UMOWA nr CSIOZ/…./2016

Załącznik nr 2 do Zapytania ofertowego

UMOWA nr CSIOZ/…./2016

zawarta w dniu 2016 roku w Warszawie pomiędzy:

Skarbem Państwa - Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, z siedzibą w Warszawie, xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 0 X, 00-000 Xxxxxxxx, posiadającym REGON 001377706, NIP: 5251575309, zwanym dalej „Zamawiającym” lub „Stroną” reprezentowanym przez:

…… a

……

zwanym dalej „Wykonawcą” lub „Stroną”

reprezentowanym przez:

….

zwanymi dalej łącznie „Stronami”

po przeprowadzeniu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego nr WZP.221.88.2016 została zawarta umowa (zwana dalej „Umową”) o następującej treści:

§ 1.

Przedmiot Umowy i termin realizacji

1. Przedmiotem Umowy jest „Zakup routerów brzegowych – 2 sztuki” dla Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia z siedzibą przy xx. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 0X w Warszawie, zgodnie z Opisem Przedmiotu Zamówienia stanowiącym Załącznik nr 1 „Opis Przedmiotu Zamówienia” do Umowy oraz z ofertą Wykonawcy stanowiącą Załącznik nr 2 „Oferta Wykonawcy” do Umowy.

2. W ramach realizacji Umowy Wykonawca zobowiązany jest do dostarczenia na własny koszt do siedziby Zamawiającego 2 sztuk routerów brzegowych wraz z oprogramowaniem, zwanych dalej „Urządzeniami”.

3. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania Umowy w terminie 14 dni roboczych od dnia zawarcia Umowy.

4. Strony ustalają, iż odbiór prac objętych przedmiotem Umowy będzie potwierdzony poprzez podpisanie przez Strony Protokołu odbioru jakościowego, którego wzór stanowi Załącznik nr 4

„Protokół odbioru jakościowego” do Umowy.

5. Na podstawie Umowy Wykonawca zobowiązuje się przenieść na Zamawiającego własność Urządzeń z chwilą podpisania protokołu odbioru wnioskującego o rozliczenie finansowe, a Zamawiający zobowiązuje się do odebrania i zapłacenia wynagrodzenia.

§ 2.

Wynagrodzenie Wykonawcy oraz warunki płatności

1. Całkowite wynagrodzenie Wykonawcy z tytułu należytego wykonania przedmiotu Umowy zgodnie ze złożoną ofertą stanowiącą Załącznik nr 2 do Umowy wynosi … zł brutto (słownie: ... złotych), w tym podatek VAT.

2. Wynagrodzenie, o którym mowa w ust. 1, obejmuje wszystkie świadczenia Wykonawcy z tytułu realizacji Umowy, w szczególności uzyskanie licencji, wykupienie gwarancji u producenta. Wynagrodzenie nie podlega waloryzacji.

3. Wynagrodzenie będzie płatne na podstawie prawidłowo wystawionej przez Wykonawcę faktury lub rachunku, w terminie 30 dni od dnia doręczenia faktury lub rachunku do siedziby Zamawiającego albo 30 dni od dnia doręczenia na adres email: xxxxxxxxxx@xxxxx.xxx.xx rachunku elektronicznego lub faktury elektronicznej, na numer rachunku bankowego Wykonawcy podany na fakturze lub rachunku.

4. Wykonawca zobowiązuje się niezwłocznie dostarczyć do siedziby Zamawiającego lub doręczyć na adres email wskazany w ust. 3 prawidłowo wystawiony rachunek lub fakturę.

5. Podstawą wystawienia faktury lub rachunku jest podpisany przez przedstawicieli Stron Protokół odbioru jakościowego wnioskujący o rozliczenie finansowe prac.

6. Za dzień zapłaty uważany będzie dzień przyjęcia przez bank Zamawiającego dyspozycji przelewu do realizacji.

7. Wykonawca zobowiązany jest do wystawienia faktury lub rachunku z rozbiciem dla poszczególnych Urządzeń z uwzględnieniem cen jednostkowych brutto.

8. Przedmiot Umowy finansowany jest w całości ze środków finansowych Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, ujętych w Planie Finansowym na zakupy gotowych dóbr inwestycyjnych w 2016 r.

§ 3.

Warunki dostawy

1. Wykonawca zobowiązany jest dostarczyć do siedziby Zamawiającego przedmiot Umowy zgodnie z wymaganiami techniczno-ilościowymi określonymi w Opisie Przedmiotu Zamówienia.

2. Wykonawca zobowiązany jest dostarczyć Zamawiającemu Urządzenia wraz ze stosowną dokumentacją oraz oprogramowaniem w jednej dostawie.

3. Wykonawca powiadomi Zamawiającego o terminie dostawy na co najmniej 3 dni robocze przed planowanym terminem dostawy przedmiotu Umowy.

4. Wykonawca w ramach otrzymanego wynagrodzenia zobowiązany jest dostarczyć przedmiot Umowy do pomieszczenia wskazanego przez Zamawiającego przez personel Wykonawcy upoważniony do realizacji Umowy.

5. Zamawiający w dniu dostawy dokona odbioru ilościowego, polegającego na sprawdzeniu ilości Urządzeń oraz oględzinach stanu zewnętrznego elementów dostawy.

6. Odbiór ilościowy potwierdzony zostanie poprzez podpisanie przez Strony Protokołu odbioru ilościowego, którego wzór stanowi Załącznik nr 3 „Protokół odbioru ilościowego” do Umowy.

7. Zamawiający zastrzega sobie 5 dni roboczych na weryfikację przedmiotu Umowy, liczone od dnia dostarczenia Urządzeń do siedziby Zamawiającego. W trakcie sprawdzenia Zamawiający dokona:

1) weryfikacji poprzez portal producenta warunków aktywowanych gwarancji Urządzeń pod kątem zgodności z Ofertą Wykonawcy;

2) porównania cech dostarczonych Urządzeń pod kątem zgodności z Ofertą Wykonawcy;

3) weryfikacji stanu technicznego Urządzeń.

8. Za dzień dostawy przyjmuje się datę dostarczenia Urządzeń zgodnych z Umową do siedziby Zamawiającego.

9. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za wszelkie ewentualne uszkodzenia powstałe w dostarczonych Urządzeniach podczas ich transportu do siedziby Zamawiającego i zobowiązany jest nieodpłatnie wymienić uszkodzone Urządzenia na nowe w terminie 5 dni roboczych od dnia realizowanej dostawy.

10.W przypadku ewentualnego stwierdzenia przy uruchomieniu Urządzeń wadliwie działającego oprogramowania bądź uszkodzenie nośnika, Wykonawca dostarczy nieodpłatnie nowe Urządzenie w ciągu maksymalnie 3 dni roboczych od zgłoszenia.

11. Zamawiający bez jakichkolwiek roszczeń finansowych ze strony Wykonawcy z tym związanych, może odmówić przyjęcia dostawy w całości lub w części, jeżeli:

1) termin dostawy nie był z nim uprzednio uzgodniony;

2) którekolwiek z Urządzeń, będących przedmiotem Umowy nie będzie fabrycznie nowe, nie będzie pochodziło z seryjnej produkcji, nie będzie wolne od wad fizycznych i prawnych, nie będzie zgodne z wymaganiami techniczno-ilościowymi określonymi w Opisie Przedmiotu Zamówienia;

3) pracownicy Wykonawcy odmówią rozładunku i złożenia dostarczanych Urządzeń, w miejscu wskazanym w ust. 4.

12. W przypadku skorzystania przez Xxxxxxxxxxxxx z prawa odmowy odbioru, o którym mowa w ust. 11, Wykonawca jest zobowiązany do dostarczenia Urządzeń wolnych od wad zgodnych z Umową w terminie 5 dni roboczych od dnia odmowy odbioru.

13. Do współpracy przy realizacji Umowy, w tym do podpisywania protokołów odbioru

upoważnione są osoby ze strony Wykonawcy: 1) …, tel.: …, e-mail: …

lub

2) …, tel.: …, e-mail: …

14. Do współpracy przy realizacji Umowy, w tym do podpisywania protokołów odbioru upoważnione są osoby ze strony Zamawiającego:

1) …, tel.: …, e-mail: … lub

2) …, tel.: …, e-mail: …

15. Wykonawca gwarantuje, że dostarczone Urządzenia składające się na przedmiot Umowy są zgodne z załączoną dokumentacją oraz spełniają wymogi w zakresie bezpieczeństwa.

16. Wykonawca dostarczy wszelkie dokumenty licencyjne niezbędne do korzystania z Urządzeń zgodnie z Opisem Przedmiotu Zamówienia, a także instrukcję obsługi oraz kartę gwarancyjną sporządzoną w języku polskim dla każdego pojedynczego egzemplarza Urządzenia.

17. Wykonawca oświadcza, że:

1) dysponuje odpowiednim potencjałem techniczno-organizacyjnym, posiada wiedzę i doświadczenie pozwalające na należyte wykonanie przedmiotu Umowy;

2) przysługują mu w zakresie wykonywania Umowy wszelkie niezbędne prawa do wykonywania przedmiotu Umowy;

3) korzystanie przez niego oraz przez Zamawiającego z Urządzeń będących przedmiotem Umowy nie narusza przepisów prawa, prawem chronionych dóbr osobistych lub praw majątkowych osób trzecich ani też praw na dobrach niematerialnych, w szczególności praw autorskich, praw pokrewnych, praw z rejestracji wzorów przemysłowych oraz praw ochronnych na znaki towarowe. Wykonanie niniejszej Umowy nie będzie prowadzić do wypełniania przesłanek czynu nieuczciwej konkurencji, w szczególności nie stanowi naruszenia tajemnicy przedsiębiorstwa osoby trzeciej;

4) Urządzenia będące przedmiotem Umowy są fabrycznie nowe, pochodzą z seryjnej produkcji są wolne od wad fizycznych i prawnych, nie są przedmiotem postępowania sądowego, nie są obciążone zastawem, ani innymi ograniczonymi prawami rzeczowymi oraz roszczeniami osób trzecich.

§ 4.

Warunki gwarancji i serwisu

1. Okres gwarancji na przedmiot Umowy wynosi …… miesięcy licząc od daty podpisania Protokołu odbioru jakościowego wnioskującego o rozliczenie finansowe.

2. Wykonawca oświadcza, że warunki gwarancji wykupione u producenta zgodne są z wymogami opisanymi w Opisie Przedmiotu Zamówienia.

3. Do dostarczonych Urządzeń będących przedmiotem Umowy, będzie dołączona karta gwarancyjna zawierająca typ i numer seryjny Urządzenia oraz termin gwarancji. Fakt awarii, naprawy i ewentualnej wymiany Urządzenia na nowy będzie odnotowywany każdorazowo w karcie gwarancyjnej.

4. Dzień roboczy jest to dzień od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, oraz dni wolnych u Zamawiającego w godzinach od 7.30 do 15.30.

5. Zgłoszenia serwisowe będą przyjmowane w trybie 8x5 (w robocze dni przez 8 godzin) przez dedykowany serwisowy moduł internetowy producenta (należy podać adres www…) oraz infolinię w języku polskim (należy podać numer infolinii …).

6. Zamawiający wymaga zezwolenia, bez konieczności uzyskania zgody Wykonawcy, na rozbudowę Urządzeń o dodatkowe licencje lub moduły rozszerzeń. Taka rozbudowa nie może powodować utraty praw gwarancyjnych do istniejącej i rozszerzonej konfiguracji Urządzeń.

7. Uprawnienia wynikające z udzielonej gwarancji nie wyłączają możliwości dochodzenia przez Zamawiającego uprawnień z tytułu rękojmi za wady zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego.

§ 5.

Zabezpieczenie należytego wykonania umowy

1. Wykonawca udzieli Zamawiającemu zabezpieczenia należytego wykonania Umowy w formie … w wysokości … zł (słownie: …), tj. 10 % wartości całkowitego wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 2 ust. 1 Umowy.

2. Wykonawca może zmienić formę zabezpieczenia należytego wykonania Umowy na jedną lub kilka form, o których mowa w art. 148 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Za zgodą Zamawiającego Wykonawca może zmienić formę zabezpieczenia w zakresie określonym w art. 148 ust. 2 Ustawy.

3. Zabezpieczenie należytego wykonania Umowy, o którym mowa w ust. 1, z zastrzeżeniem ust. 4 - 5 zostanie zwolnione:

1) w wysokości 70% kwoty zabezpieczenia – w terminie 30 dni od daty podpisania przez Zamawiającego protokołu odbioru, o którym mowa w § 1 ust. 4 wnioskującego o rozliczenie finansowe pracy.

2) w wysokości 30% kwoty zabezpieczenia – w ciągu 15 dni od upływu okresu rękojmi za wady.

4. Zabezpieczenie należytego wykonania Umowy służy do pokrycia roszczeń Zamawiającego z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania Umowy, w tym potrąceń kar umownych bez potrzeby uzyskania akceptacji Wykonawcy. Zabezpieczenie zostanie zatrzymane w całości lub odpowiedniej części, gdy Zamawiający wniesie zastrzeżenie co do należytego wykonania Umowy.

5. Wykonawca oświadcza, że wyraża zgodę na bezpośrednie potrącenie przez Zamawiającego z zabezpieczenia należytego wykonania Umowy i rękojmi, wszelkich należności powstałych w wyniku niewykonania lub nienależytego wykonania Umowy, a w szczególności kar umownych.

§ 6.

Kary umowne

1. W przypadku, gdy Wykonawca nie dochowa terminów realizacji przedmiotu Umowy określonych w § 1 ust. 3, Zamawiający zastrzega sobie prawo obciążenia Wykonawcy karami umownymi w wysokości 2% wartości całkowitego wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 2 ust.1, za każdy rozpoczęty dzień zwłoki.

2. Za każdy dzień zwłoki w wymianie Urządzeń wolnych od wad ponad termin określony w § 3 ust. 9, 10 lub 12 Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne w wysokości 1% wartości całkowitego wynagrodzenia brutto, o którym mowa w § 2 ust.1, za każdy rozpoczęty dzień zwłoki.

3. W przypadku odstąpienia od Umowy lub jej części przez Zamawiającego z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 20% wartości całkowitego wynagrodzenia brutto określonego w § 2 ust. 1.

4. Kary umowne z tytułu zwłoki mogą być dochodzone niezależnie od siebie.

5. Zamawiający zastrzega sobie prawo do dochodzenia odszkodowania wraz z należnymi odsetkami przekraczającego wysokość kar umownych, jeżeli nie pokryją one rzeczywiście poniesionej szkody.

6. Kary umowne będą potrącane w pierwszej kolejności z wynagrodzenia należnego Wykonawcy, na co Wykonawca wyraża zgodę i do czego upoważnia Zamawiającego bez potrzeby uzyskania pisemnego potwierdzenia.

§ 7.

Odstąpienie od Umowy

1. W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie Umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia Umowy lub powzięcia informacji o nieotrzymaniu środków budżetowych koniecznych do realizacji Umowy od dysponenta odpowiedniego stopnia lub braku środków w budżecie środków Zamawiającego, Zamawiający może odstąpić od Umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. W przypadku odstąpienia od Umowy, Wykonawcy przysługiwało będzie jedynie wynagrodzenie za zrealizowaną część Umowy.

2. Zamawiający ma prawo odstąpienia od Umowy lub jej części według własnego wyboru w sytuacji niewykonywania lub nienależytego wykonywania Umowy przez Wykonawcę z powodu okoliczności, za które odpowiedzialność ponosi Wykonawca w terminie 30 dni od daty

powzięcia okoliczności uzasadniających prawo odstąpienia.

3. Zwłoka w dostawie powyżej 15 dni od terminu, o którym mowa w § 1 ust. 3 Umowy, uprawnia Zamawiającego do odstąpienia od Umowy w terminie 30 dni od daty powzięcia okoliczności uzasadniających prawo odstąpienia.

4. Każda ze Stron ma możliwość odstąpienia od Umowy w wypadku zaistnienia przeszkód wynikających z siły wyższej uniemożliwiających realizację Umowy. Przez siłę wyższą należy rozumieć zdarzenie nadzwyczajne, zewnętrzne, niemożliwe do przewidzenia i przeciwdziałania, którego wystąpienie jest niezależne od Stron, a które uniemożliwia wykonanie zobowiązań wynikających z Umowy. Prawo odstąpienia przysługuje w terminie 30 dni od daty powzięcia okoliczności uzasadniających prawo odstąpienia.

5. Odstąpienie od umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 8. Spory

Strony deklarują, iż w razie powstania jakiegokolwiek sporu wynikającego z interpretacji lub wykonania Xxxxx, podejmą w dobrej wierze negocjacje w celu rozstrzygnięcia takiego sporu. W przypadku niedojścia do porozumienia w drodze negocjacji spór taki Strony poddają rozstrzygnięciu Sądowi powszechnemu miejscowo właściwemu dla siedziby Zamawiającego.

§ 9.

Zmiany Umowy

1. Zamawiający przewiduje możliwość zmian istotnych postanowień zawartej Umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, w następujących przypadkach:

1) zmiany powszechnie obowiązujących przepisów prawa w zakresie mającym wpływ na realizację przedmiotu Umowy;

2) zmiany postanowień Umowy w sytuacji, gdy dotyczy ona zmiany producenta, modelu przedmiotu Umowy, w szczególności w przypadku braku jego dostępności na rynku europejskim lub wycofania go z produkcji z tym, że cena wskazana w ofercie nie może ulec podwyższeniu, a parametry techniczne Urządzeń nie mogą być gorsze niż wskazane w załączniku do oferty;

3) gdy doszło do wydłużenia okresu gwarancyjnego przez producenta;

4) zamiany terminu realizacji Umowy, jeżeli wystąpią okoliczności, których nie można było przewidzieć w momencie zawierania Umowy, a które uniemożliwiłyby wykonanie przedmiotu Umowy zgodnie z jego treścią i celem.

2. O ile Umowa nie stanowi inaczej wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej Umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności.

3. Każda ze Stron może jednostronnie dokonać zmian w zakresie danych teleadresowych, osób upoważnionych do kontaktu, zawiadamiając niezwłocznie o tym na piśmie drugą Stronę. Zmiany w tym zakresie nie stanowią zmiany Umowy w rozumieniu art. 144 Prawa zamówień publicznych.

§ 10.

Licencje

1. Z dniem podpisania protokołu odbioru jakościowego wnioskującego o rozliczenie finansowe pracy w ramach wynagrodzenia, o którym mowa w § 2 Umowy, Wykonawca jest zobowiązany zapewnić uzyskanie przez Zamawiającego uprawnień do Oprogramowania Standardowego, w szczególności poprzez udzielenie bądź zapewnienie udzielenia licencji lub sublicencji nieograniczonej terminowo na użytkowanie Oprogramowania Standardowego, na następujących polach eksploatacji:.

1) wprowadzenie i zapisywanie do pamięci Urządzeń informatycznych;

2) zarządzanie Urządzeniami dostarczonymi w ramach Umowy,

3) wykorzystanie funkcjonalności Urządzeń wymagających licencji,

4) odtwarzanie;

5) przechowywanie;

6) wyświetlanie;

7) przystosowywanie;

8) instalowanie i deinstalowanie Oprogramowania Standardowego pod warunkiem zachowania udzielonych licencji;

9) korzystanie na wszystkich polach funkcjonalności;

10) korzystanie i modyfikowanie dokumentów oraz danych wykorzystywanych przy pomocy Oprogramowania Standardowego,

11) swobodne przenoszenie pomiędzy urządzeniami (np. w przypadku wymiany sprzętu) o ile rozwiązanie na to pozwala.

2. Przez Oprogramowanie Standardowe należy rozumieć oprogramowanie składające się na kompleksowe rozwiązanie informatyczne, w szczególności systemowe i narzędziowe, dostarczane w ramach i zgodnie z Umową, a w szczególności zgodnie z Załącznikiem nr 1 do Umowy.

3. Wykonawca oświadcza, że będzie ponosił pełną odpowiedzialność z tytułu naruszenia praw osób trzecich w związku z realizacją dostawy Urządzeń.

§ 11.

Postanowienia końcowe

1. Prawem właściwym dla oceny Umowy oraz wszelkich związanych z nią zdarzeń prawnych jest

prawo polskie.

2. Załączniki do Umowy stanowią jej integralną część.

3. Wykonawca nie może przenieść wierzytelności z tytułu Umowy na osobę trzecią bez uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego.

4. W przypadku naruszenia przez Wykonawcę ust. 3 niniejszego paragrafu Zamawiający może z winy Wykonawcy odstąpić od Umowy lub jej części w terminie 14 dni od powzięcia wiadomości

o podstawie odstąpienia.

5. W przypadku, gdy jakiekolwiek postanowienia Umowy staną się nieważne lub bezskuteczne, pozostałe postanowienia Umowy pozostają w mocy i są wiążące we wzajemnych stosunkach Stron.

W przypadku nieważności lub bezskuteczności jednego lub więcej postanowień Umowy, Xxxxxx zobowiązują się zgodnie dążyć do ustalenia takiej treści Umowy, która będzie optymalnie odpowiadała zgodnym intencjom Stron, celowi i przeznaczeniu Umowy oraz zaistniałym okolicznościom.

6. Umowa została zawarta w dniu podpisania przez Xxxxxx.

7. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Zamawiającego i jeden dla Wykonawcy.

Załączniki do Umowy:

Załącznik nr 1 – Opis Przedmiotu Zamówienia; Załącznik nr 2 – Oferta Wykonawcy;

Załącznik nr 3 – Protokół odbioru ilościowego; Załącznik nr 4 - Protokół odbioru jakościowego.

ZAMAWIAJĄCY	WYKONAWCA
……………………………..………	……………………………..………
(data, podpis Zamawiającego)	(data, podpis i Wykonawcy)

PROTOKÓŁU ODBIORU ILOŚCIOWEGO

Na podstawie Umowy nr CSIOZ/…/2016 z dnia………………. r., odbył się odbiór ilościowy dostarczonego przedmiotu Umowy zgodnie z poniższą specyfikacją:

Lp.	Nazwa Urządzenia	Ilość	Opis
1.
2.

Uwagi Zamawiającego:

……………………………………………………………………………………………………………

Przedstawiciel Zamawiającego	Przedstawiciel Wykonawcy
..............................................................	..............................................................
(data, czytelny podpis)	(data, czytelny podpis)

Warszawa, dnia…………………………………..

∗ /niepotrzebne skreślić

PROTOKÓŁ ODBIORU JAKOŚCIOWEGO

Zamawiający: Skarb Państwa - Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia

z siedzibą w Warszawie (00-184), przy ul. Xxxxxxxxxx Xxxxxx 5A

przy udziale przedstawicieli Strony……………………………………………………………..

(IMIĘ I NAZWISKO)

przyjmuje / nie przyjmuje* w dniu.............................

od Wykonawcy: …………………………………………………………………………………

(PEŁNA NAZWA WYKONAWCY)

z siedzibą w: ……………………………………………………………………………………..

(DOKŁADNY ADRES)

przy udziale przedstawicieli Strony: ……………………………………………………………..

(IMIĘ I NAZWISKO)

Przedmiot dostawy i odbioru w ramach Umowy nr CSIOZ/…/2016 z dnia ………………..

Lp.	Nazwa Urządzenia	Ilość (szt.)	Cena jednostkowa brutto (zł)	Wartość brutto (zł)
1.

Dostarczono/nie dostarczono* dokumentację zgodnie z Umową. Karta gwarancyjna dostarczono/nie dostarczono*.

Dokumenty licencyjne dostarczono/nie dostarczono*. Udzielono gwarancji na okres miesięcy.

Zamawiający stwierdza, że przedmiot Umowy nr CSIOZ/…/2016 z dnia 2016 r. został

wykonany:

terminowo / nieterminowo*, należycie / nienależycie*.

Wnioskuję / nie wnioskuję* o rozliczenie finansowe. Uwagi: wymienić / brak uwag*

…………………………………………………………………………………………………………… Miejsce………………….., dnia ……………………

Przedstawiciel Zamawiającego	Przedstawiciel Wykonawcy
..............................................................	..............................................................
(data, czytelny podpis)	(data, czytelny podpis)

* niepotrzebne skreślić