Projekt pn. „Wsparcie podmiotów leczniczych w walce z wirusem SARS- CoV-2” o nr RPLD.09.02.01-10-C001/21 współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach RPO WŁ na lata 2014-2020.
Projekt
pn. „Wsparcie podmiotów leczniczych w walce z wirusem SARS-
CoV-2” o nr RPLD.09.02.01-10-C001/21 współfinansowany ze
środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach RPO WŁ na
lata 2014-2020.
Załącznik nr 1 do Umowy Udziału w Projekcie
Oświadczenia Uczestnika Projektu
Osoba/y uprawnione do reprezentowania podmiotu, w tym podpisywania umów, zgodnie
z dokumentem rejestrowym (KRS, CEiDG lub umową spółki)
Imię i nazwisko osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania podmiotu wg dokumentu rejestrowego |
|
Zajmowane stanowisko |
|
|
|
||
|
|
||
|
|
||
Osoba do kontaktu: |
|
Telefon |
|
e-mail kontaktowy |
|
Oświadczenie dotyczące liczby świadczeń i miejsc udzielania świadczeń
Informacje podstawowe: |
|||||
Nazwa przedsiębiorstwa (pełna nazwa podmiotu leczniczego zgodna z dokumentem rejestrowym) |
|
||||
Forma prawna |
|
||||
Numer KRS (jeśli dotyczy) |
|
||||
Telefon |
|
NIP |
|
||
|
REGON |
|
|||
Adres siedziby głównej podmiotu leczniczego |
Ulica |
|
|||
Numer domu, Numer lokalu |
|
||||
Kod pocztowy, Miejscowość |
|
||||
Gmina |
|
||||
Powiat |
|
||||
Województwo |
|
||||
Obszar1 |
Miejski |
|
Wiejski |
|
|
Liczba miejsc udzielania świadczeń |
POZ |
|
|||
AOS |
|
||||
Wykaz miejsc udzielania świadczeń2
Adres 1-go miejsca udzielania świadczeń (inny niż siedziba główna) |
Ulica |
|
|||
Numer domu, Numer lokalu |
|
||||
Kod pocztowy, Miejscowość |
|
||||
Gmina |
|
||||
Powiat |
|
||||
Obszar3 |
Miejski |
|
Wiejski |
|
|
Średnia liczba udzielonych świadczeń osobistych z 3 miesięcy (marzec – maj 2021) |
POZ |
AOS |
|||
Osoba upoważniona do podpisania Protokołu Przekazania Wsparcia |
Imię i Nazwisko |
|
|||
Telefon kontaktowy, adres mailowy |
|
||||
Deklaruję chęć osobistej dystrybucji otrzymanych ŚOI do swoich placówek:
TAK – dostawa pod wskazany niżej adres
NIE
Adres dostawy |
Pełna nazwa podmiotu |
|
|
Ulica |
|
||
Numer domu, Numer lokalu |
|
||
Kod pocztowy, Miejscowość |
|
||
Osoba upoważniona do podpisania Protokołu Przekazania Wsparcia |
Imię i Nazwisko |
|
|
Telefon kontaktowy, adres mailowy |
|
||
1Obszary wiejskie to tereny położone poza granicami administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Dostęp do danych z podziałem terytorialnym na stronie internetowej GUS:
xxxxx://xxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxx/xxxxxx-xxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxx-xxxxxx/xxxxxxx-xxxxxxxxxxx-xxxxxxx/
2W przypadku większej liczby miejsc udzielania świadczeń należy powielić tabelkę.
3Obszary wiejskie to tereny położone poza granicami administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Dostęp do danych z podziałem terytorialnym na stronie internetowej GUS:
xxxxx://xxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxx/xxxxxx-xxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxx-xxxxxx/xxxxxxx-xxxxxxxxxxx-xxxxxxx/