Załącznik
nr 3
do
Regulaminu postępowania dotyczącego zamówień w Akademii
Pożarniczej (dawniej: Szkole Głównej Służby Pożarniczej),
których wartość nie przekracza kwoty 130 000 zł bez podatku od
towarów i usług
Załącznik
nr 1 do
opisu przedmiotu zamówienia
Warszawa,
dnia …..-……-……………
…………………………………..
(Wykonawca,
siedziba, tel., adres e-mail)
Akademia
Pożarnicza
FORMULARZ
OFERTOWY
W
odpowiedzi na zapytanie ofertowe oświadczam, że spełniam warunki
określone w zapytaniu ofertowym, dotyczące usługi
audytu projektu pn. Development and maintenance of rescEU CBRN
detection, sampling, identification and monitoring capacities under
the UCPM, nr 101122686,
informuję, że przedmiot zamówienia na warunkach określonych w
zaproszeniu do złożenia oferty wykonamy za cenę:
netto:……………………………….
zł,
brutto:………………..zł,
w tym ………..%
VAT.
Termin
realizacji zamówienia: od dnia podpisania umowy do dnia złożenia
dokumentacji audytowej do Komisji Europejskiej,
Okres
udzielonej gwarancji: do momentu pozytywnego przyjęcia dokumentacji
przez Komisję Europejską,
Oświadczenia
Lp.
|
Rodzaj
oświadczenia
|
Potwierdzenie
|
1
|
Oświadczam, że
nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust.
1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach
w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz
służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2023 r.
poz. 1497 t.j.)
|
|
2
|
Oświadczam, że
spełniam warunki określone w art. 286 ustawy z dnia 27 sierpnia
2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1270, z
późn. zm.)
|
|
3
|
Oświadczam, że
mogę wykonać czynności audytowe w związku z wymaganiami
programu UCPM, o których mowa w dokumentach:
AGA
– Annotated Grant Agreement EU Funding Programmes 2021-2027 –
link:
xxxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxx/0000-0000/xxxxxx/xxxxxxxx/xxx_xx.xxx; Model
Grant Agreement (UCPM) General Model Grant Agreement (UCPM MGA
Multi & Mono) – link:
xxxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxx/0000-0000/xxxx/xxx-xxxxx/xxxxxxx-xxx_xxxx_xx.xxx
|
|
4
|
Oświadczam, że w okresie ostatnich 2
lat przed upływem terminu składania ofert wykonałem co najmniej
10 usług wykonanych na rzecz instytucji publicznych w zakresie
audytu funduszy unijnych, w tym co najmniej jedną usługę w
której wartość audytowanego projektu była nie mniejsza niż 40
mln PLN.
wymienić instytucję, datę, kwotę
audytowanego projektu
wymienić
instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu
wymienić
instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu
wymienić
instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu
wymienić
instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu
wymienić
instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu
wymienić
instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu
wymienić
instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu
wymienić
instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu wymienić
instytucję, datę, kwotę audytowanego projektu
|
|
5
|
Oświadczam, że w okresie ostatnich 2
lat przed upływem terminu składania ofert wykonałem co najmniej
3 audyty projektów realizowanych w ramach obronności
i
bezpieczeństwa Państwa:
wymienić
instytucję, nazwę projektu, datę, kwotę audytowanego projektu
wymienić
instytucję, nazwę projektu, datę, kwotę audytowanego projektu wymienić
instytucję, nazwę projektu, datę, kwotę audytowanego projektu
|
|
6
|
Oświadczam, że
analiza audytowa zostanie przeprowadzona przez co najmniej
3
osoby, które łącznie posiadają przynajmniej:
certified
Internal Auditor (CIA);
certyfikat
audytora wiodącego systemu zarządzania bezpieczeństwem
informacji według normy PN-EN ISO/IEC 27001, wydany przez
jednostkę oceniającą zgodność, akredytowaną zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 13 kwietnia 2016 r. o systemach oceny
zgodności i nadzoru rynku (Dz. U.
z 2022 poz. 1854 t.j.),
w zakresie certyfikacji osób
lub
dokument równoważny.
|
|
7
|
Oświadczam, że
nie jestem powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym.
|
|
8
|
Oświadczam, że
zachowam poufność i nie będę naruszać tajemnic audytowych
podmiotów w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej
konkurencji.
|
|
9
|
Oświadczam, że
nie zachodzą przesłanki do wykluczenia z udziału w
postępowaniu.
|
|
10
|
Oświadczam, że
spełniam warunki określone w zapytaniu ofertowym
|
|
Inne……………………………………………………………………………………………..
Załączniki:
Wydruk
z KRS/CEiDG/pełnomocnictwo (kopie)
Zgoda
na przetwarzanie danych osobowych**
Inne:…………………………
…………………………………………………
(podpis osoby upoważnionej)
*
jeżeli jest wymagane przez Zamawiającego
**
o ile dotyczy
Projekt
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
Call:
UCPM-2022-rescEU-CBRN-IBA
Nazwa projektu: Development and
maintenance of rescEU CBRN detection, sampling, identification and
monitoring capacities under the UCPM
Numer:
101122686
