SPIS TREŚCI

Generali Życie T.U. S.A. Xxxxxxxx, xx. Xxxxxxx 00X tel. 00 000 00 00

fax 00 000 00 00

SPIS TREŚCI

Centrum Klienta: 801 343 343 lub 22 543 0 543 xxx.xxxxxxxx.xx

OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE DLA MAŁYCH I ŚREDNICH FIRM, NR 2/2012

Artykuł I Postanowienia ogólne 3

Artykuł II Definicje 3

Artykuł III Przedmiot i zakres odpowiedzialności 5

Artykuł IV Zawarcie Umowy ubezpieczenia 5

Artykuł V Przystępowanie do Umowy ubezpieczenia 5

Artykuł VI Zawieszenie opłacania składek 6

Artykuł VII Prawa i obowiązki Stron 6

Artykuł VIII Rozwiązanie Umowy ubezpieczenia 7

Artykuł IX Zmiany Umowy ubezpieczenia 7

Artykuł X Składki 7

Artykuł XI Początek i koniec odpowiedzialności Towarzystwa 8

Artykuł XII Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa 8

Artykuł XIII Wypłata świadczenia 9

Artykuł XIV Uprawnieni do świadczenia 9

Artykuł XV Umowy Dodatkowe 10

1. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku 10

2. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy 10

3. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku w środku lokomocji 10

4. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu 11

5. Umowa Dodatkowa dotycząca niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego

wypadku 11

6. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku 12

7. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu 13

8. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku 14

9. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnej choroby Ubezpieczonego 14

10. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnej choroby Xxxxxxx 00

00. Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych 18

12. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu 19

13. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku 20

14. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy 21

15. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku w środku lokomocji 21

16. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu 22

17. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka 22

18. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku 23

19. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxxx 00

20. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxx 00

21. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Xxxxxxx 00

00. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka rozszerzonego o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej

lub z wadą wrodzoną 24

23. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka martwego 25

24. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxx 00

00. Umowa Dodatkowa dotycząca osierocenia Xxxxxxx 00

00. Umowa Dodatkowa dotycząca pomocy medycznej w kraju 25

27. Umowa Dodatkowa dotycząca drugiej opinii medycznej 28

28. Umowa Dodatkowa dotycząca rehabilitacji medycznej 29

29. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku 30

30. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Xxxxxxx w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku 30

Artykuł XVI Umowa dodatkowa dotycząca Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego 31

Artykuł XVII Indywidualna kontynuacja 33

Artykuł XVIII Skargi i zażalenia 33

Artykuł XIX Postanowienia końcowe 34

Załącznik nr 1 Tabela uszczerbków na zdrowiu 35

Załącznik nr 2 Katalog operacji chirurgicznych 49

Załącznik nr 3 Katalog wad wrodzonych 58

Wykaz istotnych informacji zawartych w Ogólnych Warunkach Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla Małych i Średnich Firm 2/2012 z uwzględnieniem definicji zawartych w OWU (Skorowidz)

	Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia	Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia
Numer zapisu z wzorca umownego
Postanowienia dla umowy podstawowej i umów dodatkowych:	Art. III ust. 2 i 5	Art. XII, Art. XIII ust. 7
Postanowienia dla umów dodatkowych:
Śmierć Ubezpieczonego wskutek NW	Art. XV ust. 1 pkt 1 i 5	Art. XV ust. 1 pkt 2 i 6
Śmierć Ubezpieczonego wskutek NW przy pracy	Art. XV ust. 2 pkt 1 i 5	Art. XV ust. 2 pkt 2 i 6
Śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku w środku lokomocji	Art. XV ust. 3 pkt 1	Art. V ust. 3 pkt 2 i 6
Śmierć Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu	Art. XV ust. 4 pkt 1 i 2	Art. XV ust. 4 pkt 3 i 6 i 7
Niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek NW	Art. XV ust. 5 pkt 1 i 7	Art. XV ust. 5 pkt 2 i 3 i 4 i 7 i 8
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek NW	Art. XV ust. 6 pkt 1 i 7 i 11	Art. XV ust. 6 pkt 2 i 8 i 9 i 12
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu	Art. XV ust. 7 pkt 1 i 3 i 7 i 11	Art. XV ust. 7 pkt 2 i 8 i 9 i 10
Trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka wskutek NW	Art. XV ust. 8 pkt 2 i 9 i 11 i 13	Art. XV ust. 8 pkt 3 i 4 i 10

Poważne zachorowanie Ubezpieczonego	Art. XV ust. 9 pkt 2	Art. XV ust. 9 pkt 3 i 4 i 5 i 6 i 7 i 8 i 9
Poważne zachorowanie Dziecka	Art. XV ust. 10 pkt 2	Art. XV ust. 10 pkt 3 i 4 i 5 i 6 i 7 i 8 i 9
Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego	Art. XV ust. 11 pkt 1 i 2	Art. XV ust. 11 pkt 3 i 4 i 5 i 6 i 7 i 8 i 9
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu	Art. XV ust. 12 pkt 2 i 3 i 4 i 5 i 6 i 7 i 14 i 15	Art. XV ust. 12 pkt 8 i 9 i 10 i 11 i 12 i 13 i 16
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek NW	Art. XV ust. 13 pkt 2 i 3 i 4 i 5	Art. XV ust. 13 pkt 6 i 7 i 8 i 9 i 10
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek NW przy pracy	Art. XV ust. 14 pkt 1 i 2 i 3	Art. XV ust. 14 pkt 4 i 5 i 6 i 7
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku w środku lokomocji	Art. XV ust. 15 pkt 1 i 2 i 3	Art. XV ust. 15 pkt 4 i 5 i 6 i 7
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu	Art. XV ust. 16 pkt 1 i 2 i 3 i 4	Art. XV ust. 16 pkt 5 i 6 i 7 i 8
Śmierć Współmałżonka	Art. XV ust. 17 pkt 1 i 3	Art. XV ust. 17 pkt 2 i 4
Śmierć Współmałżonka wskutek NW	Art. XV ust. 18 pkt 1 i 3	Art. XV ust. 18 pkt 2 i 4
Śmierć Rodziców	Art. XV ust. 19 pkt 1 i 3	Art. XV ust. 19 pkt 2 i 4 i 5
Śmierć Teściów	Art. XV ust. 20 pkt 1 i 3	Art. XV ust. 20 pkt 2 i 4 i 5 i 6 i 7
Urodzenie Dziecka	Art. XV ust. 21 pkt 2 i 3
Urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną	Art. XV ust. 22 pkt 3 i 4 i 5	Art. XV ust. 47 pkt 6
Urodzenie Dziecka martwego	Art. XV ust. 23 pkt 1
Śmierć Dziecka	Art. XV ust. 24 pkt 2 i 4	Art. XV ust. 24 pkt 3 i 5
Osierocenie Dziecka	Art. XV ust. 25 pkt 2	Art. XV ust. 25 pkt 3

Pomoc medyczna

Art. XV ust. 26 pkt 4 i 5 i 6

i 10

Art. XV ust. 26 pkt 7 i 8

Druga opinia medyczna

Art. XV ust. 27 pkt 2 i 5 i 6

Art. XV ust. 27 pkt 5 i 7 i 8

Rehabilitacja medyczna

Art. XV ust. 28 pkt 2 i 3 i 7

i 8 i 9

Art. XV ust. 28 pkt 4 i 5 i 6

i 12

Śmierć Dziecka wskutek NW	Art. XV ust. 29 pkt 2 i 4	Art. XV ust. 28 pkt 3 i 5
Pobytu Dziecka w szpitalu wskutek NW	Art. XV ust. 30 pkt 2 i 3	Art. XV ust. 30 pkt 4 i 5 i 6 i 7 i 8
Ubezpieczeniowy Fundusz Kapitałowy	Art. XVI ust 7	Art. XVI ust 7
	3. Koszty oraz inne obciążenia potrącane ze składek ubezpieczeniowych, z aktywów ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych lub poprzez umorzenie jednostek uczestnictwa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych	4. Wartość wykupu ubezpieczenia w poszczególnych okresach trwania ochrony ubezpieczeniowej oraz okres, w którym roszczenie o wypłatę wartości wykupu nie przysługuje
Ubezpieczeniowy Fundusz Kapitałowy	Art. XVI ust. 8	Art. XVI ust. 8

OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE DLA MAŁYCH I ŚREDNICH FIRM NR 2/2012

Artykuł I Postanowienia ogólne

Niniejsze Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Ży- cie dla małych i średnich firm, zwane dalej „OWU”, stanowią podstawę zawarcia Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Ży- cie, zwanej dalej „Umową ubezpieczenia”, zawieraną na rzecz Ubezpieczonych pomiędzy Ubezpieczającym a Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., zwaną dalej „Towarzystwem”.

Artykuł II Definicje

W OWU, we wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia, w Po- lisie oraz w innych pismach i dokumentach związanych z Umo- wą ubezpieczenia wymienione poniżej terminy definiuje się następująco:

1. Centrum Pomocy Generali (CPG) – telefoniczne centrum zgłoszeniowe czynne przez całą dobę, 365 dni w roku, które przyjmuje zgłoszenia, weryfikuje prawo do ochrony ubez- pieczeniowej w zakresie usług pomocy medycznej w kraju (medycznego assistance) oraz natychmiast inicjuje wykona- nie wymaganej usługi.

2. Certyfikat – dokument potwierdzający przystąpienie Ubez- pieczonego do Umowy ubezpieczenia, wystawiany dla każ- dego Ubezpieczonego.

3. Choroba – reakcja organizmu na działanie czynnika cho- robotwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju.

4. Data początku ochrony ubezpieczeniowej (odpowie- dzialności Towarzystwa) – data przystąpienia Pracownika do Umowy ubezpieczenia.

5. Data zatrudnienia – pierwsza data nieprzerwanego związa- nia się Pracownika z Ubezpieczającym w ramach zatrudnie- nia, członkostwa bądź innego stosunku prawnego zaakcep- towanego przez Towarzystwo.

6. Deklaracja – dokument, w którym Pracownik wyraża wolę skorzystania z zastrzeżonej na jego rzecz ochrony ubezpie- czeniowej.

7. Dziecko – o ile Umowa Dodatkowa nie stanowi inaczej, Dziecko Ubezpieczonego, które urodziło się po 22 tygodniu trwania ciąży i które nie osiągnęło wieku 25 lat.

8. Karencja – okres, w którym odpowiedzialność Towarzy- stwa zostaje ograniczona do następstw nieszczęśliwych wypadków.

9. Limit automatycznej akceptacji – ustalana przez Towa- rzystwo i wskazana w Umowie ubezpieczenia maksymalna wysokość sumy ubezpieczenia, z tytułu Umowy Podstawo- wej oraz Umów Dodatkowych obejmujących swym zakre- sem zdarzenia wymienione w Art. III ust. 2 oraz Art. III ust. 3 pkt 4), 7), 9), 11), 12), 16), 25) oraz 28), z jaką Towarzystwo może udzielić ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczonemu bez dokonywania oceny ryzyka medycznego.

10. Xxxxxxx – aktualna w dniu zajścia zdarzenia żona ojca odpowiednio Ubezpieczonego albo Współmałżonka, niebę- dąca biologiczną matką odpowiednio Ubezpieczonego albo Współmałżonka oraz wdowa po ojcu odpowiednio Ubez- pieczonego albo Współmałżonka niebędąca biologiczną matką Ubezpieczonego/Współmałżonka, o ile nie wstąpiła ponownie w związek małżeński.

11. Miesiąc polisowy – miesiąc rozpoczynający się w dniu po- czątku okresu ubezpieczenia, a następnie w takim samym dniu każdego następnego miesiąca kalendarzowego.

12. Nieszczęśliwy wypadek – przypadkowe zdarzenie wywo- łane gwałtownie i nagle działającą przyczyną zewnętrzną,

niezależne od woli oraz stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia. Za nieszczę- śliwy wypadek nie uważa się zawału serca lub udaru mózgu oraz innych chorób i stanów chorobowych, nawet występu- jących nagle.

13. Niezdolność do pracy zarobkowej – całkowita niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy na podstawie stosun- ku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu lub do prowadzenia działalności gospodarczej.

14. OIOM – oddział intensywnej opieki medycznej (oddział intensywnej terapii) będący wydzielonym oddziałem szpi- talnym, prowadzony przez lekarzy specjalistów intensyw- nej terapii – anestezjologii, zapewniający przez 24 godziny na dobę specjalistyczną opiekę lekarską i pielęgniarską, za- opatrzony w specjalistyczny sprzęt, umożliwiający całodo- bowe monitorowanie i wspomaganie czynności życiowych, przeznaczony do leczenia chorych w stanach zagrożenia życia. Pojęcie „OIOM” nie obejmuje wydzielonych sal inten- sywnego nadzoru istniejących w ramach innych oddziałów specjalistycznych.

15. Ojczym – aktualny w dniu zajścia zdarzenia mąż matki od- powiednio Ubezpieczonego albo Współmałżonka, niebę- dący biologicznym ojcem odpowiednio Ubezpieczonego albo Współmałżonka oraz wdowiec po matce odpowiednio Ubezpieczonego albo Współmałżonka niebędący biolo- gicznym ojcem Ubezpieczonego/Współmałżonka, o ile nie wstąpił ponownie w związek małżeński.

16. Okres rozliczeniowy – okres pomiędzy kolejnymi termina- mi należności składki, określonymi w Polisie.

17. Okres ubezpieczenia – okres wyznaczony poprzez okre- ślone w Polisie daty początku i końca odpowiedzialności Towarzystwa.

18. Operacja chirurgiczna – inwazyjny zabieg chirurgicz- ny, wykonywany w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym przez uprawnionego lekarza o specjalno- ści zabiegowej, niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego narządu lub układu, mający na celu usunięcie ogniska chorobowego. Operacjami, w rozumieniu niniejszych OWU, nie są zabiegi przeprowadzane w celach diagnostycznych (biopsja, pobra- nie wycinków, operacja zwiadowcza), zabiegi chirurgiczne niewymagające pobytu w szpitalu. Obejmuje tylko i wyłącz- nie przypadki umieszczone w Katalogu Operacji Chirurgicz- nych, stanowiącym Załącznik nr 2 do niniejszych OWU.

19. Partner Medyczny – placówka medyczna współpracu- jąca z Towarzystwem. Aktualna lista placówek medycz- nych znajduje się na stronie internetowej Towarzystwa: xxx.xxxxxxxx.xx.

20. Pobyt w szpitalu – całodobowy pobyt w szpitalu na zlecenie lekarza, w celu leczenia, trwający nieprzerwanie co najmniej 4 kolejne dni, służący zachowaniu, przywracaniu lub popra- wie zdrowia. Okres pobytu w szpitalu liczony jest od daty przyjęcia do szpitala do daty jego wypisania ze szpitala. Do pobytu w szpitalu nie wlicza się okresu pobytu na prze- pustkach.

21. Polisa – dokument potwierdzający zawarcie Umowy ubez- pieczenia oraz jej warunki.

22. Poważna choroba – którakolwiek z chorób, zabiegów lub operacji zgodnie z zakresem określonym w warunkach odpowiednich Umów Dodatkowych dotyczących poważ- nych chorób.

23. Pracownik – osoba fizyczna pozostająca z Ubezpieczają- cym w stosunku pracy, członkostwa bądź w innym stosun- ku prawnym zaakceptowanym przez Towarzystwo.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

24. Prolongata – liczba dni liczona od terminu należności składki, o które Towarzystwo odroczyło opłacenie składki całkowitej. W okresie prolongaty Towarzystwo udziela ochrony ubezpie- czeniowej przewidzianej w danej Umowie ubezpieczenia.

25. Rocznica Polisy – każda kolejna rocznica określonej w Po- lisie daty początku okresu ubezpieczenia.

26. Rodzic – ojciec lub matka Ubezpieczonego w rozumie- niu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, a także Xxxxxxx lub Ojczym Ubezpieczonego, o ile nie żyje ojciec lub matka Ubezpieczonego.

27. Składka całkowita – suma składek ochronnych i inwesty- cyjnych należnych za wszystkich Ubezpieczonych w danym okresie rozliczeniowym.

28. Składka inwestycyjna – określona w Polisie i certyfikacie kwota wpłacana w celu zakupu jednostek uczestnictwa, należna za Ubezpieczonego w danym okresie rozlicze- niowym. Składka inwestycyjna jest należna, o ile zawarta została Umowa Dodatkowa dotycząca Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego.

29. Składka ochronna – określona w Polisie i certyfikacie kwo- ta, przeznaczona na pokrycie kosztów ochrony ubezpiecze- niowej za danego Ubezpieczonego, należna w danym okre- sie rozliczeniowym.

30. Suma ubezpieczenia – określona w Polisie i certyfikacie kwota będąca podstawą do ustalenia wysokości zobowią- zania Towarzystwa w przypadku zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową.

31. Szpital – znajdujący się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej lub kraju Unii Europejskiej, działający zgodnie z prawem za- kład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka nad chorymi, ich leczenie, przeprowadzanie badań diagnostycznych, wykonywanie zabiegów chirurgicznych w warunkach stacjonarnych, w specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach posiadających odpo- wiednią infrastrukturę i zatrudniający całodobowo zawodo- wy, wykwalifikowany personel pielęgniarski i przynajmniej jednego lekarza, utrzymujący stałe miejsca szpitalne dla pacjentów i prowadzący dla nich dzienne rejestry medycz- ne. Pojęcie „szpital” nie obejmuje domu opieki, hospicjum, ośrodka sanatoryjnego, rehabilitacyjnego lub wypoczynko- wego ani jakiejkolwiek placówki, której statutowym zada- niem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależnień.

32. Środek lokomocji – pojazd silnikowy, którego konstruk- cja umożliwia jazdę z prędkością przekraczającą 25 km/h, z wyłączeniem ciągnika rolniczego, oraz pojazd szyno- wy, statek wodny – rozumiany jako urządzenie pływające o napędzie mechanicznym, w tym również prom, wodolot i poduszkowiec – a także statek powietrzny, rozumiany jako urządzenie zdolne do unoszenia się w atmosferze na skutek oddziaływania powietrza innego niż oddziaływanie powie- trza odbitego od podłoża, z wyłączeniem balonów, sterow- ców, szybowców, motoszybowców, skrzydłowców oraz spadochronów osobowych. Pojęcia „pojazd”, „droga” oraz

„kierowca” rozumiane są zgodnie ze znaczeniem nadanym przez obowiązujące przepisy prawa o ruchu drogowym.

33. Termin należności składki – data początku okresu ubez- pieczenia, a następnie taki sam dzień w kolejnych okresach, wyznaczanych przez częstotliwość opłacania składki.

34. Teść – ojciec lub matka Współmałżonka Ubezpieczonego w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, a tak- że Macocha lub Ojczym Współmałżonka Ubezpieczonego, o ile nie żyje ojciec lub matka Współmałżonka.

35. Trwały uszczerbek na zdrowiu – trwałe, nierokujące po- prawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, po-

36. Ubezpieczający – osoba fizyczna, prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, zawie- rająca Umowę ubezpieczenia i zobowiązana do opłacania składek.

37. Ubezpieczony – Pracownik, który przystąpił do Umowy ubezpieczenia. Ponadto za zgodą Towarzystwa Ubezpie- czonym może być również Współmałżonek Pracownika, pod warunkiem przystąpienia do Umowy ubezpieczenia tego Pracownika.

38. Umowa Dodatkowa – umowa rozszerzająca zakres Umo- wy Podstawowej o dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe lub o możliwość inwestowania środków w Ubezpieczenio- wy Fundusz Kapitałowy.

39. Umowa Podstawowa – Umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie niniejszych OWU, obejmująca zakresem od- powiedzialności śmierć Ubezpieczonego.

40. Uposażony – osoba wskazana na piśmie przez Ubez- pieczonego jako uprawniona do otrzymania świadczenia w przypadku jego śmierci.

41. Wcześniejsza umowa ubezpieczenia – Umowa ubezpie- czenia zawarta przez Ubezpieczającego z innym Ubezpie- czycielem lub dowolna Umowa grupowego ubezpieczenia zawarta z Towarzystwem, w ramach której Ubezpieczony objęty był ochroną ubezpieczeniową w okresie bezpośred- nio poprzedzającym objęcie go ochroną z tytułu Umowy ubezpieczenia zawartej z Towarzystwem oraz z tytułu której ochrona ubezpieczeniowa zakończyła się.

42. Wiek – liczba ukończonych pełnych lat życia w dniu, w któ- rym wiek jest liczony.

43. Współmałżonek – osoba pozostająca z Ubezpieczonym w związku małżeńskim, w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego.

44. Wypadek przy pracy – nieszczęśliwy wypadek, w którym uczestniczył Ubezpieczony oraz który nastąpił:

1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez Ubezpie- czonego na rzecz jego Pracodawcy zwykłych czynności wynikających z zakresu obowiązków służbowych i cha- rakteru wykonywanej pracy lub poleceń przełożonych;

2) w czasie pozostawania Ubezpieczonego w dyspozycji Pracodawcy w drodze między siedzibą Pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązków wynikających ze stosunku pracy;

3) w czasie trwania podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w pkt 1, chyba że wypadek został spowodowany postępowaniem Ubezpieczonego, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem powierzo- nych mu zadań.

Wypadek przy pracy musi być potwierdzony w przedsta- wionym Towarzystwu protokole powypadkowym sporzą- dzonym zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisa- mi prawa dotyczącymi świadczeń z tytułu wypadków przy pracy. Za wypadek przy pracy nie uważa się zdarzenia za- istniałego w drodze do lub z pracy.

45. Wypadek w środku lokomocji – nieszczęśliwy wypa- dek, w którym Ubezpieczony uczestniczył jako kierowca lub pasażer środka lokomocji i uległ wypadkowi w związ- ku z ruchem drogowym, wodnym lub powietrznym, a także w związku z ruchem pojazdu szynowego.

46. Pobyt Dziecka w szpitalu – całodobowy pobyt Dziecka w szpitalu na zlecenie lekarza, w celu leczenia, trwający nie- przerwanie co najmniej 7 kolejnych dni, służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia Dziecka. Okres pobytu w szpitalu liczony jest od daty przyjęcia Dziecka do szpitala do daty jego wypisania ze szpitala.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

Artykuł III

Przedmiot i zakres odpowiedzialności

1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie i zdrowie Ubezpie- czonego.

2. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa w ramach Umowy Podstawowej obejmuje śmierć Ubezpieczonego zaistniałą w okresie ochrony ubezpieczeniowej.

3. Na wniosek Ubezpieczającego i po akceptacji Towarzy- stwa zakres odpowiedzialności, o którym mowa w ust. 2, może zostać rozszerzony w ramach Umów Dodatkowych o następujące zdarzenia ubezpieczeniowe:

1) śmierć Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;

2) śmierć Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy;

3) śmierć Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku w środku lokomocji;

4) śmierć Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub uda- ru mózgu;

5) niezdolność do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśli- wego wypadku;

6) trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku;

7) trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu;

8) trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka wskutek nie- szczęśliwego wypadku;

9) poważna choroba Ubezpieczonego;

10) poważna choroba Dziecka;

11) operacje chirurgiczne;

12) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu;

13) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśli- wego wypadku;

14) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśli- wego wypadku przy pracy;

15) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśli- wego wypadku w środku lokomocji;

16) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu;

17) śmierć Współmałżonka;

18) śmierć Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku;

19) śmierć Rodziców;

20) śmierć Teściów;

21) urodzenie Xxxxxxx;

22) urodzenie Dziecka rozszerzone o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną;

23) urodzenie Dziecka martwego;

24) śmierć Xxxxxxx;

25) osierocenie Dziecka;

26) pomoc medyczna w kraju;

27) druga opinia medyczna;

28) rehabilitacja medyczna;

29) śmierć Xxxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku;

30) pobyt Xxxxxxx w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.

4. Przedmiot i zakres odpowiedzialności potwierdza Polisa.

5. W przypadku śmierci Ubezpieczonego Towarzystwo wy- płaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia ak- tualnej w dniu śmierci Ubezpieczonego z tytułu Umowy Podstawowej.

6. W przypadku zajścia zdarzeń ubezpieczeniowych wymie- nionych w ust. 3 Towarzystwo zrealizuje swoje zobowią- zania zgodnie z warunkami odpowiednich Umów Dodat- kowych.

7. Zobowiązania Towarzystwa z tytułu Umowy Podstawowej i Umów Dodatkowych potwierdzone są w Polisie oraz po- dane w certyfikatach.

Artykuł IV

Zawarcie Umowy ubezpieczenia

1. Z zastrzeżeniem ust. 4 przesłanką niezbędną do zawarcia Umowy ubezpieczenia jest złożenie kompletnie i poprawnie wypełnionych dokumentów:

1) wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia;

2) kompletu deklaracji podpisanych przez osoby wyrażają- ce wolę przystąpienia do Umowy ubezpieczenia na wa- runkach określonych we wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia;

3) wykazu osób deklarujących wolę przystąpienia do Umo- wy ubezpieczenia, za które została opłacona pierwsza składka całkowita;

4) kopii przelewu pierwszej składki całkowitej;

5) innych dokumentów wskazanych przez Towarzy- stwo we wniosku o zawarcie Umowy ubezpieczenia lub w deklaracji.

2. Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta, jeżeli wolę przystąpienia do niej zadeklaruje min. 75% Pracowników Ubezpieczającego zatrudniającego od 3 do 20 Pracowni- ków, jednak nie mniej niż 3 osoby.

3. Ubezpieczający zatrudniający od 3 do 20 Pracowników może zawrzeć z Towarzystwem tylko jedną Umowę ubezpieczenia.

4. Jeżeli informacje zawarte w dokumentach, o których mowa w ust. 1, w znaczący sposób różnią się od tych, na pod- stawie których została przygotowana propozycja warunków ubezpieczenia, Towarzystwo ma prawo najpóźniej w termi- nie 14 dni od dostarczenia wyżej wymienionych dokumentów zaproponować nowe warunki, adekwatne do zmienionych informacji, bądź odmówić zawarcia Umowy ubezpieczenia, o czym poinformuje Ubezpieczającego na piśmie.

5. W przypadku odmowy zawarcia Umowy ubezpieczenia Towarzystwo zwróci Ubezpieczającemu pierwszą składkę całkowitą w pełnej wysokości.

6. Umowa ubezpieczenia zawarta jest w dniu oznaczonym w Polisie jako początek okresu ubezpieczenia, który może przypadać na 1. lub 15. dzień każdego miesiąca kalenda- rzowego, następujący po łącznym spełnieniu warunków określonych w ust. 1.

7. Umowa ubezpieczenia zawierana jest pomiędzy Towarzy- stwem a Ubezpieczającym na okres jednego roku, liczone- go od daty początku okresu ubezpieczenia.

8. Zawarcie Umowy Dodatkowej nie jest możliwe bez zawarcia Umowy Podstawowej.

9. Umowa Podstawowa i Umowa Dodatkowa zostają prze- dłużone na kolejny okres roczny, o ile żadna ze Stron nie postanowi inaczej, z tym że oświadczenie wyrażające wolę nieprzedłużenia Umowy ubezpieczenia na kolejny okres powinno być złożone do wiadomości drugiej Strony na pi- śmie nie później niż na 30 dni przed upływem okresu, na jaki Umowa Podstawowa i Umowa Dodatkowa zostały zawarte. Wypowiedzenie Umowy Podstawowej lub Umowy Dodat- kowej przez Ubezpieczającego jest równoznaczne z wyra- żeniem woli o ich nieprzedłużaniu na kolejny okres roczny.

10. Umowy Dodatkowe mogą być zawierane w dniu zawarcia Umowy Podstawowej lub w dniu rocznicy Polisy.

Artykuł V

Przystępowanie do Umowy ubezpieczenia

1. Do Umowy ubezpieczenia może przystąpić osoba, która:

1) jest w wieku co najmniej 15 lat i ma nie więcej niż 65 lat;

2) jest Pracownikiem Ubezpieczającego albo Współmał- żonkiem Pracownika;

3) nie przebywa na zwolnieniu lekarskim, z zastrzeżeniem ust. 2;

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

4) spełnia dodatkowe warunki określone przez Ubezpiecza- jącego, zaakceptowane przez Towarzystwo oraz podane w Polisie;

5) przeszła pozytywnie ocenę ryzyka ubezpieczeniowego.

2. Do Umowy ubezpieczenia może przystąpić osoba, która spełniła warunki wymienione w ust. 1 pkt 1)-2) i 4)-5) oraz która w dacie zawarcia Umowy ubezpieczenia przebywa na zwolnieniu lekarskim, pod warunkiem że wcześniejsza umowa ubezpieczenia została rozwiązana przed dniem zawarcia Umowy ubezpieczenia i okres między zakończe- niem ochrony w stosunku do tej osoby z tytułu wcześniej- szej umowy ubezpieczenia a przystąpieniem do Umowy ubezpieczenia był nie dłuższy niż miesiąc kalendarzowy, bezpośrednio poprzedzający zawarcie Umowy ubezpie- czenia.

3. Za datę nabycia przez Pracownika prawa do przystąpie- nia do Umowy ubezpieczenia uważa się późniejszą z dat: datę początku okresu ubezpieczenia albo najbliższy termin należności składki następujący po dacie zatrudnienia Pra- cownika, w którym spełnione zostały warunki wymienione w ust. 1, o ile Ubezpieczający nie wskaże innej daty naby- cia przez Pracownika prawa do przystąpienia do Umowy ubezpieczenia.

4. Jeżeli data zatrudnienia Pracownika przypada na termin należności składki, za datę nabycia prawa do przystąpienia uważa się ten dzień, o ile spełnione zostały warunki wymie- nione w ust. 1.

5. Za datę nabycia przez Współmałżonka Pracownika prawa do przystąpienia do Umowy ubezpieczenia uważa się póź- niejszą z dat: datę nabycia prawa do przystąpienia przez Pracownika lub najbliższy termin należności składki nastę- pujący po dacie zawarcia związku małżeńskiego.

6. Ochroną ubezpieczeniową może zostać objęta osoba, która uprzednio wyraziła wolę skorzystania z zastrzeżonej na jej rzecz ochrony ubezpieczeniowej. W tym celu osoba przy- stępująca do Umowy ubezpieczenia składa deklarację oraz inne dokumenty wymagane przez Towarzystwo wskazane w deklaracji.

7. Za datę przystąpienia do Umowy ubezpieczenia przyjmu- je się najbliższy termin należności składki przypadający po dniu, w którym Towarzystwo otrzymało i zaakceptowało deklarację podpisaną przez osobę przystępującą do Umo- wy ubezpieczenia, pod warunkiem opłacenia za Ubezpie- czonego pierwszej składki ochronnej z uwzględnieniem okresu prolongaty.

8. Towarzystwo zastrzega sobie prawo do oceny ryzyka ubez- pieczeniowego, w tym żądania dokumentów dotyczących stanu zdrowia Ubezpieczonego i kierowania go na badania medyczne. Koszt badań medycznych ponosi Towarzystwo.

9. Towarzystwo ma prawo, na podstawie zebranych doku- mentów, nie wyrazić zgody na objęcie ochroną ubezpiecze- niową zgłoszonej do Umowy ubezpieczenia osoby.

10. W przypadku niewyrażenia zgody na objęcie ochroną ubez- pieczeniową osoby zgłoszonej do ubezpieczenia Towarzy- stwo zwróci Ubezpieczającemu przekazaną za daną osobę składkę ochronną i inwestycyjną.

11. Jeżeli po dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego To- warzystwo wyrazi zgodę na objęcie ochroną Ubezpieczone- go, decyzja Towarzystwa będzie skuteczna z dniem najbliż- szego terminu należności składki następującego po dacie wydania tejże decyzji.

12. Przystąpienie do Umowy Dodatkowej nie jest możliwe bez przystąpienia do Umowy Podstawowej.

13. Do Umów Dodatkowych, w ramach których odpowie- dzialnością Towarzystwa objęte są zdarzenia wymienione w Art. III ust. 3 pkt 4), 5), 7), 9), 11)–16), 26)-28) może przy- stąpić osoba, która nie ukończyła 65 lat.

14. Ubezpieczony ma prawo w każdej chwili zrezygnować z ochrony ubezpieczeniowej, składając Ubezpieczającemu pisemne oświadczenie o rezygnacji, ze skutkiem na koniec miesiąca polisowego. Rezygnacja z ochrony ubezpiecze- niowej w ramach Umowy Podstawowej jest równoznaczna z rezygnacją z ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy Dodatkowej.

Artykuł VI Zawieszenie opłacania składek

1. Zawieszenie opłacania składek ochronnych następuje na wniosek Ubezpieczającego i obowiązuje od najbliższego terminu należności składki przypadającego po dacie akcep- tacji przez Towarzystwo wniosku złożonego w tej sprawie. Maksymalny okres, na jaki opłacanie składek ochronnych może zostać zawieszone, wynosi 36 miesięcy.

2. W okresie zawieszenia opłacania składek ochronnych To- warzystwo nie ponosi odpowiedzialności, a składka ochron- na i inwestycyjna nie jest należna.

3. Wznowienie opłacania składek ochronnych następuje na wniosek Ubezpieczającego z zastosowaniem 6-mie- sięcznego okresu karencji, liczonego od daty wznowienia odpowiedzialności Towarzystwa, a w przypadku Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka lub urodzenia Dziecka rozszerzonego o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną – 9 miesięcy.

4. W przypadku wznowienia opłacania składek ochronnych Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zaproponowania zmiany warunków ubezpieczenia, jeżeli z posiadanych in- formacji o grupie Ubezpieczonych wynika, że ryzyko ubez- pieczeniowe związane ze wznowieniem odpowiedzialności Towarzystwa odbiega od ryzyka, na podstawie którego ustalono warunki ubezpieczenia przed zawieszeniem opła- cania składek ochronnych.

5. Wznowienie odpowiedzialności po okresie zawieszenia opłacania składek ochronnych następuje począwszy od naj- bliższego terminu należności składki, następującego po dniu zaakceptowania przez Towarzystwo wniosku o wznowienie odpowiedzialności oraz po opłaceniu składki całkowitej za okres udzielanej ochrony, z zastrzeżeniem ust. 3.

Artykuł VII

Prawa i obowiązki Stron

1. Ubezpieczający jest zobowiązany do:

1) udostępniania Ubezpieczonym, przed zebraniem od nich deklaracji, OWU będące podstawą zawarcia Umowy ubezpieczenia;

2) przekazywania do Towarzystwa deklaracji osób przystę- pujących do Umowy ubezpieczenia;

3) udostępniania Ubezpieczonym Polisy;

4) informowania Ubezpieczonych o zakresie odpowiedzial- ności i warunkach świadczenia ochrony ubezpiecze- niowej z tytułu Umowy ubezpieczenia ze szczególnym uwzględnieniem zmian warunków Umowy ubezpiecze- nia, zmian wartości świadczeń lub zmian prawa właści- wego dla Umowy ubezpieczenia;

5) informowania Towarzystwa zgodnie ze stanem swojej wiedzy o zmianie danych osobowych Ubezpieczające- go, Ubezpieczonych i Uposażonych;

6) przekazywania do Towarzystwa w uzgodnionych termi- nach składek całkowitych;

7) przekazywania do Towarzystwa, w terminie należności składki całkowitej (bez okresu prolongaty), w ustalonym przez Towarzystwo formacie rozliczenie składek wraz z aktualnymi wykazami Ubezpieczonych przystępujących lub występujących z Umowy ubezpieczenia wraz ze wska-

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

zaniem przyczyny wystąpienia (w szczególności w przy- padku ustania stosunku prawnego łączącego Pracownika z Ubezpieczającym), z zastrzeżeniem, że za skutki błędnie przekazanych informacji odpowiada Ubezpieczający;

8) przekazywania na wniosek Towarzystwa innych doku- mentów.

2. Towarzystwo jest zobowiązane do:

1) prawidłowego i terminowego wykonywania zobowiązań wynikających z Umowy ubezpieczenia;

2) przekazywania Ubezpieczającemu w formie pisemnej informacji dotyczącej warunków Umowy ubezpieczenia, zmiany warunków Umowy ubezpieczenia, ze szcze- gólnym uwzględnieniem zmian wartości świadczeń lub zmiany prawa właściwego dla Umowy ubezpiecze- nia;

3) informowania Ubezpieczonego, Uposażonych oraz in- nych osób uprawnionych o dokumentach potrzebnych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa w przy- padku zajścia zdarzeń objętych ochroną ubezpieczenio- wą, jeżeli zdarzenia zostaną zgłoszone;

4) zawiadamiania Ubezpieczonego lub Uposażonego lub innych osób uprawnionych, które zgłosiły roszcze- nie, o przyczynach niemożności zaspokojenia ich rosz- czeń w całości lub w części;

5) udostępniania Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, Uposażonym lub innym osobom uprawnionym informacji i dokumentów, które miały wpływ na ustalenie odpowie- dzialności Towarzystwa lub wysokości świadczenia z tytu- łu zdarzenia ubezpieczeniowego, z zastrzeżeniem ust. 3.

3. Ubezpieczający ma prawo za zgodą Towarzystwa przenieść prawa i obowiązki wynikające z Umowy ubezpieczenia na inny podmiot lub podmioty. W przypadku przeniesienia praw i obowiązków na inny podmiot z chwilą ich przeniesie- nia podmiot ten staje się Ubezpieczającym.

4. Zasada przeniesienia praw i obowiązków powinna być pod rygorem nieważności zaakceptowana na piśmie przez To- warzystwo.

Artykuł VIII Rozwiązanie Umowy ubezpieczenia

1. Umowa ubezpieczenia może być w każdym czasie rozwią- zana na skutek wypowiedzenia złożonego przez Ubezpie- czającego na piśmie z zachowaniem 1-miesięcznego okre- su wypowiedzenia.

2. Okres wypowiedzenia Umowy ubezpieczenia rozpoczyna się w 1. dniu miesiąca polisowego następującego bezpo- średnio po miesiącu, w którym Towarzystwo otrzymało oświadczenie o wypowiedzeniu.

3. Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od Umowy ubezpiecze- nia w terminie 30 dni, a w przypadku, gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą – w ciągu 7 dni, licząc od daty zawarcia Umowy ubezpieczenia. W przypadku skorzystania przez Ubezpiecza- jącego z prawa odstąpienia od Umowy ubezpieczenia Umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z dniem otrzymania przez Towa- rzystwo oświadczenia Ubezpieczającego o odstąpieniu.

4. Wypowiedzenie Umowy Podstawowej lub odstąpienie od niej jest równoznaczne odpowiednio z wypowiedzeniem Umów Dodatkowych albo odstąpieniem od nich. Umowa Dodatkowa ulega rozwiązaniu w dniu rozwiązania Umowy Podstawowej.

5. Wypowiedzenie Umowy Dodatkowej bez wypowiedzenia Umowy Podstawowej skutkuje rozwiązaniem Umowy Do- datkowej w najbliższą rocznicę Polisy.

6. Wypowiedzenie Umowy Dodatkowej nie skutkuje wypowie- dzeniem Umowy Podstawowej.

7. Odstąpienie od Umowy ubezpieczenia i jej rozwiązanie nie zwalniają Ubezpieczającego od obowiązku zapłacenia

składki całkowitej za okres udzielania przez Towarzystwo ochrony ubezpieczeniowej.

8. W przypadku nieopłacenia składki całkowitej w terminie jej należności Umowa ubezpieczenia może ulec rozwiązaniu z bezskutecznym upływem dodatkowego terminu wskaza- nego przez Towarzystwo w pisemnym lub elektronicznym wezwaniu do zapłaty, o którym mowa w Art. X ust. 8.

Artykuł IX

Zmiany Umowy ubezpieczenia

1. W porozumieniu z Ubezpieczającym do Umowy ubezpie- czenia mogą być wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w OWU.

2. Wszelkie zmiany Umów są dokonywane w drodze ustaleń pomiędzy Stronami i potwierdzane w formie pisemnej.

3. W przypadku wypowiedzenia przez Ubezpieczającego któ- rejkolwiek z Umów Dodatkowych Towarzystwo zastrzega sobie prawo do 14-dniowego terminu na przedstawienie Ubezpieczającemu wysokości nowej składki ochronnej i in- westycyjnej.

4. Na podstawie posiadanych informacji o grupie Ubezpie- czonych (takich jak liczebność, struktura wiekowa, płciowa, rodzaj wykonywanego zawodu) Towarzystwo ustala zakres odpowiedzialności, wysokości sum ubezpieczenia i składek ochronnych i inwestycyjnych obowiązujących w następnym roku polisowym, zawiadamiając o tym Ubezpieczającego najpóźniej w terminie 50 dni przed rocznicą Polisy.

5. Odmowa Ubezpieczającego przyjęcia zaproponowanych przez Towarzystwo warunków złożona w formie pisemnej do dnia rocznicy Polisy lub brak odpowiedzi Ubezpieczają- cego jest równoznaczne ze złożeniem przez Ubezpieczają- cego oświadczenia o nieprzedłużaniu Umowy ubezpiecze- nia na kolejny rok polisowy.

6. Na 30 dni przed każdą rocznicą Polisy Ubezpieczający, poprzez złożenie wniosku i za zgodą Towarzystwa, może zmienić: zakres odpowiedzialności, wysokości sum ubez- pieczenia oraz składek ochronnych i inwestycyjnych, czę- stotliwość opłacania składek.

7. Dokonanie zmian warunków w Umowie Podstawowej lub w Umowie Dodatkowej, o których mowa w ust. 4 i w ust. 6, Towarzystwo potwierdzi, wystawiając stosowny aneks potwierdzający zakres dokonanych zmian. W przy- padku niedokonywania przez Strony żadnych zmian w Umowie Ubezpieczenia Towarzystwo nie jest zobowią- zane do wystawiania aneksu, zaś Umowa Podstawowa i Umowa Dodatkowa przedłużają się na zasadach okre- ślonych w Art. IV ust. 9.

Artykuł X Składki

1. Obowiązek opłacania składek całkowitych istnieje przez cały okres trwania odpowiedzialności Towarzystwa.

2. Towarzystwo ustala wysokość składki ochronnej z tytułu Umowy Podstawowej i Umów Dodatkowych w zależności od wysokości sum ubezpieczenia, zakresu ochrony ubez- pieczeniowej, częstotliwości opłacania składek oraz liczeb- ności, struktury wiekowej, płciowej, rodzaju wykonywanego zawodu osób przystępujących do Umowy ubezpieczenia.

3. Wysokości składek należnych z tytułu Umowy Podstawowej i Umów Dodatkowych potwierdzone są w Polisie.

4. Składki z tytułu Umów Dodatkowych opłacane są wraz ze składką ochronną z tytułu Umowy Podstawowej.

5. Składki należne z tytułu Umowy Podstawowej i Umów Dodatkowych mogą pochodzić ze środków finansowych Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, z tym że roszcze-

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

nie o zapłatę składki całkowitej przysługuje Towarzystwu wyłącznie przeciwko Ubezpieczającemu.

6. Składkę całkowitą uważa się za opłaconą następnego dnia roboczego po dacie uznania rachunku bankowego wska- zanego przez Towarzystwo, kwotą w wysokości należnej składki całkowitej.

7. Składki należne z tytułu Umowy Podstawowej i Umów Do- datkowych mogą być płatne z jedną wybraną częstotliwo- ścią: miesięczną, kwartalną, półroczną lub roczną, zgodnie z wyborem Ubezpieczającego. Termin należności składki, prolongata, wysokości składek oraz częstotliwość ich opła- cania określone są w Polisie.

8. W przypadku powstania zaległości w opłacaniu całości lub części składki całkowitej Towarzystwo wezwie Ubez- pieczającego do zapłaty zaległości w dodatkowym terminie, wyznaczonym w pisemnym lub elektronicznym wezwaniu do zapłaty, oraz poinformuje Ubezpieczającego o skut- kach niezapłacenia składki całkowitej w wyżej wymienio- nym dodatkowym terminie. Termin dodatkowy wskazany w wezwaniu do zapłaty nie może być krótszy niż wskazany w obowiązujących przepisach prawa.

9. Skutkiem niezapłacenia składki całkowitej w terminie jej na- leżności jest:

1) zakończenie odpowiedzialności Towarzystwa w stosun- ku do wszystkich Ubezpieczonych – zgodnie z Art. XI ust. 2 pkt 6 oraz;

2) rozwiązanie Umowy ubezpieczenia – zgodnie z Art. VIII ust. 8.

10. Skutkiem niezapłacenia składki ochronnej za poszczegól- nych Ubezpieczonych wskazanych przez Ubezpieczające- go w terminie jej należności jest zakończenie odpowiedzial- ności Towarzystwa w stosunku do tych Ubezpieczonych zgodnie z Art. XI ust. 2 pkt 3).

11. Skutki, o których mowa w ust. 9, powstają z bezskutecznym upływem terminu dodatkowego wskazanego w pisemnym lub elektronicznym wezwaniu do zapłaty.

12. W przypadku zaległości w opłacaniu jakichkolwiek skła- dek wpłacane kwoty przeznaczane są na pierwszą zaległą składkę całkowitą, z zastrzeżeniem Art. VI.

Artykuł XI

Początek i koniec odpowiedzialności Towarzystwa

1. Ochrona ubezpieczeniowa (odpowiedzialność Towarzystwa) w stosunku do Ubezpieczonego rozpoczyna w dacie przy- stąpienia Pracownika do Umowy ubezpieczenia, określonej zgodnie z Art. V ust. 7 i potwierdzonej w certyfikacie jako data początku ochrony, z zastrzeżeniem postanowień Art. XII.

2. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpie- czonego kończy się w dniu zaistnienia jednej z okoliczności:

1) otrzymania przez Towarzystwo oświadczenia o odstąpie- niu przez Ubezpieczającego od Umowy ubezpieczenia;

2) śmierci Ubezpieczonego;

3) upływu okresu rozliczeniowego, za jaki opłacono skład- kę ochronną, w przypadku:

a) rezygnacji Ubezpieczonego z ochrony ubezpiecze- niowej w ramach Umowy ubezpieczenia;

b) ustania stosunku prawnego łączącego Ubezpieczo- nego z Ubezpieczającym;

4) upływu okresu trwania Umowy ubezpieczenia w przy- padku jej nieprzedłużenia;

5) upływu okresu wypowiedzenia Umowy ubezpieczenia;

6) bezskutecznego upływu terminu dodatkowego wskaza- nego w pisemnym lub elektronicznym wezwaniu do za- płaty zaległej składki całkowitej;

7) rozwiązania Umowy ubezpieczenia.

3. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpie- czonych będących Współmałżonkiem Pracownika ustaje

w dniu zaistnienia jednej z okoliczności wskazanej w ust. 2, a ponadto:

1) z końcem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Pracownika;

2) w dniu upływu okresu rozliczeniowego, w którym To- warzystwo otrzymało dokument potwierdzający ustanie związku małżeńskiego Pracownika. Oświadczenie takie Pracownik ma obowiązek złożyć niezwłocznie po zajściu odpowiednich przesłanek.

4. Odpowiedzialność Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatko- wej kończy się w dniu:

1) zakończenia odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Podstawowej;

2) rozwiązania Umowy Dodatkowej;

3) upływu okresu trwania Umowy Dodatkowej w przypad- ku jej nieprzedłużenia.

5. Ponadto, niezależnie od okoliczności wskazanych w ust. 4, odpowiedzialność Towarzystwa z tytułu Umów Dodatko- wych, obejmujących swym zakresem zdarzenia wymienione w Art. III ust. 3 pkt 4), 5), 7), 9), 11)-16), 26)-28), kończy się w dniu rocznicy Polisy przypadającej po ukończeniu przez Ubezpieczonego 65 lat.

Artykuł XII

Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa

1. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Ubezpieczonego lub inne zdarzenie ubezpieczeniowe na- stąpiły bezpośrednio lub pośrednio w wyniku:

1) wojny, działań wojennych lub stanu wojennego, aktyw- nego i dobrowolnego uczestnictwa Ubezpieczonego w aktach przemocy, terroryzmu, zamieszkach lub rozru- chach społecznych;

2) popełnienia czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa;

3) prowadzenia pojazdu w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających;

4) samobójstwa Ubezpieczonego popełnionego w okresie

1. roku od początku odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do tego Ubezpieczonego.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki zda- rzeń spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem, który miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towa- rzystwa w stosunku do Ubezpieczonego.

3. O ile Umowa Dodatkowa tak stanowi, Towarzystwo nie po- nosi odpowiedzialności, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe powstało w wyniku:

1) prowadzenia pojazdu bez określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu lub prowadzenia pojazdu w stanie po spożyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości;

2) spożycia lub spożywania alkoholu, środków odurzających lub psychotropowych, niezaleconych przez lekarza;

3) samookaleczenia, usiłowania popełnienia samobójstwa;

4) poddania się eksperymentowi medycznemu lub zabie- gowi o charakterze medycznym przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych, nieuzasadnionego nieskorzystania z porady lekarskiej, nieprzestrzegania zaleceń lekarskich.

4. Karencję stosuje się w podanych poniżej okresach, licząc od dnia przystąpienia do Umowy Dodatkowej, dla wymie- nionych zdarzeń będących przedmiotem odpowiednich Umów Dodatkowych:

1) 30 dni – pobyt Ubezpieczonego w szpitalu;

2) 90 dni – operacje chirurgiczne, poważna choroba Ubez- pieczonego, poważna choroba Dziecka, rehabilitacja medyczna;

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

3) 9 miesięcy – urodzenie Xxxxxxx, urodzenie Dziecka roz- szerzone o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną.

5. Ponadto karencje z tytułu Umowy Podstawowej i Umów Do- datkowych stosuje się dla osób przystępujących do Umo- wy ubezpieczenia po upływie 3 miesięcy od daty nabycia prawa do przystąpienia do Umowy ubezpieczenia. Okres karencji wynosi 6 miesięcy, a w przypadku Umowy Dodat- kowej dotyczącej urodzenia Dziecka oraz Umowy Dodatko- wej dotyczącej urodzenia Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną – 9 miesięcy.

6. W przypadkach karencji opisanych w ust. 4 stosuje się na- stępującą zasadę: w stosunku do osób, które były objęte ochroną ubezpieczeniową z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, obejmującej swym zakresem daną Umowę Dodatkową, bieg okresu karencji liczony jest od daty roz- poczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, pod warunkiem że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia zakończyła się, a okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umo- wy ubezpieczenia a datą przystąpienia do niniejszej Umowy ubezpieczenia był nie dłuższy niż 30 dni.

7. Karencję opisaną w ust. 4 stosuje się do rozszerzonego zakresu ochrony oraz nadwyżek tych sum ubezpieczenia, które obowiązywały z tytułu wcześniejszej umowy ubezpie- czenia zawartej przez Ubezpieczającego z innym Ubezpie- czycielem oraz z tytułu której ochrona względem danego Ubezpieczonego zakończyła się.

Artykuł XIII Wypłata świadczenia

1. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego, Uposażony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię dokumentu tożsamości Uposażonego;

3) akt zgonu Ubezpieczonego;

4) kserokopię karty zgonu, jeżeli jej uzyskanie nie jest moż- liwe, dokumentację medyczną potwierdzającą przyczy- nę śmierci;

5) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

2. Kserokopie składanych dokumentów winny być potwier- dzone za zgodność z oryginałem.

3. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na podsta- wie dokumentacji, o której mowa w ust. 1.

4. Towarzystwo dokonuje wypłaty świadczenia najpóźniej w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o zaj- ściu zdarzenia ubezpieczeniowego.

5. W przypadku, gdyby wyjaśnienie w terminie określonym w ust. 4 okoliczności koniecznych do ustalenia odpowie- dzialności Towarzystwa albo wysokości należnego świad- czenia okazało się niemożliwe, Towarzystwo dokona wy- płaty świadczenia w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okolicz- ności było możliwe. Bezsporną część świadczenia Towa- rzystwo wypłaci w terminie określonym w ust. 4.

6. Jeżeli świadczenie nie przysługuje w całości lub w części, Towarzystwo poinformuje o tym niezwłocznie osobę wy- stępującą z roszczeniem, wskazując na okoliczności oraz podstawę prawną, uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia.

7. Towarzystwo ma prawo odmowy przyznania świadczenia, jeżeli:

1) Ubezpieczony lub Ubezpieczający podał okoliczności niezgodne z prawdą lub zataił informacje, o które To- warzystwo pytało we wniosku albo innych formularzach czy pismach przed zawarciem Umowy ubezpieczenia

lub przystąpieniem Ubezpieczonego do Umowy ubez- pieczenia, jeżeli okoliczności te lub informacje mogły mieć wpływ na zwiększenie ryzyka ubezpieczeniowego. W powyższej sytuacji prawo odmowy przyznania świad- czenia wygasa, jeżeli do zdarzenia doszło po upływie 3 lat od daty początku odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do danego Ubezpieczonego;

2) Ubezpieczony lub Uposażony nie dostarczył dokumen- tów niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Towa- rzystwa wskazanych w Umowach Dodatkowych.

Artykuł XIV Uprawnieni do świadczenia

1. Prawo do świadczenia z tytułu Umowy Podstawowej do- tyczącej śmierci Ubezpieczonego oraz z tytułu Umów Do- datkowych, w ramach których odpowiedzialnością Towa- rzystwa objęte są zdarzenia ubezpieczeniowe wymienione w Art. III ust. 3 pkt 1)-4), przysługuje Uposażonemu, z za- strzeżeniem ust. 11.

2. Prawo do świadczenia z tytułu Umów Dodatkowych, w ra- mach których odpowiedzialnością objęte są zdarzenia ubezpieczeniowe wymienione w Art. III ust. 3. pkt 5)-24) oraz pkt 27)-30), przysługuje Ubezpieczonemu, z zastrzeżeniem ust. 11 i 12.

3. Prawo do świadczenia z tytułu Umów Dodatkowych, w ra- mach których odpowiedzialnością Towarzystwa objęte są zdarzenia ubezpieczeniowe wymienione w Art. III ust. 3 pkt 25)-26) przysługuje osobie określonej zgodnie z warun- kami odpowiednich Umów Dodatkowych, z zastrzeżeniem ust. 11.

4. Ubezpieczony ma prawo wskazać Uposażonych w deklara- cji oraz ma prawo w każdym czasie ich zmienić, składając oświadczenie w formie pisemnej.

5. Zmiana Uposażonych dochodzi do skutku z datą wpływu do Towarzystwa oświadczenia Ubezpieczonego, o którym mowa w ust. 4.

6. Ubezpieczony ma prawo wskazać kilku Uposażonych wraz z określeniem ich procentowego udziału w świadczeniu.

7. W przypadku wskazania kilku Uposażonych, jeśli któryś z nich zmarł przed śmiercią Ubezpieczonego lub utracił prawo do świadczenia, przypadająca na niego część świad- czenia zostanie rozdzielona pomiędzy pozostałych Uposa- żonych, proporcjonalnie do ich udziału w świadczeniu.

8. Jeżeli Ubezpieczony nie wskazał Uposażonego lub Upo- sażony nie żyje, świadczenie przysługuje spadkobiercom Ubezpieczonego w kolejności określonej w przepisach o dziedziczeniu ustawowym, z wyłączeniem Gminy oraz Skarbu Państwa, a jeżeli ich nie ma, to spadkobiercom testamentowym powołanym przez Ubezpieczonego, z za- strzeżeniem ust. 7 oraz ust. 11.

9. Za Uposażonego zmarłego przed śmiercią Ubezpieczonego uważa się również Uposażonego, który zmarł jednocześnie z Ubezpieczonym.

10. Jeżeli Uposażony zmarł po śmierci Ubezpieczonego, lecz przed dokonaniem na jego rzecz wypłaty świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego, świadczenie przysługu- je spadkobiercom Uposażonego w kolejności określonej w przepisach o dziedziczeniu ustawowym, z wyłączeniem Gminy oraz Skarbu Państwa, a jeżeli ich nie ma, to spadko- biercom testamentowym powołanym przez Uposażonego, z zastrzeżeniem ust. 11.

11. Świadczenie nie przysługuje osobie, która umyślnie przy- czyniła się do śmierci osoby, której życie jest przedmiotem Umowy ubezpieczenia.

12. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku, pobytu Dziec- ka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku, poważnej

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

choroby Xxxxxxx nie przysługuje Ubezpieczonemu, który umyślnie przyczynił się odpowiednio do trwałego uszczerb- ku na zdrowiu Dziecka, pobytu Xxxxxxx w szpitalu, poważ- nej choroby Xxxxxxx.

Artykuł XV Umowy Dodatkowe

O ile postanowienia niniejszego Artykułu nie stanowią inaczej, po- stanowienia Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (Umowy Pod- stawowej) stosuje się odpowiednio do Umów Dodatkowych.

1. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek nie- szczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świad- czenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zaj- ście zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpiło w związku z którąkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzial- ność Towarzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-2) oraz ust. 3, lub za skutki nieszczęśliwego wypadku, któ- ry powstał w wyniku:

1) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przeby- wania przez Ubezpieczonego na pokładzie innego samolotu niż samolot pasażerskich licencjonowa- nych linii lotniczych;

2) udziału w zajęciach sportowych lub uprawiania sportów: motorowych, motorowodnych, lotniczych, spadochronowych, sportów walki, baloniarstwa, pa- ralotniarstwa, motolotniarstwa, szybownictwa, nart wodnych, żeglarstwa, spływów sportowych, wspi- naczki wysokogórskiej, wspinaczki skałkowej, nar- ciarstwa i snowboardingu ekstremalnego, kolarstwa ekstremalnego, speleologii, nurkowania ze specjali- stycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, jeździectwa, parkuru, raftingu, buggykitingu, surfingu, windsurfingu, kitesurfingu, zorbingu, paint- ballu, kaskaderstwa, skoków na linie (bungee jum- ping), jazdy quadami, ekstremalną jazdą na motocy- klu, udziału w off-roadach, uczestniczenia w rajdach przeprawowych i samochodowych, a także udziału we wszelkiego rodzaju wyścigach, poza lekkoatlety- ką i pływaniem;

3) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych oraz ich skutków, a także ataków konwulsji, epilepsji;

4) zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień.

3. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Uposażony składa do Towarzystwa dokumenty, o których mowa w Art. XIII ust. 1, oraz kserokopię protokołu powypadko- wego (z komisji BHP / policji / prokuratury) potwierdza- jącą zajście nieszczęśliwego wypadku.

4. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 3.

5. Prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutko- wy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Ubezpieczonego.

6. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli:

1) nieszczęśliwy wypadek oraz śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z ty- tułu Umowy Dodatkowej;

2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczęśli- wym wypadkiem nastąpiła przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.

2. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy

1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek nie- szczęśliwego wypadku przy pracy Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwe- go wypadku przy pracy.

1) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przeby- wania przez Ubezpieczonego na pokładzie innego samolotu niż samolot pasażerskich licencjonowa- nych linii lotniczych;

4. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 3.

5. Prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutko- wy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy a śmiercią Ubezpieczonego.

6. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli:

1) nieszczęśliwy wypadek przy pracy oraz śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatko- wej;

2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczę- śliwym wypadkiem przy pracy nastąpiła przed upły- wem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wy- padku przy pracy.

3. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku w środku lokomocji

1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek nie- szczęśliwego wypadku w środku lokomocji Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nie- szczęśliwego wypadku w środku lokomocji.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zaj- ście zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpiło w związ- ku z którąkolwiek z przyczyn wyłączających odpo- wiedzialność Towarzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-2) oraz ust. 3 pkt 1)-3) lub za skutki nieszczę-

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

śliwego wypadku w środku lokomocji, który powstał w następstwie:

1) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przeby- wania przez Ubezpieczonego na pokładzie innego samolotu niż samolot pasażerskich licencjonowa- nych linii lotniczych;

2) uprawiania sportów lotniczych, sportów motorowych, sportów motorowodnych lub podczas udziału w wy- ścigach lub rajdach pojazdów lądowych, wodnych, powietrznych oraz w przygotowaniach do nich.

4. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 3.

5. Prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skut- kowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem w środku lokomocji a śmiercią Ubezpieczonego.

6. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli:

1) nieszczęśliwy wypadek w środku lokomocji oraz śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczę- śliwym wypadkiem w środku lokomocji nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z ty- tułu Umowy Dodatkowej;

2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczęśli- wym wypadkiem w środku lokomocji nastąpiła przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku w środku lokomocji.

4. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje śmierć Ubezpie- czonego spowodowaną bezpośrednio zawałem serca lub udarem mózgu, zdefiniowanych poniżej, które miały miejsce w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochro- ną z tytułu Umowy Dodatkowej:

1) udar mózgu – nagłe, ogniskowe uszkodzenie tkanki mó- zgowej spowodowane zawałem tkanki mózgowej, krwoto- kiem z naczyń wewnątrzczaszkowych lub zatorem mate- riałem pochodzenia zewnątrzczaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich niżej wymienionych okoliczności:

– wystąpienie nowych klinicznych objawów neurolo- gicznych odpowiadających udarowi mózgu;

– utrzymywanie się ubytków neurologicznych ponad 24 godziny;

– obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile ba- dania takie były przeprowadzone);

– istnienie trwałych deficytów neurologicznych (po- twierdzonych przez specjalistę neurologa najwcze- śniej po 90 dniach od daty wystąpienia zdarzenia).

Termin nie obejmuje:

a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);

b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci;

c) objawów mózgowych spowodowanych migreną;

d) uszkodzeń mózgu spowodowanych zewnętrznym urazem lub niedotlenieniem;

e) chorób naczyniowych dotyczących narządów wzro- ku, nerwu wzrokowego, układu przedsionkowego;

Towarzystwo wypłaci świadczenie, o ile zostanie speł- niona definicja udaru mózgu albo zostanie on potwier- dzony badaniem sekcyjnym.

2) zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wy- wołana nagłym przerwaniem dopływu krwi. Rozpozna-

nie musi być oparte na stwierdzeniu typowego wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu referen- cyjnego dla danej metody laboratoryjnej, z współistnie- jącymi co najmniej dwoma z wymienionych niżej klinicz- nych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:

– typowe objawy zawału serca;

– zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwie- nie mięśnia sercowego (nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa);

– spadek frakcji wyrzutowej mięśnia serca (EF), mie- rzonej po co najmniej 3 miesiącach, poniżej 50%.

Termin nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych. Towarzystwo wypłaci świadczenie, o ile zostanie speł- niona definicja zawału serca albo zostanie on potwier- dzony badaniem sekcyjnym.

2. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo wypłaci świadcze- nie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu.

4. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Uposażony składa do Towarzystwa dokumenty, o których mowa w Art. XIII ust. 1.

5. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 4.

6. Prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zawałem serca lub udarem mózgu a śmiercią Ubezpieczonego.

7. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli:

1) zawał serca lub udar mózgu oraz śmierć Ubezpie- czonego spowodowana zawałem serca lub udarem mózgu nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubez- pieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana zawałem serca lub udarem mózgu nastąpiła przed upływem 90 dni od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu.

5. Umowa Dodatkowa dotycząca niezdolności Ubezpie- czonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwe- go wypadku

1. W przypadku powstania niezdolności do pracy zarob- kowej wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpiecze- nia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego niezdolność do pracy.

2. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia, jeżeli niezdolność do wykonywania pracy zarobkowej powsta- ła wskutek uszkodzeń ciała, które istniały przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej.

3. Ochroną ubezpieczeniową może być objęta osoba, któ- rej wiek w dacie początku ochrony ubezpieczeniowej wynikającej z Umowy Dodatkowej wynosi co najmniej 15 lat i mniej niż 65 lat.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zaj- ście zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpiło w związku z którąkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzial-

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

ność Towarzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-2) oraz ust. 3, lub za skutki zdarzeń powstałych w wyniku:

1) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przeby- wania przez Ubezpieczonego na pokładzie innego samolotu niż samolot pasażerskich licencjonowa- nych linii lotniczych;

3) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych oraz ich skutków, a także ataków konwulsji, epilepsji;

4) zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień.

5. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpieczo- ny składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię dokumentacji potwierdzającej istnienie niezdolności do pracy zarobkowej;

3) kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP / policji / prokuratury) potwierdzającą zajście nieszczęśliwego wypadku;

4) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

6. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 5, lub może skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekar- skie. Koszt dodatkowych badań pokrywa Towarzystwo.

7. Prawo do świadczenia zostanie przyznane, jeżeli Ubez- pieczony był niezdolny do pracy zarobkowej nieprzerwa- nie przez okres co najmniej 12 miesięcy, rozpoczynający swój bieg w okresie udzielania mu ochrony ubezpiecze- niowej z tytułu Umowy Dodatkowej. Warunkiem wypłaty świadczenia jest istnienie niezdolności do pracy zarob- kowej w dacie zgłoszenia roszczenia o wypłatę świad- czenia i zgodnie z wiedzą medyczną brak pozytywnych rokowań na odzyskanie przez Ubezpieczonego zdol- ności do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w przyszłości.

8. Towarzystwo przyzna prawo do świadczenia, jeżeli okres niezdolności do pracy zarobkowej rozpoczął się przed upływem 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.

6. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdro- wiu Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodat- kowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.

oraz ust. 3, lub za skutki nieszczęśliwego wypadku, któ- ry powstał w następstwie:

1) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przeby- wania przez Ubezpieczonego na pokładzie innego samolotu niż samolot pasażerskich licencjonowa- nych linii lotniczych;

3) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych Ubezpieczonego oraz ich skutków, a także ataku konwulsji, epilepsji;

4) zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień.

3. W przypadku wystąpienia nieszczęśliwego wypadku po- wodującego trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczo- ny jest zobowiązany starać się o złagodzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekar- skiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.

4. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię dokumentacji medycznej potwierdza- jącej trwały uszczerbek na zdrowiu oraz przebieg leczenia;

3) kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP / policji / prokuratury) potwierdzającego zajście nieszczęśliwego wypadku;

4) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

5. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia oraz stopniu (procencie) trwałego uszczerbku na zdrowiu na podstawie dokumentacji, o której mowa w pkt 4, oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 6.

6. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do wska- zanego przez siebie lekarza orzecznika. Koszty tych ba- dań oraz wizyty pokrywa Towarzystwo.

7. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli:

1) nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczer- bek oraz trwały uszczerbek nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umo- wy Dodatkowej;

2) trwały uszczerbek nastąpił przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

3) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem.

8. Prawo do świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy- sługuje maksymalnie za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowanego jednym nieszczęśliwym wypadkiem.

9. Stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu usta- lany jest po zakończeniu leczenia usprawniającego

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

i okresu rehabilitacji, nie wcześniej niż po 3 miesiącach od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku i nie później niż po upływie 24 miesięcy od daty zgłoszenia wniosku, o którym mowa w pkt 4.

10. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku w obrębie narządu, którego funkcje były upośledzone przed tym nieszczęśli- wym wypadkiem, stopień trwałego uszczerbku na zdro- wiu zostanie ustalony w wyniku analizy upośledzenia danego narządu przed i po nieszczęśliwym wypadku.

11. Przy ustalaniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu stosuje się Tabelę uszczerbków na zdrowiu, stanowiącą Załącznik nr 1 do OWU.

12. Przy ustalaniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Ubezpieczonego.

13. Po ustaleniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu późniejsza zmiana, zarówno w przypad- ku polepszenia, jak i pogorszenia, nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia.

7. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Towa- rzystwa wymienionych i zdefiniowanych chorób:

1) udar mózgu – nagłe, ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej spowodowane zawałem tkanki mózgo- wej, krwotokiem z naczyń wewnątrzczaszkowych lub zatorem materiałem pochodzenia zewnątrz- czaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich niżej wymienionych okoliczności:

– wystąpienie nowych klinicznych objawów neuro- logicznych odpowiadających udarowi mózgu;

– utrzymywanie się ubytków neurologicznych po- nad 24 godziny;

– obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii kompute- rowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile badania takie były przeprowadzone);

– istnienie trwałych deficytów neurologicznych (po- twierdzonych przez specjalistę neurologa najwcze- śniej po 90 dniach od daty wystąpienia zdarzenia).

Termin nie obejmuje:

a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);

b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobo- wości lub zaburzeniami pamięci;

c) objawów mózgowych spowodowanych migreną,

d) uszkodzeń mózgu spowodowanych zewnętrz- nym urazem lub niedotlenieniem;

e) chorób naczyniowych dotyczących narządów wzroku, nerwu wzrokowego, układu przedsion- kowego;

2) zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi. Roz- poznanie musi być oparte na stwierdzeniu typowego wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów serco- wych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu referencyjnego dla danej metody laboratoryjnej, z współistniejącymi co najmniej dwo- ma z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:

– typowe objawy zawału serca;

– zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwie- nie mięśnia sercowego (nowo powstałe uniesie-

nie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie za- łamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa);

– spadek frakcji wyrzutowej mięśnia serca (EF), mie- rzonej po co najmniej 3 miesiącach, poniżej 50%.

Termin nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych.

3. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdro- wiu spowodowanego zawałem serca lub udarem mó- zgu Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatko- wej w dniu wystąpienia zawału lub udaru mózgu za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.

4. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzającej trwały uszczerbek na zdrowiu oraz przebieg leczenia;

3) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

5. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia oraz stopniu (procencie) trwałego uszczerbku na podstawie dokumentacji, o której mowa w pkt 4, oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 6.

6. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do wska- zanego przez siebie lekarza orzecznika. Koszty tych ba- dań oraz wizyty pokrywa Towarzystwo.

7. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli:

1) zawał serca lub udar mózgu powodujące trwały uszczerbek wskutek zawału serca lub udaru mózgu nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpiecze- niowej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) trwały uszczerbek wskutek zawału serca lub udaru nastąpił przed upływem 180 dni od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu;

3) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przy- czynowo-skutkowy pomiędzy zawałem serca albo udarem mózgu a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu Ubezpieczonego.

8. Prawo do świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej przysługuje maksymalnie za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowanego jednym zawałem serca lub udarem mózgu.

9. Stopień (procent) trwałego uszczerbku ustalany jest po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu re- habilitacji, nie wcześniej niż po 3 miesiącach od daty wystąpienia zawału lub udaru mózgu i nie później niż po upływie 24 miesięcy od daty zgłoszenia wniosku, o którym mowa w pkt 4.

10. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdro- wiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu w obrębie narządu, którego funkcje były upośledzone przed tym zawałem serca lub udarem mózgu, stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu zostanie ustalony w wyniku ana- lizy upośledzenia danego narządu przed i po zawale ser- ca lub udarze mózgu.

11. Przy ustalaniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu stosuje się Tabelę uszczerbków na zdrowiu, stanowiącą Załącznik nr 1 do OWU.

12. Przy ustalaniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Ubezpieczonego.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

13. Po ustaleniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu późniejsza zmiana, zarówno w przypad- ku polepszenia, jak i pogorszenia, nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia.

14. W przypadku wystąpienia zawału serca lub udaru mó- zgu Ubezpieczony jest zobowiązany starać się o złago- dzenie skutków zawału serca lub udaru mózgu przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zalecone- mu przez lekarzy leczeniu.

8. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następującą definicję:

Dziecko – dziecko własne Ubezpieczonego lub przy- sposobione, które nie osiągnęło wieku 25 lat.

2. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdro- wiu Dziecka Towarzystwo wypłaci świadczenie w wyso- kości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki zda- rzeń spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem Dziec- ka, który miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzial- ności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zaj- ście zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpiło w związku:

1) z którąkolwiek z przyczyn wyłączających odpowie- dzialność Towarzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-2) oraz ust. 3 i dotyczących Dziecka;

2) udziałem w zajęciach sportowych lub uprawianiem przez Dziecko sportów: motorowych, motorowod- nych, lotniczych, spadochronowych, sportów wal- ki, baloniarstwa, paralotniarstwa, motolotniarstwa, szybownictwa, nart wodnych, żeglarstwa, spływów sportowych, wspinaczki wysokogórskiej, wspinaczki skałkowej, narciarstwa i snowboardingu ekstremal- nego, kolarstwa ekstremalnego, speleologii, nurko- wania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, jeździectwa, parkuru, raftingu, buggykitingu, surfingu, windsurfingu, kitesurfingu, zorbingu, paintballu, kaskaderstwa, skoków na linie (bungee jumping), jazdy quadami, ekstremalną jazdą na motocyklu, udziału w off-roadach, uczestniczenia w rajdach przeprawowych i samochodowych, a tak- że udziału we wszelkiego rodzaju wyścigach, poza lekkoatletyką i pływaniem;

3) chorobą psychiczną, niedorozwojem umysłowym lub zaburzeniami psychicznymi Dziecka oraz ich skutkami, a także atakiem konwulsji, epilepsji.

5. W przypadku wystąpienia nieszczęśliwego wypadku powodującego trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpie- czony lub Dziecko zobowiązany jest starać się o złago- dzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy lecze- niu. W przypadku dziecka niepełnoletniego obowiązek zapewnienia poddania się temu obowiązkowi ciąży na Ubezpieczonym.

6. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię aktu urodzenia Xxxxxxx;

3) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;

4) kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzającej trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka oraz przebieg leczenia;

5) kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP / policji / prokuratury) potwierdzającego zajście nieszczęśliwego wypadku;

6) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

7. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia oraz stop- niu (procencie) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka na podstawie dokumentacji, o której mowa w pkt 6, oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 8.

8. Towarzystwo ma prawo skierować Dziecko na dodat- kowe badania lekarskie lub na wizytę do wskazanego przez siebie lekarza orzecznika. Koszty badań oraz wi- zyty pokrywa Towarzystwo.

9. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli:

1) nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczer- bek na zdrowiu Dziecka oraz trwały uszczerbek na- stąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczenio- wej z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka nastąpił przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

3) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przy- czynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypad- kiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu Dziecka.

10. Prawo do świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy- sługuje maksymalnie za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka spowodowanego jednym nieszczę- śliwym wypadkiem.

11. Stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu usta- lany jest po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu rehabilitacji, nie wcześniej niż po 3 miesiącach od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku i nie później niż po upływie 24 miesięcy od daty zgłoszenia wniosku, o którym mowa w pkt 6.

12. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdro- wiu wskutek nieszczęśliwego wypadku w obrębie narządu, którego funkcje były upośledzone przed tym nieszczęśliwym wypadkiem, stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu zostanie ustalony w wyniku analizy upośledzenia danego narządu, przed i po nie- szczęśliwym wypadku.

13. Przy ustalaniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka stosuje się Tabelę uszczerbków na zdrowiu, stanowiącą Załącznik nr 1 do OWU.

14. Przy ustalaniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Dziecko.

15. Po ustaleniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu późniejsza zmiana, zarówno w przypad- ku polepszenia, jak i pogorszenia, nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia.

9. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnej choroby Ubezpieczonego

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Ubezpieczonego którejkolwiek z niżej wymienionych i zdefiniowanych chorób lub przeprowadzenie operacji w okresie odpowiedzialności Towarzystwa:

1) Anemia aplastyczna – wystąpienie przewlekłej i nie- odwracalnej niewydolności szpiku, której rezultatem jest łączne wystąpienie spadku poziomów krwinek czerwonych, białych i płytek krwi, wymagającego regularnego leczenia przynajmniej jedną z następu- jących metod:

a) przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych;

b) leczenie lekami immunosupresyjnymi;

c) leczenie czynnikami stymulującymi szpik;

d) przeszczepienie szpiku kostnego;

Wymagane jest potwierdzenie rozpoznania bada- niem histopatologicznym (trepanobiopsja) i opinia specjalisty hematologa.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

2) Angioplastyka naczyń wieńcowych – leczenie choroby wieńcowej polegające na likwidacji zwęże- nia lub niedrożności w jednej lub w kilku tętnicach wieńcowych za pomocą zabiegu polegającego na przezskórnym poszerzeniu tętnicy wieńcowej przy użyciu balonu, cewnika, lasera lub innych przy- rządów, wprowadzonych do naczynia.

3) Choroba Creutzfeldta-Jakoba – klinicznie rozpozna- na za życia Ubezpieczonego, przez specjalistę neuro- loga, choroba powodująca niemożność wykonywania przez Ubezpieczonego minimum trzech z pięciu po- danych poniżej czynności życia codziennego:

a) poruszania się w domu – poruszania się pomię- dzy pomieszczeniami w domu bez konieczności pomocy osoby drugiej;

b) kontrolowania czynności fizjologicznych – samo- kontroli w zakresie oddawania kału i moczu oraz utrzymywania higieny osobistej;

c) ubierania się – samodzielnego ubierania i rozbiera- nia się – bez konieczności pomocy osoby drugiej;

d) mycia i toalety – samodzielnego wykonywania czynności związanych z myciem i higieną osobi- stą – bez konieczności pomocy osoby drugiej;

e) jedzenia – wszystkich czynności związanych z samodzielnym jedzeniem gotowych posiłków.

4) Guzy mózgu – niezłośliwe nowotwory mózgu, z wy- łączeniem cyst, ropni, ziarniniaków, malformacji na- czyniowych, krwiaków, guzów przysadki mózgowej oraz szyszynki. Konieczna jest weryfikacja histopa- tologiczna guza lub w przypadku zaniechania opera- cji, potwierdzenie rozpoznania badaniem rezonansu jądrowego lub arteriograficznym.

5) Leczenie operacyjne choroby wieńcowej (by-pass)

– operacja chirurgiczna mająca na celu zlikwidowa- nie zwężenia lub niedrożności jednej lub kilku tętnic wieńcowych poprzez wszczepienie pomostu omija- jącego. Operacja musi być poprzedzona angiografią, wykazującą istotne zwężenie tętnicy wieńcowej.

6) Niewydolność nerek – schyłkowe stadium choroby nerek, wyrażające się nieodwracalnym upośledze- niem ich czynności oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do przewlekłej dializoterapii lub wykona- nia przeszczepu nerki.

7) Nowotwór złośliwy – niekontrolowany wzrost ko- mórek nowotworowych z naciekaniem zdrowych tkanek, udokumentowany rozpoznaniem histopato- logicznym, gdzie o odpowiedzialności Towarzystwa decyduje data pobrania materiału do badania. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje pierwszo- razowe rozpoznanie nowotworu u Ubezpieczonego. Termin ten obejmuje również białaczkę (z wyłącze- niem przewlekłej białaczki limfatycznej) i chłoniaki, włącznie z ziarnicą złośliwą (choroba Hodgkina). Termin ten nie obejmuje nieinwazyjnych nowotwo- rów in situ, nowotworów towarzyszących zakażeniu wirusem HIV oraz wszelkich rodzajów nowotworów skóry (poza czerniakiem złośliwym).

8) Oparzenia – oparzenia III stopnia, obejmujące co najmniej 20% powierzchni ciała.

9) Operacja aorty – operacja chirurgiczna aorty pier- siowej lub brzusznej przeprowadzona z powodu zagrażającej życiu choroby naczynia, w tym tętnia- ków, rozwarstwienia lub koarktacji aorty. Termin nie obejmuje zabiegów polegających na wprowadzeniu stentu do aorty oraz zabiegów dotyczących jedynie odgałęzień aorty.

10) Operacja zastawek serca – operacja na otwartym sercu polegająca na przeszczepieniu, wszczepieniu lub naprawie jednej lub więcej zastawek serca. Ter-

min ten nie obejmuje zabiegów polegających na li- kwidacji zmian w zastawkach za pomocą cewnika lub innych przyrządów wprowadzonych do naczyń.

11) Przeszczep dużych narządów – operacyjny prze- szczep nerki, serca, płuca lub wątroby, pod warun- kiem, że Ubezpieczony jest biorcą.

12) Udar mózgu – nagłe, ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej spowodowane zawałem tkanki mózgo- wej, krwotokiem z naczyń wewnątrzczaszkowych lub zatorem materiałem pochodzenia zewnątrz- czaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich niżej wymienionych okoliczności:

– wystąpienie nowych klinicznych objawów neuro- logicznych odpowiadających udarowi mózgu;

– utrzymywanie się ubytków neurologicznych po- nad 24 godziny;

– obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii kompute- rowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile badania takie były przeprowadzone);

– istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę neurologa najwcześniej po 90 dniach od daty wystąpienia zdarzenia).

Termin nie obejmuje:

a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);

b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobo- wości lub zaburzeniami pamięci;

c) objawów mózgowych spowodowanych migreną;

d) uszkodzeń mózgu spowodowanych zewnętrz- nym urazem lub niedotlenieniem;

e) chorób naczyniowych dotyczących narządów wzroku, nerwu wzrokowego, układu przedsion- kowego.

13) Utrata wzroku – całkowita i nieodwracalna utrata funk- cji widzenia w obu oczach wskutek choroby. Diagnoza powyższa powinna być potwierdzona klinicznie przez lekarza okulistę oraz lekarza Towarzystwa.

14) Zakażenie wirusem HIV:

a) jako powikłanie transfuzji krwi wykonanej na teryto- rium Rzeczypospolitej Polskiej u osoby niechorującej na hemofilię lub potwierdzone prawomocnym orze- czeniem sądu albo inną wiarygodną dokumentacją

– zgodnie z wnioskiem Towarzystwa, pod warun- kiem że zakażenie miało miejsce w okresie odpowie- dzialności Towarzystwa;

b) będące następstwem bezpośredniego wykonania obowiązków zawodowych lub pełnoobjawowe AIDS będące następstwem zakażenia wirusem HIV pod- czas wykonywania obowiązków zawodowych, po- twierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu albo inną wiarygodną dokumentacją – zgodnie z wnio- skiem Towarzystwa, pod warunkiem że zakażenie miało miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzy- stwa.

15) Zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wy- wołana nagłym przerwaniem dopływu krwi. Rozpozna- nie musi być oparte na stwierdzeniu typowego wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu referen- cyjnego dla danej metody laboratoryjnej, z współistnie- jącymi co najmniej dwoma z wymienionych niżej klinicz- nych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:

– typowe objawy zawału serca;

– zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwie- nie mięśnia sercowego (nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T,

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa);

– spadek frakcji wyrzutowej mięśnia serca (EF), mierzo- nej po co najmniej 3 miesiącach, poniżej 50%.

Termin nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych.

2. W przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego poważnej choroby Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysoko- ści sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodat- kowej w dniu zdiagnozowania jednej z chorób wymie- nionych w pkt 1 ppkt 1), 3)-4), 6)-8) oraz 12)-15), bądź przeprowadzenia operacji lub zabiegu wymienionych w pkt 1 ppkt 2), 5) oraz 9)-11).

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli poważ- na choroba Ubezpieczonego nastąpiła w związku z któ- rąkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-2) oraz ust. 3 lub jeżeli poważna choroba powstała w następ- stwie:

1) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przeby- wania przez Ubezpieczonego na pokładzie innego samolotu niż samolot pasażerskich licencjonowa- nych linii lotniczych;

3) choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV, za wyjąt- kiem zakażenia wirusem HIV będącego przedmiotem Umowy Dodatkowej zgodnie z definicją tej choroby zapisaną w pkt 1.

4. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia w związku z poważną chorobą, która jest następstwem stanów chorobowych zdiagnozowanych lub leczonych przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z ty- tułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 5.

5. Jeżeli stany chorobowe, których następstwem jest wy- stąpienie którejkolwiek z poważnych chorób wymienio- nych w pkt 1, zaistniały przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towa- rzystwo ponosi odpowiedzialność, o ile spełnione zosta- ły niżej wymienione warunki:

1) stany chorobowe zaistniały w okresie obejmowa- nia Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystą- pienie danej poważnej choroby;

2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpiecze- nia obejmującej zakresem wystąpienie danej poważ- nej choroby zakończyła się;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcze- śniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakre- sem wystąpienie danej poważnej choroby a datą przystąpienia do niniejszej Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 30 dni.

6. W przypadku spełnienia warunków, o których mowa w pkt 5, Towarzystwo wypłaci niższą z kwot: świadcze-

nia należnego z tytułu wcześniejszej umowy ubezpie- czenia albo świadczenia należnego z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej.

7. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towa- rzystwo świadczenia z tytułu danej poważnej choroby wymienionej i zdefiniowanej w pkt 1 odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tej poważnej choroby wygasa.

8. W przypadku kolejnej poważnej choroby Ubezpieczone- go prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pomię- dzy poszczególnymi poważnymi chorobami zachodzi związek przyczynowo-skutkowy, potwierdzony przez wskazanego przez Towarzystwo lekarza orzecznika.

9. Towarzystwo ma prawo do odmowy przyznania świad- czenia, jeżeli Ubezpieczony:

1) nie poddał się opiece lekarskiej, leczeniu lub zalece- niom lekarza w celu zapobieżenia wystąpieniu poważ- nej choroby lub w celu złagodzenia objawów związa- nych z możliwością wystąpienia poważnej choroby;

2) nie umożliwił Towarzystwu uzyskania informacji do- tyczących okoliczności wystąpienia u niego poważ- nej choroby, szczególnie od lekarza, pod którego opieką pozostawał lub nadal pozostaje.

10. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzają- cej wystąpienie poważnej choroby;

3) w przypadku, o którym mowa w pkt 1. ppkt 14), pra- womocne orzeczenie sądu lub inną wiarygodną do- kumentację, zgodnie z wnioskiem Towarzystwa;

4) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

11. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie. Koszt tych badań po- nosi Towarzystwo.

12. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na podstawie dokumentacji, o której mowa w pkt 10, oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 11.

10. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnej choroby Dziecka

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Dziecka Ubezpieczonego którejkolwiek z niżej wymie- nionych i zdefiniowanych chorób w okresie odpowie- dzialności Towarzystwa:

1) Cukrzyca – przewlekła choroba metaboliczna o podłożu autoimmunologicznym, przebiegająca ze zniszczeniem komórek beta trzustki, wymagająca leczenia insuliną przez co najmniej 3 miesiące.

2) Dystrofia mięśniowa – postępująca dystrofia mię- śniowa typu Duchenne’a. Rozpoznanie musi być postawione przez lekarza neurologa i potwierdzone wynikami badań biochemicznych (CPK), elektromio- grafii i biopsji mięśnia.

3) Guzy śródczaszkowe – wewnątrzczaszkowe, za- grażające życiu, niezłośliwe nowotwory, wymagające usunięcia neurochirurgicznego lub, w przypadku za- niechania operacji, powodujące trwały ubytek neu- rologiczny. Rozpoznanie musi być zweryfikowane badaniem histopatologicznym, a w przypadku, kiedy nie zastosowano leczenia operacyjnego, konieczne jest potwierdzenie badaniem obrazowym (MRJ, TK, arteriografia) i opinią neurologa lub neurochirurga. Ochroną ubezpieczeniową nie są objęte:

a) malformacje naczyniowe;

b) nienowotworowe guzy mózgu (krwiaki, ziarninia- ki, ropnie);

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

c) torbiele;

d) guzy przysadki mózgowej i szyszynki mniejsze niż 1 cm.

4) Niewydolność nerek – schyłkowe stadium nie- wydolności nerek, wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem ich czynności oraz stanowiące bez- względne wskazanie do przewlekłej dializoterapii przez co najmniej 3 miesiące lub przeszczepu nerki. Za niewydolność nerek nie uważa się ostrych zabu- rzeń czynności nerek (np. w wyniku zatruć, wstrzą- su), nawet jeśli konieczne było zastosowanie dializ.

5) Niewydolność wątroby – krańcowe upośledzenie czynności wątroby w zakresie jej głównych funkcji u osoby z istniejącą od co najmniej 6 miesięcy choro- bą wątroby, charakteryzujące się wystąpieniem ob- jawów encefalopatii wątrobowej oraz żółtaczki i wo- dobrzusza, stanowiące wskazanie do przeszczepu wątroby.

6) Nowotwór złośliwy – obecność guza, określonego histopatologicznie jako złośliwy, charakteryzującego się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenia- niem się komórek nowotworowych, powodujących naciekanie i niszczenie prawidłowych tkanek. Roz- poznanie musi zostać potwierdzone badaniem histo- patologicznym, gdzie o odpowiedzialności Towarzy- stwa decyduje data pobrania materiału do badania. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje pierwszorazowe rozpoznanie nowotworu u Dziec- ka. Ponadto zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje białaczkę, chłoniaka złośliwego, ziarnicę złośliwą (chorobę Hodgkina), złośliwe nowotwory szpiku kostnego oraz nowotwory skóry powodujące powstawanie przerzutów. Z odpowiedzialności To- warzystwa wyłączone są:

a) rak nieinwazyjny (carcinoma in situ), dysplazja szyjki macicy lub rak szyjki macicy w stopniu CIN 1-3 oraz wszelkie zmiany przedrakowe;

b) wczesny rak gruczołu krokowego (T1 wg klasy- fikacji TNM, wliczając T1a i T1b, lub odpowiada- jący mu stopień zaawansowania wg innej klasy- fikacji);

c) czerniak złośliwy skóry w stopniu zaawansowania 1A wg klasyfikacji AJCC z 2002 roku (= < 1 mm, poziom II lub III, bez owrzodzenia);

d) nadmierne rogowacenie (hiperkeratoza), rak pod- stawnokomórkowy i kolczystokomórkowy skóry;

e) wszelkie nowotwory współistniejące z infekcją HIV.

7) Oparzenia – oparzenia III stopnia, obejmujące co najmniej 20% powierzchni ciała.

8) Śpiączka – stan utraty przytomności spowodowa- ny chorobą lub urazem, z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby naturalne, trwający w spo- sób ciągły i wymagający stosowania systemów podtrzymywania życia przez okres co najmniej 96 godzin. Dodatkowo wymagane jest stwierdzenie trwałego ubytku neurologicznego przez co najmniej 6 miesięcy.

9) Zakażenie wirusem HIV – jako powikłanie transfuzji krwi wykonanej na terytorium Rzeczypospolitej Pol- skiej u osoby niechorującej na hemofilię lub potwier- dzone prawomocnym orzeczeniem sądu albo inną wiarygodną dokumentacją – zgodnie z wnioskiem Towarzystwa, pod warunkiem że zakażenie miało miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.

10) Zapalenie mózgu – ostre zapalenie tkanki mózgo- wej będące przyczyną co najmniej trzytygodniowej hospitalizacji oraz prowadzące do powstania trwa- łych ubytków neurologicznych. Rozpoznanie oraz

określenie nieodwracalnego charakteru uszkodzenia mózgu musi być potwierdzone przez dokumentację medyczną z leczenia szpitalnego.

2. W przypadku wystąpienia u Dziecka poważnej choroby Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania jednej z chorób wymienionych w pkt 1.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli po- ważna choroba Dziecka nastąpiła w związku z którą- kolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-2) oraz ust. 3 i dotyczących Dziecka lub jeżeli poważna choroba Dziecka powstała w następstwie:

1) pozostawania Dziecka pod wpływem leków nie- przepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarskim bądź ze wskazaniem ich uży- cia, a także pod wpływem alkoholu, narkotyków lub substancji psychotropowych niezaleconych przez lekarza, środków odurzających lub środków zastęp- czych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii;

2) choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV, za wyjąt- kiem zakażenia wirusem HIV będącego przedmiotem Umowy Dodatkowej zgodnie z definicją tej choroby zapisaną w pkt 1;

3) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przeby- wania przez Dziecko Ubezpieczonego na pokładzie innego samolotu niż samolot pasażerskich licencjo- nowanych linii lotniczych;

4) udziału w zajęciach sportowych lub uprawiania sportów: motorowych, motorowodnych, lotniczych, spadochronowych, sportów walki, baloniarstwa, pa- ralotniarstwa, motolotniarstwa, szybownictwa, nart wodnych, żeglarstwa, spływów sportowych, wspi- naczki wysokogórskiej, wspinaczki skałkowej, nar- ciarstwa i snowboardingu ekstremalnego, kolarstwa ekstremalnego, speleologii, nurkowania ze specjali- stycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, jeździectwa, parkuru, raftingu, buggykitingu, surfingu, windsurfingu, kitesurfingu, zorbingu, paint- ballu, kaskaderstwa, skoków na linie (bungee jum- ping), jazdy quadami, ekstremalną jazdą na motocy- klu, udziału w off-roadach, uczestniczenia w rajdach przeprawowych i samochodowych, a także udziału we wszelkiego rodzaju wyścigach, poza lekkoatlety- ką i pływaniem.

4. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia w związku z poważną chorobą Dziecka, która jest na- stępstwem stanów chorobowych zdiagnozowanych lub leczonych przed datą rozpoczęcia ochrony ubez- pieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeże- niem pkt 5.

1) stany chorobowe zaistniały w okresie obejmowa- nia Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystą- pienie danej poważnej choroby Dziecka;

2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpiecze- nia obejmującej zakresem wystąpienie danej poważ- nej choroby Dziecka zakończyła się;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcze- śniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakre-

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

sem wystąpienie danej poważnej choroby Dziecka a datą przystąpienia do niniejszej Umowy Dodatko- wej był nie dłuższy niż 30 dni.

6. W przypadku spełnienia warunków, o których mowa w pkt 5, Towarzystwo wypłaci niższą z kwot: świadcze- nia należnego z tytułu wcześniejszej umowy ubezpie- czenia albo świadczenia należnego z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej.

7. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towa- rzystwo świadczenia z tytułu danej poważnej choroby Dziecka wymienionej i zdefiniowanej w pkt 1 odpowie- dzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tej poważnej choroby Dziecka wygasa.

8. W przypadku kolejnej poważnej choroby Dziecka prawo do świadczenia nie zostanie przyznane, jeżeli pomiędzy poszczególnymi poważnymi chorobami zachodzi zwią- zek przyczynowo-skutkowy, potwierdzony przez wska- zanego przez Towarzystwo lekarza orzecznika.

9. Towarzystwo ma prawo do odmowy przyznania świad- czenia, jeżeli:

1) Xxxxxxx nie poddało się/nie zostało poddane opiece lekarskiej, leczeniu lub zaleceniom lekarza w celu za- pobieżenia wystąpieniu poważnej choroby lub w celu złagodzenia objawów związanych z możliwością wy- stąpienia poważnej choroby;

2) Dziecko lub Ubezpieczony nie umożliwili Towarzy- stwu uzyskania informacji dotyczących okoliczności wystąpienia u Dziecka poważnej choroby, szczegól- nie od lekarza, pod którego opieką Dziecko pozosta- wało lub nadal pozostaje.

10. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;

3) kserokopię aktu urodzenia Xxxxxxx;

4) kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzają- cej wystąpienie u Dziecka poważnej choroby;

5) w przypadku, o którym mowa w pkt 1 ppkt 9), pra- womocne orzeczenie sądu lub inną wiarygodną do- kumentację, zgodnie z wnioskiem Towarzystwa;

6) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

11. Towarzystwo ma prawo skierować Dziecko na dodatko- we badania lekarskie. Koszt tych badań ponosi Towa- rzystwo.

12. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na podstawie dokumentacji, o której mowa w pkt 10, oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 11.

11. Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje operacje chirur- giczne Ubezpieczonego wykonane w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatko- wej, przeprowadzone w szpitalu oraz wymienione w Ka- talogu Operacji Chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 2 do niniejszych OWU.

2. W przypadku poddania Ubezpieczonego operacji chirur- gicznej Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świad- czenie w wysokości odpowiedniej części sumy ubez- pieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej:

1) 100% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii A;

2) 80% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii B;

3) 60% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii C;

4) 40% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii D;

5) 20% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii E.

3. Prawo do świadczenia, o którym mowa w pkt 2, zosta- nie przyznane, jeżeli operacja została przeprowadzona w szpitalu.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zda- rzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w związku z którąkol- wiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność To- warzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-2) oraz ust. 3 lub jeżeli operacja była następstwem:

1) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych Ubezpieczonego oraz ich skutków, a także ataku konwulsji, epilepsji;

2) wad wrodzonych i schorzeń będących ich skutkiem;

3) choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV;

5) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przeby- wania na pokładzie innego samolotu niż samolot pa- sażerskich licencjonowanych linii lotniczych.

5. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia w związku z operacją chirurgiczną:

1) poddania się leczeniu stomatologicznemu, opera- cji kosmetycznych lub plastycznych z wyjątkiem przypadków, gdy przeprowadzenie operacji spo- wodowane było koniecznością usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub choroby nowo- tworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności To- warzystwa;

2) zmiany płci, pozbawienia płodności, usunięcia ciąży, sztucznego zapłodnienia lub innego sposobu lecze- nia niepłodności;

3) która miała na celu pobranie narządów lub tkanek do przeszczepu;

4) która była wykonana w celach diagnostycznych lub która miała na celu usunięcie ciał obcych metodą endoskopową;

5) której przyczyna została zdiagnozowana lub leczona przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 6.

6. Jeżeli przyczyna przeprowadzenia operacji została zdia- gnozowana lub leczona przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towa- rzystwo ponosi odpowiedzialność, o ile spełnione zosta- ły niżej wymienione warunki:

1) przyczyna przeprowadzenia operacji została zdia- gnozowana lub leczona w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem prze- prowadzenie danej operacji;

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpiecze- nia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji zakończyła się;

3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcze- śniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakre- sem przeprowadzenie danej operacji a datą przy- stąpienia do niniejszej Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 30 dni.

7. W przypadku spełnienia warunków, o których mowa w pkt 6, Towarzystwo wypłaci niższą z kwot: świadcze- nia należnego z tytułu wcześniejszej umowy ubezpie- czenia albo świadczenia należnego z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej.

8. Jeżeli w ciągu 3. następujących po sobie dni Ubezpie- czony zostanie poddany więcej niż jednej operacji chi- rurgicznej, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie za pojedynczą operację chirurgiczną, w związku z którą wysokość świadczenia ustalonego zgodnie z postano- wieniami pkt 2. jest najwyższa.

9. Niezależnie od liczby przeprowadzonych operacji chi- rurgicznych, jeżeli konieczność ich przeprowadzenia wynikała z tej samej przyczyny, tj. tej samej choroby lub tego samego nieszczęśliwego wypadku, Towarzy- stwo wypłaci jedno świadczenie za pojedynczą operację chirurgiczną, w związku z którą wysokość świadczenia ustalonego zgodnie z postanowieniami pkt 2. i pkt 8. jest najwyższa.

10. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego;

3) kserokopię zaświadczenia o przebyciu operacji chi- rurgicznej;

4) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadno- ści wypłaty świadczenia, na wniosek Towarzystwa.

11. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 10.

12. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu

1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza za- warcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpie- czonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpie- czonego w szpitalu spowodowany chorobą lub nie- szczęśliwym wypadkiem, który miał miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa oraz który rozpoczął się i trwał:

1) w okresie odpowiedzialności Towarzystwa albo

2) w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony z ty- tułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmują- cej zakresem pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, pod warunkiem że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy zakończyła się w przeddzień przystąpienia Ubezpie- czonego do niniejszej Umowy Dodatkowej.

3. W przypadku, o którym mowa w pkt 2 ppkt 2), Towa- rzystwo wypłaci niższą z kwot: świadczenia należnego z tytułu pobytu w szpitalu w ramach wcześniejszej umo- wy ubezpieczenia albo świadczenia należnego z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej.

4. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spo- wodowanego chorobą Towarzystwo wypłaci świadcze- nie w wysokości:

1) 0,6% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

5. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spo- wodowanego nieszczęśliwym wypadkiem Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:

1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu, z zastrzeżeniem pkt 15.

6. W przypadku pobytu Ubezpieczonego na OIOM-ie w czasie pobytu w szpitalu, o którym mowa w pkt 2, To- warzystwo wypłaci świadczenie, niezależnie od świad- czenia wymienionego w pkt 4 i 5, w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu na OIOM-ie. Po- wyższe świadczenie wypłacane jest za okres nieprze- kraczający 5 dni pobytu na OIOM-ie.

7. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wy- sokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczone- go w szpitalu, a w przypadku, o którym mowa w pkt 2 ppkt 2) – w dniu początku ochrony, z zastrzeżeniem po- stanowień pkt 3.

8. Do ustalenia wysokości świadczenia należnego z tytu- łu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.

9. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zda- rzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w związku z którą- kolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-2) oraz ust. 3 lub jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu nastą- pił w wyniku:

1) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych Ubezpieczonego oraz ich skutków, a także ataku konwulsji, epilepsji;

2) zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień;

3) wad wrodzonych i schorzeń będących ich następ- stwem;

4) choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV;

5) leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że wynikają one z obrażeń doznanych w wyniku nie- szczęśliwego wypadku;

6) badań lekarskich, dodatkowych badań medycznych służących ustaleniu istnienia choroby zawodowej, badań diagnostycznych niewynikających z zacho- rowania, badań dawców narządów (z wyjątkiem pobytów związanych bezpośrednio z pobraniem narządu);

7) operacji kosmetycznych lub plastycznych, w tym operacji zmiany płci, z wyjątkiem operacji niezbęd- nych do usunięcia następstw nieszczęśliwych wy- padków zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności Towarzystwa;

8) udziału w zajęciach sportowych lub uprawiania sportów: motorowych, motorowodnych, lotniczych, spadochronowych, sportów walki, baloniarstwa, pa- ralotniarstwa, motolotniarstwa, szybownictwa, nart wodnych, żeglarstwa, spływów sportowych, wspi- naczki wysokogórskiej, wspinaczki skałkowej, nar- ciarstwa i snowboardingu ekstremalnego, kolarstwa ekstremalnego, speleologii, nurkowania ze specjali- stycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, jeździectwa, parkuru, raftingu, buggykitingu, surfingu, windsurfingu, kitesurfingu, zorbingu, paint- ballu, kaskaderstwa, skoków na linie (bungee jum- ping), jazdy quadami, ekstremalną jazdą na motocy- klu, udziału w off-roadach, uczestniczenia w rajdach przeprawowych i samochodowych, a także udziału we wszelkiego rodzaju wyścigach, poza lekkoatletyką i pływaniem;

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

9) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przeby- wania na pokładzie innego samolotu niż samolot pa- sażerskich licencjonowanych linii lotniczych.

10. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia, jeżeli pobyt w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyj- nymi, z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usu- nięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.

11. Towarzystwo zwolnione jest z obowiązku wypłaty świad- czenia, jeśli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu był spo- wodowany usuwaniem ciąży, połogiem lub porodem, poza przypadkami, gdy zdiagnozowano komplikacje połogu bądź poród o przebiegu patologicznym, stano- wiące zagrożenie dla życia Ubezpieczonego.

12. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z łącznymi po- bytami Ubezpieczonego w szpitalu nieprzekraczającymi 120 dni w ciągu jednego roku polisowego.

13. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, do ustalenia wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.

14. Jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu spowodowany został zarówno chorobą, jak i nieszczęśliwym wypad- kiem, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie, ustalone w wysokości świadczenia należnego w związku z poby- tem w szpitalu spowodowanym nieszczęśliwym wypad- kiem.

15. Jeżeli nieszczęśliwy wypadek miał miejsce przed roz- poczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w sto- sunku do Ubezpieczonego, a spowoduje pobyt Ubez- pieczonego w szpitalu w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, świadczenie z tytułu tego pobytu w szpi- talu będzie wypłacone w wysokości określonej w pkt 4.

16. Jeżeli okres pobytu Ubezpieczonego w szpitalu przekra- cza 30 dni, możliwe jest wypłacenie części świadczenia należnego w związku z tą częścią okresu pobytu w szpi- talu. Powyższą zasadę uprawniającą Ubezpieczonego do otrzymania części świadczenia stosuje się do każde- go 30-dniowego okresu pobytu w szpitalu.

17. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego, w przypadku gdy pobyt w szpitalu już się zakończył;

3) dokument potwierdzający leczenie szpitalne, wyda- ny przez lekarza prowadzącego w przypadku sko- rzystania z prawa, o którym mowa w pkt 16;

4) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

18. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 17.

13. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza za- warcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpie- czonego w szpitalu.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpie- czonego w szpitalu, który:

1) spowodowany został nieszczęśliwym wypadkiem za- istniałym w okresie odpowiedzialności Towarzystwa;

2) rozpoczął się i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.

3. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spo- wodowanego nieszczęśliwym wypadkiem Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:

1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

4. W przypadku pobytu Ubezpieczonego na OIOM-ie w czasie pobytu w szpitalu, o którym mowa w pkt 2, To- warzystwo wypłaci świadczenie, niezależnie od świad- czenia wymienionego w pkt 3, w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu na OIOM-ie. Po- wyższe świadczenie wypłacane jest za okres nieprze- kraczający 5 dni pobytu na OIOM-ie.

5. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wy- sokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczone- go w szpitalu.

6. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zdarze- nie ubezpieczeniowe nastąpiło w związku z którąkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzy- stwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-3) oraz ust. 3 lub je- żeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu nastąpił w wyniku:

1) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych Ubezpieczonego oraz ich skutków, a także ataku konwulsji, epilepsji;

2) zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień;

3) wad wrodzonych i schorzeń będących ich następ- stwem;

4) choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV;

5) udziału w zajęciach sportowych lub uprawiania sportów: motorowych, motorowodnych, lotniczych, spadochronowych, sportów walki, baloniarstwa, pa- ralotniarstwa, motolotniarstwa, szybownictwa, nart wodnych, żeglarstwa, spływów sportowych, wspi- naczki wysokogórskiej, wspinaczki skałkowej, nar- ciarstwa i snowboardingu ekstremalnego, kolarstwa ekstremalnego, speleologii, nurkowania ze specjali- stycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, jeździectwa, parkuru, raftingu, buggykitingu, surfingu, windsurfingu, kitesurfingu, zorbingu, paint- ballu, kaskaderstwa, skoków na linie (bungee jum- ping), jazdy quadami, ekstremalną jazdą na motocy- klu, udziału w off-roadach, uczestniczenia w rajdach przeprawowych i samochodowych, a także udziału we wszelkiego rodzaju wyścigach, poza lekkoatletyką i pływaniem;

6) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przeby- wania na pokładzie innego samolotu niż samolot pa- sażerskich licencjonowanych linii lotniczych.

7. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z łącznymi po- bytami Ubezpieczonego w szpitalu nieprzekraczającymi 120 dni w ciągu jednego roku polisowego.

8. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, do ustalenia wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.

9. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia, jeżeli pobyt w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyj- nymi, z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usu- nięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.

10. Jeżeli okres pobytu Ubezpieczonego w szpitalu przekra- cza 30 dni, możliwe jest wypłacenie części świadczenia należnego w związku z tą częścią okresu pobytu w szpi- talu. Powyższą zasadę uprawniającą Ubezpieczonego do otrzymania części świadczenia stosuje się do każde- go 30-dniowego okresu pobytu w szpitalu.

11. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego, w przypadku gdy pobyt w szpitalu już się zakończył;

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

3) dokument potwierdzający leczenie szpitalne, wyda- ny przez lekarza prowadzącego w przypadku sko- rzystania z prawa, o którym mowa w pkt 10;

4) kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP / policji / prokuratury) potwierdzającego zajście nieszczęśliwego wypadku;

5) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

12. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 11.

14. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpie- czonego w szpitalu, który:

1) spowodowany został nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy zaistniałym w okresie odpowiedzialności Towarzystwa;

2) rozpoczął się i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.

2. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spo- wodowanego nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:

1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,3% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

3. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wy- sokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczone- go w szpitalu.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zda- rzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w związku z któ- rąkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzial- ność Towarzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-3) oraz ust. 3 lub jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu był następstwem:

1) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych Ubezpieczonego oraz ich skutków, a także ataku konwulsji, epilepsji;

2) zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień;

3) wad wrodzonych i schorzeń będących ich następ- stwem;

4) choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV;

6) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przeby- wania na pokładzie innego samolotu niż samolot pa- sażerskich licencjonowanych linii lotniczych.

5. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z łącznymi po- bytami Ubezpieczonego w szpitalu nieprzekraczającymi 30 dni w ciągu jednego roku polisowego.

6. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, do ustalenia wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.

7. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia, je- żeli pobyt w szpitalu związany był z zabiegami rehabili- tacyjnymi.

8. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię karty informacyjnej leczenia szpital- nego, w przypadku gdy pobyt w szpitalu już się zakończył;

3) dokument potwierdzający leczenie szpitalne, wyda- ny przez lekarza prowadzącego w przypadku poby- tów w szpitalu trwających dłużej niż 30 dni;

4) kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP / policji / prokuratury) potwierdzającego zajście nieszczęśliwego wypadku;

5) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

9. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 8.

15. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku w środku lokomocji

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpie- czonego w szpitalu, który:

1) spowodowany został nieszczęśliwym wypadkiem w środku lokomocji zaistniałym w okresie odpowie- dzialności Towarzystwa;

2) rozpoczął się i miał miejsce w okresie odpowiedzial- ności Towarzystwa;

2. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spo- wodowanego nieszczęśliwym wypadkiem w środku lokomocji Towarzystwo wypłaci świadczenie w wyso- kości:

1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,3% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

3. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wy- sokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczone- go w szpitalu.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zda- rzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w związku z którą- kolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-3) oraz ust. 3 lub jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu był na- stępstwem:

1) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych Ubezpieczonego oraz ich skutków, a także ataku konwulsji, epilepsji;

2) zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień;

3) wad wrodzonych i schorzeń będących ich następ- stwem;

4) choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV;

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

surfingu, windsurfingu, kitesurfingu, zorbingu, paint- ballu, kaskaderstwa, skoków na linie (bungee jum- ping), jazdy quadami, ekstremalną jazdą na motocy- klu, udziału w off-roadach, uczestniczenia w rajdach przeprawowych i samochodowych, a także udziału we wszelkiego rodzaju wyścigach, poza lekkoatlety- ką i pływaniem;

6) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przeby- wania na pokładzie innego samolotu niż samolot pa- sażerskich licencjonowanych linii lotniczych.

6. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, do ustalenia wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.

7. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia, jeżeli pobyt w szpitalu związany był z zabiegami rehabilita- cyjnymi.

8. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego, w przypadku gdy pobyt w szpitalu już się zakończył;

3) dokument potwierdzający leczenie szpitalne, wyda- ny przez lekarza prowadzącego w przypadku poby- tów w szpitalu trwających dłużej niż 30 dni;

4) kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP / policji / prokuratury) potwierdzającego zajście nieszczęśliwego wypadku;

5) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

9. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 8.

16. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu

1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpie- czonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu zdiagnozowanych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa oraz zdefiniowanych poniżej:

1) Udar mózgu – nagłe, ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej spowodowane zawałem tkanki mózgo- wej, krwotokiem z naczyń wewnątrzczaszkowych lub zatorem materiałem pochodzenia zewnątrz- czaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich niżej wymienionych okoliczności:

– wystąpienie nowych klinicznych objawów neuro- logicznych odpowiadających udarowi mózgu;

– utrzymywanie się ubytków neurologicznych po- nad 24 godziny;

– obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii kompute- rowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile badania takie były przeprowadzone);

– istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę neurologa najwcześniej po 90 dniach od daty wystąpienia zdarzenia).

Termin nie obejmuje:

a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);

b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobo- wości lub zaburzeniami pamięci;

c) objawów mózgowych spowodowanych migreną;

d) uszkodzeń mózgu spowodowanych zewnętrz- nym urazem lub niedotlenieniem;

e) chorób naczyniowych dotyczących narządów wzroku, nerwu wzrokowego, układu przedsion- kowego.

2) Zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi. Roz- poznanie musi być oparte na stwierdzeniu typowego wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów serco- wych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu referencyjnego dla danej metody laboratoryjnej, z współistniejącymi co najmniej dwo- ma z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:

– typowe objawy zawału serca;

– zmiany w EKG wskazujące na świeże niedo- krwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwró- cenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa);

– spadek frakcji wyrzutowej mięśnia serca (EF), mie- rzonej po co najmniej 3 miesiącach, poniżej 50%. Termin nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńco-

wych.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpie- czonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu zdiagnozowanych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, który rozpoczął się i trwał w okresie od- powiedzialności Towarzystwa.

3. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spo- wodowanego zawałem serca lub udarem mózgu Towa- rzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:

1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz

2) 0,3% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.

4. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wy- sokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczone- go w szpitalu.

5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zda- rzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w związku z którąkol- wiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność To- warzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-3) oraz ust. 3.

6. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z łącznymi po- bytami Ubezpieczonego w szpitalu nieprzekraczającymi 30 dni w ciągu jednego roku polisowego.

7. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, do ustalenia wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.

8. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia, jeżeli po- byt w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi.

9. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzają- cej wystąpienie zawału serca lub udaru mózgu;

3) kserokopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego, w przypadku gdy pobyt w szpitalu już się zakończył;

4) dokument potwierdzający leczenie szpitalne, wyda- ny przez lekarza prowadzącego w przypadku poby- tów w szpitalu trwających dłużej niż 30 dni;

5) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

10. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 9.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

17. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka

1. W przypadku śmierci Współmałżonka w okresie od- powiedzialności Towarzystwa Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Współmał- żonka, z zastrzeżeniem pkt 2.

2. W okresie pierwszych 6 miesięcy, licząc od dnia przystą- pienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej, Towa- rzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 50% sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Współmałżonka.

3. W przypadku opisanym w pkt 2 stosuje się następującą zasadę: w stosunku do osób, które były objęte ochroną ubezpieczeniową z tytułu wcześniejszej umowy ubez- pieczenia obejmującej swym zakresem umowę dodat- kową dotyczącą śmierci Współmałżonka, bieg okresu, o którym mowa w pkt 2, liczony jest od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu wcześniejszej umo- wy, pod warunkiem że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia w stosunku do danego Ubezpie- czonego zakończyła się, a okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia a datą przystąpienia do niniejszej Umowy był nie dłuższy niż 30 dni.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zaj- ście zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpiło w związku z przyczyną wyłączającą odpowiedzialność Towarzy- stwa podaną w Art. XII ust. 1 i odnoszącą się do Współ- małżonka.

5. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię aktu zgonu Współmałżonka;

3) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;

4) kserokopię karty zgonu, jeżeli jej uzyskanie nie jest możliwe – dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;

5) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

6. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 5.

18. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. W przypadku śmierci Współmałżonka wskutek nie- szczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowie- dzialności Towarzystwa Towarzystwo wypłaci świad- czenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Współmałżonka.

2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zaj- ście zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpiło w związku z którąkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzial- ność Towarzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-3) oraz ust. 3. i odnoszących się do Współmałżonka lub za skutki nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Współmałżonka, który powstał w wyniku:

1) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przeby- wania przez Ubezpieczonego na pokładzie innego samolotu niż samolot pasażerskich licencjonowa- nych linii lotniczych;

2) udziału w zajęciach sportowych lub uprawiania spor- tów: motorowych, motorowodnych, lotniczych, spado- chronowych, sportów walki, baloniarstwa, paralotniar- stwa, motolotniarstwa, szybownictwa, nart wodnych, żeglarstwa, spływów sportowych, wspinaczki wyso- kogórskiej, wspinaczki skałkowej, narciarstwa i snow- boardingu ekstremalnego, kolarstwa ekstremalnego,

speleologii, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, jeździectwa, parkuru, raftingu, buggykitingu, surfingu, windsurfin- gu, kitesurfingu, zorbingu, paintballu, kaskaderstwa, skoków na linie (bungee jumping), jazdy quadami, ekstremalną jazdą na motocyklu, udziału w off-ro- adach, uczestniczenia w rajdach przeprawowych i sa- mochodowych, a także udziału we wszelkiego rodzaju wyścigach, poza lekkoatletyką i pływaniem;

3) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych Ubezpieczonego oraz ich skutków, a także ataku konwulsji, epilepsji;

4) zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień.

3. Prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutko- wy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Współmałżonka.

4. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli śmierć Współ- małżonka nastąpiła w ciągu 180 dni od daty nieszczęśli- wego wypadku i w okresie odpowiedzialności Towarzy- stwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

5. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię aktu zgonu Współmałżonka;

3) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;

4) kserokopię karty zgonu, jeżeli jej uzyskanie nie jest możliwe – dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;

5) kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP / policji / prokuratury) potwierdzającą zajście nieszczęśliwego wypadku;

6) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

6. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 5.

19. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Rodziców

1. W przypadku śmierci Xxxxxxxx w okresie odpowiedzial- ności Towarzystwa Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umo- wy Dodatkowej w dniu śmierci Rodzica, z zastrzeżeniem pkt 2.

3. W przypadku opisanym w pkt 2 stosuje się następu- jącą zasadę: w stosunku do osób, które były objęte ochroną ubezpieczeniową z tytułu wcześniejszej umo- wy ubezpieczenia, obejmującej swym zakresem umowę dodatkową dotyczącą śmierci Rodziców, bieg okresu, o którym mowa w pkt 2, liczony jest od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu wcześniejszej umo- wy, pod warunkiem że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia w stosunku do danego Ubezpie- czonego zakończyła się, a okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia a datą przystąpienia do niniejszej Umowy był nie dłuższy niż 30 dni.

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zaj- ście zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpiło w związ- ku z przyczyną wyłączającą odpowiedzialność Towa- rzystwa podaną w Art. XII ust. 1 pkt 1) i odnoszącą się do Rodziców.

5. Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Oj- czyma lub Macochy, pod warunkiem że biologiczny oj-

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

ciec lub matka Ubezpieczonego nie żyje i Ubezpieczony nie otrzymał wcześniej od Towarzystwa świadczenia z tytułu śmierci odpowiednio ojca lub matki.

6. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;

3) kserokopię aktu zgonu Rodzica;

4) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

7. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 6.

20. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Teściów

1. W przypadku śmierci Xxxxxxx w okresie odpowiedzialno- ści Towarzystwa Towarzystwo wypłaci świadczenie w wy- sokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Do- datkowej w dniu śmierci Teścia, z zastrzeżeniem pkt 2.

3. W przypadku opisanym w pkt 2 stosuje się następującą zasadę: w stosunku do osób, które były objęte ochroną ubezpieczeniową z tytułu wcześniejszej umowy ubez- pieczenia, obejmującej swym zakresem umowę dodat- kową dotyczącą śmierci Teściów, bieg okresu, o którym mowa w pkt 2, liczony jest od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu wcześniejszej umowy, pod warunkiem że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia w stosunku do danego Ubezpieczonego zakończyła się, a okres między zakończeniem ochro- ny z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia a datą przystąpienia do niniejszej Umowy był nie dłuższy niż 30 dni.

5. W przypadku gdy nie żyje Współmałżonek Ubezpieczo- nego, Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmier- ci Teściów, o ile Ubezpieczony nie wstąpił ponownie w związek małżeński.

6. Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Oj- czyma lub Macochy Współmałżonka, pod warunkiem że biologiczny ojciec lub matka Współmałżonka nie żyje i Ubezpieczony nie otrzymał wcześniej od Towarzystwa świadczenia z tytułu śmierci odpowiednio ojca lub matki Współmałżonka.

7. Z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej śmierci Teściów Towarzystwo wypłaci nie więcej niż dwa świadczenia.

8. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopie dokumentów tożsamości Ubezpieczone- go i Współmałżonka;

3) kserokopię aktu zawarcia związku małżeńskiego;

4) kserokopię aktu zgonu Teścia;

5) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

9. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 8.

21. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka

1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza za- warcie Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziec-

ka rozszerzonego o urodzenie Xxxxxxx w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną.

2. W przypadku urodzenia się żywego Dziecka Towarzy- stwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpie- czenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu uro- dzenia Dziecka.

3. Świadczenie z tytułu zajścia zdarzenia zostanie wypła- cone, jeżeli urodzenie dziecka nastąpiło w okresie odpo- wiedzialności Towarzystwa.

4. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;

3) kserokopię aktu urodzenia Xxxxxxx;

4) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

5. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 4.

22. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka roz- szerzonego o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mno- giej lub z wadą wrodzoną

1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawar- cie Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka.

2. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:

1) Wada wrodzona – pojedyncza lub mnoga nieprawi- dłowość rozwojowa, dotycząca narządów lub części ciała, a także defekty enzymatyczne, prowadzące do rozwoju chorób metabolicznych, nabyte w życiu płodowym, upośledzające czynność ustroju i będą- ce zagrożeniem dla życia Dziecka, o których mowa w Załączniku nr 3 do OWU.

2) Ciąża mnoga – inaczej ciąża wielopłodowa wystę- pująca w przypadku jednoczesnego rozwoju we- wnątrz macicy więcej niż jednego zarodka.

3. W przypadku urodzenia w okresie odpowiedzialności Towarzystwa żywego Dziecka Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Dziecka, z zastrzeżeniem pkt 4.

4. Świadczenie z tytułu urodzenia Xxxxxxx, o którym mowa w pkt 3, zostanie powiększone o 40% sumy ubezpiecze- nia należnej z tytułu urodzenia Dziecka w przypadku:

1) ciąży mnogiej – za każde żywe Dziecko urodzone w wyniku ciąży mnogiej;

2) urodzenia Xxxxxxx z wadą wrodzoną, z zastrzeże- niem pkt 5 oraz pkt 6.

5. Świadczenie z tytułu urodzenia Xxxxxxx z wadą wrodzo- ną, o którym mowa w pkt 4 ppkt 2), zostanie wypłacone, o ile:

1) wada wrodzona istniała w chwili urodzenia żywe- go Dziecka lub została zdiagnozowana do końca

1. roku życia Xxxxxxx;

2) wada wrodzona wymieniona jest w Katalogu wad wrodzonych stanowiącym Załącznik nr 3 do OWU.

6. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli uro- dzenie Dziecka z wadą wrodzoną, o którym mowa w pkt 4 ppkt 2), nastąpiło:

1) w wyniku choroby lub urazu dotyczących Dziecka a zaistniałych podczas porodu lub po urodzeniu się Dziecka;

2) w związku z chorobą AIDS lub z zarażeniem się Dziecka wirusem HIV w okresie płodowym;

3) na skutek przyjmowania przez Matkę w okresie ciąży: alkoholu lub narkotyków, lub leków nieprzepisanych przez lekarza albo użytych niezgodnie z zaleceniem lekarskim;

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

4) w związku z nieuzasadnionym nieskorzystaniem z porady lekarskiej lub nieprzestrzeganiem przez Matkę w okresie ciąży zaleceń lekarzy oraz podej- mowania przez nią działań mogących spowodować wady płodu.

7. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;

3) kserokopię aktu urodzenia Xxxxxxx;

4) kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzają- cej urodzenie Dziecka z wadą wrodzoną oraz kartę przebiegu ciąży – w przypadku zgłaszania urodzenia Dziecka z wadą wrodzoną;

5) zaświadczenie o stanie zdrowia Dziecka wystawione przez lekarza nie wcześniej niż po 30 dniach od dnia urodzenia – w przypadku wykrycia wady wrodzonej w pierwszym miesiącu życia Xxxxxxx;

6) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

8. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 7.

23. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka martwego

1. W przypadku urodzenia Dziecka martwego Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Dziecka martwego.

2. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;

3) kserokopię aktu urodzenia Xxxxxxx z adnotacją, że Xxxxxxx urodziło się martwe;

4) kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzają- cej urodzenie Dziecka martwego;

5) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

3. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 2.

24. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxx

1. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następującą definicję:

Dziecko – Dziecko własne Ubezpieczonego lub przy- sposobione, które nie osiągnęło wieku 25 lat.

2. W przypadku śmierci Xxxxxxx w okresie odpowiedzial- ności Towarzystwa Towarzystwo wypłaci świadcze- nie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Xxxxxxx, z zastrze- żeniem ust. 3.

3. W okresie pierwszych 6 miesięcy, licząc od dnia przystą- pienia Ubezpieczonego do Umowy Dodatkowej, Towa- rzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 50% sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Xxxxxxx.

4. W przypadku opisanym w pkt 3 stosuje się następującą zasadę: w stosunku do osób, które były objęte ochroną ubezpieczeniową z tytułu wcześniejszej umowy ubez- pieczenia, obejmującej swym zakresem umowę dodat- kową dotyczącą śmierci Xxxxxxx, bieg okresu, o którym mowa w pkt 3, liczony jest od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu wcześniejszej umowy, pod warunkiem że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia w stosunku do danego Ubezpieczonego zakończyła się, a okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia a datą przy-

stąpienia do niniejszej Umowy był nie dłuższy niż 30 dni.

5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zaj- ście zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpiło w związ- ku z przyczyną wyłączającą odpowiedzialność To- warzystwa podaną w Art. XII ust. 1 i odnoszącą się do Dziecka.

6. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;

3) kserokopię aktu zgonu Dziecka;

4) w przypadku gdy Xxxxxxx zostało przysposobione

– dokumentacji potwierdzającej przysposobienie Dziecka;

5) kserokopię karty zgonu, jeżeli jej uzyskanie nie jest możliwe – dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;

6) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

7. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 6.

25. Umowa Dodatkowa dotycząca osierocenia Dziecka

1. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:

Dziecko – Dziecko własne Ubezpieczonego lub przy- sposobione, które nie osiągnęło wieku 25 lat lub, bez względu na wiek, w razie jego niezdolności do pracy zarobkowej.

2. W przypadku śmierci Ubezpieczonego w okresie od- powiedzialności Towarzystwa powodującej osieroce- nie Dziecka Towarzystwo wypłaci każdemu Dziecku Ubezpieczonego świadczenie w wysokości sumy ubez- pieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Ubezpieczonego.

4. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Dziecko Ubezpieczonego składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię aktu urodzenia Xxxxxxx oraz dokumentu tożsamości opiekuna prawnego Dziecka;

lub w przypadku Dziecka pełnoletniego, kserokopię dokumentu tożsamości Dziecka;

3) kserokopię aktu zgonu Ubezpieczonego;

4) w przypadku gdy Xxxxxxx zostało przysposobione

– dokumentacji potwierdzającej przysposobienie Dziecka;

5) kserokopię karty zgonu albo, jeżeli jej uzyskanie nie jest możliwe – dokumentację medyczną stwierdzają- cą przyczynę śmierci;

6) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia na wniosek Towarzystwa.

5. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 4.

26. Umowa Dodatkowa dotycząca pomocy medycznej w kraju

1. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:

1) Dziecko – osoba pozostająca pod władzą rodzi- cielską Ubezpieczonego, która w momencie zajścia zdarzenia nie przekroczyła 18. roku życia.

2) Miejsce zamieszkania – wskazane przez Ubez- pieczonego w deklaracji przystąpienia do Umowy Ubezpieczenia miejsce zamieszkania na terytorium

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

Rzeczypospolitej Polskiej. W przypadku zmiany miejsca zamieszkania Ubezpieczony zobowiązany jest zawiadomić o tym listem poleconym CPG. Usłu- gi medycznego assistance w nowym miejscu za- mieszkania będą świadczone po upływie 48 godzin od wpłynięcia pisma do CPG.

3) Nagłe zachorowanie – powstały w sposób na- gły stan chorobowy zagrażający życiu lub zdrowiu Ubezpieczonego, wymagający natychmiastowej po- mocy lekarza.

4) Osoba niesamodzielna – osoba zamieszkująca w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego w mo- mencie zajścia zdarzenia, która ze względu na zły stan zdrowia, podeszły wiek lub wady wrodzone wymaga stałej opieki, nie jest samodzielna i nie może zaspokajać swoich podstawowych potrzeb życiowych.

5) Opieka nad dzieckiem / osobą niesamodzielną

– opieka nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną, polegająca na zapewnieniu niezbędnych warunków bytowych oraz bezpieczeństwa.

6) Opieka nad zwierzętami domowymi – opieka w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego polega- jąca na karmieniu (karmę zapewnia Ubezpieczony), wyprowadzaniu na spacer oraz utrzymaniu higieny zwierzęcia domowego albo transport zwierzęcia do osoby wskazanej do opieki albo do najbliższego hotelu dla zwierząt; opieka nie obejmuje leczenia we- terynaryjnego.

7) Osoba wskazana do opieki – osoba zamieszkała na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wskaza- na przez Ubezpieczonego, w momencie zgłosze- nia zdarzenia do CPG, do sprawowania opieki nad Dzieckiem, osobą niesamodzielną lub zwierzętami domowymi. Wskazanie osoby do opieki nad Dziec- kiem lub osobą niesamodzielną jest równoznacz- ne z uprawnieniem jej do sprawowania opieki nad ww. osobami.

8) Usługi medycznego assistance – zorganizowanie przez CPG na terenie Rzeczypospolitej Polskiej po- mocy medycznej, opieki nad ludźmi lub zwierzętami, a także świadczenie usług informacyjnych w związ- ku z zajściem nieszczęśliwego wypadku lub nagłe- go zachorowania. Pełen zakres usług medycznego assistance w ramach niniejszej Umowy Dodatkowej definiuje pkt 5.

9) Współubezpieczony – Współmałżonek oraz Dzieci Ubezpieczonego zamieszkujące na stałe z Ubezpie- czonym.

10) Zwierzęta domowe – zwierzęta tradycyjnie prze- bywające wraz z człowiekiem w jego domu, utrzy- mywane przez niego w charakterze towarzysza, z wyłączeniem zwierząt, które mogą stanowić zagro- żenie dla zdrowia lub życia osób trzecich, np. psów uznanych za agresywne wg aktualnie obowiązują- cego rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji.

2. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczo- nego i Współubezpieczonych.

3. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubez- pieczonego rozpoczyna się zgodnie z zasadami określo- nymi w Umowie Podstawowej, z tym że postanowienia dotyczące karencji nie mają zastosowania.

4. W przypadku nagłego zachorowania Ubezpieczonego lub zajścia nieszczęśliwego wypadku CPG zobowiązuje się zorganizować na terenie Rzeczypospolitej Polskiej usługi medycznego assistance w zakresie i na zasadach niniejszej Umowy Dodatkowej.

5. Zakresem odpowiedzialności w ramach niniejszej Umo- wy Dodatkowej objęte są:

1) Opieka medyczna – zorganizowanie przez CPG, a także, tam gdzie jest to podane, pokrycie kosz- tów następujących usług, w zależności od potrzeby Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego oraz decyzji lekarza CPG:

a) wizyta lekarza – zorganizowanie wizyty lekar- skiej w miejscu pobytu Ubezpieczonego/Współ- ubezpieczonego, pokrycie kosztów dojazdu i honorarium lekarza, pod warunkiem że miejsce pobytu jest oddalone od miejsca zamieszkania o co najmniej 50 km;

b) wizyta pielęgniarki – zorganizowanie wizyty pielęgniarki w miejscu pobytu Ubezpieczone- go/Współubezpieczonego, pokrycie kosztów dojazdu i honorarium pielęgniarki, o ile wizyta zo- stała zlecona przez lekarza CPG (usługa obejmu- je maksymalnie 7 wizyt w okresie nie dłuższym niż 48 godzin od momentu zlecenia wizyty przez lekarza CPG);

c) transport medyczny – zorganizowanie trans- portu z miejsca pobytu Ubezpieczonego/ Współubezpieczonego do najbliższego szpitala lub innej placówki medycznej wskazanej przez lekarza CPG oraz pokrycie kosztów tego trans- portu. O celowości transportu do szpitala, o wy- borze placówki medycznej oraz o wyborze od- powiedniego środka transportu decyduje lekarz CPG;

d) transport medyczny powrotny – zorganizo- wanie transportu ze szpitala lub innej placówki medycznej do miejsca pobytu Ubezpieczone- go/Współubezpieczonego zaleconym przez le- karza CPG środkiem transportu i pokrycie kosz- tów tego transportu. O celowości transportu do szpitala oraz o wyborze odpowiedniego środ- ka transportu decyduje lekarz CPG;

e) transport na komisję lekarską oraz transport powrotny – zorganizowanie jednorazowego transportu z miejsca zamieszkania na komisję le- karską oraz z powrotem zalecanym przez lekarza lub pracownika CPG środkiem transportu (koszty transportu pokrywa Ubezpieczony);

f) dostarczenie leków – zorganizowanie i pokrycie kosztów dostarczenia leków do miejsca pobytu, o ile zostało to zlecone przez lekarza CPG (bez kosztów leków);

g) zorganizowanie procesu rehabilitacji albo pomo- cy psychologa, w zależności od wyboru Ubez- pieczonego lub Współubezpieczonego:

– zorganizowanie procesu rehabilitacji – usta- lenie przez lekarza CPG koniecznych zabie- gów rehabilitacyjnych oraz ich liczby bez pokrycia kosztów tych zabiegów; transport rehabilitanta na miejsce zamieszkania Ubez- pieczonego bądź transport Ubezpieczonego Współubezpieczonego do placówki medycz- nej, wraz z pokryciem kosztów transportu. Ubezpieczony/Współubezpieczony ma pra- wo do skorzystania z nie więcej niż trzech usług transportu (w obie strony);

– zorganizowanie pomocy psychologa – zorga- nizowanie oraz pokrycie kosztów nie więcej niż trzech wizyt u wyznaczonego przez CPG psychologa.

2) Opieka nad ludźmi – w przypadku pobytu w szpita- lu Ubezpieczonego będącego opiekunem osoby nie-

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

samodzielnej lub rodzicem Xxxxxxx CPG zorganizuje wybrane przez Ubezpieczonego usługę:

a) opieka nad osobami niesamodzielnymi lub Dziećmi – zorganizowanie i pokrycie kosztów opieki nad osobami niesamodzielnymi lub Dzieć- mi w miejscu zamieszkania lub w miejscu pobytu Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez pierwsze 3 dni od momentu po- informowania CPG o pobycie Ubezpieczonego w szpitalu;

b) transport osoby wskazanej do opieki – zorgani- zowanie i pokrycie kosztów przejazdu w obydwie strony (bilet kolejowy pierwszej klasy lub autobu- sowy) dla osoby wskazanej przez Ubezpieczone- go do opieki nad Osobami niesamodzielnymi lub Dziećmi z jej miejsca zamieszkania do miejsca za- mieszkania lub miejsca pobytu Ubezpieczonego;

c) transport osób niesamodzielnych lub Dzieci do osoby wskazanej do opieki – zorganizowa- nie i pokrycie kosztów przejazdu w obie strony (bilet kolejowy pierwszej klasy lub autobusowy) osoby niesamodzielnej lub Dziecka do osoby wskazanej do opieki, bez organizacji opieki dla osoby niesamodzielnej lub Dziecka w trakcie po- dróży.

3) Opieka nad zwierzętami – w przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu oraz gdy z pisemnych in- formacji otrzymanych od lekarza prowadzącego wy- nika, iż pobyt ten będzie dłuższy niż 3 dni, a w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego bez opieki pozostaną zwierzęta domowe, CPG zorganizuje wybrane przez Ubezpieczonego usługi:

a) opieka nad zwierzętami domowymi – zorga- nizowanie i pokrycie kosztów opieki nad zwie- rzętami domowymi w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego przez maksymalnie pierwsze 72 godziny od momentu rozpoczęcia się opieki nad zwierzętami;

b) transport zwierząt domowych – zorganizowa- nie i pokrycie kosztów przewozu zwierząt domo- wych do osoby wskazanej przez Ubezpieczone- go lub do hotelu dla zwierząt do kwoty 300 PLN.

4) Infolinia Medyczna – całodobowe usługi informacyj- ne w zakresie między innymi takich zagadnień, jak:

a) krótka informacja medyczna o danym schorze- niu, stosowanym leczeniu, nowoczesnych meto- dach leczenia, w ramach obowiązujących w Pol- sce przepisów prawa;

b) baza danych aptek na terenie całego kraju, w tym adresy, godziny pracy oraz numery telefonów;

c) krótka informacja farmaceutyczna o danym leku (stosowanie, odpowiedniki, działanie uboczne, interakcje z innymi lekami, możliwość przyjmo- wania leków w czasie ciąży i laktacji) – w ramach obowiązujących w Polsce przepisów prawa;

d) informacja o rekomendowanych placówkach medycznych na terenie kraju;

e) informacja o rekomendowanych placówkach diagnostycznych;

f) informacja o rekomendowanych placówkach od- nowy biologicznej, rehabilitacyjnych i sanatoryj- nych;

g) informacja o rekomendowanych placówkach lecznictwa zamkniętego (szpitale prywatne, szpi- tale najwyższego stopnia referencji oraz kliniki Akademii Medycznej).

6. W przypadku zajścia danego zdarzenia ubezpieczenio- wego (nieszczęśliwy wypadek lub nagłe zachorowanie)

Ubezpieczony/Współubezpieczony ma prawo do sko- rzystania z każdej wymienionej powyżej usługi medycz- nego assistance tylko jeden raz. Powyższe ograniczenie nie dotyczy usług Infolinii Medycznej.

7. Łączna wartość wszystkich usług medycznego as- sistance świadczonych w danym roku polisowym w stosunku do jednego Ubezpieczonego oraz Współ- ubezpieczonych nie może przekraczać wartości sumy ubezpieczenia.

8. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zaj- ście zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpiło w związku z którąkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzial- ność Towarzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-3) oraz ust. 3 lub jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub nagłe zachorowanie było bezpośrednio lub pośrednio spowo- dowane:

1) leczeniem stomatologicznym, operacjami kosme- tycznymi lub plastycznymi, z wyjątkiem przypad- ków, gdy ich przeprowadzenie spowodowane było koniecznością usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków lub nagłymi zachorowaniami zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa;

2) operacjami zmiany płci, pozbawienia płodności, usu- nięciem ciąży, sztucznego zapłodnienia lub innego sposobu leczenia niepłodności;

3) pobraniem narządów lub tkanek do przeszczepu;

4) choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV;

5) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przeby- wania na pokładzie innego samolotu niż samolot pa- sażerskich licencjonowanych linii lotniczych;

9. Postępowanie w przypadku zajścia zdarzenia:

1) w przypadku wystąpienia nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania Ubezpieczony, Współ- ubezpieczony lub osoba przez niego wyznaczona zobowiązana jest do telefonicznego skontaktowania się z CPG;

2) Ubezpieczony, Współubezpieczony lub osoba przez niego wyznaczona powinna podać następujące dane:

a) imię i nazwisko Ubezpieczonego,

b) adres zamieszkania Ubezpieczonego,

c) numer certyfikatu,

d) krótki opis zajścia zdarzenia i rodzaju koniecznej pomocy,

e) numer telefonu do skontaktowania się z Ubez- pieczonym, Współubezpieczonym lub osobą przez niego wskazaną;

f) inne informacje konieczne pracownikowi CPG do zorganizowania pomocy w ramach świadczo- nych usług;

3) w przypadku gdy podane telefonicznie informacje są niezgodne z danymi posiadanymi przez CPG i mogą nasuwać wątpliwości co do uprawnień Ubezpie- czonego do korzystania z usług medycznego assi- stance, Ubezpieczony na żądanie pracownika CPG zobowiązany jest okazać usługodawcy przybyłemu na miejsce zdarzenia ważny certyfikat pod rygorem niezrealizowania usługi medycznego assistance;

4) w przypadku odmowy udzielenia informacji, o których mowa w ppkt 2). i 3). lub braku współpracy z obsługą CPG CPG może odmówić organizacji świadczeń.

10. Refundacje:

1) Towarzystwo nie przewiduje refundacji za usługi nie- zorganizowane przez CPG, chyba że Ubezpieczony lub Współubezpieczony przed zorganizowaniem usługi we własnym zakresie uzyskał telefonicznie taką zgodę od CPG.

2) Ubezpieczony powinien złożyć do CPG pisemny wniosek o refundacje kosztów usług niezwłocznie,

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

nie później jednak niż w terminie 7 dni od ustania przeszkody w zawiadomieniu CPG.

3) CPG przekazuje Ubezpieczonemu decyzję w spra- wie wniosku o refundację w terminie do 30 dni od daty jego otrzymania.

4) Towarzystwo poprzez CPG refunduje koszty w wy- sokości, w jakiej byłyby poniesione, gdyby usługa medycznego assistance była organizowana przez CPG, jednak nie wyższe niż potwierdzone przedło- żonymi xxxxxxxxxx.

5) jeżeli wyjaśnienie okoliczności koniecznych do usta- lenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości refundacji kosztów nie jest możliwe w terminie okre- ślonym w ppkt 3, refundacja kosztów dokonywana jest w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowa- niu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczno- ści było możliwe. Bezsporną część refundacji CPG wypłaca w terminie określonym w ppkt 3).

27. Umowa Dodatkowa dotycząca drugiej opinii medycznej

1. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:

1) Best Doctors – Best Doctors Inc., która mieści się pod adresem: Xxx Xxxxxx Xxxxx, 00xx Xxxxx Xx- xxxx, Xxxxxxxxxxxxx, XXX 00000, firma współpra- cująca z Towarzystwem w ramach niniejszej Umowy Dodatkowej.

2) Centrum Obsługi Klienta Best Doctors – telefo- niczne centrum zgłoszeniowe prowadzone przez Best Doctors, czynne przez całą dobę, 365 dni w roku, które przyjmuje zgłoszenia, weryfikuje prawo do ochrony ubezpieczeniowej oraz koordynuje reali- zację świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.

3) Druga opinia medyczna – opinia dotycząca diagno- zy, stanu zdrowia i leczenia Ubezpieczonego, spo- rządzana przez lekarza konsultanta, na podstawie dostarczonej dokumentacji medycznej.

4) Lekarz konsultant – lekarz medycyny, praktykujący poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, uznany za wybitnego specjalistę w środowisku medycznym w danej specjalności. Wybór lekarza konsultanta dla poszczególnych Ubezpieczonych będzie doko- nywany przez Best Doctors, z uwzględnieniem spe- cyfiki choroby Ubezpieczonego.

5) Lekarz uprawniony – lekarz współpracujący z organizatorem usług objętych niniejszą Umową Dodatkową.

2. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje:

1) Sporządzenie drugiej opinii medycznej, w ramach której Towarzystwo za pośrednictwem Best Doctors zobowiązuje się do:

a) udzielenia Ubezpieczonemu informacji o nie- zbędnej dokumentacji medycznej, umożliwiającej sporządzenie drugiej opinii medycznej, a w razie potrzeby zobowiązuje się do zapewnienia pomo- cy w zebraniu tych dokumentów; w przypadku chorób nowotworowych może być przeprowa- dzone ponowne badanie histopatologiczne;

b) przetłumaczenia zebranej dokumentacji medycz- nej na język angielski, a następnie sporządzenia z niej streszczenia;

c) przesłania streszczenia do lekarza konsultanta, specjalizującego się w danym schorzeniu;

d) zapewnienia sporządzenia drugiej opinii medycz- nej, zawierającej: potwierdzenie bądź nową dia- gnozę, efektywny sposób leczenia, rokowania;

e) przetłumaczenia drugiej opinii medycznej na język polski oraz udostępnienia jej Ubez-

pieczonemu lub na wniosek Ubezpieczonego, lekarzowi prowadzącemu, pod opieką którego on się znajduje.

2) Wskazanie lekarzy kwalifikujących się do podjęcia procesu leczenia Ubezpieczonego, czyli:

a) wyszukanie lekarza specjalizującego się w da- nym schorzeniu;

b) dostarczenie Ubezpieczonemu raportu zawiera- jącego informacje o dostępności lekarza, spo- sobie, w jaki można umówić się na wizytę, do- kumentacji medycznej potrzebnej na wizytę oraz zawierającego informacje o doświadczeniu leka- rza. W raporcie zawarte są opisy maksymalnie trzech rekomendowanych lekarzy.

3) Zorganizowanie procesu leczenia Ubezpieczonego za granicą, czyli:

a) zorganizowanie oraz koordynację terapii me- dycznej;

b) zorganizowanie oraz koordynację transportu Ubezpieczonego do miejsca, gdzie przeprowa- dzane jest leczenie;

c) zorganizowanie zakwaterowania Ubezpieczonego,

d) przedstawienie szacunkowego kosztu leczenia.

3. Ubezpieczony ma prawo do usług określonych w pkt 2 ppkt 2) i 3), o ile wcześniej została sporządzona dla nie- go druga opinia medyczna.

4. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubez- pieczonego rozpoczyna się zgodnie z zasadami określo- nymi w Umowie Podstawowej, z tym że postanowienia dotyczące karencji nie mają zastosowania.

5. Odpowiedzialność Towarzystwa obejmuje proces zor- ganizowania usług określonych w pkt 2., natomiast nie obejmuje kosztów wizyt lekarskich i badań diagno- stycznych zaleconych lub niezbędnych do sporządzenia drugiej opinii medycznej, za wyjątkiem badań histopa- tologicznych, nie obejmuje również kosztów terapii me- dycznej, transportu czy zakwaterowania.

6. Ubezpieczonemu przysługuje prawo do świadczenia, o ile rozpoznano u niego chorobę lub uszkodzenie cia- ła powodujące trwałą, krytyczną, nieodwracalną utratę zdrowia, a w szczególności:

1) chorobę Alzheimera;

2) chorobę neuronu ruchowego;

3) chorobę Parkinsona;

4) chorobę serca;

5) niewydolność nerek;

6) nowotwór;

7) paraliż;

8) poważne poparzenie;

9) stwardnienie rozsiane;

10) śpiączkę;

11) transplantację organów;

12) udar mózgu;

13) utratę mowy;

14) utratę słuchu;

15) utratę wzroku;

16) zakażenie wirusem HIV.

7. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zajście zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpiło w związku z któ- rąkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność To- warzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-3) oraz ust. 3.

8. Odpowiedzialność Towarzystwa nie obejmuje:

1) chorób psychicznych, nerwic, zatrucia alkoholem, narkotykami bądź innymi środkami odurzającymi;

2) operacji plastyczno-kosmetycznych, z wyjątkiem le- czenia oparzeń;

3) przypadków związanych lub będących następstwem usuwania ciąży;

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

4) leczenia i zabiegów dentystycznych;

5) leczenia odwykowego.

9. Zgłaszając się do Centrum Obsługi Klienta Best Doctors, Ubezpieczony powinien podać następujące dane:

1) imię i nazwisko;

2) adres zamieszkania;

3) numer certyfikatu;

4) okres obejmowania ochroną ubezpieczeniową z ty- tułu niniejszej Umowy Dodatkowej;

5) numer telefonu do kontaktu zwrotnego.

10. W przypadku potwierdzenia ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczony otrzyma przesyłkę zawierającą zestaw formularzy niezbędnych do spełnienia świadczenia.

11. Ubezpieczony zobowiązany jest dostarczyć do Centrum Obsługi Klienta Best Doctors pełną dokumentację me- dyczną dotyczącą przypadku medycznego, w związku z którym Ubezpieczony wnioskuje o sporządzenie dru- giej opinii medycznej.

12. Centrum Obsługi Klienta Best Doctors przesyła drugą opinię medyczną w ciągu 17 dni roboczych, liczonych od daty, w której spełniony został warunek zawarty w pkt 11.

13. W przypadku gdy sporządzenie drugiej opinii medycznej nie może nastąpić w terminie, o którym mowa w pkt 12, Centrum Obsługi Klienta Best Doctors sporządzi drugą opinię medyczną w ciągu 14 dni roboczych od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności spo- rządzenie jej było możliwe.

28. Umowa Dodatkowa dotycząca rehabilitacji medycznej

1. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:

1) Formularz Potwierdzenia Odpowiedzialności

– dokument wystawiany przez Towarzystwo, okre- ślający aktualny poziom i okres odpowiedzialności Towarzystwa, będący zobowiązaniem do pokrycia kosztów rehabilitacji medycznej;

2) placówka rehabilitacyjna – znajdujący się na te- renie Rzeczypospolitej Polskiej i działający zgodnie z prawem zakład opieki zdrowotnej, którego zada- niem jest prowadzenie zabiegów rehabilitacji lecz- niczej w warunkach ambulatoryjnych i stacjonar- nych, w specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią infrastrukturę, i zatrudniający wykwalifikowanych rehabilitantów i przynajmniej jednego lekarza. Po- jęcie „placówka rehabilitacyjna” nie obejmuje domu opieki, hospicjum lub ośrodka wypoczynkowego ani jakiejkolwiek placówki, której statutowym zada- niem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależ- nień;

3) rehabilitacja (zabiegi rehabilitacyjne) – integral- na część leczenia poszpitalnego, która ma na celu zmniejszenie fizycznych i psychicznych następstw choroby lub wypadku oraz przywrócenie pełnej lub maksymalnej do osiągnięcia sprawności fizycznej lub psychicznej, przeprowadzana na terenie Rzeczy- pospolitej Polskiej, w ciągu 3 miesięcy od zakończe- nia leczenia szpitalnego, którego jest następstwem.

2. Zakres odpowiedzialności obejmuje:

1) zabiegi rehabilitacyjne, które zostały zalecone przez lekarza jako kontynuacja leczenia szpitalnego, jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był: nieszczęśliwym wypadkiem, operacją, zawałem serca lub udarem mózgu;

2) konsultację lekarza rehabilitacji z ustaleniem progra- mu zabiegów rehabilitacyjnych, z wyłączeniem ba- dań diagnostycznych;

3) konsultację lekarza rehabilitacji z końcową ocenę stanu usprawnienia, z wyłączeniem badań diagno- stycznych.

3. Zakres odpowiedzialności nie obejmuje zabiegów reha- bilitacyjnych:

1) które zostały zalecone Ubezpieczonemu lub o któ- rych postanowiono przed dniem objęcia go ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej;

2) których wykonanie wymaga działań w trybie nagłym, w szczególności wchodzących w zakres medycznej pomocy doraźnej, realizowanej przez pogotowia ra- tunkowe (karetki reanimacyjne, karetki wypadkowe).

4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeże- li konieczność przeprowadzenia rehabilitacji nastąpiła w związku z którąkolwiek z przyczyn wyłączających od- powiedzialność Towarzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-3) oraz ust. 3 lub jeżeli była bezpośrednio lub po- średnio spowodowana:

1) chorobą psychiczną, niedorozwojem umysłowym lub zaburzeniami psychicznymi Ubezpieczonego oraz ich skutkami;

2) wadami wrodzonymi i schorzeniami będącymi ich skutkiem,

3) udziału w zajęciach sportowych lub uprawiania sportów: motorowych, motorowodnych, lotniczych, spadochronowych, sportów walki, baloniarstwa, pa- ralotniarstwa, motolotniarstwa, szybownictwa, nart wodnych, żeglarstwa, spływów sportowych, wspi- naczki wysokogórskiej, wspinaczki skałkowej, nar- ciarstwa i snowboardingu ekstremalnego, kolarstwa ekstremalnego, speleologii, nurkowania ze specjali- stycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, jeździectwa, parkuru, raftingu, buggykitingu, surfingu, windsurfingu, kitesurfingu, zorbingu, paint- ballu, kaskaderstwa, skoków na linie (bungee jum- ping), jazdy quadami, ekstremalną jazdą na motocy- klu, udziału w off-roadach, uczestniczenia w rajdach przeprawowych i samochodowych, a także udziału we wszelkiego rodzaju wyścigach, poza lekkoatlety- ką i pływaniem;

4) wypadkiem lotniczym zaistniałym w czasie przeby- wania przez Ubezpieczonego na pokładzie innego samolotu niż samolot pasażerskich licencjonowa- nych linii lotniczych.

5. W przypadku kiedy leczenie realizowane było w warun- kach stacjonarnych, Towarzystwo nie pokrywa kosztów pobytu w ośrodku, tj. kosztów noclegów i wyżywienia, a jedynie koszty przeprowadzonych zabiegów.

6. Towarzystwo nie pokrywa kosztów zakupu sprzętu re- habilitacyjnego.

7. Świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej polega na po- kryciu kosztów rehabilitacji przeprowadzonej w placów- ce Partnera Medycznego albo na zrefundowaniu Ubez- pieczonemu kosztów poniesionych na rehabilitację poza placówką Partnera Medycznego.

8. Świadczenie polegające na pokryciu kosztów rehabilita- cji spełniane jest poprzez wystawienie Ubezpieczonemu Formularza Potwierdzenia Odpowiedzialności, będące- go zobowiązaniem Towarzystwa do pokrycia kosztów rehabilitacji i określającego ich maksymalną wysokość. Ubezpieczony ma obowiązek przedłożenia Formularza w placówce Partnera Medycznego, w której przeprowa- dzana będzie rehabilitacja.

9. Świadczenie polegające na refundacji kosztów rehabi- litacji wykonanej poza placówką Partnera Medycznego spełniane jest poprzez wypłatę Ubezpieczonemu kwoty stanowiącej równowartość kosztów rehabilitacji, z za- strzeżeniem postanowień ust. 5.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

10. W celu otrzymania świadczenia Ubezpieczony zobo- wiązany jest do złożenia w Towarzystwie następujących dokumentów:

1) formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej;

2) potwierdzonej za zgodność z oryginałem kserokopię dokumentu tożsamości;

3) kopię dokumentacji medycznej obrazującej diagno- zę, dotychczasowy przebieg leczenia (np. karty le- czenia szpitalnego, dokument potwierdzający udzie- lenie pierwszej pomocy po wypadku – jeśli zabieg jest skutkiem doznanego urazu itp.);

4) kopię wydanego przez lekarza skierowania na reha- bilitację;

5) w przypadku wniosku o pokrycie kosztów rehabilita- cji w placówce Partnera Medycznego – kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego, którego następ- stwem ma być leczenie rehabilitacyjne;

6) w przypadku wniosku o refundację kosztów rehabili- tacji wykonanej poza placówką Partnera Medyczne- go – kopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego, którego następstwem było leczenie rehabilitacyjne oraz fakturę/faktury za rehabilitację.

11. W przypadku refundacji kosztów rehabilitacji Towarzy- stwo zastrzega sobie prawo żądania innych informacji i dokumentów niż wymienione w pkt 10 ppkt 4) i 5), je- żeli charakter sprawy i konieczność dokonania istotnych ustaleń faktycznych tego wymaga.

12. Towarzystwo ponosi odpowiedzialność za maksymalnie dwa zdarzenia ubezpieczeniowe w danym roku poliso- wym, do łącznej wysokości sumy ubezpieczenia okre- ślonej w certyfikacie. Wysokość świadczenia z tytułu jednego zdarzenia nie może przekraczać 65% sumy ubezpieczenia.

29. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxx wsku- tek nieszczęśliwego wypadku

1. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następującą definicję:

Dziecko – dziecko własne Ubezpieczonego lub przy- sposobione, które nie osiągnęło wieku 25 lat.

2. W przypadku śmierci Xxxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towa- rzystwa Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Xxxxxxx, z zastrzeżeniem pkt 4 i 5.

3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zaj- ście zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpiło w związku z którąkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzial- ność Towarzystwa podanych w Art. XII ust. 1 pkt 1)-3) oraz ust. 3. i odnoszących się do Dziecka lub za skutki nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Xxxxx- ka, który powstał w następstwie:

1) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przebywania przez Xxxxxxx na pokładzie innego samolotu niż sa- molot pasażerskich licencjonowanych linii lotniczych;

ballu, kaskaderstwa, skoków na linie (bungee jum- ping), jazdy quadami, ekstremalną jazdą na motocy- klu, udziału w off-roadach, uczestniczenia w rajdach przeprawowych i samochodowych, a także udziału we wszelkiego rodzaju wyścigach, poza lekkoatlety- ką i pływaniem;

3) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych Dziecka oraz ich skut- ków, a także ataku konwulsji, epilepsji;

4) zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień.

4. Prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Xxxxxxx.

5. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli śmierć Dziec- ka nastąpiła w ciągu 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku i w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.

6. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;

3) kserokopię aktu zgonu Dziecka;

4) w przypadku gdy Xxxxxxx zostało przysposobione

– dokumentację potwierdzającą przysposobienie Dziecka;

5) kserokopię karty zgonu, jeżeli jej uzyskanie nie jest możliwe – dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;

6) kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP / policji / prokuratury) potwierdzającą zajście nieszczęśliwego wypadku;

7) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

7. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 6.

30. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Xxxxxxx w szpi- talu wskutek nieszczęśliwego wypadku

1. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następującą definicję:

Dziecko – dziecko własne Ubezpieczonego lub przy- sposobione, które nie osiągnęło wieku 25 lat.

2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Dziecka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku zaistnia- łego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, który to pobyt rozpoczął się i trwał w okresie odpowiedzialno- ści Towarzystwa.

3. W przypadku pobytu Xxxxxxx w szpitalu wskutek nie- szczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadcze- nie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Xxxxxxx w szpitalu.

4. Do ustalenia wysokości świadczenia z tytułu pobytu Xxxxxxx w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.

1) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych Dziecka oraz ich skut- ków, a także ataku konwulsji, epilepsji;

2) zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień;

3) wad wrodzonych i schorzeń będących ich następ- stwem;

4) choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV;

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

5) udziału w zajęciach sportowych lub uprawiania spor- tów: motorowych, motorowodnych, lotniczych, spado- chronowych, sportów walki, baloniarstwa, paralotniar- stwa, motolotniarstwa, szybownictwa, nart wodnych, żeglarstwa, spływów sportowych, wspinaczki wyso- kogórskiej, wspinaczki skałkowej, narciarstwa i snow- boardingu ekstremalnego, kolarstwa ekstremalnego, speleologii, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, jeździectwa, parkuru, raftingu, buggykitingu, surfingu, windsurfin- gu, kitesurfingu, zorbingu, paintballu, kaskaderstwa, skoków na linie (bungee jumping), jazdy quadami, ekstremalną jazdą na motocyklu, udziału w off-ro- adach, uczestniczenia w rajdach przeprawowych i sa- mochodowych, a także udziału we wszelkiego rodzaju wyścigach, poza lekkoatletyką i pływaniem;

6) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przeby- wania przez Dziecko na pokładzie innego samolotu niż samolot pasażerskich licencjonowanych linii lot- niczych.

6. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci nie więcej niż 2 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.

7. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia, jeżeli pobyt Dziecka w szpitalu związany był z zabiegami re- habilitacyjnymi, z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.

8. Po okresie pobytu Xxxxxxx w szpitalu przekraczającym 7 dni możliwe jest wypłacenie świadczenia należnego w związku z tym pobytem Xxxxxxx w szpitalu, nawet je- żeli pobyt Xxxxxxx w szpitalu jeszcze się nie zakończył.

9. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpie- czony składa do Towarzystwa:

1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;

2) kserokopię aktu urodzenia Xxxxxxx;

3) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego,

4) kserokopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego, w przypadku gdy pobyt w szpitalu już się zakończył;

5) dokument potwierdzający leczenie szpitalne, wyda- ny przez lekarza prowadzącego w przypadku sko- rzystania z prawa, o którym mowa w pkt 8;

6) kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP / policji / prokuratury) potwierdzającego zajście nieszczęśliwego wypadku;

7) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasad- ności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.

10. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia na pod- stawie dokumentacji, o której mowa w pkt 9.

Artykuł XVI

Umowa dodatkowa dotycząca Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego

1. Dodaje się następujące pojęcia:

1) alokacja – określony w Polisie procent składki inwesty- cyjnej lub składki doraźnej, przeznaczony na nabycie jednostek uczestnictwa;

2) cena nabycia jednostki uczestnictwa – cena, po któ- rej jednostki uczestnictwa są nabywane na podstawowy i dodatkowy rachunek jednostek uczestnictwa;

3) cena sprzedaży jednostki uczestnictwa – cena, po któ- rej jednostki uczestnictwa są odliczane z podstawowego i dodatkowego rachunku jednostek uczestnictwa;

4) dodatkowy rachunek jednostek uczestnictwa – wy- odrębniony dla każdego Ubezpieczonego rachunek, na którym ewidencjonowane są jednostki uczestnictwa nabyte za składki inwestycyjne i składki doraźne pocho- dzące ze środków Ubezpieczonego;

5) fundusz – ubezpieczeniowy fundusz kapitałowy, będący wyodrębnionymi aktywami Towarzystwa, podzielonymi na równe części, zwane jednostkami uczestnictwa;

6) podstawowy rachunek jednostek uczestnictwa – wyodrębniony dla każdego Ubezpieczonego rachunek, na którym ewidencjonowane są jednostki uczestnictwa nabyte za składki inwestycyjne pochodzące ze środków Ubezpieczającego i wpłacane na rzecz Ubezpieczone- go;

7) portal – portal internetowy – serwis informacyjno-tran- sakcyjny udostępniony przez Towarzystwo Ubezpie- czającemu i Ubezpieczonym będących użytkownikami Internetu;

8) składka doraźna – kwota wpłacana w celu zakupu jed- nostek uczestnictwa, wpłacana w dowolnym terminie i wysokości nie niższej niż minimalna składka doraźna ustalona przez Towarzystwo;

9) wartość dodatkowa – iloczyn liczby jednostek uczest- nictwa zaewidencjonowanych na dodatkowym rachun- ku jednostek uczestnictwa i ceny sprzedaży jednostki uczestnictwa;

10) wartość podstawowa – iloczyn liczby jednostek uczestnictwa zaewidencjonowanych na podstawowym rachunku jednostek uczestnictwa i ceny sprzedaży jed- nostki uczestnictwa.

2. Zakres Umowy Dodatkowej

1) Zawierając Umowę dodatkową dotyczącą Ubezpiecze- niowego Funduszu Kapitałowego, Ubezpieczający jest zobowiązany udostępnić Ubezpieczonym Regulamin korzystania z usług serwisu informacyjno-transakcyjne- go.

2) Umowa dodatkowa dotycząca Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego może być zawarta w dniu za- warcia Umowy Podstawowej lub w dowolnym momen- cie jej trwania, zgodnie z terminem należności składki.

3) Jeżeli Umowa dodatkowa dotycząca Ubezpieczenio- wego Funduszu Kapitałowego jest zawierana pomiędzy rocznicami Polisy, zawarcie jej Towarzystwo potwierdzi, wystawiając aneks do Polisy.

4) Umowa Dodatkowa zawierana jest na okres roczny, z tym że jeżeli jest zawierana pomiędzy rocznicami Polisy, zostaje zawarta na okres do najbliższej rocznicy Polisy.

5) Celem Umowy Dodatkowej jest inwestowanie środków wpłacanych jako składka inwestycyjna i składka doraźna.

6) Inwestowanie składki inwestycyjnej i składki doraźnej polega na nabywaniu jednostek uczestnictwa na pod- stawowy i dodatkowy rachunek jednostek uczestnictwa oraz na zarządzaniu aktywami funduszu w celu zwięk- szenia wartości jednostki uczestnictwa.

7) Cel, o którym mowa w pkt 5), realizowany jest od póź- niejszej z dat:

a) określonego w certyfikacie początku okresu obowiązywania Umowy Dodatkowej;

b) opłacenia za Ubezpieczonego pierwszej składki inwestycyjnej lub składki doraźnej.

8) W przypadku wypowiedzenia Umowy Dodatkowej jej postanowienia w zakresie zarządzania aktywami fun- duszu realizowane są w całym okresie, w którym war- tość podstawowa lub wartość dodatkowa jest wartością dodatnią.

3. Składki

1) Wraz z zawarciem Umowy Dodatkowej składka należ- na za Ubezpieczonego stanowi sumę składki ochronnej i składki inwestycyjnej i płatna jest w terminach przewi- dzianych w Umowie Podstawowej.

2) Ubezpieczający i Ubezpieczony określają podział wpłaca- nej ze swoich środków składki inwestycyjnej oraz składki doraźnej pomiędzy poszczególne fundusze.

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

3) W każdym czasie, z wykluczeniem okresu zawiesze- nia opłacania składki ochronnej, niezależnie od skład- ki ochronnej i składki inwestycyjnej, Ubezpieczający i Ubezpieczony mają prawo wpłacania składki doraźnej w celu nabycia jednostek uczestnictwa.

4) Warunkiem nabycia jednostek uczestnictwa za składkę doraźną jest dostarczenie do Towarzystwa oświadcze- nia stosownej treści osoby dokonującej wpłaty składki doraźnej.

5) Wpłata składki doraźnej nie zwalnia Ubezpieczającego i Ubezpieczonego z obowiązku opłacania składki całko- witej.

6) Po złożeniu przez Ubezpieczającego oświadczenia możliwe jest zawieszenie opłacania składki inwesty- cyjnej.

7) Zawieszenie, o którym mowa w pkt 6), następuje od naj- bliższego terminu należności składki po otrzymaniu przez Towarzystwo oświadczenia w tej sprawie.

8) Niezależnie od innych postanowień zawieszenie opłaca- nia składki inwestycyjnej obowiązuje w okresie zawie- szenia opłacania składki ochronnej.

9) Wznowienie opłacania składki inwestycyjnej po jej za- wieszeniu następuje od najbliższego terminu należności składki po otrzymaniu przez Towarzystwo oświadczenia w tej sprawie.

10) Składka inwestycyjna przestaje być opłacana w przy- padku ustania stosunku prawnego łączącego Ubezpie- czonego z Ubezpieczającym lub rezygnacji Ubezpieczo- nego z ochrony ubezpieczeniowej.

4. Fundusze

1) W celu inwestowania składek inwestycyjnych i składek doraźnych Towarzystwo wyodrębnia aktywa w formie funduszu. Dochody uzyskane w wyniku inwestowania środków funduszu powiększają jego wartość, zwiększa- jąc wartość jednostki uczestnictwa.

2) Fundusz podzielony jest na równe części, zwane jed- nostkami uczestnictwa. Nabyte jednostki uczestnictwa uprawniają Ubezpieczonego i Ubezpieczającego, w od- powiednich częściach, jedynie do udziału w aktywach funduszu, bez prawa dysponowania poszczególnymi ich składnikami. Prawo własności aktywów funduszu przy- sługuje wyłącznie Towarzystwu. Towarzystwo zastrzega sobie prawo do dzielenia i łączenia jednostek uczestnic- twa, bez zmiany całkowitej wartości funduszu.

3) Towarzystwo dokonuje wyceny aktywów funduszu po- przez ustalenie wartości składników funduszu w dniu wyceny. Wartość aktywów funduszu jest równa sumie wartości wszystkich składników aktywów funduszu.

4) Wartość aktywów funduszu pomniejszana jest o war- tość zobowiązań funduszu w dniu wyceny oraz o koszty związane ze sprzedażą, zakupem składników aktywów funduszu i z obsługą samego funduszu, a także zobo- wiązania podatkowe, wynikające z przepisów prawa, wyznaczając w ten sposób wartość aktywów brutto fun- duszu.

5) Towarzystwo pobiera opłatę za zarządzanie funduszem. Opłata ustalana jest jako roczny procent aktywów brut- to funduszu i pobierana z funduszu w dniu wyceny jako odpowiednia część, proporcjonalnie do okresu wy- znaczonego przez kolejne dni wyceny. Wartość akty- wów brutto funduszu pomniejszona o opłatę za zarzą- dzanie funduszem wyznacza wartość aktywów netto funduszu.

6) Cenę sprzedaży jednostki uczestnictwa oblicza się przez podzielenie wartości aktywów netto funduszu przez licz- bę wszystkich jednostek uczestnictwa zgromadzonych w funduszu. Otrzymany wynik zaokrągla się z dokładno- ścią do czterech miejsc po przecinku.

7) Różnica pomiędzy ceną nabycia a ceną sprzedaży jed- nostki uczestnictwa wynosi nie więcej niż 5% ceny na- bycia.

8) Zasady funkcjonowania funduszy są uregulowane w Re- gulaminie lokowania środków ubezpieczeniowego fun- duszu kapitałowego.

5. Rachunek jednostek uczestnictwa i alokacja składek

1) W dniu zawarcia Umowy Dodatkowej Towarzystwo otwiera rachunki jednostek uczestnictwa, na których ewidencjonowane są jednostki uczestnictwa. W dniu dokonania pierwszej wpłaty składki inwestycyjnej przez danego Ubezpieczonego Towarzystwo otwiera rachunki na jego rzecz.

2) Po opłaceniu składki inwestycyjnej pochodzącej ze środ- ków Ubezpieczającego nabywane są jednostki uczest- nictwa na podstawowy rachunek jednostek uczestnic- twa. Liczba nabywanych jednostek uczestnictwa jest równa iloczynowi alokacji składki inwestycyjnej i kwoty tej składki, podzielonemu przez cenę nabycia jednostki uczestnictwa, obowiązującą w najbliższym dniu wyce- ny, następującym po dniu opłacenia tej składki, jednak nie wcześniej niż po dacie początku okresu obowiązy- wania Umowy Dodatkowej. W przypadku wpłaty składki inwestycyjnej przed terminem jej należności jednost- ki uczestnictwa nabywane są po cenie obowiązującej w najbliższym dniu wyceny, następującym po terminie należności tej składki. Za datę opłacenia składki inwe- stycyjnej uważa się pierwszy dzień roboczy po dacie uznania rachunku bankowego Towarzystwa.

3) Po opłaceniu składki inwestycyjnej pochodzącej ze środków Ubezpieczonego nabywane są jednostki uczestnictwa na dodatkowy rachunek jednostek uczest- nictwa. Liczba nabywanych jednostek uczestnictwa jest równa iloczynowi alokacji składki inwestycyjnej i kwoty tej składki, podzielonemu przez cenę nabycia jednostki uczestnictwa, obowiązującą w najbliższym dniu wyce- ny, następującym po dniu opłacenia tej składki, jednak nie wcześniej niż po dacie początku okresu obowiązy- wania Umowy Dodatkowej. W przypadku wpłaty skład- ki inwestycyjnej przed terminem jej należności jednost- ki uczestnictwa nabywane są po cenie obowiązującej w najbliższym dniu wyceny, następującym po terminie należności tej składki. Za datę opłacenia składki inwe- stycyjnej uważa się pierwszy dzień roboczy po dacie uznania rachunku bankowego Towarzystwa.

4) Po opłaceniu składki doraźnej nabywane są jednostki uczestnictwa odpowiednio na podstawowy lub dodat- kowy rachunek jednostek uczestnictwa. Liczba nabywa- nych jednostek uczestnictwa jest równa iloczynowi alo- kacji składki doraźnej i kwoty tej składki, podzielonemu przez cenę nabycia jednostki uczestnictwa, obowiązują- cą w najbliższym dniu wyceny, następującym po otrzy- maniu przez Towarzystwo oświadczenia o wpłacie składki doraźnej, nie wcześniej jednak niż w pierwszym dniu roboczym po dacie wpływu składki doraźnej na ra- chunek Towarzystwa. Za datę opłacenia składki doraź- nej uważa się pierwszy dzień roboczy po dacie uznania rachunku bankowego Towarzystwa.

5) Liczba jednostek uczestnictwa ewidencjonowanych na podstawowym i dodatkowym rachunku jednostek uczestnictwa zaokrąglana jest do części tysięcznych.

6) W pierwszym dniu każdego miesiąca polisowego To- warzystwo nalicza miesięczną opłatę administracyjną za każdego Ubezpieczonego.

7) Opłata administracyjna pobierana jest przez odlicze- nie jednostek uczestnictwa z podstawowego albo do- datkowego rachunku jednostek uczestnictwa, zgodnie ze wskazaniem zawartym w Polisie. Liczba odliczanych

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

jednostek uczestnictwa ustalana jest jako iloraz opła- ty administracyjnej i ceny sprzedaży jednostki uczest- nictwa obowiązującej w dniu naliczenia opłaty. Opłatę administracyjną pobiera się proporcjonalnie do udziału każdego z funduszy w wartości podstawowej lub dodat- kowej.

6. Zmiany funduszy

1) Ubezpieczający i Ubezpieczony mają prawo zmienić po- dział wpłacanej ze swoich środków składki inwestycyj- nej pomiędzy poszczególne fundusze, które określone są w Regulaminie lokowania środków ubezpieczenio- wego funduszu kapitałowego. Zmiana podziału składki inwestycyjnej ma zastosowanie od pierwszego terminu należności składki następującego po otrzymaniu przez Towarzystwo odpowiedniego oświadczenia.

2) Za dokonaną zmianę podziału wpłacanej składki in- westycyjnej Towarzystwo pobiera opłatę w wysokości określonej w Tabeli opłat i limitów.

3) Opłata za zmiany podziału składki inwestycyjnej jest pobierana poprzez umorzenie jednostek na rachunku, którego zmiana dotyczy. Liczba umorzonych jednostek wynika z podzielenia kwoty opłaty przez cenę sprzeda- ży jednostki z pierwszego dnia wyceny następującego po dniu wpływu do Towarzystwa wniosku w tej spra- wie.

4) Ponadto:

a) Ubezpieczający ma prawo określenia, dla wskaza- nych Ubezpieczonych, procentu liczby jednostek uczestnictwa wskazanego funduszu, znajdujących się na podstawowym rachunku jednostek uczest- nictwa, który zostanie przeniesiony do wybranego funduszu;

b) Ubezpieczony ma prawo przeniesienia do wybra- nego funduszu procentu liczby jednostek uczest- nictwa, znajdujących się na dodatkowym rachunku jednostek uczestnictwa wskazanego funduszu.

5) W sytuacji, o której mowa w pkt 4), przeniesienie jed- nostek uczestnictwa odbywa się po cenie sprzedaży jednostki z dnia następnego po dniu otrzymania przez Towarzystwo wniosku w tej sprawie.

6) Za dokonane przeniesienie jednostek pomiędzy wska- zanymi funduszami Towarzystwo pobiera opłatę w wy- sokości określonej w Tabeli opłat i limitów.

7) Opłata za przeniesienia naliczana jest poprzez pomniej- szenie kwoty wartości przenoszonych jednostek o kwotę opłaty. Do obliczenia wartości przenoszonych jednostek stosuje się cenę sprzedaży jednostki z pierwszego dnia wyceny następującego po dniu otrzymania przez Towa- rzystwo wniosku w tej sprawie.

8) Towarzystwo określa minimalną wartość przenoszonych jednostek uczestnictwa oraz, w odniesieniu do czę- ściowego przeniesienia, minimalną wartość jednostek uczestnictwa funduszu, z którego są one przenoszone, pozostających na podstawowym i dodatkowym rachun- ku jednostek uczestnictwa. Minimalna wartość określona jest w Tabeli opłat i limitów.

9) Towarzystwo dokona zmian w funduszach po otrzyma- niu pisemnego oświadczenia (wniosku) odpowiednio od Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego. Przez pi- semne oświadczenie rozumie się również dokonywanie zmian poprzez złożenie dyspozycji za pomocą portalu.

7. Wypłaty

1) W przypadku śmierci Ubezpieczonego Towarzystwo wypłaci Uposażonemu świadczenie w wysokości stano- wiącej sumę wartości podstawowej i wartości dodatko- wej.

2) W sytuacji, o której mowa w pkt 1), do obliczenia war- tości podstawowej i wartości dodatkowej przyjmuje się

cenę sprzedaży jednostki uczestnictwa obowiązującą w najbliższym dniu wyceny, następującym po otrzyma- niu przez Towarzystwo zawiadomienia o zdarzeniu.

3) Warunkiem dokonania wypłaty, o której mowa w pkt 1), jest złożenie dokumentów niezbędnych do uznania rosz- czenia i wysokości wypłaty.

4) W stosunku do każdego Ubezpieczonego w okresie 5 lat od końca roku kalendarzowego, w którym został objęty ochroną ubezpieczeniową, wyklucza się wypłatę warto- ści podstawowej.

5) Prawo do wartości podstawowej i dodatkowej przysłu- guje Ubezpieczonemu.

6) W przypadku wystąpienia przez Ubezpieczonego z Umo- wy ubezpieczenia, przy jednoczesnym trwaniu stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego z Ubezpieczają- cym, Towarzystwo wypłaci na wniosek Ubezpieczone- go wartość podstawową pomniejszoną o opłatę z tytułu wystąpienia z Umowy ubezpieczenia, z zastrzeżeniem postanowień pkt 4) oraz pkt 12).

7) W przypadku wystąpienia przez Ubezpieczonego z Umo- wy ubezpieczenia, przy jednoczesnym trwaniu stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego z Ubezpieczają- cym, Towarzystwo wypłaci na wniosek Ubezpieczone- go, wartość dodatkową, z zastrzeżeniem pkt 12).

8) W przypadku ustania stosunku prawnego łączące- go Ubezpieczonego z Ubezpieczającym Towarzy- stwo wypłaci na wniosek Ubezpieczonego wartość podstawową, z zastrzeżeniem postanowień pkt 4) oraz pkt 12).

9) W przypadku ustania stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego z Ubezpieczającym Towarzystwo wy- płaci na wniosek Ubezpieczonego wartość dodatkową, z zastrzeżeniem pkt 12).

10) W przypadku rozwiązania Umowy Dodatkowej, Towa- rzystwo wypłaci na wniosek Ubezpieczonego, wartość podstawową, z zastrzeżeniem postanowień pkt 4) oraz pkt 12).

11) W przypadku rozwiązania Umowy Dodatkowej Towa- rzystwo wypłaci na wniosek Ubezpieczonego, wartość dodatkową, z zastrzeżeniem pkt 12).

12) Za dokonanie wypłat, o których mowa w pkt 6)-11) To- warzystwo pobiera opłatę w wysokości określonej w Ta- beli opłat i limitów.

13) Istnieje możliwość dokonania częściowej wypłaty, ro- zumianej jako wypłata wartości podstawowej lub war- tości dodatkowej, z zastrzeżeniem postanowień pkt 4) i pkt 6)-11). Wysokość tej wypłaty oraz pozostająca po jej wypłacie wartość podstawowa lub dodatkowa nie mogą być niższe od wartości minimalnych, określonych przez Towarzystwo. Po dokonaniu wypłaty częściowej Towa- rzystwo pobierze z rachunku jednostek uczestnictwa opłatę manipulacyjną.

14) Do obliczenia wartości podstawowej i wartości dodatko- wej przyjmuje się cenę sprzedaży jednostki uczestnictwa obowiązującą w najbliższym dniu wyceny, następującym po otrzymaniu przez Towarzystwo wniosku o wypłatę wartości podstawowej lub wartości dodatkowej.

8. Opłaty

Wysokości opłat, o których mowa w niniejszych Ogólnych Wa- runkach Umowy Dodatkowej w sprawie Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego, określone są w Tabeli opłat i limitów stanowiących załącznik do Polisy.

Artykuł XVII Indywidualna kontynuacja

1. W przypadku zakończenia ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do Ubezpieczonego z powodu ustania stosunku

Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm

prawnego łączącego go z Ubezpieczającym bądź rozwiąza- nia Umowy ubezpieczenia Ubezpieczony ma prawo do in- dywidualnej kontynuacji ubezpieczenia, pod warunkiem że:

1) Ubezpieczony złoży w Towarzystwie w tej sprawie wnio- sek przed upływem 3 miesięcy od daty zajścia które- gokolwiek z ww. zdarzeń powodujących zakończenie w stosunku do Ubezpieczonego ochrony ubezpiecze- niowej;

2) Ubezpieczony był objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy ubezpieczenia przez okres co najmniej 12 miesięcy; w przypadku obejmowania Ubezpieczone- go ochroną ubezpieczeniową z tytułu innej umowy ubez- pieczenia zawartej przez Ubezpieczającego (wcześniej- sza umowa) długość okresu ochrony ubezpieczeniowej liczona jest od daty rozpoczęcia ochrony ubezpiecze- niowej z tytułu wcześniejszej umowy, pod warunkiem że okres od daty zakończenia ochrony ubezpieczenio- wej z tytułu wcześniejszej umowy do daty przystąpie- nia Ubezpieczonego do Umowy ubezpieczenia jest nie dłuższy niż 30 dni.

2. Indywidualna kontynuacja ubezpieczenia polega na zawar- ciu z Ubezpieczonym umowy indywidualnego, kontynuowa- nego ubezpieczenia na życie, na warunkach przedstawio- nych przez Towarzystwo, po otrzymaniu wniosku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1).

Artykuł XVIII Skargi i zażalenia

1. Skargi i zażalenia mogą być wnoszone w formie pisemnej bezpośrednio do siedziby lub któregokolwiek oddziału To- warzystwa lub za pośrednictwem agenta ubezpieczeniowe- go działającego w imieniu lub na rzecz Towarzystwa.

2. Towarzystwo rozpatruje skargę i zażalenie bez zbędnej zwłoki, z tym że nie później niż w terminie 30 dni od daty otrzymania, i udziela pisemnej odpowiedzi, z zastrzeżeniem ust. 3.

3. W przypadku niemożności rozpatrzenia skargi lub zażalenia w terminie wskazanym w ust. 2 Towarzystwo zawiadamia pisemnie wnoszącego, wskazując przyczyny opóźnienia, okoliczności wymagające ustalenia oraz przewidywany ter- min udzielenia odpowiedzi, który nie może być dłuższy niż 90 dni od dnia otrzymania skargi lub zażalenia.

4. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finanso- wego.

5. Z tytułu Umowy ubezpieczenia przysługuje prawo wnie- sienia skargi do Rzecznika Ubezpieczonych, a osobie bę- dącej konsumentem dodatkowo możliwość zwrócenia się do Miejskich i Powiatowych Rzeczników Konsumenta.

Artykuł XIX Postanowienia końcowe

1. Za zgodą Towarzystwa oraz w porozumieniu z Ubezpiecza- jącym Umowa może zostać zawarta na warunkach odbiega- jących od postanowień OWU.

2. Pod rygorem nieważności postanowienia dodatkowe lub odmienne od postanowień OWU wymagają pisemnego ich potwierdzenia.

3. Zawiadomienia i oświadczenia Ubezpieczającego, Ubezpie- czonego i Uposażonego dotyczące Umowy ubezpieczenia powinny być składane na piśmie pod rygorem nieważności, chyba że postanowienia OWU lub Umowy ubezpieczenia dopuszczają inną formę.

4. Wszelkie zawiadomienia i oświadczenia wysłane od- powiednio na adres siedziby, miejsca zamieszkania lub na adres do korespondencji wywierają skutek z chwilą ich doręczenia adresatowi. Strony Umowy ubezpieczenia

są zobowiązane do informowania się o każdej zmianie ad- resu siedziby lub odpowiednio miejsca zamieszkania oraz o każdej zmianie adresu do korespondencji.

5. W zakresie opodatkowania świadczeń należnych z tytułu Umowy ubezpieczenia zastosowanie mają odpowiednio obowiązujące przepisy prawa podatkowego.

6. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych OWU stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu Cywilnego oraz Ustawy o działalności ubezpieczeniowej.

7. Niniejsze OWU zostały przyjęte uchwałą Zarządu Towarzy- stwa nr GL/ob./7/2/2012 z dnia 24.02.2012 roku i mają za- stosowanie do Umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 01.04.2012 roku.

Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx

Prezes Zarządu Członek Zarządu Generali Życie T.U. S.A. Generali Życie T.U. S.A.

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE DLA MAŁYCH I ŚREDNICH FIRM

Tabela uszczerbków na zdrowiu

Niniejszą Tabelę stosuje się przy ocenie skutków nieszczęśliwych wypadków oraz skutków zawału serca bądź udaru mózgu u osób objętych ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego/Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku oraz z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu.

Rodzaj uszkodzeń ciała	Procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
A. Uszkodzenia głowy
	Prawa	Lewa
1. Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych): a) znaczne uszkodzenie powłok czaszki z rozległymi, ściągającymi bliznami – w zależności od rozmiaru b) oskalpowanie: – u mężczyzn – u kobiet	1-10
	5-20
	10-25
2. Uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki (wgłębienia, szczeliny, fragmentacja) – zależnie od rozległości uszkodzeń	1-10
3. Ubytek w kościach czaszki: a) o średnicy poniżej 2,5 cm b) o średnicy powyżej 2,5 cm – w zależności od rozmiarów	1-7 8-25
Uwaga: Jeżeli przy uszkodzeniach i ubytkach kości czaszki (poz. 2 i 3) występują jednocześnie uszkodzenia powłok czaszki (poz. 1), osobno oceniany jest stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku za uszkodzenia lub ubytki kości według poz. 2 lub 3, a osobno za uszkodzenia powłok czaszki według poz. 1.
4. Powikłania towarzyszące uszkodzeniom wymienionym w poz. 1, 2, 3 w postaci: nawracającego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, przewlekłego zapalenia kości, ropowicy podczepcowej leczonej operacyjnie, zakrzepicy powłok, przepukliny mózgowej – ocenia się dodatkowo – w zależności od rodzaju i stopnia powikłań	5-15
5. Porażenie i niedowłady połowicze: a) porażenie połowicze lub paraplegie (porażenia kończyn dolnych) uniemożliwiające samodzielne stanie i chodzenie 0-1° wg skali Lovette’a b) głęboki niedowład połowiczy lub parapareza 2° wg skali Lovette’a c) średniego stopnia niedowład połowiczy lub parapareza kończyn dolnych 3° wg skali Lovette’a d) niewielki lub dyskretny niedowład połowiczy lub niedowład kończyn dolnych 4° wg skali Lovette’a, dyskretny deficyt siły przy obecności zaburzeń napięcia mięśniowego, niedostateczności precyzji ruchów itp. e) monoparezy pochodzenia ośrodkowego: – kończyna górna – wg skali Lovette’a 0o 1-2o 3-4o – kończyna dolna – wg skali Lovette’a 0o 1-2o 3-4o	100
	60-80
	40-60
	5-35
	40 30
	00-00 00-00
	5-25 5-15
	40
	30
	5-20
6. Zespoły pozapiramidowe: a) utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawność ustroju i wymagający opieki osób trzecich b) zespół pozapiramidowy utrudniający sprawność ustroju z zaburzeniami mowy, napadami ocznymi itp. c) zaznaczony zespół pozapiramidowy	100
	40-80
	10-30

7. Zaburzenia równowagi pochodzenia móżdżkowego:
a) zaburzenia równowagi uniemożliwiające chodzenie i samodzielne funkcjonowanie	100
b) utrudniające chodzenie i sprawność ruchową w stopniu znacznym	70-80
c) miernego stopnia utrudnienie chodu i sprawności ruchowej	30-60
d) dyskretnie wpływające na sposób chodu i niewielkie upośledzenie zborności i precyzji ruchów	5-25
8. Padaczka:
a) z licznymi napadami ze współistnieniem zaburzeń psychicznych, charakteropatii, otępienia,
wymagających opieki innej osoby	100
b) padaczka z zaburzeniami psychicznymi w zależności od ich nasilenia	30-70
c) padaczka bez zaburzeń psychicznych w zależności od częstości napadów	20-30
Uwaga: Podstawą rozpoznania padaczki są obserwacje przez lekarza napadu, typowe zmiany EEG,
dokumentacja ambulatoryjna bądź szpitalna.
9. Zaburzenia neurologiczne i psychiczne uwarunkowane organicznie (encefalopatie): a) otępienie lub ciężkie zaburzenia zachowania i emocji uniemożliwiające samodzielną egzystencję b) encefalopatie ze zmianami charakterologicznymi w zależności od stopnia	000 00-00
Uwaga: Za encefalopatią poza zespołem psychoorganicznym przemawiają odchylenia przedmiotowe w stanie neurologicznym, zmiany w zapisie EEG. Encefalopatia powinna być potwierdzona badaniami dodatkowymi.
10. Nerwice:
a) utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym	2-10
b) utrwalona nerwica po ciężkim uszkodzeniu ciała – w zależności od stopnia zaburzeń	2-10
c) zespół cerebrasteniczny z utrwalonymi skargami subiektywnymi	5-30
11. Zaburzenia mowy:
a) afazja całkowita (sensoryczna lub sensoryczno-motoryczna) z agrafią i aleksją	80
b) afazja całkowita motoryczna	60
c) afazja znacznego stopnia utrudniająca porozumiewanie się	30-40
d) afazja nieznacznego stopnia	10-20
12. Zespoły podwzgórzowe, pourazowe (cukrzyca, moczówka prosta, nadczynność tarczycy i inne
zaburzenia wewnątrzwydzielnicze pochodzenia ośrodkowego):
a) znacznie upośledzające czynność ustroju	40-60
b) nieznacznie upośledzające czynność ustroju	20-30
13. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej: a) nerwu okoruchowego: – w zakresie mięśni wewnętrznych oka – w zależności od stopnia uszkodzenia – w zakresie mięśni zewnętrznych oka – w zależności od stopnia uszkodzenia b) nerwu bloczkowego c) nerwu odwodzącego – w zależności od stopnia uszkodzenia	5-15
	10-30
	3
	1-5
14. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu trójdzielnego – w zależności od stopnia uszkodzenia	5-20
15. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu twarzowego – w zależności od stopnia uszkodzenia Uwaga: Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej oceniane jest według poz. 48	5-20
16. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów językowo-gardłowych i błędnego – w zależności od stopnia zaburzeń mowy, połykania, oddechu, krążenia i przewodu pokarmowego	5-50
17. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu dodatkowego – w zależności od stopnia uszkodzenia	3-15
18. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu podjęzykowego – w zależności od stopnia uszkodzenia	5-20
B. Uszkodzenia twarzy
19. Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki): a) oszpecenia bez zaburzeń funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy b) oszpecenie z miernymi zaburzeniami funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji c) oszpecenia połączone z dużymi zaburzeniami funkcji (przyjmowanie pokarmów, zaburzenia oddychania, mowy, slinotok i zaburzenia funkcji powiek itp.) – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji	1-10
	10-30
	30-60

20. Uszkodzenia nosa:
a) uszkodzenia nosa bez zaburzeń oddychania i powonienia – zależnie od rozległości uszkodzenia										1-10
b) uszkodzenia nosa z zaburzeniami oddychania – zależnie od rozległości uszkodzenia i stopnia
zaburzeń oddychania										5-20
c) uszkodzenia nosa z zaburzeniami oddychania i powonienia – w zależności od stopnia zaburzeń
w oddychaniu i powonieniu										10-25
d) utrata powonienia w następstwie uszkodzenia przedniego dołu czaszkowego										5
e) utrata nosa w całości (łącznie z kośćmi nosa)										30
Uwaga: Jeżeli uszkodzenie nosa wchodzi w zespół uszkodzeń objętych poz. 19, oceniane jest wówczas
według pozycji 19.
21. Utrata zębów:
a) siekacze i kły – za każdy ząb										1
b) pozostałe zęby, począwszy od dwóch – za każdy ząb (niezależnie od zaprotezowania)										1
22. Utrata części szczęki lub żuchwy (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów) – staw rzekomy – zależnie od rozległości ubytków, stanu odżywiania i powikłań										15-30
23. Utrata szczęki (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów):
a) szczęki										40
b) żuchwy										50
24. Złamania szczęki i/lub żuchwy, wygojone, z przemieszczeniem odłamów: a) bez zaburzeń czynności stawu żuchwowo-skroniowego – w zależności od stopnia zniekształcenia i rozwarcia szczęk b) z zaburzeniami czynności stawu żuchwowo-skroniowego – w zależności od stopnia zaburzeń żucia i rozwarcia szczęk										1-5
										5-10
25. Ubytek podniebienia:
a) z zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń										10-30
b) z dużymi zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń										25-40
26. Ubytki języka:
a) bez zaburzeń mowy i połykania										1-3
b) z zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń										5-15
c) z dużymi zaburzeniami mowy – w zależności od stopnia zaburzeń										15-40
d) całkowita utrata języka										50
C. Uszkodzenia narządu wzroku
27. a) Przy obniżeniu ostrości wzroku lub utracie wzroku jednego lub obojga oczu stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu określa się według następującej tabeli:
Ostrość wzroku oka prawego	1,0 (0/10)	0,8 (8/10)	0,8 (8/10)	0,7 (7/10)	0,6 (6/10)	0,5 (5/10)	0,4 (4/10)	0,3 (3/10)	0,2 (2/10)	0,1 (1/10)	0
Ostrość wzroku oka lewego	Procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
1,0 (10/10)	0	2,5	5	7,5	10	12,5	15	20	25	30	35
0,9 (9/10)	2,5	5	7,5	10	12,5	15	20	25	30	35	40
0,8 (8/10)	5	7,5	10	12,5	15	20	25	30	35	40	45
0,7 (7/10)	7,5	10	12,5	15	20	25	30	35	40	45	50
0,6 (6/10)	10	12,5	15	20	25	30	35	40	45	50	55
0,5 (5/10)	12,5	15	20	25	30	35	40	45	50	55	60
0,4 (4/10)	15	20	25	30	35	40	45	50	55	60	65
0,3 (3/10)	20	25	30	35	40	45	50	55	60	65	70
0,2 (2/10)	25	30	35	40	45	50	55	60	65	70	80
0,1 (1/10)	30	35	40	45	50	55	60	65	70	80	90
0	35	40	45	50	55	60	65	70	80	90	100
Uwaga: Ostrość wzroku określana jest po korekcji szkłami, zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego.
b) Utrata wzroku jednego oka z jednoczesnym wyłuszczeniem gałki oczne										38

28. Porażenie nastawności (akomodacji) – przy zastosowaniu szkieł poprawczych: a) jednego oka b) obu oczu				15 30
29. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych: a) rozdarcie naczyniówki jednego oka b) zapalenie naczyniówki i siatkówki jednego oka, powodujące zaburzenia widzenia środkowego lub obwodowego c) przedziurawienie plamki żółtej jednego oka d) zanik nerwu wzrokowego				wg tabeli z p. 27a
30. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów drążących: a) blizny rogówki lub twardówki (garbiak twardówki) b) zaćma urazowa (uszkodzenie soczewki) c) ciało obce wewnątrzgałkowe, powodujące obniżenie ostrości wzroku				wg tabeli z p. 27a
31. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów chemicznych i termicznych (oparzenia itp.)				wg tabeli z p. 27a
32. Koncentryczne zwężenie pola widzenia ocenia się według poniżej podanej tabeli:
Zwężenie do	Przy nienaruszonym drugim oku	W obu oczach		Przy ślepocie drugiego oka
60°	0	0		35%
50°	5%	15%		45%
40°	10%	25%		55%
30°	15%	50%		70%
20°	20%	80%		85%
10°	25%	90%		95%
poniżej 10°	35%	95%		100%
33. Połowicze niedowidzenia: a) dwuskroniowe b) dwunosowe c) jednoimienne d) jednoimienne górne e) jednoimienne dolne				60 30 25 10 40
34. Utrata funkcji soczewki po operacyjnym usunięciu zaćmy pourazowej, przy braku jednoczesnego pojedynczego widzenia obuocznego: a) w jednym oku b) w obu oczach				25 40
35. Usunięcie zaćmy pourazowej ze wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej a) w jednym oku b) w obu oczach				10 30
36. Zaburzenia w drożności przewodów łzowych (łzawienie): a) w jednym oku a) w obu oczach				5-10 10-15
37. Odwarstwienie siatkówki jednego oka				wg tabeli z p. 27a oraz wg tabeli z p. 32
38. Jaskra – ogólny procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu nie może wynosić więcej niż 35% za jedno oko i 100% za oboje oczu				wg tabeli z p. 27a oraz wg tabeli z p. 32
39. Wytrzeszcz tętniący – w zależności od stopnia				50-100
40. Zaćma urazowa – oceniać wg tabeli ostrości wzroku (poz. 27a)				wg tabeli z p. 27a
41. Przewlekłe zapalenie spojówek				1-10
D. Uszkodzenia narządu słuchu
42. Przy upośledzeniu ostrości słuchu procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu określa się według niżej podanej tabeli: – obliczanie procentowego uszczerbku na zdrowiu z tytułu utraty słuchu wg Xxxxxx (w mod.):
Ucho prawe	0-25 dB	26-40 dB	41-70 dB	Pow. 70 dB
Ucho lewe	Procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
0- 25 dB	0	5	10	20
26-40 dB	5	15	20	30
41-70 dB	10	20	30	40
Pow. 70 dB	20	30	40	50
Uwaga: oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500, 1000 i 2000 Hz.

43. Urazy małżowiny usznej:
a) utrata części małżowiny	1-5
b) zniekształcenie małżowiny (blizny, oparzenia i odmrożenia) w zależności od stopnia	5-10
c) utrata jednej małżowiny	15
d) utrata obu małżowin	25
44. Zwężenie lub zarośnięcie zewnętrznego przewodu słuchowego: a) jednostronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu b) obustronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu	wg tabeli z p. 42
45. Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego:
a) jednostronne	1-5
b) obustronne	10
46. Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego powikłane perlakiem, próchnicą kości lub polipem ucha
– w zależności od stopnia powikłań:
a) jednostronne	5-15
b) obustronne	10-20
47. Uszkodzenie ucha środkowego w następstwie złamania kości skroniowej z upośledzeniem słuchu	wg tabeli z p. 42
48. Uszkodzenie ucha wewnętrznego:
a) z uszkodzeniem części słuchowej	wg tabeli z p. 42
b) z uszkodzeniem części statycznej – w zależności od stopnia uszkodzenia	20-50
a) z uszkodzeniem części słuchowej i statycznej – w zależności od stopnia uszkodzenia	30-60
49. Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej:
a) jednostronne – w zależności od stopnia uszkodzenia	10-40
b) dwustronne	20-60
E. Uszkodzenia szyi, krtani, tchawicy i przełyku
50. Uszkodzenie gardła z upośledzeniem funkcji	1-10
51. Uszkodzenie lub zwężenie krtani pozwalające na obchodzenie się bez rurki tchawiczej – w zależności od stopnia zwężenia	5-30
52. Uszkodzenie krtani, powodujące konieczność stałego noszenia rurki tchawiczej:
a) z zaburzeniami głosu – w zależności od stopnia	35-50
b) z bezgłosem	60
53. Uszkodzenie tchawicy – w zależności od stopnia jej zwężenia:
a) bez niewydolności oddechowej	1-20
b) z niewydolnością oddechową	20-45
c) z niewydolnością oddechowo-krążeniową	45-60
54. Uszkodzenie przełyku powodujące:
a) częściowe trudności w odżywianiu – w zależności od stopnia upośledzenia stanu odżywiania	10-30
b) odżywianie tylko płynami	50
c) całkowitą niedrożność przełyku ze stałą przetoką żołądkową	80
55. Uszkodzenie tkanek miękkich (skóry i mięśni) szyi z ograniczeniem ruchomości szyi – w zależności: od stopnia i ustawienia głowy a) niewielkiego stopnia b) znacznego stopnia	1-5 15-30
Uwaga: Uszkodzenia tkanek miękkich z jednoczesnym uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego oceniany jest według poz. 89.
F. Uszkodzenia klatki piersiowej i ich następstwa
56. Blizny powłok klatki piersiowej ograniczające ruchomość klatki piersiowej – w zależności od stopnia
ograniczenia ruchomości oddechowej klatki piersiowej: a) miernego stopnia b) znacznego stopnia	1-15 15-30
57. Utrata gruczołu piersiowego (w części lub w całości): a) brodawki sutkowej u kobiet, częściowa lub całkowita b) utrata sutka w zależności od wielkości ubytków i blizn: - częściowa - całkowita - z częścią mięśnia piersiowego	1-5
	1-15
	15-25
	25-35
58. Złamanie przynajmniej 2 żeber (złamanie itp.): − z obecnością zniekształceń i bez zmniejszenia pojemności życiowej płuc − z obecnością zniekształceń i zmniejszenia pojemności życiowej płuc – w zależności od stopnia zmniejszenia pojemności życiowej	1-5
	5-25

59. Złamanie mostka ze zniekształceniami	1-10
60. Zapalenie kości (przetoki) żeber lub mostka	1-20
61. Uszkodzenie płuc i opłucnej (zrosty opłucnowe, uszkodzenia tkanki płucnej, ubytki tkanki płucnej, ciała obce itp.): a) bez niewydolności oddechowej b) z niewydolnością oddechową – w zależności od stopnia Uwaga: Stopień uszkodzenia tkanki płucnej i niewydolności oddechowej musi być potwierdzony badaniem spirometrycznym i badaniem rentgenowskim.	5-10 20-40
62. Uszkodzenie tkanki płucnej powikłane przetokami oskrzelowymi, ropniem płuc przetoki – w zależności od stopnia niewydolności oddechowej Uwaga: Stopień uszkodzenia tkanki płucnej i niewydolności oddechowej musi być potwierdzony badaniem spirometrycznym i badaniem rentgenowskim.	20-80
63. Uszkodzenie serca lub osierdzia: a) z wydolnym układem krążenia b) z objawami względnej wydolności układu krążenia c) z objawami niewydolności krążenia – w zależności od stopnia niewydolności Uwaga: Stopień uszkodzenia serca oceniany jest na podstawie badania radiologicznego i elektrokardiograficznego, echokardiografii, koronarografii.	2-10 20-30 40-90
64. Przepukliny przeponowe – w zależności od stopnia zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego, oddychania i krążenia	20-40
G. Uszkodzenie brzucha i ich następstwa
65. Uszkodzenia powłok jamy brzusznej (przepukliny urazowe, wysiłkowe, przetoki, blizny zaciągające) – w zależności od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia powłok jamy brzusznej Uwaga: 1. Za przepukliny urazowe uważa się przepukliny spowodowane pourazowym uszkodzeniem powłok brzusznych (np. po rozerwaniu mięśni powłok brzusznych). 2. Za przepukliny tzw. wysiłkowe uważa się przepukliny spowodowane nagłym wysiłkiem fizycznym lub gwałtownym ruchem.	1-30
66. Uszkodzenie żołądka, jelit i sieci: a) bez zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego i przy dostatecznym stanie odżywiania b) z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanem odżywiania – w zależności od stopnia zaburzeń stanu odżywiania	2-10 11-50
67. Przetoki jelitowe, kałowe i odbyt sztuczny – w zależności od stopnia zanieczyszczania się i zmian zapalnych tkanek otaczających przetokę: a) jelita cienkiego b) jelita grubego	00-00 00-00
68. Przetoki okołoodbytnicze	15
69. Uszkodzenia zwieracza odbytu, powodujące stałe, całkowite nietrzymanie kału i gazów	60
70. Wypadnięcie odbytnicy – w zależności od stopnia wypadnięcia	10-30
71. Utrata śledziony: a) bez większych zmian w obrazie krwi b) ze zmianami w obrazie krwi lub i ze zrostami otrzewnowymi	15 30
72. Uszkodzenia wątroby, dróg żółciowych lub trzustki – w zależności od powikłań i zaburzeń funkcji: a) nieznacznego stopnia b) znacznego stopnia	5-10 20-60
H. Uszkodzenia narządów moczowo-płciowych
73. Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek, powodujące upośledzenie ich funkcji – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji	10-25
74. Utrata jednej nerki przy drugiej zdrowej i prawidłowo działającej	35
75. Utrata jednej nerki przy upośledzeniu funkcjonowania drugiej nerki – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji pozostałej nerki	40-75
76. Uszkodzenie moczowodu powodujące zawężenie jego światła	10-20

77. Uszkodzenie pęcherza – w zależności od stopnia zmniejszenia jego pojemności, zaburzeń w oddawaniu moczu, przewlekłych stanów zapalnych

10-30

78. Przetoki dróg moczowych i pęcherza moczowego – w zależności od stopnia stałego zanieczyszczenia się moczem

20-50

79. Zwężenie cewki moczowej:

a) powodujące trudności w oddawaniu moczu

b) z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu

c) z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu z powikłaniami

00-00

80. Utrata prącia

81. Częściowa utrata prącia

82. Utrata jednego jądra lub jajnika

83. Utrata obu jąder lub jajników

84. Wodniak jądra

85. Utrata macicy:

a) w wieku do 45 lat

b) w wieku powyżej 45 lat

86. Uszkodzenie krocza powodujące całkowite wypadnięcie narządów rodnych:

a) pochwy

b) pochwy i macicy

I. Ostre zatrucia i ich następstwa

(Orzekane nie wcześniej niż po 6 miesiącach od zajścia zdarzenia)

87. Nagłe zatrucie gazami oraz substancjami i produktami (z wyjątkiem zatruć pokarmowych):

a) ze stwierdzoną utratą przytomności, lecz bez wtórnych powikłań

b) powodujące uszkodzenie układu krwiotwórczego i narządów wewnętrznych (rozedma, przewlekły nieżyt krtani, tchawicy i oskrzeli) – w zależności od stopnia uszkodzenia

Uwaga: Uszkodzenia układu nerwowego spowodowane nagłym zatruciem gazami oceniane są według odpowiednich pozycji dotyczących układu nerwowego.

1-10

10-25

88. Nagłe zatrucie pokarmami powodujące trwałe uszkodzenie narządów miąższowych przewodu pokarmowego – w zależności od stopnia uszkodzenia

Uwaga: Uszkodzenie układu nerwowego wskutek nagłych zatruć pokarmowych oceniane są według odpowiednich pozycji dotyczących układu nerwowego.

5-15

J. Uszkodzenia kręgosłupa, rdzenia kręgowego i ich następstwa

89. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym:

a) z ograniczeniem ruchomości – bez trwałych zniekształceń kręgów

b) z ograniczeniem ruchomości w zakresie rotacji lub zginania powyżej 20 stopni – ze zniekształceniem miernego stopnia

c) z całkowitym zesztywnieniem z niekorzystnym ustawieniem głowy

1-10

00-00

90. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym lub lędźwiowym:

a) bez zniekształceń – w zależności od stopnia uszkodzenia

b) ze zniekształceniem i ograniczeniem ruchomości – w zależności od stopnia zniekształcenia i ograniczenia ruchomości

c) znaczne ograniczenie ruchomości i zniekształcenie

1-10

00-00

91. Izolowane uszkodzenia wyrostków poprzecznych, wyrostków ościstych – w zależności od ich liczby i zaburzeń funkcji (ograniczenie ruchomości)

1-10

92. Uszkodzenia kręgosłupa powikłane zapaleniem kręgów, obecnością ciała obcego itp. ocenia się według poz. 89-91, zwiększając stopień uszczerbku na zdrowiu

5-10

93. Uszkodzenia rdzenia kręgowego:

a) przy objawach poprzecznego przecięcia rdzenia z całkowitym porażeniem lub niedowładem dużego stopnia dwóch lub czterech kończyn

b) niedowład kończyn dolnych bez uszkodzenia górnej części rdzenia (kończyn górnych), umożliwiających poruszanie się za pomocą dwóch lasek

c) niedowład kończyn dolnych umożliwiających poruszanie się o jednej lasce

d) porażenie całkowite obu kończyn górnych z zanikami mięśniowymi, zaburzeniami czucia i zmianami troficznymi bez porażenia kończyn dolnych (po wylewie śródrdzeniowym)

e) niedowład znacznego stopnia obu kończyn górnych znacznie upośledzający czynność kończyn

(po wylewie śródrdzeniowym)

100

00-00

100

60-70

f) niedowład nieznacznego stopnia obu kończyn górnych (po wylewie śródrdzeniowym)

g) zaburzenia ze strony zwieraczy i narządów płciowych bez niedowładów (zespół stożka końcowego)

h) zaburzenia czucia, zespoły bólowe bez niedowładów – w zależności od stopnia zaburzeń

00-00

5-30

94. Urazowe zespoły korzonkowe (bólowe, ruchowe, czuciowe lub mieszane) – w zależności od stopnia:

a) szyjne

b) piersiowe

c) lędźwiowo-krzyżowe

d) guziczne

1-20

1-10

1-25

1-5

K. Uszkodzenia miednicy

95. Utrwalone rozejście się spojenia łonowego lub rozerwania stawu krzyżowo-biodrowego – w zależności od stopnia przemieszczenia i zaburzeń chodu:

a) niewielkiego stopnia

b) dużego stopnia

1-10

10-35

96. Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej jedno- lub wielomiejscowe, z obecnością zniekształceń i upośledzeniem chodu:

a) w odcinku przednim (kość łonowa, kulszowa)

b) w odcinku przednim i tylnym

1-15

15-45

97. Złamanie dna panewki – z obecnością upośledzenia funkcji stawu i zmianami zniekształcającymi:

a) zwichnięcie Iº – nieznaczne zmiany

b) zwichnięcie IIº – wyraźne zmiany

c) zwichnięcie IIIº – duże zmiany

d) zwichnięcie IVº – bardzo duże zmiany

Uwaga: Uraz stawu biodrowego wygojony sztucznym stawem oceniany jest według stanu uszkodzenia przed operacją. Uszkodzenie sztucznego stawu oceniane jest według maksymalnego procentu minus uszczerbek stwierdzony przed założeniem sztucznego stawu.

1-10

10-20

00-00

98. Izolowane złamanie miednicy (talerz biodrowy, kolce biodrowe, guz kulszowy) – w zależności od zniekształcenia i zaburzeń funkcji

Uwaga: Towarzyszące uszkodzenia narządów miednicy i objawy neurologiczne oceniane są dodatkowo według pozycji dotyczących odpowiednich uszkodzeń narządów miednicy lub uszkodzeń neurologicznych.

1-20

L. Uszkodzenia kończyny górnej

Uwaga: Przy uszkodzeniach kończyn górnych u mańkutów stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ustalany jest według zasad przewidzianych w Tabeli, przyjmując dla uszkodzeń ręki prawej procenty ustalone dla ręki lewej,

a dla uszkodzeń ręki lewej procenty ustalone dla ręki prawej.

Prawa Lewa

99. Złamanie łopatki:

a) wygojone złamanie łopatki z nieznacznym przemieszczeniem, z niewielkim zaburzeniem funkcji kończyny

b) wygojone złamanie łopatki z przemieszczeniem i znacznym ograniczeniem funkcji kończyny w zależności od stopnia

Uwaga: Normy poz. 99 uwzględniają również ewentualne powikłania neurologiczne.

1-5

5-40 5-30

100. Wadliwe, wygojone złamanie obojczyka – w zależności od stopnia zniekształcenia i ograniczenia ruchów:

a) nieznaczne zmiany

b) wyraźne zmiany

1-10 1-5

10-25 5-20

101. Staw rzekomy obojczyka ograniczający ruchy kończyny

a) nieznaczne zmiany

b) znaczne zmiany

1-10 1-5

10-25 5-20

102. Zwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego w zależności od ograniczenia ruchów i stopnia zniekształcenia:

a) nieznaczne zmiany

b) znaczne zmiany

1-10 1-5

10-25 5-20

103. Uszkodzenie obojczyka powikłane przewlekłym zapaleniem kości i obecnością ciał obcych ocenia się według pozycji 100-102, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu

Uwaga: Przy współistniejących powikłaniach neurologicznych stosowane są oceny według pozycji dotyczących uszkodzeń odpowiednich odcinków kończyny – w zależności od stopnia wypadnięcia funkcji.

Prawa Lewa

104. Przewlekłe zmiany stawu barkowego – w zależności od stopnia ograniczenia funkcji, blizn powodujących upośledzenie funkcji kończyny, ograniczenia ruchów, zaników mięśni, przemieszczeń, zniekształceń złamanej głowy, nasady bliższej kości ramiennej i innych zmian wtórnych:

a) nieznacznego stopnia

b) średniego stopnia

c) dużego stopnia

1-10 1-5

10-20 5-15

00-00 00-00

105. Zastarzałe nieodprowadzone zwichnięcie stawu barkowego – w zależności od upośledzenia zakresu ruchów i ustawienia kończyny

00-00 00-00

106. Nawykowe zwichnięcie barku potwierdzone zaświadczeniem lekarskim i rtg

25 20

107. Staw cepowy w następstwie pourazowych ubytków kości – w zależności od zaburzeń funkcji

Uwaga: Staw wiotki z powodu porażeń oceniany jest według norm neurologicznych.

00-00 00-00

108. Zesztywnienie stawu barkowego:

a) w ustawieniu częściowo korzystnym (w odwiedzeniu około 70°, antepozycja 35° i rotacja zewnętrzna około 25°) – w zależności od ustawienia i funkcji

b) w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym

00-00 00-00

40 35

109. Bliznowaty przykurcz stawu barkowego – w zależności od zaburzeń czynności stawu

1-15 1-10

110. Uszkodzenie barku powikłane przewlekłym zapaleniem kości, obecnością ciał obcych, przetokami i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 104-109, zwiększając stopień stałego

lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu – w zależności od stopnia powikłań i upośledzenia funkcji

1-35 1-25

111. Utrata kończyny w barku

75 70

112. Utrata kończyny wraz z łopatką

80 75

113. Złamanie kości ramiennej z obecnością zmian wtórnych i upośledzeniem funkcji kończyny:

a) z niewielkim przemieszczeniem i zaburzeniem osi

b) ze znacznym przemieszczeniem i skróceniem

c) złamania powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami, brakiem zrostu, stawem rzekomym, ciałami obcymi i zmianami neurologicznymi

5-15 5-10

15-30 10-25

00-00 00-00

114. Uszkodzenia mięśni, ścięgien i ich przyczepów – w zależności od zmian wtórnych i upośledzenia funkcji:

a) mięśnia dwugłowego

b) uszkodzenie innych mięśni ramienia

1-15 1-10

10-20 10-15

115. Utrata kończyny w obrębie ramienia:

a) z zachowaniem tylko 1/3 bliższej kości ramiennej

b) przy dłuższych kikutach

70 65

65 60

116. Przepukliny mięśniowe ramienia

1-3

117. Złamanie obwodowej nasady kości ramiennej, wyrostka łokciowego, głowy kości promieniowej

– z obecnością zaburzeń osi i ograniczeniem ruchów w stawie łokciowym:

a) niewielkie zmiany

b) średnie zmiany

c) duże zmiany

1-5 1-4

5-15 5-10

15-30 10-25

118. Zesztywnienie stawu łokciowego:

a) w zgięciu zbliżonym do kąta prostego i z zachowanymi ruchami obrotowymi przedramienia (75°-110°)

b) z brakiem ruchów obrotowych

c) w ustawieniu wyprostowanym lub zbliżonym (160°-180°)

30 25

35 30

50 45

119. Przykurcz w stawie łokciowym – w zależności od zakresu zgięcia, wyprostu i stopnia zachowania ruchów obrotowych przedramienia:

a) przy niemożności zgięcia do 90°

b) przy możliwości zgięcia ponad kąt prosty

Uwaga: Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie stawu łokciowego oceniane są według pozycji 118-120.

10-30 5-25

3-15 2-10

120. Cepowy staw łokciowy – w zależności od stopnia wiotkości i stanu mięśni

00-00 00-00

121. Uszkodzenie stawu łokciowego powikłane przewlekłym stanem zapalnym, przetokami, ciałami obcymi itp. ocenia się według pozycji 117-120, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu

+5 +5

122. Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia, powodujące ograniczenia ruchomości nadgarstka i zniekształcenia – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych:

a) niewielkie zniekształcenia

b) średnie zniekształcenia

c) znaczne zniekształcenia, duże ograniczenia ruchów, zmiany wtórne (troficzne, krążeniowe i inne)

1-5 1-4

5-20 5-10

15-25 10-20

123. Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia – w zależności od przemieszczeń, zniekształceń i zaburzeń czynnościowych:

a) niewielkie zniekształcenia

b) średnie zniekształcenia

c) duże zmiany, zmiany wtórne i inne

1-5 1-4

5-20 5-15

20-35 15-30

124. Uszkodzenia części miękkich przedramienia, skóry, mięśni, ścięgien, naczyń – z trwałym uszkodzeniem i upośledzeniem funkcji, bliznami znacznie upośledzającymi funkcję kończyny górnej:

a) niewielkie zmiany

b) znaczne zmiany

1-5 1-4

5-20 5-15

125. Staw rzekomy kości łokciowej lub promieniowej z obecnością zniekształceń, ubytków kości, upośledzenia funkcji i innych zmian wtórnych:

a) średniego stopnia

b) dużego stopnia

00-00 00-00

126. Brak zrostu, staw rzekomy obu kości przedramienia z obecnością zniekształceń, ubytkami kości, upośledzeniem funkcji i poważnych zmian wtórnych:

a) średniego stopnia

b) dużego stopnia

00-00 00-00

127. Uszkodzenie przedramienia powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami, obecnością ciał obcych, ubytkiem tkanki kostnej i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 122-126, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań

1-15 1-15

128. Utrata kończyny w obrębie przedramienia – w zależności od charakteru kikuta i jego przydatności do oprotezowania

00-00 00-00

129. Utrata przedramienia w sąsiedztwie stawu nadgarstkowego

55 50

130. Ograniczenie ruchomości w obrębie nadgarstka w następstwie jego uszkodzeń (skręcenia, zwichnięcia, złamania kości nadgarstka, martwice aseptyczne tych kości), z obecnością zniekształceń, uszkodzenia funkcji, zmian troficznych, blizn powodujących upośledzenie funkcji dłoni:

a) ograniczenie ruchomości

b) ograniczenie ruchomości dużego stopnia

c) ograniczenie ruchomości dużego stopnia z ustawieniem ręki czynnościowo niekorzystnym

1-10 1-8

10-20 8-15

00-00 00-00

131. Całkowite zesztywnienie w obrębie nadgarstka:

a) w ustawieniu czynnościowo korzystnym – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji dłoni i palców

b) w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym – w zależności od stopnia funkcji dłoni i palców

00-00 00-00

132. Uszkodzenia nadgarstka powikłane głębokimi trwałymi troficznymi, przewlekłym i ropnym zapaleniem kości nadgarstka, przetokami i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 130 i 131, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań

+1-10 +1-10

133. Utrata ręki na poziomie nadgarstka

55 50

134. Uszkodzenie śródręcza – części miękkich (skóry, mięśni, naczyń, nerwów) i kości, z obecnością blizn powodujących upośledzenie funkcji dłoni, trwałe zniekształcenia śródręcza, zaburzenia ruchomości:

a) niewielkie zmiany

b) średnie zmiany

c) rozległe zmiany

1-5 1-4

5-10 4-8

10-20 8-18

135. Utraty w obrębie kciuka w zależności od rozmiaru ubytku, rodzaju blizn, zniekształceń, jakości kikuta, ograniczenia ruchów palca, upośledzenia funkcji ręki i innych zmian wtórnych:

a) utrata opuszki

b) utrata paliczka paznokciowego

c) utrata paliczka paznokciowego z częścią paliczka podstawowego (do 2/3 długości paliczka)

d) utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawowego poniżej 2/3 długości lub utrata obu paliczków bez kości śródręcza

e) utrata obu paliczków z kością śródręcza

1-5 1-3

5-10 3-8

10-15 8-10

00-00 00-00

136. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie kciuka (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne, czuciowe itp.) – powodujące trwałe ograniczenie funkcji, blizny powodujących upośledzenie funkcji kciuka:

a) niewielkie zmiany

b) średnie zmiany

c) znaczne zmiany

d) bardzo duże zmiany graniczące z utratą kciuka

e) rozległe zmiany graniczące z utratą pierwszej kości śródręcza

Uwaga: Przy ocenie stopnia zaburzeń czynności kciuka brane są pod uwagę przede wszystkim zdolność przeciwstawienia i chwytu.

1-5 1-4

5-15 4-13

15-20 00-00

00-00 00-00

00-00 23-33

137. Utraty w obrębie palca wskazującego:

a) utrata opuszki

b) utrata paliczka paznokciowego

c) utrata paliczka paznokciowego z 1/3 dalszą paliczka środkowego

d) utrata paliczka paznokciowego i środkowego powyżej 1/3

e) utrata trzech paliczków

f) utrata palca wskazującego z kością śródręcza

1-5 1-3

5-7 3-5

8 5

8-12 5-10

17 15

17-23 15-20

138. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palca wskazującego (uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne i czuciowe, blizny) powodujące nieodwracalne, istotne upośledzenie ruchomości palca:

a) niewielkie zmiany

b) zmiany średniego stopnia

c) zmiany dużego stopnia

d) zmiany znacznego stopnia, graniczące z utratą wskaziciela (bezużyteczność palca)

1-5 1-4

5-10 5-8

10-15 8-13

17 15

139. Utrata całego paliczka lub części paliczka:

a) palca trzeciego i czwartego – za każdy paliczek

b) palca piątego – za każdy paliczek

3 2

1 1

140. Utrata palców III, IV lub V z kością śródręcza

12 8

141. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palców III, IV, V powodujące uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienia, zmiany troficzne i czuciowe,

blizny – w zależności od stopnia:

a) niewielkie ograniczenie funkcji palca

b) znaczne ograniczenie funkcji palca

c) bezużyteczność palca granicząca z utratą

Uwaga: Przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców globalna ocena nie może być wyższa niż całkowita utrata tych palców i odpowiada stopniowi użyteczności ręki. Uszkodzenie obejmujące wszystkie palce z pełną utratą użyteczności ręki nie mogą przekraczać dla ręki prawej 55%, a dla lewej 50%.

1-2 1

2-4 1-3

7 5

M. Uszkodzenie kończyny dolnej

142. Utrata kończyny dolnej przy wyłuszczeniu jej w stawie biodrowym lub odjęcie w okolicy podkrętarzowej

75-85

143. Przykurcze i ograniczenie ruchów w stawie biodrowym w następstwie uszkodzeń tkanek miękkich i w zależności od stopnia:

a) miernego stopnia

b) znacznego stopnia

1-10

10-25

144. Zesztywnienie stawu biodrowego – w zależności od ustawienia i wtórnych zaburzeń statyki i dynamiki:

a) w ustawieniu czynnościowo korzystnym

b) w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym

00-00

145. Inne następstwa uszkodzeń stawu biodrowego (zwichnięcia, złamania bliższej nasady kości udowej, złamania szyjki, złamania przezkrętarzowych i podkrętarzowych, złamania krętarzy itp.)

– z ograniczeniem zakresu ruchów, przemieszczeniami, skróceniem, zniekształceniami i różnego rodzaju zmianami wtórnymi:

a) ze zmianami miernego stopnia

b) ze zmianami dużego stopnia

c) z bardzo ciężkimi zmianami miejscowymi i dolegliwościami wtórnymi (kręgosłup, staw krzyżowo- biodrowy, kolano itp.)

2-20

20-40

40-65

146. Przykurcze i zesztywnienia powikłane przewlekłym zapaleniem tkanki kostnej, z przetokami, ciałami obcymi itp. oceniane są według pozycji 143-146, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu – w zależności od rozmiarów powikłań o:

Uwaga: Przy uszkodzeniach biodra powodujących następujące zmiany chorobowe: krwiopochodne ropne zapalenie kości, gruźlica kostno-stawowa, nowotwory, martwice aseptyczne kości, biodro szpotawe dorastających i inne zniekształcenia powodujące zaburzenia statyki oceniane jest istnienie związku przyczynowego między tymi schorzeniami a nieszczęśliwym wypadkiem.

+5-15

147. Złamanie kości udowej – z obecnością zniekształceń, skrócenia, zaników mięśniowych i ograniczenia ruchów w stawach:

a) z nieznacznymi zmianami i skrócenie do 4 cm

b) z miernymi zmianami i skróceniem do 6 cm

c) ze skróceniem ponad 6 cm i ciężkimi zmianami

1-15

15-30

30-40

148. Staw rzekomy lub ubytki kości udowej uniemożliwiające obciążenie kończyny – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji, skrócenia i zaburzeń wtórnych

40-60

149. Uszkodzenia skóry, mięśni, ścięgien (oparzenia, przecięcia, pęknięcia podskórne, przepukliny mięśniowe itp.) powodujące istotne zaburzenia funkcji:

a) miernego stopnia

b) znacznego stopnia

1-10

10-20

150. Uszkodzenia dużych naczyń, tętniaki pourazowe – w zależności od stopnia wtórnych zaburzeń troficznych

1-30

151. Uszkodzenia uda powikłane przewlekłym ropnym zapaleniem kości, przetokami, ciałami obcymi, skostnieniem pozaszkieletowym i zmianami neurologicznymi oceniane są według pozycji 147-150, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów powikłań

+1-10

152. Uszkodzenia uda powikłane współistniejącym uszkodzeniem nerwu kulszowego ocenia się według pozycji 147-150, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów uszkodzenia nerwu

Uwaga: Łączny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ocenianego według pozycji 147-150 i 152 nie może przekroczyć 70%.

5-65

153. Utrata kończyny – zależnie od długości kikuta i przydatności jego cech do oprotezowania

50-70

154. Złamanie nasad kości tworzących staw kolanowy i rzepki – z obecnością zniekształceń, szpotawości, koślawości, przykurczów, z ograniczeniem ruchomości, upośledzenia stabilności stawu, zaburzeń statyczno-dynamicznych kończyny i innych zmian:

a) niewielkie zmiany

b) średnie zmiany

c) duże zmiany (zesztywnienia w niekorzystnym ustawieniu, brak stabilności stawu)

1-10

10-25

25-40

155. Trwałe ograniczenie ruchomości stawu kolanowego w następstwie uszkodzeń samego stawu (uszkodzenia więzadłowe, torebkowe, łąkotek, kości tworzących staw kolanowy itd.) – w zależności od charakteru przykurczu i zakresu ubytku funkcji:

a) utrata ruchomości w zakresie 180°-140° za każde 2° ubytku ruchu

b) utrata ruchomości w zakresie 140°-90° za każde 5° ubytku ruchu

c) utrata ruchomości w zakresie 90°-30° za każde 10° ubytku ruchu

Uwaga: Fizjologiczny zakres ruchów przyjmowany jest w granicach 30°-180°.

156. Inne następstwa uszkodzeń kolana: skrócenie kończyny, zaburzenia osi, stawu (koślawość, szpotawość, ruchomość patologiczna), dolegliwości przewlekłe zapalne, zapalenia ropne, ciała obce, przetoki itp. w zależności od stopnia:

a) niewielkie zmiany

b) duże zmiany

1-10

10-20

157. Utrata kończyny na poziomie stawu kolanowego

158. Złamanie kości podudzia – w zależności od zniekształcenia, przemieszczenia, powikłań wtórnych, zmian troficznych i czynnościowych kończyny itp.:

a) ze zmianami lub skróceniami do 4 cm

b) z dużymi wtórnymi zmianami lub ze skróceniem od 4 cm do 6 cm

c) ze skróceniem powyżej 6 cm lub bardzo rozległymi zmianami wtórnymi i z dodatkowymi powikłaniami w postaci przewlekłego zapalenia kości, przetok, zmian troficznych skóry z owrzodzeniami, stawów rzekomych, ubytków kostnych i zmian neurologicznych

2-15

15-25

25-50

159. Izolowane złamanie strzałki (oprócz kostki bocznej)

1-3

160. Uszkodzenie tkanek miękkich podudzia, uszkodzenia ścięgna Xxxxxxxxx i innych ścięgien

– z zaburzeniami czynnościowymi i zniekształceniami stopy, zależnie od rozległości uszkodzenia:

a) niewielkie i średnie zmiany

b) znaczne zmiany

1-10

10-20

161. Utrata kończyny w obrębie podudzia – w zależności od charakteru kikuta, długości, przydatności do oprotezowania i zmian wtórnych w obrębie kończyny:

a) przy długości kikuta do 8 cm, mierząc od szpary stawowej

b) przy dłuższych kikutach

40-55

162. Trwałe ograniczenie ruchomości i zniekształcenia w stawach skokowych w następstwie skręcenia, zwichnięcia, złamania kości tworzących staw, zranienia, ciał obcych, blizn powodujących trwałe upośledzenie funkcji stopy, w zależności od ich stopnia:

a) niewielkiego stopnia

b) średniego stopnia

c) dużego stopnia

d) powikłane przewlekłym zapaleniem kości, stawów, przetokami, martwicą, zmianami troficznymi i innymi

1-5

5-10

10-25

25-40

163. Zesztywnienie stawu skokowego – z obecnością zniekształceń, nieprawidłowym ustawieniem stopy, zmianami statyczno-dynamicznymi, w zależności od ustawienia stopy, zmian wtórnych i powikłań:

a) pod kątem zbliżonym do prostego

b) w innych ustawieniach czynnościowo niekorzystnych

c) w ustawieniach niekorzystnych z dużymi zmianami i powikłaniami

5-20

20-30

30-40

164. Złamania kości piętowej lub skokowej z przemieszczeniem, zniekształceniem i innymi zmianami wtórnymi: a) niewielkie zmiany b) średnie zmiany c) duże zmiany z częściową utratą kości	1-10 10-20 20-30
165. Utrata kości piętowej lub skokowej w zależności od blizn, zniekształceń, zaburzeń statyczno- dynamicznych stopy i innych powikłań	30-40
166. Uszkodzenia kości stępu z przemieszczeniem, zniekształceniami i innymi zmianami wtórnymi: a) miernego stopnia – zależnie od wielkości zaburzeń czynnościowych b) znacznego stopnia lub innymi powikłaniami – zależnie od wielkości zaburzeń	1-10 10-20
167. Złamania kości śródstopia z przemieszczeniem, zniekształceniem stopy: a) złamania I lub V kości z wyraźnym przemieszczeniem – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych b) złamania II, III lub IV kości sródstopia – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych c) złamanie trzech i więcej kości śródstopia – w zależności od zaburzeń czynnościowych	1-15 1-10 10-20
168. Złamania kości śródstopia powikłane zapaleniem kości, przetokami, wtórnymi zmianami troficznymi i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 168, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań	+1-10
169. Inne uszkodzenia stopy powodujące zniekształcające i blizny powodujące upośledzenie funkcji stopy, w zależności od stopnia upośledzenia a) niewielkie zmiany b) duże zmiany	1-5 5-15
170. Utrata stopy w całości	50
171. Utrata stopy na poziomie stawu Choparta	40
172. Utrata stopy w stawie Lisfranca	35
173. Utrata stopy w obrębie kości śródstopia – zależnie od rozległości utraty przedstopia, cech kikuta	20-30
174. Utrata paliczka paznokciowego palucha	1-5
175. Utrata całego palucha	7
176. Utrata palucha wraz z kością śródstopia – w zależności od rozmiaru utraty kości śródstopia	10-20
177. Utrata palców II-V w części lub całości – za każdy palec	2
178. Utrata V palca wraz z kością śródstopia – zależnie od wielkości utraty kości śródstopia	5-10
179. Utrata palców II-IV z kością śródstopia – zależnie od wielkości utraty kości śródstopia, za każdy palec	3-5
180. Inne uszkodzenia i zniekształcenia palców – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji	1-5
N. Porażenie lub niedowłady poszczególnych nerwów obwodowych
	Prawa Lewa
181. Uszkodzenie częściowe lub całkowite – w zależności od stopnia zaburzeń: a) nerwu przeponowego poniżej jego połączenia z nerwem podobojczykowym b) nerwu piersiowego długiego c) nerwu pachowego d) nerwu mięśniowo-skórnego e) nerwu promieniowego powyżej odejścia gałązki do mięśnia trójgłowego ramienia f) nerwu promieniowego poniżej odejścia gałązki od mięśnia trójgłowego ramienia g) nerwu promieniowego nad wejściem do kanału mięśnia odwracacza przedramienia h) nerwu promieniowego po wyjściu z kanału mięśnia odwracacza przedramienia i) nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia j) nerwu pośrodkowego w zakresie nadgarstka k) nerwu łokciowego l) splotu barkowego części nadobojczykowej (górnej) m) splotu barkowego części podobojczykowej (dolnej) n) pozostałych nerwów odcinka szyjno-piersiowego o) nerwu zasłonowego p) nerwu udowego q) nerwów pośladkowych (górnego i dolnego) r) nerwu sromowego wspólnego s) nerwu kulszowego przed podziałem na nerw piszczelowy i strzałkowy (normę w wysokości ponad 50% stosować tylko przy nieuleczalnych owrzodzeniach) t) nerwu piszczelowego – (normę w wysokości ponad 30% stosować tylko przy nieuleczalnych owrzodzeniach) u) nerwu strzałkowego v) splotu lędźwiowo-krzyżowego w) pozostałych nerwów odcinka lędźwiowo-krzyżowego Uwaga: Według pozycji 181 oceniane są tylko uszkodzenia nerwów obwodowych. W przypadkach współistnienia uszkodzeń kostnych, mięśniowych i nerwowych stosowana jest ocena według pozycji dotyczących uszkodzeń kończyn górnych i dolnych.	5-15 5-15 5-10 10-25 00-00 00-00 0-00 00-00 0-00 00-00 5-25 5-25 5-15 5-15 1-10 10-40 5-30 5-25 5-15 10-30 5-20 15-25 00-00 00-00 00-00 0-00 0-00 00-00 00-00 0-00 20-60 00-00 00-00 00-00 0-00

182. Kauzalgie potwierdzone obserwacją szpitalną – w zależności od stopnia zmian troficznych i nasilenia bólów

30-50

Niniejsza Tabela Uszczerbków na Zdrowiu, stanowiąca załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia

na Życie dla małych i średnich firm, została przyjęta Uchwałą Zarządu Towarzystwa nr GL/ob./7/2/2012 z dnia 24.02.2012 roku i ma zastosowanie do umów zawieranych na podstawie Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych

i średnich firm od dnia 01.04.2012 roku.

Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx

Prezes Zarządu Członek Zarządu

Generali Życie T.U. S.A. Generali Życie T.U. S.A.

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE DLA MAŁYCH I ŚREDNICH FIRM

Katalog Operacji Chirurgicznych

LP.	NAZWA OPERACJI	KATEGORIA
OPERACJE UKŁADU NERWOWEGO
1	Rozległe wycięcie tkanki mózgowej	A
2	Wycięcie zmiany w tkance mózgowej	A
3	Stereotaktyczna ablacja tkanki mózgowej	A
4	Drenaż zmiany w tkance mózgowej	B
5	Neurostymulacja mózgu	B
6	Wytworzenie przetoki komory mózgowej (wentrykulostomii)	C
7	Rewizja wentrykulostomii	C
8	Endoskopowe zabiegi terapeutyczne na komorach mózgowych	C
9	Zabiegi dotyczące przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu	B
10	Przeszczep nerwów czaszkowych	A
11	Wewnątrzczaszkowe przecięcie nerwów czaszkowych	A
12	Pozaczaszkowe wycięcie nerwu błędnego	B
13	Pozaczaszkowe wycięcie innego nerwu czaszkowego	B
14	Wycięcie zmiany w obrębie nerwu czaszkowego	A
15	Operacja naprawcza nerwu czaszkowego	A
16	Wewnątrzczaszkowe stereotaktyczne uwolnienie nerwu czaszkowego	B
17	Neurostymulacja nerwu czaszkowego	C
18	Wycięcie zmiany w obrębie opon mózgowych	A
19	Operacja naprawcza opony twardej	A
20	Drenaż przestrzeni zewnątrzoponowej	A
21	Drenaż przestrzeni podoponowej	A
22	Częściowe wycięcie rdzenia kręgowego	A
23	Operacje na korzeniach nerwów rdzeniowych	A
24	Wycięcie nerwu obwodowego	D
25	Zniszczenie nerwu obwodowego	D
26	Wycięcie zmiany w obrębie nerwu obwodowego	D
27	Mikrochirurgiczna operacja naprawcza nerwu obwodowego	C
28	Wycięcie nerwu współczulnego (sympatektomia) w odcinku szyjnym	C
29	Wycięcie przysadki	B
30	Zniszczenie przysadki	B
31	Operacje szyszynki	B
OPERACJE UKŁADU DOKREWNEGO ORAZ GRUCZOŁU SUTKOWEGO
32	Wycięcie tarczycy	D
33	Operacje dotyczące nieprawidłowo umiejscowionej tkanki tarczycy	B
34	Operacje dotyczące przewodu tarczowo-językowego	C
35	Wycięcie przytarczyc(y)	B
36	Wycięcie grasicy	D
37	Wycięcie nadnercza	C
38	Operacje dotyczące nieprawidłowej tkanki nadnerczy	C
39	Całkowita amputacja sutka	D
40	Operacje rekonstrukcyjne sutka	D
41	Operacje na przewodach mlekonośnych sutka	D
42	Operacje brodawki sutkowej	D
OPERACJE OKA
43	Usunięcie oka (gałki ocznej) – enukleacja	D
44	Wycięcie zmiany w obrębie oczodołu	C
45	Wszczepienie protezy oka	D
46	Rewizja protezy oka	D
47	Plastyczna operacja naprawcza oczodołu	C
48	Nacięcie oczodołu	D

49	Połączone operacje mięśni oka	C
50	Cofnięcie mięśnia oka	D
51	Wycięcie mięśnia oka	D
52	Częściowe rozdzielenie ścięgna mięśnia oka	D
53	Zeszycie rogówki	E
54	Wycięcie zmiany w obrębie twardówki	D
55	Operacje odklejającej się siatkówki z klamrowaniem	E
56	Wycięcie tęczówki	D
57	Operacje filtrujące tęczówki	C
58	Wycięcie ciała rzęskowego	D
59	Zewnątrztorebkowe wycięcie soczewki	D
60	Wewnątrztorebkowe wycięcie soczewki	D
61	Operacje ciała szklistego	C
62	Odklejenie siatkówki – leczenie fotokoagulacją	D
63	Zniszczenie zmiany siatkówki	D
OPERACJE LARYNGOLOGICZNE
64	Wypatroszenie komórek powietrznych wyrostka sutkowatego	B
65	Operacje naprawcze błony bębenkowej	E
66	Drenaż ucha środkowego	E
67	Rekonstrukcja kosteczek słuchowych	B
68	Wycięcie zmiany ucha środkowego	D
69	Amputacja (resekcja) nosa	C
70	Operacje zatoki szczękowej z dostępu podwargowego	D
71	Operacje zatoki czołowej	D
72	Operacje zatoki klinowej	D
73	Operacje niewyszczególnionej zatoki przynosowej	E
74	Wycięcie gardła	B
75	Operacje naprawcze gardła	C
76	Terapeutyczne zabiegi endoskopowe gardła	E
77	Wycięcie krtani	C
78	Otwarte wycięcie zmiany w obrębie krtani	C
79	Odtworzenie krtani	B
80	Endoskopowe zabiegi mikroterapeutyczne w obrębie krtani	E
OPERACJE UKŁADU ODDECHOWEGO
81	Częściowe wycięcie tchawicy	A
82	Operacje plastyczne tchawicy	C
83	Otwarta implantacja protezy tchawicy	C
84	Wyłonienie tchawicy (tracheostomia)	D
85	Otwarte operacje ostrogi tchawicy	C
86	Częściowe wycięcie oskrzela	C
87	Endofiberoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie dolnych dróg oddechowych	E
88	Terapeutyczne zabiegi endoskopowe w obrębie dolnych dróg oddechowych z użyciem bronchoskopu	E
89	Przeszczep płuca	A
90	Wycięcie płuca	A
91	Otwarte wycięcie zmiany w obrębie płuca	B
92	Otwarte operacje śródpiersia	D
93	Terapeutyczne zabiegi endoskopowe w śródpiersiu	D
OPERACJE JAMY USTNEJ
94	Wycięcie języka	C
95	Wycięcie zmiany w obrębie języka	E
96	Wycięcie zmiany w obrębie podniebienia	E
97	Korekcja zniekształcenia podniebienia	D
98	Wycięcie zmiany w obrębie innych części jamy ustnej	E
99	Odtworzenie innej części jamy ustnej	D
100	Wycięcie ślinianki	D
101	Wycięcie zmiany w obrębie ślinianki	D
102	Przemieszczenie przewodu ślinianki (przeszczepienie ujścia przewodu ślinianki)	D

103	Otwarte usunięcie kamienia z przewodu ślinianki	E
104	Podwiązanie przewodu ślinianki	E
105	Poszerzenie przewodu ślinianki	E
106	Usunięcie kamienia ze światła przewodu ślinianki	E
OPERACJE GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO
107	Wycięcie przełyku i żołądka	A
108	Całkowite wycięcie przełyku	A
109	Częściowe wycięcie przełyku	C
110	Otwarte wycięcie zmiany w obrębie przełyku	C
111	Zespolenie omijające przełyku	B
112	Rewizja zespolenia przełykowego	C
113	Operacja naprawcza przełyku	A
114	Wytworzenie przetoki przełykowej	C
115	Nacięcie przełyku	E
116	Otwarte operacje żylaków przełyku	C
117	Otwarta implantacja protezy przełyku	C
118	Fiberoendoskopowe usunięcie zmiany w obrębie przełyku	E
119	Usunięcie zmiany w obrębie przełyku przy użyciu sztywnego endoskopu	E
120	Całkowite wycięcie żołądka	A
121	Częściowe wycięcie żołądka	B
122	Otwarte wycięcie zmiany w obrębie żołądka	C
123	Operacje plastyczne żołądka	C
124	Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze	C
125	Zespolenie żołądka z przemieszczonym jelitem czczym	C
126	Wytworzenie przetoki żołądkowej (gastrostomii)	C
127	Operacje wrzodu żołądka z otwarciem jamy brzusznej	C
128	Nacięcie odźwiernika z otwarciem jamy brzusznej	C
129	Fibroendoskopowe usunięcie zmiany w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego	E
130	Wycięcie dwunastnicy	C
131	Otwarte usunięcie zmiany w obrębie dwunastnicy	B
132	Zespolenie omijające dwunastnicę	C
133	Operacje wrzodu dwunastnicy z otwarciem jamy brzusznej	C
134	Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie dwunastnicy	E
135	Wycięcie jelita czczego	C
136	Wycięcie zmiany w obrębie jelita czczego	C
137	Wytworzenie przetoki jelita czczego (jejunostomii)	C
138	Zespolenie omijające jelito czcze	C
139	Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie jelita czczego	E
140	Wycięcie jelita krętego	C
141	Otwarte wycięcie zmiany w obrębie jelita krętego	C
142	Zespolenie omijające jelito kręte	C
143	Rewizja zespolenia jelita krętego	C
144	Wytworzenie przetoki jelita krętego (ileostomii)	C
145	Rewizja przetoki jelita krętego (ileostomii)	C
146	Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie jelita krętego	E
OPERACJE DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO
147	Całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy	A
148	Całkowite wycięcie okrężnicy	B
149	Wycięcie odbytnicy	B
150	Wycięcie wyrostka robaczkowego ze wskazań nagłych	E
151	Endoskopowe usunięcie zmiany w obrębie okrężnicy	E
152	Endoskopowe usunięcie zmiany w obrębie dolnej części okrężnicy przy użyciu fibrosigmoidoskopu	E
153	Endoskopowe usunięcie zmiany w obrębie dolnej części okrężnicy przy użyciu sztywnego sigmoidoskopu	E
154	Wycięcie zmiany w obrębie okrężnicy	C
155	Zespolenie omijające okrężnicę	C
156	Wyłonienie kątnicy (cekostomia)	C
157	Otwarte operacje okrężnicy z użyciem endoskopu	C

158	Otwarte wycięcie zmiany w obrębie odbytnicy	C
159	Ufiksowanie odbytnicy z powodu jej wypadania	C
160	Przezzwieraczowe operacje odbytnicy	C
161	Operacje z powodu wypadania odbytnicy z dostępu przez krocze	C
162	Rozszerzone wycięcie prawej połowy okrężnicy	B
163	Wycięcie poprzecznicy	B
164	Wycięcie lewej połowy okrężnicy	B
165	Wycięcie esicy	B
OPERACJE INNYCH NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ
166	Przeszczep wątroby	A
167	Częściowe wycięcie wątroby	B
168	Operacja naprawcza wątroby	B
169	Nacięcie wątroby	D
170	Zabiegi terapeutyczne w obrębie wątroby przy użyciu laparoskopu	E
171	Transluminalne (śródnaczyniowe) zabiegi dotyczące naczyń krwionośnych wątroby	D
172	Wycięcie pęcherzyka żółciowego	E
173	Zespolenie pęcherzyka żółciowego	C
174	Przezskórne zabiegi terapeutyczne dotyczące pęcherzyka żółciowego	D
175	Wycięcie przewodu żółciowego	B
176	Wycięcie zmiany w obrębie przewodu żółciowego	C
177	Zespolenie przewodu żółciowego	C
178	Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego	C
179	Otwarta implantacja protezy przewodu żółciowego	C
180	Operacja naprawcza przewodu żółciowego	C
181	Nacięcie przewodu żółciowego	C
182	Plastyka zwieracza Oddiego z dostępu przezdwunastniczego	C
183	Nacięcie zwieracza Xxxxxxx z dostępu przezdwunastniczego	C
184	Endoskopowe nacięcie zwieracza Oddiego (sfinkterotomia endoskopowa)	E
185	Endoskopowe wsteczne (tj. od strony dwunastnicy)	E
186	Endoskopowe wsteczne protezowanie dróg trzustkowych	D
187	Przeskórna rewizja zespolenia dróg żółciowych	D
188	Przezskórna implantacja protezy dróg żółciowych	D
189	Zabiegi terapeutyczne w obrębie dróg żółciowych z dostępu przez dren T	D
190	Przeszczep trzustki	A
191	Całkowite wycięcie trzustki	A
192	Wycięcie głowy trzustki	A
193	Wycięcie zmiany w obrębie trzustki	C
194	Zespolenie przewodu trzustkowego	B
195	Otwarty drenaż zmiany w obrębie trzustki	C
196	Nacięcie trzustki	C
197	Przezskórne zabiegi terapeutyczne dotyczące trzustki	E
198	Całkowite wycięcie śledziony	D
OPERACJE SERCA
199	Przeszczep serca i płuc	A
200	Operacja naprawcza tetralogii Fallota	A
201	Wewnątrzprzedsionkowa korekcja przełożenia wielkich naczyń	A
202	Korekcja całkowitego nieprawidłowego spływu żył płucnych	A
203	Zamknięcie kanału przedsionkowo-komorowego	A
204	Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej	A
205	Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzykomorowej	A
206	Zamknięcie ubytku w nieokreślonej przegrodzie serca	A
207	Operacje przegrody serca wykonywane bez otwierania serca	B
208	Zabiegi terapeutyczne dotyczące przegrody serca wykonywane od strony jam serca	A
209	Wytworzenie dróg odpływu z serca z użyciem wstawki z zastawką	A
210	Wytworzenie dróg odpływu z serca z użyciem innej wstawki	A
211	Plastyka przedsionka serca	A
212	Walwuloplastyka mitralna	A

213	Walwuloplastyka aortalna	A
214	Plastyka zastawki trójdzielnej	A
215	Plastyka zastawki tętnicy płucnej	A
216	Plastyka nieokreślonej zastawki serca	A
217	Rewizja plastyki zastawki serca	A
218	Otwarta walwulotomia	A
219	Zamknięta walwulotomia	A
220	Zabiegi terapeutyczne dotyczące zastawki serca z dostępu od strony światła serca	B
221	Usunięcie zwężenia w obrębie struktur towarzyszących zastawce serca	A
222	Pomost aortalno-wieńcowy z użyciem własnej żyły odpiszczelowej	A
223	Pomost aortalno-wieńcowy z użyciem obcej tkanki (allograficzny)	A
224	Pomostowanie tętnicy wieńcowej z użyciem protezy naczyniowej	A
225	Pomost tętnica piersiowa wewnętrzna-tętnica wieńcowa	A
226	Operacja naprawcza tętnicy wieńcowej	A
227	Przezskórna angioplastyka wieńcowa	A
228	Otwarte zabiegi operacyjne dotyczące układu bodźcoprzewodzącego serca	A
229	Wszczepienie systemu wspomagania serca	C
230	Przezżylne wprowadzenie systemu rozrusznika serca	C
231	Inny system rozrusznika serca	C
232	Wycięcie osierdzia	A
233	Drenaż osierdzia	B
234	Przecięcie osierdzia	D
235	Operacje złożonych wad wielkich naczyń serca wykonywane przy otwartym sercu	A
236	Operacja przetrwałego przewodu tętniczego wykonywana przy otwartym sercu	A
237	Zabiegi operacyjne dotyczące wad wielkich naczyń serca wykonywane od strony jam serca	A
OPERACJE NACZYŃ TĘTNICZYCH ORAZ ŻYLNYCH
238	Wytworzenie zespolenia naczyniowego tętnicy płucnej z aortą z użyciem wstawki naczyniowej	A
239	Wytworzenie połączenia naczyniowego tętnicy płucnej z tętnicą podobojczykową z użyciem protezy naczyniowej	A
240	Operacja naprawcza tętnicy płucnej	A
241	Zabiegi operacyjne dotyczące tętnicy płucnej wykonywane od strony światła naczynia	B
242	Nieanatomiczne pomostowanie aorty	A
243	Wymiana tętniakowato zmienionego odcinka aorty wykonywana z nagłych wskazań	A
244	Rewizja protezy aortalnej	A
245	Plastyczna operacja naprawcza aorty	A
246	Zabiegi operacyjne aorty, wykonywane od strony światła aorty	B
247	Operacja naprawcza tętnicy szyjnej	A
248	Zabiegi operacyjne tętnicy szyjnej wykonywane od strony światła tętnicy szyjnej	B
249	Operacje tętniaka tętnicy mózgowej	A
250	Zabiegi operacyjne tętnicy mózgowej wykonywane od strony światła tętnicy mózgowej	B
251	Odtworzenie tętnicy podobojczykowej	A
252	Zabiegi operacyjne tętnicy podobojczykowej wykonywane od strony światła tętnicy podobojczykowej	B
253	Odtworzenie tętnicy nerkowej	A
254	Zabiegi operacyjne tętnicy nerkowej wykonywane od strony światła tętnicy nerkowej	B
255	Odtworzenie innych gałęzi trzewnych aorty brzusznej	A
256	Zabiegi operacyjne innych gałęzi aorty brzusznej wykonywane od strony światła tych naczyń	B
257	Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy biodrowej wykonywana z nagłych wskazań	A
258	Odtworzenie tętnicy biodrowej	A
259	Zabiegi operacyjne tętnicy biodrowej wykonywane od strony światła tętnicy biodrowej	B
260	Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy udowej wykonywana z nagłych wskazań	A
261	Odtworzenie tętnicy udowej	A
262	Zabiegi dotyczące tętnicy udowej wykonywane od strony światła tętnicy udowej	C
263	Rewizja odtworzonej tętnicy	B
OPERACJE UKŁADU MOCZOWEGO
264	Przeszczep nerki	B
265	Całkowite wycięcie nerki	B
266	Częściowe wycięcie nerki	C

267	Wycięcie zmiany w nerce	C
268	Otwarta naprawcza operacja nerki	C
269	Nacięcie nerki	E
270	Endoskopowe zabiegi terapeutyczne dotyczące kamieni nerkowych	E
271	Zabiegi terapeutyczne w obrębie nerek z dostępu przez nefrostomię	E
272	Wycięcie moczowodu	C
273	Odprowadzenie moczu przez przetokę	B
274	Ponowne wszczepienie moczowodu	C
275	Operacja naprawcza moczowodu	C
276	Nacięcie moczowodu	E
277	Zabiegi terapeutyczne dotyczące moczowodu wykonywane metodą nefroskopii	E
278	Zabiegi terapeutyczne dotyczące moczowodu wykonywane metodą ureteroskopii	E
279	Operacje ujścia moczowodu	D
280	Całkowite wycięcie pęcherza moczowego	A
281	Częściowe wycięcie pęcherza moczowego	C
282	Powiększenie pęcherza moczowego	B
283	Otwarty drenaż pęcherza moczowego	D
284	Wycięcie zmiany pęcherza moczowego metodą endoskopową	E
285	Operacje pęcherza mające na celu zwiększenie pojemności	D
286	Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane z dostępu brzusznego i przezpochwowego u kobiet	C
287	Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane z dostępu brzusznego u kobiet	C
288	Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane z dostępu przezpowchwowego u kobiet	C
289	Endoskopowe zabiegi terapeutyczne ujścia pęcherza moczowego u kobiet	E
290	Otwarte wycięcie gruczołu krokowego	C
291	Endoskopowa resekcja ujścia pęcherza moczowego u mężczyzn	E
292	Wycięcie cewki moczowej	C
293	Operacja naprawcza cewki moczowej	C
294	Endoskopowe zabiegi terapeutyczne dotyczące cewki moczowej	E
295	Operacje ujścia cewki moczowej	E
OPERACJE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
296	Wycięcie moszny	D
297	Obustronne wycięcie jąder	C
298	Wycięcie zmiany w obrębie jądra	D
299	Obustronna implantacja jąder do moszny	C
300	Proteza jądra	D
301	Operacja wodniaka jądra	E
302	Operacje najądrza	E
303	Wycięcie nasieniowodu	E
304	Operacja naprawcza powrózka nasiennego	D
305	Operacja żylaków powrózka nasiennego	D
306	Operacje pęcherzyków nasiennych	D
307	Amputacja prącia	C
308	Wycięcie zmiany w obrębie prącia	D
309	Operacja plastyczna prącia	C
310	Proteza prącia	E
311	Operacje napletka	E
312	Operacje łechtaczki	E
313	Wycięcie sromu	C
314	Operacja naprawcza sromu	E
315	Wycięcie zmiany w obrębie krocza u kobiet	E
316	Nacięcie kanału pochwy	E
317	Wycięcie pochwy	E
318	Uwolnienie zrostów wewnątrzpochwowych	E
319	Wycięcie zmiany w obrębie pochwy	D
320	Operacja plastyczna pochwy	E
321	Operacja naprawcza wypadania pochwy z amputacją szyjki macicy	D

322	Operacja naprawcza sklepienia pochwy	E
323	Operacje zatoki Douglasa	E
324	Amputacja szyjki macicy	D
325	Brzuszne wycięcie macicy	C
326	Przezpochwowe wycięcie macicy	C
327	Endoskopowe zabiegi terapeutyczne macicy	E
328	Obustronne wycięcie przydatków macicy	C
329	Jednostronne wycięcie przydatków macicy	D
330	Częściowe wycięcie jajowodu	E
331	Implantacja protezy jajowodu	E
332	Otwarte obustronne zamknięcie światła jajowodów	E
333	Nacięcie jajowodu	D
334	Operacje strzępków jajowodu	E
335	Częściowe wycięcie jajnika	E
336	Otwarte zniszczenie zmiany w obrębie jajnika	C
337	Operacja naprawcza jajnika	E
OPERACJE TKANEK MIĘKKICH
338	Częściowe wycięcie ściany klatki piersiowej	B
339	Odtworzenie ściany klatki piersiowej	B
340	Otwarte wycięcie opłucnej	B
341	Otwarty drenaż opłucnej	C
342	Endoskopowe zabiegi terapeutyczne opłucnej	E
343	Operacja naprawcza pęknięcia przepony	A
344	Operacja przepukliny pachwinowej	E
345	Operacja przepukliny udowej	E
346	Operacja przepukliny pępkowej	E
347	Operacja przepukliny w bliźnie pooperacyjnej	E
348	Otwarte wycięcie zmiany otrzewnej	C
349	Otwarty drenaż otrzewnej	C
350	Operacje sieci większej	C
351	Operacje krezki jelita cienkiego	C
352	Operacje krezki okrężnicy	C
353	Operacje dotyczące otrzewnej ściennej tylnej ściany brzucha	D
354	Endoskopowe zabiegi terapeutyczne otrzewnej	E
355	Przeszczep powięzi	E
356	Wycięcie powięzi brzucha	E
357	Wycięcie innej powięzi	E
358	Wycięcie zmiany w obrębie powięzi	E
359	Rozdzielenie powięzi	E
360	Uwolnienie powięzi	E
361	Wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna	E
362	Powtórne wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna	E
363	Przemieszczenie ścięgna	D
364	Wycięcie ścięgna	D
365	Pierwotna operacja naprawcza ścięgna	D
366	Wtórna operacja naprawcza ścięgna	D
367	Zmiana długości ścięgna	E
368	Wycięcie pochewki ścięgna	E
369	Przeszczep mięśni	C
370	Wycięcie mięśnia	E
371	Operacja naprawcza mięśnia	E
372	Wycięcie grupy węzłów chłonnych (wycięcie regionalnych węzłów chłonnych)	E
373	Drenaż zmiany węzła chłonnego	E
374	Operacje przewodu limfatycznego	B
375	Operacje kieszonki skrzelowej	D
OPERACJE KOŚCI I STAWÓW
376	Plastyka czaszki	B

377	Otwarcie czaszki	A
378	Wycięcie kości twarzy	D
379	Nastawienie złamania szczęki	D
380	Nastawienie złamania innej kości twarzy	D
381	Rozdzielenie kości twarzy	C
382	Stabilizacja kości twarzy	D
383	Wycięcie żuchwy	C
384	Nastawienie złamania żuchwy	D
385	Rozdzielenie żuchwy	D
386	Stabilizacja żuchwy	D
387	Plastyka stawu skroniowo-żuchwowego	C
388	Pierwotne odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym	A
389	Kontrolna operacja odbarczenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym	B
390	Odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym	A
391	Odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym	A
392	Kontrolna operacja odbarczenia rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym	A
393	Odbarczenie rdzenia kręgowego w nieokreślonym odcinku	B
394	Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym	B
395	Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym	B
396	Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym	B
397	Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym	B
398	Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym	C
399	Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku lędzwiowym	C
400	Wycięcie krążka międzykręgowego w nieokreślonym odcinku	C
401	Pierwotne zespolenie kręgów (artrodeza) w odcinku szyjnym	A
402	Pierwotne zespolenie kręgów (artrodeza) w innym odcinku	B
403	Rewizja zespolenia kręgów (artrodezy)	B
404	Korekcja zniekształcenia kręgosłupa przy użyciu urządzeń mechanicznych	A
405	Wycięcie zmiany kręgosłupa	B
406	Odbarczenie złamania kręgosłupa	B
407	Stabilizacja złamania kręgosłupa	B
408	Całkowita rekonstrukcja kciuka	C
409	Całkowita rekonstrukcja przodostopia	C
410	Całkowita rekonstrukcja tyłostopia	C
411	Wszczepienie protezy kości, przeszczep kości	C
412	Całkowite wycięcie kości	D
413	Wycięcie kości ektopowej	E
414	Wycięcie zmiany w obrębie kości	D
415	Otwarte chirurgiczne złamanie kości	D
416	Kątowe okołostawowe rozdzielenie kości	D
417	Rozdzielenie trzonu kości	D
418	Rozdzielenie kości stopy	D
419	Drenaż kości	D
420	Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją śródszpikową (wewnętrzną)	D
421	Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją zewnętrzną	D
422	Pierwotne nastawienie śródstawowego złamania kości	D
423	Wtórne otwarte nastawienie złamania kości	D
424	Zamknięte nastawienie złamania kości ze stabilizacją śródszpikową (wewnętrzną)	D
425	Zamknięte nastawienie złamania kości ze stabilizacją zewnętrzną	D
426	Stabilizacja oddzielonej nasady kości	D
427	Wyciąg szkieletowy kości	E
428	Przeszczep szpiku kostnego	D
INNE ZABIEGI OPERACYJNE
429	Replantacja kończyny górnej	C
430	Replantacja kończyny dolnej	C
431	Replantacja innego organu	C
432	Transplantacja międzyukładowa	C

433	Wszczepienie protezy kończyny	A
434	Amputacja w zakresie ramienia	C
435	Amputacja ręki	D
436	Amputacja nogi	C
437	Amputacja stopy	D
438	Amputacja palucha	E
439	Operacje w zakresie kikuta po amputacji	D
440	Amputacja brzuszno-miedniczna	B

Niniejszy Katalog Operacji Chirurgicznych, stanowiący załącznik nr 2 do Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm, został przyjęty Uchwałą Zarządu Towarzystwa nr GL/ob./7/2/2012 z dnia 24.02.2012 roku i ma zastosowa- nie do umów zawieranych na podstawie Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm od dnia 01.04.2012 roku.

Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx

Prezes Zarządu Członek Zarządu

Generali Życie T.U. S.A. Generali Życie T.U. S.A.

ZAŁĄCZNIK NR 3 DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE DLA MAŁYCH I ŚREDNICH FIRM

Katalog wad wrodzonych

LP.	TYP WADY
1	Przepuklina mózgowa
2	Małogłowie
3	Wodogłowie wrodzone
4	Rozszczep kręgosłupa
5	Ślepota, bezocze, małoocze, wielkoocze
6	Wrodzone wady rozwojowe soczewki
7	Wrodzone wady rozwojowe przedniego odcinka oka
8	Wrodzone wady rozwojowe tylnego odcinka oka
9	Głuchota i wady rozwojowe ucha powodujące upośledzenie słuchu
10	Wrodzony kręcz szyi wymagający leczenia operacyjnego (zesp. Klippel-Feila)
11	Wady rozwojowe jam i połączeń sercowych
12	Wady rozwojowe przegród serca
13	Wady rozwojowe zastawki pnia płucnego i zastawki trójdzielnej
14	Wady rozwojowe zastawki aorty i zastawki dwudzielnej
15	Wady rozwojowe wielkich tętnic
16	Wady rozwojowe dużych żył układowych
17	Wrodzone wady rozwojowe nosa
18	Wady rozwojowe krtani
19	Wrodzone wady rozwojowe tchawicy i oskrzeli
20	Wrodzone wady rozwojowe płuc
21	Rozszczep podniebienia
22	Rozszczep podniebienia wraz z rozszczepem wargi
23	Język olbrzymi
24	Wrodzone wady rozwojowe przełyku
25	Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie jelita cienkiego
26	Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie jelita grubego
27	Choroba Hirschsprunga
28	Wrodzone wady rozwojowe pęcherzyka żółciowego, przewodów żółciowych i wątroby
29	Wrodzone wady rozwojowe jajników, jajowodów i więzadeł szerokich macicy
30	Wrodzone wady rozwojowe macicy i szyjki macicy
31	Niewytworzenie jądra
32	Spodziectwo
33	Wrodzony brak lub aplazja prącia
34	Płeć niezdeterminowana i obojnactwo rzekome
35	Niewytworzenie nerki
36	Wielotorbielowatość nerek
37	Wrodzone wady miedniczki nerkowej i wrodzone wady rozwojowe moczowodu
38	Wynicowanie pęcherza moczowego
39	Wrodzone zniekształcenie stawu biodrowego
40	Wrodzone zniekształcenia stopy
41	Wrodzone zniekształcenia mięśniowo-kostne w obrębie czaszki, twarzy, kręgosłupa, klatki piersiowej
42	Zniekształcenie zmniejszające kończyny górnej
43	Zniekształcenie zmniejszające kończyny dolnej
44	Wrodzone wady rozwojowe kręgosłupa i klatki piersiowej kostnej
45	Dysplazja kostno-chrzęstna z upośledzeniem wzrostu kości długich i kręgosłupa

Załącznik nr 3

46	Wrodzone wady rozwojowe układu mięśniowo-kostnego
47	Wrodzona rybia łuska
48	Pęcherzowe oddzielanie naskórka
49	Wady rozwojowe powłok ciała (wytrzewienie, zespół wiotkiego brzucha)
50	Fakomatozy
51	Zespół Downa
52	Zespół Edwardsa i Pataua
53	Zespół Xxxxxxx
00	Inne aberracje chromosomów płciowych z fenotypem żeńskim
55	Inne aberracje chromosomów płciowych z fenotypem męskim
56	Wrodzony zespół niedoboru jodu (wrodzona niedoczynność tarczycy)
57	Zaburzenia przemian aminokwasów aromatycznych (fenyloketonuria)
58	Inne zaburzenia węglowodanów (galaktozemia)
59	Mukowiscydoza

Niniejszy Katalog wad wrodzonych, stanowiący załącznik nr 3 do Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla ma- łych i średnich firm, został przyjęty Uchwałą Zarządu Towarzystwa nr GL/ob./7/2/2012 z dnia 24.02.2012 roku i ma zastosowanie do umów zawieranych na podstawie Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie dla małych i średnich firm od dnia 01.04.2012 roku.

Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx

Prezes Zarządu Członek Zarządu

Generali Życie T.U. S.A. Generali Życie T.U. S.A.

Document Metadata

Table of Contents

SPIS TREŚCI

Document Metadata