Oświadczenie Poręczyciela
Załącznik nr 6 do Umowy nr……. z………..
Ja niżej podpisany/a ………………………………………………………………………..……………..............
(imię i nazwisko)
PESEL………………………………………. nazwisko xxxxxx…………………………… imię ojca i matki ……………………………………… ur. dnia …………………………….
w …………………………..zamieszkała/y w ………………………………………………..
(dokładny adres)
legitymujący się dowodem osobistym……………………………………………………
(seria i nr. wyd. dn. przez organ)
oświadczam, że:
Nie korzystam/ korzystam (i mój współmałżonek)* z kredytów/pożyczek.
Nie jestem obciążony/a jestem obciążony/a* (i mój współmałżonek) sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi.
Stosunki majątkowe małżonków (stan cywilny) …………………………...…….
Wspólność ustawowa*
Rozdzielność majątkowa*
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego
………………………………………………
(data i czytelny podpis poręczyciela)
Oświadczam, że poręczam za zobowiązanie *
……………………………………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
Z tytułu przyznania kwoty ……………………………….. złotych na podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej, refundowania kosztów pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa*
…………………………………………………………………………
(data i podpis poręczyciela)
WYPEŁNIA PRACOWNIK
Potwierdzam własnoręczność złożonego w mojej obecności podpisu pani/a…………………………………..….…..…………………………………………………
Udzielam………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………. zgody na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby, w celu wykonania przez Urząd ciążących na nim obowiązków prawnych oraz dla celów statutowych Urzędu stosownie do przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 ze zmianami). Wiarygodność przedstawionych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam jednocześnie, że informacje zawarte w niniejszym dokumencie są zgodnie ze stanem faktycznym i prawnym.
………………………………….. ……………………………………….
(data i podpis poręczyciela) (data i podpis współmałżonka)
Oświadczenie współmałżonka poręczyciela
Ja niżej podpisany/a ……………………………………………………………………………………………….
(imiona i nazwisko)
PESEL………………………………… nazwisko rodowe……………………………… …
imię ojca, matki ………………………….. ur. dnia …………………….. …………………
w ……………………………….... zamieszkały w …………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
(dokładny adres)
Legitymujący się ……………………………………………………………………………………………….
(seria i nr. wyd. dn. przez organ)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie przez mojego męża/moją żonę*
………………………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko poręczyciela)
Poręczenia za zobowiązanie ………………………………………………………………..…………..……………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
Z tytułu przyznania kwoty ……………………………….. złotych na podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej, refundowania kosztów pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa*
………………………………………………………………………………………………….
(data i podpis współmałżonka poręczyciela)
WYPEŁNIA PRACOWNIK
Potwierdzam własnoręczność złożonego w mojej obecności podpisu pani/a
……………………………….. …………………………………………………..
(stempel i podpis pracownika)
(Stempel nagłówkowy zakładu pracy)
dn… …………………………
ZAŚWIADCZENIE
Niniejszym zaświadczam, że …………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
zam. …………………………………………………………………………………………………..………….
(dokładny adres zamieszkania)
Jest zatrudniony/a w …………………………………………………………………………………………………..
(nazwa i adres zakładu pracy)
………………………………………………………………………………………………….
na stanowisku …………………………………………………………………………………………………..
(podać numer telefonu służbowego)
Na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu …………………………………………………………………………………………………..
Na czas nieokreślony*/określony* do dnia …………………………………………………………………………………………………..
Wyżej wymieniony/a nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę.
Zakład pracy nie znajduje się w stanie likwidacji ani upadłości.
…………………………………………………………………………………………………
(ewentualne uwagi)
…………………………………………………………………………………………………
Średnie miesięczne wynagrodzenie wyżej wymienionego/ej z ostatnich 3 miesięcy
Wynosi: brutto (słownie) ……………………………………………………………………………………….
Wynosi: netto …………………………………………………………………………………………………..
I nie jest obciążone */jest obciążone* sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie ………………………………………………………………………………………… złotych.
…………………………………………………….
(stempel funkcyjny i czytelny podpis)
*) niepotrzebne skreślić
UWAGA: zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane
Załącznik nr 6 do Umowy nr……. z………..
…………………..
Miejscowość, Data
DEKLARACJA WEKSLOWA
Do weksla z poręczeniem wekslowym (aval) wystawionego przez:……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (pełna nazwa instytucji, nr wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, nr wpisu do rejestru żłobków i klubów dziecięcych)
który jest reprezentowany przez:…………………………………………………..……………………………………………………
(imię, nazwisko, adres zamieszkania, seria i nr dowodu osobistego – wydany przez, XXXXX, data i miejsce urodzenia)
W załączeniu składam do dyspozycji Wojewody Małopolskiego poręczony weksel z mojego wystawienia, jako zabezpieczenie prawidłowej realizacji porozumienia z dnia ……………………………….
nr …………………………. o udzielenie jednorazowej dotacji na zapewnienie funkcjonowania miejsc opieki nad dziećmi w wieku do lat 3, zawartej w ramach projektu pn………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. realizowanego w ramach Resortowego programu rozwoju instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 „MALUCH”
Wojewoda Małopolski ma prawo wypełnić ten weksel w każdym czasie, w przypadku naruszenia przeze mnie warunków ww. umowy na sumę odpowiadającą aktualnej wysokości mojego zobowiązania wobec Wojewody Małopolskiego z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania umowy wraz z odsetkami i innymi należnościami oraz weksel ten opatrzyć datą wystawienia, datą płatności według swego uznania, miejscem płatności w Krakowie, klauzulą „Bez protestu”, oraz określić płatność na zlecenie Wojewody Małopolskiego zawiadamiając mnie o wypełnieniu weksla listem poleconym za potwierdzeniem odbioru pod wskazanym wyżej adresem.
List ten powinien być wysłany przynajmniej na 14 dni przed terminem płatności weksla. Dwukrotne awizo pod wskazanym we wniosku o dofinansowanie adresem będzie uważane za skuteczne doręczenie. Zobowiązuje się do informowania Wojewody Małopolskiego o każdorazowej zmianie adresu z tym skutkiem, że list skierowany według ostatnich danych i pod ostatnio znany adres będzie uważany za skutecznie doręczony.
Jednocześnie zobowiązuje się zapłacić sumę wekslową bez protestu na żądanie posiadacza weksla jako pokrycie mojego długu wobec Wojewody Małopolskiego wynikającego z wymienionej wyżej umowy jej nie wykonania lub nienależytego jej wykonania.
Niniejsza deklaracja wekslowa jest bezwarunkowa i nieodwołalna, a wygasa jedynie
w przypadku, gdy warunki umowy zostaną przeze mnie dotrzymane. Weksel zostanie zwrócony po zatwierdzeniu rozliczenia wydatków poniesionych przeze mnie w ramach w/w porozumienia, lecz nie wcześniej niż przed zatwierdzeniem końcowego wniosku o płatność.
Po wygaśnięciu zabezpieczonej wierzytelności wystawca weksla zostanie pisemnie wezwany przez Wojewodę Małopolskiego do odebrania weksla. Jednocześnie wystawca weksla wyraża zgodę na zniszczenie weksla w przypadku nieodebrania go we wskazanym w wezwaniu terminie.
………………………………………
(data i czytelny podpis)
Weksel
…………………………. …………………………… …………………………...
miejsce wystawienia data wystawienia suma pieniężna
…………………………………………………………………. zapłacę bez protestu za ten weksel z
data płatności
poręczeniem wekslowym (aval) na zlecenie Wojewody Małopolskiego
Sumę ……………………………………………………………………
suma pieniężna słownie
………………………………………………………..
czytelny podpis wystawcy weksla, PESEL
Miejsce płatności weksla w Krakowie.
Poręczam
…………………………………………..
czytelny podpis poręczyciela, PESEL
…………………………………………
czytelny podpis poręczyciela, PESEL
Ja, niżej podpisana/-y …………………………………………………………………………………………………………………
zamieszkała/-y: ………………………………………………………………………………………………………….…………………, seria i numer dowodu osobistego …………………………………..………………………,
PESEL ………………………………….., oświadczam, że zapoznałam/łem się z treścią niniejszej deklaracji wekslowej podpisanej przez mojego małżonka………………………..(imię i nazwisko) …………….…….. i wyrażam zgodę na jej postanowienia, a tym samym wyrażam zgodę na zaciągnięcie przez małżonka zobowiązań objętych przedmiotową deklaracją i wystawienie przez niego weksla z poręczeniem wekslowym (aval).
…………………………………………………………
(data i czytelny podpis)
Ja, niżej podpisana/-y ……………………………………………………………………………………………………………., zamieszkała/-y: …………………………………………………………………………………………………………….…………………
legitymująca/-y się dowodem osobistym nr ………………………………………………………………………….………, PESEL …………………………………………., jako poręczyciel opisanego wyżej weksla z poręczeniem wekslowym (aval) z klauzulą „bez protestu”, wystawionego przez ………………….……………………….. wyrażam zgodę na wypełnienie tego weksla przez Wojewodę Małopolskiego zgodnie z niniejszą deklaracją wekslową. Wojewoda Małopolski zobowiązuje się zawiadomić mnie o wypełnieniu weksla listem poleconym wysłanym najpóźniej na 14 dni przez terminem płatności weksla na adres: ……………………………………………………………………………..…………………………………… Jednocześnie wyrażam zgodę aby zawiadomienie o wypełnieniu weksla zastąpiło przedstawienie weksla do zapłaty. W razie nieodebrania zawiadomienia za datę doręczenia zawiadomienia uważa się dzień pierwszego awizowania. Zobowiązuje się również do informowania Xxxxxxxx Małopolskiego o każdorazowej zmianie adresu z tym skutkiem, ze list skierowany według ostatnich danych i pod ostatnio znany adres będzie uważany za skutecznie doręczony.
…………………………………………………..
(data i czytelny podpis)
Ja, niżej podpisana/-y ……………………………………………………………………..…………………….……………………. zamieszkała/-y:……………………………………………………………………………………………………………………………., seria i numer dowodu osobistego …………………………………………………………,
PESEL ………………………………….., wyrażam zgodę na poręczenie przez moją współmałżonkę/mojego współmałżonka weksla z poręczeniem wekslowym (aval) z klauzulą „bez protestu” opisanego w niniejszej deklaracji, wystawionego przez ……………………………………
………………………………………………….
(data i czytelny podpis)
Załącznik nr 6 do Umowy nr……. z………..
W akcie notarialnym należy ustalić:
Podstawę prawną albo art. 777 ust. 1 par. 4 albo art. 777 ust. 1 par. 5,
Sumę pieniężną do zapłaty, przy art. 777 ust. 1 par. 5 może być dodatkowo klauzula waloryzacyjna,
Zdarzenie, od którego jest uzależnione wykonanie obowiązku (np.- wydanie decyzji o zwrocie dotacji); przy art. 777 ust. 1 par. 4 może być tylko termin, bez zdarzenia,
Przy przyjęciu art. 777 ust. 1 par. 5 - termin do którego wierzyciel może wystąpić o nadanie temu aktowi klauzuli wykonalności (np. moment przedawnienia zgodnie z przepisami o finansach publicznych).