną tabelą.

Lp.	Nr działki	Obręb	Orientacyjna powierzchnia zajęcia	Dotychczasowy właściciel
1
2
..............

Jednocześnie Gmina deklaruje podjęcie decyzji w zakresie nieruchomości będących jej własnością

w zakresie:

a) podpisania stosownego porozumienia o udzieleniu pomocy finansowej Gminy dla Województwa Dolnośląskiego na wypłatę odszkodowań, lub

b) złożenie oświadczenia do organu prowadzącego sprawę tj.: Wojewody Dolnośląskiego oświadczenie o zrzeczeniu się odszkodowania, w terminie, kiedy będą wykonane operaty szacunkowe i Wojewoda Dolnośląski będzie kontynuował postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia wysokości odszkodowania za nieruchomości.

2. Niezwłocznego dostarczenia do DSDiK oryginalnej decyzji XXXX wraz z projektem podziału geodezyjnego. W przypadku kiedy zadanie jest prowadzone na obszarze kilku powiatów i działki są ujawnione w kilku sądach w wydziałach KW – ilość oryginalnych egzemplarzy należy dostosować do ilości sądów.

6. Uzyskania ostatecznego pozytywnego uzgodnienia dokumentacji projektowej od DSDiK we Wrocławiu, przed jej protokolarnym odebraniem przez Gminę od wykonawcy dokumentacji. Wynagrodzenie za opracowanie dokumentacji projektowej winno nastąpić, po odbiorze dokumentacji na podstawie podpisanego protokołu odbioru przy udziale Przedstawiciela DSDiK (dopuszcza się płatności częściowe za uzgodnione z DSDiK elementy składowe dokumentacji).

7. Zwrócenia się do DSDiK we Wrocławiu o udzielenie stosownych pełnomocnictw niezbędnych

do zrealizowania zadania.

Wniosek o udzielenie pełnomocnictwa winien zawierać: dane osoby dla której należy przygotować pełnomocnictwo (imię nazwisko, nr dowodu osobistego, organ wydający dowód osobisty), zakres pełnomocnictwa (tytuł zadania, wyszczególnienie do czego niezbędne będzie pełnomocnictwo), data do kiedy pełnomocnictwo winno być ważne, oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych zgodnie ze wzorem.

Pełnomocnictwo zostanie wydane w 1 egz. (w przypadku potrzeby uzyskania większej ilości egzemplarzy pełnomocnik winien uzyskać notarialny odpis we własnym zakresie). Odbiór pełnomocnictwa z siedziby DSDiK odbywa się osobiście, kwitując jego odbiór. Po wygaśnięciu pełnomocnictwa pełnomocnik winien zwrócić otrzymany egzemplarz do DSDiK. Pełnomocnictwo nie obejmuje prawa zaciągania zobowiązań ani dokonywania czynności mogących rodzić skutki finansowe dla mocodawcy.

8. Zwiększenie szacunkowej całkowitej wartości zadania o roboty dodatkowe, których nie można było wcześniej przewidzieć, nie wchodzące w zakres określony w umowie z wykonawcą podlegają osobnemu uzgodnieniu pomiędzy stronami porozumienia, które szczegółowo określą zakres tych robót spisując stosowny protokół konieczności (wg wzoru do porozumienia) z zastrzeżeniem, że udział Województwa nie ulega zwiększeniu.

9. Przekazania wykonawcy robót budowlanych placu budowy (fragmentu pasa drogowego – odcinka objętego przedmiotowym Porozumieniem), na czas realizacji zadania, na podstawie podpisanego przez Przedstawiciela inwestora zastępczego, tj. Gminę oraz Przedstawiciela DSDiK we Wrocławiu, protokołu przekazania placu budowy (wg wzoru do porozumienia). W przypadku wejścia w pas drogowy bez podpisanego protokołu przekazania placu budowy, wykonawca będzie odpowiadał za nielegalne zajęcie pasa, zgodnie z ustawą o drogach publicznych.

10. Zobligowania wykonawcy robót budowlanych do prowadzenia dziennika budowy (pozwolenie/zgłoszenie).

11. Wykonania i wprowadzenia na czas realizacji robót zatwierdzonego projektu tymczasowej organizacji ruchu, a po zakończeniu zadania na podstawie zatwierdzonego projektu wprowadzenie docelowej organizacji ruchu.

12. Sprawdzania dokumentów rozliczeniowych pod względem merytorycznym i rachunkowym.

13. Naliczania kar umownych wykonawcy i przekazania ich na rachunek bankowy Dolnośląskiej Służby Dróg i Kolei we Wrocławiu 71 1090 2398 0000 0001 5268 7944 z dopiskiem dla realizacji zadania pn.:

„Rozbudowa skrzyżowania drogi wojewódzkiej nr 333 z Aleją Xxxx Xxxxx XX i ul. Kard. Xxxxxxxxx Xxxxxxx

w Polkowicach”, proporcjonalnie do udziału stron w koszcie realizacji zadania.

14. Przeprowadzenia ewentualnych odbiorów częściowych oraz odbioru końcowego (wg wzoru

do porozumienia).

15. Rozliczenia końcowego zadania (wg wzorów do porozumienia). Rozliczenie końcowe zadania przez Gminę winno nastąpić niezwłocznie po uzyskaniu wszelkich wymaganych dokumentów porealizacyjnych. Do rozliczenia należy dołączyć faktury częściowe/końcowe oraz dokumenty potwierdzające dokonanie zapłaty za zrealizowany zakres rzeczowy określony w § 1 ust. 2. W przypadku wcześniejszego przesłania faktur, dublowanie kserokopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem nie jest wymagane.

16. Zapewnienia możliwości uczestnictwa Przedstawicieli DSDiK we wszelkich odbiorach częściowych i końcowym oraz innych czynnościach wymagających uzgodnień. Powiadomienie winno być skierowane pocztą elektroniczną na adres xxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxx.xxxx.xx, z minimum7-dniowym wyprzedzeniem. W planowanych przez Gminę odbiorach częściowych i końcowym, udział Przedstawiciela DSDiK jest obowiązkowy.

17. Przedłożenia komisji odbiorowej dokumentów wymaganych do dokonania skutecznego odbioru końcowego tj. operatu kolaudacyjnego, który powinien zawierać w szczególności: operat geodezyjny powykonawczy lub oświadczenia geodety o jego złożeniu do Ośrodka Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej, oświadczenie kierownika budowy i inspektora nadzoru o zgodności wykonania obiektu budowlanego z zatwierdzonym projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę/zgłoszeniem oraz obowiązującymi przepisami, projekt budowlano-wykonawczy/ uproszczony z naniesionymi zmianami i kwalifikacją projektanta, dokumentację zamienną (jeżeli wystąpi), protokoły badań i sprawdzeń, potwierdzone przez inspektora nadzoru, obmiar robót, dziennik budowy, atesty i certyfikaty potwierdzające, że użyte materiały budowlane są dopuszczone do obrotu (z adnotacją kierownika budowy) oraz inne istotne dokumenty dla danego zadania.

18. Sprawowania nadzoru w okresie gwarancji i rękojmi i egzekwowania od wykonawcy usunięcia ewentualnych wad z tytułu zawartej z nim umowy. Wszystkie przeglądy robót będących w okresie gwarancji winny odbywać się przy udziale Przedstawicieli Gminy i DSDiK we Wrocławiu, przy czym ostateczny odbiór gwarancyjny będzie w gestii DSDiK we Wrocławiu, o którym DSDiK pisemnie poinformuje Gminę.

19. W planowanych przez DSDiK przeglądach gwarancyjnych i odbiorze gwarancyjnym udział Przedstawiciela Gminy jest obowiązkowy.

20. Zabezpieczenie należytego wykonania umowy i usunięcia wad i usterek (70% dla zadań inwestycyjnych) będzie zwalniane przez Gminę na podstawie podpisanego protokołu odbioru końcowego robót natomiast zabezpieczenie należytego wykonania umowy i usunięcia wad i usterek (30% dla zadań inwestycyjnych) będzie zwalniane przez Gminę na podstawie protokołu ostatecznego odbioru gwarancyjnego.

21. Po zakończeniu realizacji zadania przekazania protokołem do DSDiK we Wrocławiu pasa drogowego,

podpisanego w imieniu Województwa przez Przedstawiciela DSDiK we Wrocławiu.

22. Gmina oświadcza, że dysponuje potencjałem technicznym i kadrowym do prowadzenia powierzonego zadania.

23. Sporządzenia sprawozdania w formie opisowej wraz z podaniem zrealizowanego zakresu rzeczowego w terminie do 10 lipca danego roku wg stanu na dzień 30 czerwca oraz w terminie do 10 stycznia następnego roku wg stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego.

24. Sporządzenia kwartalnego harmonogramu zapotrzebowania na środki finansowe, o których mowa w § 3

ust. 1 w terminie do:

- 10 stycznia na I kwartał danego roku budżetowego,

- 10 kwietnia na II kwartał danego roku budżetowego,

- 10 lipca na III kwartał danego roku budżetowego,

- 10 października na IV kwartał danego roku budżetowego.

25. Gmina oświadcza, że w przypadku zaistnienia takiej konieczności autorskie prawa majątkowe oraz prawa zależne do dokumentacji projektowej zostaną przeniesione na Województwo.

26. Po wybudowaniu podjęcia działań w celu zawarcia odrębnego porozumienia powierzającego Gminie utrzymanie zamontowanych (znaków aktywnych/ sygnalizacji świetlnej/ mierników prędkości ect.) oraz ponoszenie w 100% ze środków Gminy ich bezterminowego utrzymania, ponoszenia kosztów zasilania, napraw awaryjnych itp.

Wszelkie zmiany programowe i urządzeń, wnioskowane przez Gminę (znaków aktywnych/sygnalizacji świetlnej/mierników prędkości ect.) mogą zostać wprowadzone na koszt Gminy na podstawie projektu zmiany stałej organizacji ruchu zaopiniowanego przez DSDiK we Wrocławiu oraz zatwierdzonego przez zarządzającego ruchem na drogach wojewódzkich tj. Marszałka Województwa Dolnośląskiego.

27. § 3 porozumienia otrzymuje nowe brzmienie:

1. Województwo przekaże Gminie dotację celową na rachunek Gminy 41 1020 3017 0000 2702 0166 6247 w łącznej kwocie 1 755 119,36 zł (słownie: jeden milion siedemset pięćdziesiąt pięć tysięcy sto dziewiętnaście złotych 36/100), z przeznaczeniem na roboty budowlane, z tego:

- w roku 2023 – 0,00 zł,

- w roku 2024 – 1 755 119,36 zł.

Przekazywanie środków następować będzie w terminie do 14 dni od daty wpływu do DSDiK we Wrocławiu wniosku o płatność.

Wniosek o płatność zawierać będzie kserokopie faktur potwierdzonych za zgodność z oryginałem opisanych pod względem merytorycznym i księgowym oraz dodatkowo:

a) dla opracowanego programu funkcjonalno – użytkowego/ dokumentacji projektowej – (protokół

przekazania dokumentacji technicznej (wg wzoru do porozumienia);

b) dla wykonanych robót budowlanych - protokół odbioru robót (częściowy/końcowy) realizowanego zadania, potwierdzony przez Przedstawiciela DSDiK, tabelę zaangażowania prac/protokół stanu zaawansowania robót/tabelę elementów rozliczeniowych etc., oświadczenie kierownika budowy oraz inspektora nadzoru (wg wzoru do porozumienia),

c) pozostałe opracowania i roboty niezbędne do realizacji zadania - protokół odbioru/ potwierdzenie/notatka/

etc.

Prawidłowo opisana faktura powinna zawierać:

- wyczerpujący opis merytoryczny,

- sprawdzenie dowodów księgowych pod względem merytorycznym i pod względem formalno- rachunkowym,

- klasyfikację budżetową, tj. dział …………….., rozdział ……………….., § (dla inwestycji § ……. -

wydatki inwestycyjne jednostek budżetowych, dla zadań bieżących § …………… wydatki bieżące)

i dekretację,

- dokonanie przez osobę upoważnioną kontroli wstępnej zgodnie z art. 54 ustawy o finansach publicznych,

- adnotacje w zakresie stosowania ustawy Prawo zamówień publicznych,

- adnotacje: „Kwota ……….. zł (Dział………, Rozdział …….., §………..) z niniejszej faktury stanowić będzie dotację celową z budżetu Województwa Dolnośląskiego.

2. Kwota dotacji celowej określona w ust. 1 w danym roku budżetowym stanowić będzie podstawę do zwiększenia budżetu Gminy po stronie dochodów w dziale 600 – Transport i łączność, rozdział 60013 – Drogi publiczne wojewódzkie.

3. W przypadku zmniejszenia całkowitej wartości zadania w wyniku oszczędności poprzetargowych kwota

dotacji celowej ulega automatycznemu zmniejszeniu do 50 % całkowitej wartości robót budowlanych.

4. W przypadku braku możliwości wydatkowania przez Gminę środków finansowych w danym roku budżetowym Gmina pisemnie powiadomi o niniejszym fakcie Województwo w terminie do dnia31 sierpnia danego roku budżetowego. W przypadku niezłożenia wniosku i niewykorzystania dotacji w terminie określonym w § 1 ust. 4 nie ulega ona automatycznemu przesunięciu na rok następny i skutkować będzie odmową jej przyznania na przedmiotowe zadanie.

5. Rozliczenie udzielonej dotacji nastąpi nie później niż 15 dni od określonego w § 1 ust. 4 terminu zakończenia finansowego realizacji zadania i upływu terminu wykorzystania dotacji na podstawie potwierdzonych za zgodność z oryginałem faktur oraz dokumentu potwierdzającego dokonanie zapłaty za zrealizowany zakres rzeczowy określony w § 1 ust. 1 wraz z wyszczególnieniem kwot płatnych z dotacji celowej (wg wzoru do porozumienia).

W przypadku wcześniejszego przesłania opłaconych faktur wraz z potwierdzeniem dokonania zapłaty (przy

wniosku o płatność o którym mowa w ust. 1), ich dublowanie nie jest wymagane.

6. Niewykorzystana część dotacji zostanie zwrócona w terminie określonym w ust. 5.

7. Gmina przekaże na realizację zadania pomoc rzeczową.

Szacowana wartość pomocy rzeczowej wynosi 2 093 369,35 zł (słownie: dwa miliony dziewięćdziesiąt trzy tysiące trzysta sześćdziesiąt dziewięć złotych 35/100), rozumiana jest jako poniesienie wydatków inwestycyjnych na powierzone zadanie i zostanie przekazana po zakończeniu realizacji zadania. Przekazana pomoc rzeczowa po zakończeniu realizacji zadania dotyczyć będzie wszystkich wydatków poniesionych przez Gminę od dnia zawarcia porozumienia do dnia jego końcowego rozliczenia. Podział wydatków na pomoc rzeczową i dotację celową (w tym wydatki bieżące i majątkowe) winien być zgodny z dokumentami księgowymi.

Ostateczna wartość przekazanej pomocy rzeczowej zadania, uzależniona jest od porealizacyjnego rozliczenia zadania, wyłączającego elementy infrastruktury, których realizacja nie była zadaniem własnym Województwa Dolnośląskiego (np. elementy infrastruktury drogowej zlokalizowane poza pasem drogowym, oświetlenie uliczne, wiaty przystankowe itp.). Ewentualne porealizacyjne zmniejszenie/zwiększenie wartości pomocy rzeczowej nie powoduje zmiany niniejszego porozumienia. Podstawą przekazania pomocy rzeczowej jest protokolarne przekazanie dokumentacji technicznej/ dokonanie skutecznego zgłoszenia zakończenia robót / uzyskanie prawomocnego pozwolenia na użytkowanie/rozliczenie rzeczowe zadania.

8. Gmina deklaruje zabezpieczenie środków finansowych na realizację zadania w kwocie określonej w ust. 7 przedkładając jednocześnie „Oświadczenie o zabezpieczeniu środków finansowych”. Każdorazowo po dokonaniu zmian w budżecie Gminy /wieloletniej prognozie finansowej Gminy zobowiązuje się do przesłania aktualnego „Oświadczenia” na adres wskazany w § 6. Zmiana „Oświadczenia o zabezpieczeniu środków finansowych” w zakresie przesunięcia środków w budżecie Gminy /wieloletniej prognozie finansowej pomiędzy poszczególnymi latami budżetowymi nie powoduje zmiany niniejszego porozumienia.

9. Województwo zastrzega sobie prawo kontrolowania zadania pod względem merytorycznym i finansowym, w tym prawo do żądania udostępniania niezbędnej dokumentacji a Gmina oświadcza, że takiej kontroli się poddaje.

10. Po zakończeniu zadania powierzonego do realizacji Gminie nakłady inwestycyjne zostaną przekazane przez jst na rzecz Województwa Dolnośląskiego – DSDiK we Wrocławiu na podstawie protokołu przekazania środka trwałego - PT. W dokumencie PT oprócz całkowitej wartości nakładów inwestycyjnych należy ująć zapis „w tym przekazana pomoc rzeczowa w kwocie ……… zł”. Kwota o której mowa winna być zgodna w zakresie wydatków inwestycyjnych z dokumentem o którym mowa w ust. 7.

Ostateczna wartość przekazanego środka trwałego, uzależniona jest od porealizacyjnego rozliczenia zadania, wyłączającego elementy infrastruktury, których realizacja nie była zadaniem własnym Województwa Dolnośląskiego (np. elementy infrastruktury drogowej zlokalizowane poza pasem drogowym, oświetlenie uliczne, wiaty przystankowe itp.). Ewentualne porealizacyjne zmniejszenie/zwiększenie wartości nakładów inwestycyjnych nie powoduje zmiany niniejszego porozumienia.

Podstawą przekazania środka trwałego jest protokolarne przekazanie dokumentacji technicznej, dokonanie skutecznego zgłoszenia zakończenia robót / uzyskanie prawomocnego pozwolenia na użytkowanie/rozliczenie rzeczowe zadania.

Dokument PT zostanie sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach z przeznaczeniem

po jednym egzemplarzu dla każdej ze Stron.

W przypadku powierzenia zadania w zakresie opracowania samej dokumentacji technicznej dopuszcza się przekazanie nakładów inwestycyjnych dopiero po całkowitym zrealizowaniu zadania w zakresie robót budowlanych realizowanych na podstawie odrębnego zadania.

§ 2. Pozostałe zapisy porozumienia nie ulegają zmianie.

§ 3. Aneks wchodzi w życie z dniem podpisania.

§ 4. Niniejszy aneks został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron.

Zastępca Burmistrza:

Xxxxxxxxx Xxxxx

Skarbnik Gminy:

Xxxxxxxxx Xxxx

Dyrektor Dolnośląskiej Służby Dróg i Kolei

we Wrocławiu:

Xxxxxx Xxxx

Załącznik nr 1 do aneksu nr 1 z dnia 27 lipca 2023 r.

Załącznik nr 1 do porozumienia - „Rozliczenie rzeczowe”

a) opracowanie dokumentacji technicznej

PROTOKÓŁ przekazania dokumentacji technicznej dla zadania realizowanego w ramach zastępstwa inwestorskiego przez j.s.t- stanowiący załącznik nr 6 do niniejszego porozumienia jest jednocześnie rozliczeniem rzeczowym

b) wykonanie robót budowlanych

Lp.	Dokumenty do przekazania:		Ilość sztuk (wpisać właściwą ilość)
1.	Protokół odbioru końcowego robót - kopia
2.	Umowy na roboty budowlane / na prace projektowe – kopia
3.	Projekt budowlano – wykonawczy z naniesionymi zmianami dokonanymi w toku realizacji robót , STWIORB, przedmiar i kosztorysy – opieczętowany oryginał
4.	Decyzja o pozwoleniu na budowę – oryginał
5.	XXXX wraz z projektem podziału geodezyjnego – oryginał
6.	Zgłoszenie robót wraz z oświadczeniem Wójta/Burmistrza/Starosty że organ nie wniósł sprzeciwu - oryginał
7.	Zaświadczenie o braku sprzeciwu lub potwierdzenie ostateczności decyzji PnB lub ZRID - oryginał
8.	Decyzja o pozwoleniu na użytkowanie obiektu budowlanego – oryginał
9.	Dokument określający zabezpieczenie należytego wykonania umowy i usunięcia wad i usterek (np. gwarancja ubezpieczeniowa) - kopia
10.	Geodezyjne pomiary powykonawcze z naniesieniem zrealizowanych obiektów na mapę zasadniczą w wersji elektronicznej wektorowej (dwg, dgn, dxf lub shp) - oryginał
11.	Operat kolaudacyjny z oryginalnymi podpisami
12.	Zatwierdzony projekt stałej organizacji ruchu - tylko w wersji elektronicznej
13.	Kosztorys powykonawczy lub inny dokument określający technologię i zakres wykonanych robót - kopia go
14.	Decyzja zezwalająca na wycinkę drzew i krzewów – kopia
15.	Operat wodnoprawny – kopia
16.	Pozwolenie wodnoprawne – kopia
17	Decyzje o środowiskowych uwarunkowaniach – kopia
18.	Protokół przekazania –przyjęcia środka trwałego (PT) – dotyczy zadania inwestycyjne
	Obmiar wykonanych robót:		Długość [m]				Lokalizac ja w stosunku do osi [m]
			km od…….…	Szerokość [m]	Powierzchn ia [m2]	Sztuk
			.
			do……....
	1.	Jezdnia (nośność, klasa techniczna):
		1.1 budowa
		1.2 przebudowa
		1.3 remont
	2.	Chodnik:
19.		2.1 budowa
19.		2.2 przebudowa
		2.3 remont
	3.	Ścieżka rowerowa:
		3.1 budowa
		3.2 przebudowa
		3.3 remont
	4.	Inne elementy infrastruktury (np. zatoka autobusowa, bariery ochronne i
		energochłonne, przejście dla pieszych, sygnalizacja świetlna itp.):
		4.1 budowa
		4.2 przebudowa

		4.3 remont
	5.	Układ i grubość poszczególnych warstw dla pkt. ad 1/2/3/4 – warstwa / grubość [m] (odpowiednio dla jezdni, chodnika, itp.)
		5.1 ......	.........…. m
		5.2......	.........…. m
		5.3.....	..…........ m
		5.4……	……… …..m
	6.	Regulacja/ułożenie krawężników
	7.	Wykonanie zjazdów
	8.	Odwodnienie
	9.	Ułożenie obrzeży
	10.	Zagospodarowanie zieleni
	11.	Inne …………………………………………………………….. .........................................
20.	Zakres rzeczowy zrealizowanych robót związanych z usuwaniem kolizji
	Opis robót		Ilość [jednostka miary wyrażająca zakres robót]	Wartość [zł] brutto
	1.
	2.
	3.

* wypełnić właściwe,

** - dokumenty o których mowa w pkt 1-17 należy przekazać dodatkowo w wersji elektronicznej na

płycie CD lub innym nośniku

Załącznik nr 2 do aneksu nr 1 z dnia 27 lipca 2023 r.

Załącznik nr 2 do porozumienia – Rozliczenie dotacji celowej Województwa Dolnośląskiego z roku

……………

z dnia ………………….

w związku z realizacją zadania pn.: „…………………..…………………………………………….…..

(nazwa zadania)”

Zgodnie z zapisami § …………ust.….……….. porozumienia nr ……………. z dnia r.

w sprawie …………….. ………… (jst) przedstawia rozliczenie dotacji celowej przekazanej przez Województwo Dolnośląskie zgodnie z poniższym zestawieniem:

Wyszczególnienie

Całkowita wartość dokumentu księgowego

w tym

Wartość

zadania

Województw

Dolnośląskie

w tym

RAZEM

Dokument

księgowy

Rodzaj wydatku

Wkład własny JST

Dotacja celowa Województwa Dolnośląskiego

1. Umowa nr……………………… z dnia r.

na ………………………………………………………..:

Faktura VAT

nr …………

z dnia

……………r.

bieżące

…………….

……..

……………

……….

…………..

……..

…………………

….

…………..

……..

majątko

…………….

……..

……………

……….

…………..

……..

…………………

….

…………..

……..

Faktura VAT nr …………

z dnia

……………r.

bieżące

……………..

…….

……………

………

……………

…….

…………………

…

……………

…….

majątko

……………..

…….

……………

………

……………

…….

…………………

…

……………

…….

2. Umowa nr……………………… z dnia r.

na ………………………………………………………:

Faktura VAT

nr …………

z dnia

……………r.

bieżące

…………….

……..

……………

……….

…………..

……..

…………………

….

…………..

……..

majątko

…………….

……..

……………

……….

…………..

……..

…………………

….

…………..

……..

Faktura VAT

nr ………..…

z dnia

………….… r

bieżące

……………..

…….

……………

………

……………

…….

…………………

…

……………

…….

majątko

……………

………

……………

…….

Ogółem

w tym:

bieżące

……………..

……

……………

……….

…………..

……..

…………………

…………..

……..

majątko

…………….

……..

……………

……….

…………..

……..

…………………

….

…………..

……..

Dotacja celowa

z budżetu

Województwa Dolnośląskiego

bieżąca

…………..……

….

majątko

…………….…

…..

…………………………………………………..

Rozliczający dotację celową (jst)

Załącznik nr 3 do aneksu nr 1 z dnia 27 lipca 2023 r.

Załącznik nr 3 do porozumienia – „Przekazanie/przyjęcie pomocy rzeczowej”

PRZEKAZANIE/PRZYJĘCIE POMOCY RZECZOWEJ w roku ……………….

z dnia ………………….

w związku z realizacją zadania pn.: „…………………..…………………………………………….…..

(nazwa zadania)”

Zgodnie z zapisami § …………ust.….……….. porozumienia nr ……………. z dnia r.

w sprawie …………….. ………… (jst) przekazuje Województwu Dolnośląskiemu pomoc rzeczową

w wysokości ………..……..…… zł (kol. 2 wiersz „wartość pomocy rzeczowej”) (słownie:

……………………………… ) za zrealizowane prace zgodnie z poniższym zestawieniem:

Wyszczególnienie

Xxxxxxxxx wartość dokumentu księgowego

w tym

Wartość

zadania

Województw

Dolnośląskie

w tym

RAZEM

Dokument

księgowy

Rodzaj wydatku

Pomoc rzeczowa

………(jst)

dla

Województ

Dolnośląskie

Dotacja celowa Województwa Dolnośląskiego

1. Umowa nr………………………

………………………………………………………..:

dnia

……………………

Faktura VAT

nr z

dnia

……………r.

bieżące

…………….

……..

……………

……….

…………..

……..

…………………

….

…………..

……..

majątkow

…………….

……..

……………

……….

…………..

……..

…………………

….

…………..

……..

Faktura VAT

nr z

dnia

……………r.

bieżące

……………..

…….

……………

………

……………

…….

…………………

…

……………

…….

majątkow

……………..

…….

……………

………

……………

…….

…………………

…

……………

…….

2. Umowa nr………………………

………………………………………………………:

dnia

……………………

Faktura VAT

nr z

dnia

……………r.

bieżące

…………….

……..

……………

……….

…………..

……..

…………………

….

…………..

……..

majątkow

…………….

……..

……………

……….

…………..

……..

…………………

….

…………..

……..

Faktura VAT

nr ………..…

z dnia

………….… r

bieżące

……………..

…….

……………

………

……………

…….

…………………

…

……………

…….

majątkow

……………

………

……………

…….

Ogółem

w tym:

bieżące

……………..

……

……………

……….

…………..

……..

…………………

…………..

……..

majątkow

…………….

……..

……………

……….

…………..

……..

…………………

….

…………..

……..

wartość pomocy rzeczowej:

bieżąca

…………..

……….

majątkow

…………….

……..

………………………………………………….. ……….………………………………………..

Przekazujący pomoc rzeczową Przyjmujący pomoc rzeczową

(jst) (Województwo Dolnośląskie)

Załącznik nr 4 do aneksu nr 1 z dnia 27 lipca 2023 r.

Załącznik nr 4 do porozumienia – „Protokół PT”

Pieczęć firmowa przekazującego		PROTOKÓŁ ………………….. przekazania-przejęcia środka trwałego		PT
Na podstawie zawartego w dniu porozumienia w sprawie …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………
Nazwa:
Symbol klasyfikacji rodzajowej		Wartość początkowa : w tym przekazana pomoc rzeczowa w kwocie :
Numer inwentarzowy		Umorzenie
Przekazujący (pieczęć, podpis)		Przejmujący (pieczęć, podpis)
(Skarbnik)	(Prezydent/Burmistrz/Wó jt/ Starosta)	(Główny Księgowy)	(Dyrektor DSDiK)
Data:		Ilość załączników: 2
Oświadczam, że dla przekazywanego środka trwałego dokonano skutecznego: zgłoszenia zakończenia robót / uzyskano pozwolenia na użytkowanie Przekazujący (pieczęć, podpis) (Prezydent/Burmistrz/Wójt/Starosta)
Charakterystyka : Charakterystyka środka trwałego powinna być zamieszczona na dokumencie w takiej szczegółowości, aby było możliwe prawidłowe opisanie tego środka trwałego w ewidencji analitycznej środków trwałych, w sposób pozwalający na jego właściwą identyfikację. Do informacji zamieszczanych w tym opisie - w zależności od rodzaju środka trwałego - należą: - opis części składowych i peryferyjnych (w miarę możliwości z podaniem ich wartości, co jest przydatne przy ustalaniu zmian wartości początkowej środka trwałego na skutek ich późniejszego odłączenia), - rok budowy/produkcji (zwłaszcza jeśli nie pokrywa się z rokiem przyjęcia do używania), technologia wykonania, numery fabryczne, - dla środków trwałych będących częściami składowymi nieruchomości: oznaczenie według ewidencji geodezyjnej i księgi wieczystej oraz położenia (miejscowość, ulica), powierzchnia ogółem, powierzchnia użytkowa, kubatura, - ewentualnie inne dane ułatwiające prawidłową identyfikację danego obiektu inwentarzowego środka trwałego.

Pk nr............................. z dnia .............................

	Kwota	Wn	Ma


Symbol klasyfikacji rodzajowej	Nr inwentarzowy	Stopa % umorzenia	Stanowisko kosztów
Gł. Księgowy	Księgowość analityczna	Księgowość syntetyczna

Załącznik nr 5 do aneksu nr 1 z dnia 27 lipca 2023 r.

Załącznik nr 5 do porozumienia - Wzór oświadczenia o zabezpieczeniu przez jst środków finansowych na realizację zadania.

OŚWIADCZENIE O ZABEZPIECZENIU ŚRODKÓW FINANSOWYCH

W związku z planowaną realizacją zadania pn. „… ”

(nazwa zadania zgodna z porozumieniem)

w zastępstwie inwestorskim przez (nazwa jst)

I . Wzór dla zadania jednorocznego

Oświadczam, że na w/w zadanie

w budżecie ……………….. (nazwa jst) zgodnie z podjętą Uchwałą Rady (nazwa jst)

Nr …………………………. (nr Uchwały) z dnia (data podjęcia uchwały) w sprawie

…………………………………………………………… zabezpieczone zostały środki finansowe

w wysokości ………………………………. (słownie:…………….. zł), co stanowić będzie

……..% wartości zadania

w dziale ………………………….

w rozdziale ……………………..

w § ……………………………………

II . Wzór dla zadania wykraczającego poza rok budżetowy

Oświadczam, że na w/w zadanie

w budżecie ……………….. (nazwa jst) zgodnie z podjętą Uchwałą Rady …………………………..

(nazwa jst) Nr ……………………. (nr Uchwały) z dnia ……………………….

(data podjęcia uchwały) w sprawie ……………………………….

oraz Wieloletniej Prognozie Finansowej zgodnie z podjętą Uchwałą Rady (nazwa

jst) Nr ……………………. (nr Uchwały) z dnia (data podjęcia uchwały) w sprawie

…………………………………

zabezpieczone zostały środki finansowe w łącznej wysokości ……………………………….

(słownie:……… zł), c o stanowić będzie % wartości zadania z tego:

w ……………………… roku zł

w dziale ………………………….

w rozdziale ……………………..

w § ……………………………………

…………………………………………………………. ............................................ (Skarbnik) (Prezydent, Burmistrz, Wójt, Starosta)

Załącznik nr 6 do aneksu nr 1 z dnia 27 lipca 2023 r.

Załącznik nr 6 do porozumienia - Wzór protokołu przekazania dokumentacji technicznej

PROTOKÓŁ

przekazania dokumentacji technicznej

dla zadania realizowanego w ramach zastępstwa inwestorskiego przez x.x.x.:

…………………………………………………( nazwa j.s.t.)

spisany w dniu……………………

Wykaz załączników do protokołu 1/……………………………………………………..

2/…………………………………………………….

n/…………………………………………………….

Uwagi do przekazanej dokumentacji :

………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………… Na tym protokół zakończono i podpisano :

Przedstawiciele Wykonawcy:

…………………………………………………………………………

Przedstawiciele Gminy:

…………………………………………………………………………

Przedstawicieli DSDiK:

…………………………………………………………………………

Załącznik nr 7 do aneksu nr 1 z dnia 27 lipca 2023 r.

Załącznik nr 7 do porozumienia - Wzór protokołu przekazania terenu (placu) budowy

PROTOKÓŁ

przekazania terenu (placu) budowy

..........................................

(miejscowość; data)

dla zadania realizowanego w ramach zastępstwa inwestorskiego przez x.x.x.:

…………………………………………………(nazwa j.s.t.) spisany w dniu……………………

w celu umożliwienia Wykonawcy realizacji zadania pn.:

.................................................................................................................................

(nazwa zadania zgodna z porozumieniem)

Strona przekazująca (umocowani przedstawiciele inwestora zastępczego)

1. ................................................................................

2. ................................................................................

3. ................................................................................

Strona przyjmująca ( umocowani przedstawiciele wykonawcy)

1. ................................................................................

2. ................................................................................

3. ................................................................................

Przy udziale (umocowani przedstawiciele DSDiK) 1. ................................................................................

2. ................................................................................

Uczestnicy procesu budowlanego: ( imię, nazwisko, nr telefonu )

1. Inwestor...................................................................................

2. Projektant................................................................................

3. Wykonawca/Kierownik Budowy..............................................

4. Inspektor Nadzoru...................................................................

Inwestor przekazał Wykonawcy/ Kierownikowi Budowy następujące dokumenty:

1. Projekt budowlany i wykonawczy

2. Pozwolenie na budowę

Inne – wymienić jakie

3. ................................................................................

4. ................................................................................

5. ................................................................................

Wykonawca/ Kierownik budowy przejmuje pas drogowy w celu realizacji robót budowlanych,

zgodnych z przekazanymi dokumentami Uwagi Inwestora:

Załącznik nr 8 do aneksu nr 1 z dnia 27 lipca 2023 r.

Załącznik nr 8 do porozumienia - Wzór oświadczenia kierownika budowy (załącznik do protokołu odbioru robót

....................................

(miejscowość; data)

O Ś W I A D C Z E N I E

kierownika budowy i inspektora nadzoru

załącznik do protokołu odbioru robót z dnia ......……………

Niniejszym o ś w i a d c z a m, że odbierane roboty budowlane wymienione w protokole odbioru z dnia… realizowane w ramach zadania :

……….…………..…………………………………………………………………………………………

………………………………

(nazwa zadania zgodna z porozumieniem)

zostały wykonane na podstawie decyzji o pozwoleniu na budowę / zgłoszenia*:

……….…………..…………………………………………………………………………………………

……………………………..

(numer i data decyzji, nazwa organu wydającego decyzję / data złożenia zgłoszenia i nazwa organu

przyjmującego zgłoszenie)

1. zgodnie z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz obowiązującymi

przepisami.

2. z następującymi zmianami do zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę dokonanymi podczas wykonywania robót:

…………………………………………………………………………………..……………………………

……………………………

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………..

(wymienić każdą ze zmian, dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu,

z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby także uzupełniający opis)

Potwierdzając powyższe o ś w i a d c z a m, że znane są mi przepisy i rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej zamieszczone w rozdziale 9 i 10 Prawa Budowlanego.

……………………………………………… ………………………………………………

(nazwisko i imię oraz podpis kierownika budowy) (nazwisko i imię oraz podpis

inspektora nadzoru)

w przypadku zmian nieodstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu oświadczenie powinno być potwierdzone przez projektanta

*………………………….…

(podpis i pieczęć projektanta)

Załącznik nr 9 do aneksu nr 1 z dnia 27 lipca 2023 r.

Załącznik nr 9 do porozumienia - Wzór protokołu konieczności wykonania robót dodatkowych

PROTOKÓŁ KONIECZNOŚCI nr ..............

NA WYKONANIE ROBÓT DODATKOWYCH / ZAMIENNYCH / ZANIECHANYCH / RÓŻNIC

OBMIAROWYCH*

A. roboty dodatkowe - wynikające z zakresu robót, którego nie było w kosztorysie ofertowym, a które są

konieczne do prawidłowego wykonania zadania.*

B. roboty dodatkowe - wynikające z zakresu robót, którego nie było w kosztorysie ofertowym, a które były uwzględnione w dokumentacji przetargowej.*

C. roboty zamienne – wynikające z konieczności zrealizowania części zadania przy zastosowaniu innych rozwiązań technicznych lub materiałowych niż wskazane w dokumentacji przetargowej.*

D. roboty zaniechane – rezygnacja z wykonania części robót z uwagi na występowanie odmiennych niż

w dokumentacji przetargowej warunków w terenie.*

E. różnice obmiarowe – wynikające z różnic między zakładanymi a rzeczywistymi ilościami robót.* [* właściwe zakreślić]

Tytuł zadania:

Zamawiający:

Inspektor nadzoru / Osoba nadzorująca: Wykonawca: NAZWA FIRMY Kierownik budowy Wykonawcy:

1. Data zgłoszenia [A; B; C;]:

2. FORMA ZGŁOSZENIA - [WNIOSKODAWCA] :

3. OPIS WNIOSKU – ZAKRES:

PRZEWIDYWANE ILOŚCI ROBÓT W JEDNOSTKACH TECHNICZNYCH PRZEDMIARU /

ILOŚCI ROBÓT WG OBMIARU / CENY JEDNOSTKOWE

4. UZASADNIENIE DLA PRZYJĘCIA WNIOSKU:

....................................

/Wnioskodawca/

5. OPINIA INSPEKTORA NADZORU / OSOBY NADZORUJĄCEJ*:

....................................

6. SPRAWDZONO POD WZGLĘDEM KOSZTOWYM [B]:

..........................................................

/Kosztorysant /

7. STANOWISKO PRZEDSTAWICIELA DSDIK:

..........................................................

8. ZATWIERDZENIE WNIOSKU:

.....................................................................

*niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 10 do aneksu nr 1 z dnia 27 lipca 2023 r.

Załącznik nr 10 do porozumienia - Wzory protokołu odbioru robót

„Protokół odbioru częściowego/końcowego i przekazania do użytku/eksploatacji/ obiektu”

P R O T O K Ó Ł Nr ……………….

spisany dnia ............................. roku, w sprawie odbioru częściowego/końcowego i przekazania

do użytku/eksploatacji/ obiektu pn.:…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..……………………

……….……………………

I. Komisja powołana przez zebrała się w następującym składzie:

Przewodniczący Komisji

.....................................................................................................................................................

Członkowie Komisji:

.........................................................................

Przy udziale:

Inspektorów nadzoru inwestorskiego:

…………………………………………………………………………

Przedstawicieli Wykonawcy:

Kierownika Budowy –

……………………………………………….…………………………………………………………

Przedstawicieli DSDiK:

…………………………………………………………………………

II. Komisji przedstawiono następujące dokumenty:

Umowa nr ……………………….. z dnia na roboty podstawowe

Aneksy do Umowy nr …….…………..……. z dnia r.

Umowa nr ……………………….. z dnia na roboty dodatkowe

Dokumentację projektową – ………………………….……………………………………...

Operat kolaudacyjny

z .....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Dziennik budowy nr ....................................... z dnia ………………………………….…....

Książkę obmiaru robót.

Pozwolenia na budowę (lub ZRID):

1. Decyzja nr …………………… z dnia r. wydana przez Wojewodę Dolnośląskiego

UWAGI

............................................................................................................................................

III. Komisja na podstawie przedstawionych dokumentów, dokładnej kontroli obiektu i szczegółowego zapoznania się z wynikami badań oraz aprobatami technicznymi certyfikatami, świadectwami zgodności z wykonania z normami wbudowanych materiałów* ustaliła, że:

Przedmiot odbioru częściowego/końcowego i przekazania do użytku/eksploatacji wykonany przez:

………………………………………………………………………………………….......

Rodzaj robót:

Roboty budowlane drogowe obejmujące:

……………………………………………………………………………………..,

……………………………………………………………………………………..., Roboty budowlane mostowe obejmujące:

……………………………………………………………………………………..,

……………………………………………………………………………………..., Pozostałe roboty branżowe:

……………………………………………………………………………………..,

……………………………………………………………………………………..., Roboty wykonane zostały w terminie od .................................... do ............................

zgodnie z zapisem w dzienniku budowy tom.......................................str..…….................................

Termin wykonania robót zgodnie z umową od …………………………….….

do …………………..…………

Zwłoka/opóźnienie w wykonaniu zadania wynosi:

.....................................................................................................................................................

Faktyczna (lub końcowa) wartość odbieranych robót w zł (brutto) na podstawie ostatecznego rozliczenia całości robót

.....................................................................................................................................................

Wysokość kaucji gwarancyjnej w zł (brutto)

………………………………………..…………………w formie: pieniądza/ gwarancji

ubezpieczeniowej / gwarancji bankowej * nr .........................................

z dnia …………………………..……….

z terminem ważności do dnia ……………………………………………....

W zakresie zgodności wykonanych robót z Księgą Obmiaru - Dziennikiem Budowy - Szczegółowym

Rozliczeniem

.....................................................................................................................................................

W zakresie prawidłowości wykonanych robót pod względem technicznym i technologicznym

....................................................................................................................................................

W odbieranych robotach ujawniono / nie ujawniono* wady kwalifikujące się do usunięcia – załącznik nr 1 do niniejszego protokołu.

Zamawiający odbiera obiekt od Wykonawcy oraz przekazuje go użytkownikowi DSDiK we

Wrocławiu z dniem ...................................................................................................................

Okres gwarancyjny trwa miesięcy od daty dokonania odbioru i przekazania

do użytku tj. do dnia roku.

Użytkownikowi przekazuje się

.....................................................................................................................................................

Wnioski Komisji i ustalenia

.....................................................................................................................................................

Zastrzeżenia osób biorących udział w odbiorze

.....................................................................................................................................................

Ustosunkowanie się Zamawiającego do zastrzeżeń

.....................................................................................................................................................

W związku z nie zgłoszeniem / zgłoszeniem* sprzeciwu Komisji oraz osób biorących udział w odbiorze końcowym Komisja:

Postanawia*:

- odebrać obiekt i przekazać do użytku (eksploatacji)

- odstąpić od odbioru i wyznaczyć nowy termin odbioru na dzień ............................................

po usunięciu wad zestawionych w załączniku nr 1 do niniejszego protokołu.

Na tym protokół zakończono, odczytano i podpisano:

Przewodniczący Komisji

1. ......................................................

Członkowie Komisji

2. .......................................................

3. ………………………..…………………………

4. ……………..……….….……………………...

5. ……………………..…….…………………….

Osoby przy udziale

1. ………………………………………….………

2. ……………………………………………….…

3. ………………………………………………....

4. …………………………………………………. Odmówili podpisania protokołu z powodu:

.....................................................................................................................................................

*) niepotrzebne skreślić

Załącznik do protokołu końcowego nr ………..…...../................... z dn. .......................................

........................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

..............................................................................................

„Protokół odbioru końcowego robót remontowych”

P R O T O K Ó Ł Nr ..............

odbioru końcowego robót remontowych z dnia .......................

rozpoczęcie / zakończenie czynności odbiorowych*

robót pod nazwą …………..............................................................................................................

(nazwa zadania zgodnie z umową)

wykonywanych w ramach umowy nr ..........................................................................................

z dnia ……………………..............................................................................

przez: ………………………………………………………………………………………………

(Nazwa i adres Wykonawcy)

w zakresie ....................................................................................................................................

(rodzaj robót, lokalizacja, ilość )

........................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

...........................................................................................................

w terminie:

rozpoczęcie robót............................................ zakończenie robót...............................................

Komisja w składzie:

Przewodniczący Komisji .........................................................................

Członek Komisji .........................................................................

Przy udziale:

Inspektor Nadzoru .........................................................................

Przedstawiciel Wykonawcy - .........................................................................

Kierownika budowy (remontu) -

……………………………………………………………………..

Przedstawiciel DSDiK -

………………………………………………………………………

1. W wyniku zapoznania się z warunkami umowy, specyfikacji, dokumentów, protokołów badań, pomiarów kontrolnych, kosztorysu, zestawień wykonanych robót oraz dokonaniu oględzin technicznych wykonywanego zadania Komisja stwierdziła:

a) w zakresie terminowości wykonania robót Umowny termin wykonania robót w okresie od ............................ r. do r.

Zwłoka/opóźnienie w wykonaniu zadania wynosi:.....................................................

b) w zakresie kompletności złożonych przez Wykonawcę dokumentów

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….………………

………………………………………………….

c) w zakresie zgodności wykonanych robót z dokumentami kontraktowymi

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………

d) w odbieranych robotach ujawniono wady kwalifikujące się do usunięcia

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………….……………………………….…………………………………

…………………………………………………...

e) inne uwagi ..............................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………

2. Ocena Komisji odnośnie jakości wykonanych robót

.....................................................................................................................................................

3. Komisja postanawia:

a) odebrać przedmiot umowy*

b) odstąpić od odbioru i wyznaczyć nowy termin odbioru na dzień. *

do czasu wykonania robót poprawkowych.

4. Odniesienie się przedstawiciela Wykonawcy do zastrzeżeń Komisji

.....................................................................................................................................................

5. Wartość odebranych robót określa się zgodnie z zestawieniem ilości i wartości robót na kwotę brutto

..................................................................................................

Wykonawca ma prawo do zafakturowania kwoty ……….................................

słownie...........................................................................................................................................................

...................................................................................................

Końcowa wartość wykonanego zadania opiewa na kwotę .........................................................

(dot. odbioru końcowego)

6. Okres gwarancyjny trwa …………......... m - cy zgodnie z § …………..... umowy nr zawartej

w dniu ………………………..……., począwszy od daty dokonania odbioru i przekazania do użytku tj. do

dnia ..................................................

Wysokość kaucji gwarancyjnej w zł (brutto) ………………………………………….………………

w formie: pieniądza/ gwarancji ubezpieczeniowej / gwarancji bankowej * nr

………………………………….….. ……......................................................

z dnia ………….………….…….

z terminem ważności do dnia

…………………………………………………………………………………………………………..……

………….………………....

7. Utrzymanie odebranego obiektu należy do DSDiK we Wrocławiu od dnia

.....................................................................................................................................................

8. Na tym protokół zakończono, odczytano i podpisano. Podpisy

Przewodniczący Komisji Członkowie Komisji

1. ................................................................ 2. ...............................................................

3. ...............................................................

Osoby przy udziale

.................................................................

Odmówili podpisania protokołu z powodu:

.....................................................................................................................................................

*) niepotrzebne skreślić

Załącznik do protokołu końcowego nr ………...../.................. z dn. .................

........................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

..............................................................................................

Załącznik nr 11 do aneksu nr 1 z dnia 27 lipca 2023 r.

Załącznik nr 11 do porozumienia - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

ZGODA

NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Ja niżej podpisany …………………………………………………..………………………….…

legitymujący się dowodem osobistym seria ………………………….

nr wydanym przez

…………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Dolnośląską Służbę Dróg i Kolei

we Wrocławiu moich danych osobowych, udostępnionych w złożonym przeze mnie wniosku o udzielenie pełnomocnictwa dla potrzeb niezbędnych do realizacji zadania pn.: „Rozbudowa skrzyżowania drogi wojewódzkiej nr 333 z Aleją Xxxx Xxxxx XX i ul. Kard. Xxxxxxxxx Xxxxxxx w Polkowicach”.

data i podpis (imię i nazwisko)

KLAUZULA INFORMACYJNA

1. Administratorem Danych Osobowych w Dolnośląskiej Służbie Dróg i Kolei we Wrocławiu jest Dyrektor Dolnośląskiej Służby Dróg i Kolei we Wrocławiu, adres: ul. Xxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, nr kontaktowy 71 39 17 100 w godzinach pracy DSDiK tj. pomiędzy 700 a 1500 od poniedziałku do piątku, email: xxxxxxxxxx@xxxxx.xxxx.xx.

2. Inspektor Ochrony Danych Osobowych Dolnośląskiej Służby Dróg i Kolei we Wrocławiu dostępny jest

pod adresem email: xxx@xxxxx.xxxx.xx.

3. Dolnośląska Służba Dróg i Kolei we Wrocławiu przetwarza Twoje dane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanego dalej: RODO, tj. na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, w celu przeprowadzenia procesu rekrutacyjnego.

4. Twoje dane osobowe mogą być udostępniane organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonującym zadania publiczne lub działającym na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa.

5. Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do przeprowadzenia rekrutacji, a następnie zostaną zwrócone.

6. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do wzięcia udziału w postępowaniu rekrutacyjnym.

7. W związku z przetwarzaniem danych osobowych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO przysługują Ci następujące uprawnienia:

a) prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych,

b) prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych - w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne,

c) prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym),

d) prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych,

e) prawo do przenoszenia danych,

f) prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych.

8. W przypadku gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO, przysługuje Ci prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

9. W przypadku uznania, iż przetwarzanie przez DSDiK Twoich danych osobowych narusza przepisy RODO, przysługuje Ci prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, adres: ul. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx.

10. Twoje dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

Document Metadata

Table of Contents

Free Standard Templates

DZIENNIK URZĘDOWY

Document Metadata