Contract

Załącznik nr 13 do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w ramach projektu „Własna firma w Sercu Kaszub”

Kościerzyna, dnia ....................................

Oświadczenie poręczyciela

Xxxx i nazwisko poręczyciela ................................................................................................

Nr PESEL ……..........................................................................................................................

Xxxx xxxxxxx (określić: panna/kawaler, mężatka/żonaty, rozwiedziona/y, wdowa/wdowiec) – dołączyć odpowiednie dokumenty tj. sentencję wyroku sądu o rozwodzie, akt zgonu) ……………….…………….

Adres zamieszkania: pobyt stały..............................................................................................

Pobyt czasowy: …………………………………………………………………………………….....

Adres do korespondencji: ……………………………………………………………………………

Legitymujący/a się dowodem osobistym seria ……................. nr ............................................

Wydanym przez .......................................................................... dnia …..................................

I. Informacja o dochodach poręczyciela

– dochody uzyskiwane z tytułu zatrudnienia (proszę podać miejsce pracy, rodzaj zawartej umowy/ów, średnie miesięczne dochody brutto/netto z ostatnich 3 miesięcy) – należy podać dochody osiągane ze wszystkich źródeł:

……………………………………………………………………………………………………..……

- dochody uzyskiwane z innych źródeł niż związane z zatrudnieniem za okres ostatnich 3 miesięcy bądź za ostatni rok obrachunkowy (należy podać kwotę i tytuł uzyskiwania dochodów

– w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej należy podać zakres/rodzaj działalności wg PKD i miejsce jej wykonywania):

………………………………………………………………………………………………………….

II. Informacja o zobowiązaniach poręczyciela:

- zobowiązania finansowe z tytułu zaciągniętych kredytów/pożyczek/leasingu (należy podać wysokość miesięcznych rat, rodzaj kredytu/pożyczki/leasingu, nazwę kredytodawców/ pożyczkodawców/leasingodawców i termin ostatecznej spłaty:

……………………………………………………………………………………………………………

- zobowiązania finansowe z tytułu poręczeń lub gwarancji:

……………………………………………………………………………………………………………

- zobowiązania finansowe wobec Skarbu Państwa (należy podać rodzaj zobowiązania, jego wysokość i termin spłaty)

……………………………………………………………………………………………………………

- inne zobowiązania (należy określić jakie i ich wartość):

……………………………………………………………………………………………………………

III. Informacja o stanie cywilnym

Oświadczam, że:

❑ pozostaję w związku małżeńskim będąc jednocześnie we wspólności majątkowej*

❑ pozostaję w związku małżeńskim mając rozdzielność majątkową (intercyzę) z małżonkiem (załączyć dokument o rozdzielności majątkowej)*

❑ nie pozostaję w związku małżeńskim*

* odpowiednie zaznaczyć „x”

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233k.k.) oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Wiarygodność podanych powyżej danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Do oświadczenia należy dołączyć:

(czytelny podpis poręczyciela - imię i nazwisko)

a) w przypadku osób zatrudnionych na umowę o pracę – zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu (ważne 30 dni od daty wystawienia) z podaniem okresu czasu na jaki jest zawarta oraz otrzymanego przez poręczyciela wynagrodzenia (średnie z ostatnich 3 miesięcy brutto) – umowa o pracę na czas określony musi być zawarta na co najmniej 1,5 roku tj. okres dłuższy niż umowa dotacji zawierana przez Uczestnika projektu;

b) w przypadku poręczyciela pobierającego emeryturę lub rentę – decyzja o przyznaniu świadczenia wraz z ostatnią waloryzacją, ostatni odcinek wypłaty lub dowód wpłaty na konto;

c) w przypadku poręczycieli prowadzących działalność gospodarczą – rozliczenie PIT roczny i zestawienie obrotów za rok bieżący lub zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o osiąganych dochodach; aktualne zaświadczenia /oświadczenia o nie posiadaniu zaległości wobec ZUS i Urzędu Skarbowego (składane w oryginale i nie starsze niż 1 miesiąc od daty wystawienia) – w przypadku działalności gospodarczej minimalny okres funkcjonowania firmy powinien wynosić 12 miesięcy.

WYPEŁNIA WSPÓŁMAŁŻONEK PORĘCZYCIELA1

Imię i nazwisko współmałżonka poręczyciela ............................................................................

zam. .....................................................................................PESEL...........................................

legitymujący się dowodem. osobistym.......................................................................................

(seria i nr dowodu osobistego)

wydanym przez ...........................................................................dnia......................................

oświadczam, że wyrażam zgodę na poręczenie udzielone przez mojego współmałżonka Wnioskodawcy Pani/Panu ........................................................................................................

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

(data, podpis – imię i nazwa współmałżonka

poręczyciela)

1 Nie dotyczy w przypadku ustanowienia rozdzielności majątkowej

Załącznik nr 1 do Załącznika nr 13 do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w ramach projektu „Własna firma w Sercu Kaszub”

KLAUZULA INFORMACYJNA

O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH - PORĘCZYCIEL

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej jako: RODO) informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:

1.1 Zarząd Województwa Pomorskiego z siedzibą w Gdańsku, 80-810 ul. Okopowa 21/27,

1.2 Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego z siedzibą w Warszawie przy ul. Wspólnej 2/4, 00- 926 Warszawa

w imieniu których dane osobowe przetwarzane są przez Powiat Kościerski reprezentowany przez Zarząd Powiatu Kościerskiego, xx. 0-Xxxx 0x, 00-000 Xxxxxxxxxxx.

2. Osoba, której dane dotyczą może skontaktować się z:

2.1 Inspektorem Ochrony Danych (Województwo Pomorskie) e-mail: xxx@xxxxxxxxx.xx lub pod numerem tel. 00 00 00 000;

2.2 Inspektorem Ochrony Danych (Ministerstwo Inwestycji i Rozwoju) e-mail: xxx@xxxx.xxx.xx;

2.3 Pracownikiem Wydziału Edukacji w Starostwie Powiatowym w Kościerzynie, która udziela szczegółowych informacji pod numerem tel. 00 000 00 00 w. 331.

3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. „Własna firma w Sercu Kaszub ” realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego. Powyższe dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) oraz art. 9 ust. 2 lit. g) RODO.

4. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu określonego w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.

5. Administratorzy danych osobowych przetwarzają Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów oraz na podstawie udzielonej zgody.

6. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą:

6.1 Administratorzy danych osobowych;

6.2 podmioty świadczące usługi na rzecz Administratorów Danych Osobowych w szczególności podmioty realizujące badania ewaluacyjne;

6.3 organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;

6.4 inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych i porozumień z Powiatem Kościerskim przetwarzają przedmiotowe dane osobowe.

7. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane z uwzględnieniem postanowień art. 140 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013, który reguluje kwestię dostępności dokumentów, oraz art. 23 ust. 3 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów operacyjnych polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (t.j. Dz.U. z 2017 r., poz. 1460 ze zm.), który dotyczy dłuższych terminów przeprowadzenia kontroli w zakresie trwałości projektu, pomocy publicznej/pomocy de minimis oraz podatku od towarów i usług.

8. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia:

8.1 prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych;

8.2 prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych – w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne;

8.3 prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym), w przypadku gdy:

8.3.1 dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane,

8.3.2 osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych, co jest równoznaczne z rezygnacją udziału w projekcie,

8.3.3 osoba, której dane dotyczą wycofała zgodę na przetwarzanie danych osobowych, która jest podstawą przetwarzania danych i nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania danych, co jest równoznaczne z rezygnacją udziału w projekcie,

8.3.4 dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z prawem,

8.3.5 dane osobowe muszą być usunięte w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa;

8.4 prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych – w przypadku, gdy:

8.4.1 osoba, której dane dotyczą kwestionuje prawidłowość danych osobowych,

8.4.2 przetwarzanie danych jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą, sprzeciwia się usunięciu danych, żądając w zamian ich ograniczenia,

8.4.3 Administrator nie potrzebuje już danych dla swoich celów, ale osoba, której dane dotyczą, potrzebuje ich do ustalenia, obrony lub dochodzenia roszczeń,

8.4.4 osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych, do czasu ustalenia czy prawnie uzasadnione podstawy po stronie administratora są nadrzędne wobec podstawy sprzeciwu;

8.5 prawo do przenoszenia danych – w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:

8.5.1 przetwarzanie danych odbywa się na podstawie umowy zawartej z osobą, której dane dotyczą lub na podstawie zgody wyrażonej przez tą osobę, - przetwarzanie odbywa się w sposób zautomatyzowany,

8.6 prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych – w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:

8.6.1 zaistnieją przyczyny związane z Pani/Pana szczególną sytuacją, w przypadku przetwarzania danych na podstawie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej przez Administratora,

8.6.2 przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora lub przez stronę trzecią, z wyjątkiem sytuacji, w których nadrzędny charakter wobec tych interesów mają interesy lub podstawowe prawa i wolności osoby, której dane dotyczą, wymagające ochrony danych osobowych, w szczególności gdy osoba, której dane dotyczą jest dzieckiem.

9. W przypadku gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit a RODO), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem. Posiada Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

10. Podanie danych ma charakter dobrowolny, aczkolwiek jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją odmowy ich podania jest brak możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.

11. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest niezbędne do realizacji Projektu, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości poręczenia. Jest również obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.

12. Pani/ Pana dane osobowe mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie mogą być profilowane.

…………………………………………………………………

(miejscowość, data, podpis Poręczyciela)

Załącznik nr 2 do Załącznika nr 13 do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w ramach projektu „Własna firma w Sercu Kaszub”

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH –

WSPÓŁMAŁŻONEK PORĘCZYCIELA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej jako: RODO) informuję, że:

13. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:

13.1 Zarząd Województwa Pomorskiego z siedzibą w Gdańsku, 80-810 ul. Okopowa 21/27,

13.2 Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego z siedzibą w Warszawie przy xx. Xxxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxxxxxx

w imieniu których dane osobowe przetwarzane są przez Powiat Kościerski reprezentowany przez Zarząd Powiatu Kościerskiego, xx. 0-Xxxx 0x, 00-000 Xxxxxxxxxxx.

14. Osoba, której dane dotyczą może skontaktować się z:

14.1 Inspektorem Ochrony Danych (Województwo Pomorskie) e-mail: xxx@xxxxxxxxx.xx lub pod numerem tel. 00 00 00 000;

14.2 Inspektorem Ochrony Danych (Ministerstwo Inwestycji i Rozwoju) e-mail: xxx@xxxx.xxx.xx;

14.3 Pracownikiem Wydziału Edukacji w Starostwie Powiatowym w Kościerzynie, która udziela szczegółowych informacji pod numerem tel. 00 000 00 00 w. 331.

15. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. „Własna firma w Sercu Kaszub ” realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego. Powyższe dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) oraz art. 9 ust. 2 lit. g) RODO.

16. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu określonego w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.

17. Administratorzy danych osobowych przetwarzają Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów oraz na podstawie udzielonej zgody.

18. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą:

18.1 Administratorzy danych osobowych;

18.2 podmioty świadczące usługi na rzecz Administratorów Danych Osobowych w szczególności podmioty realizujące badania ewaluacyjne;

18.3 organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;

18.4 inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych i porozumień z Powiatem Kościerskim przetwarzają przedmiotowe dane osobowe.

19. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane z uwzględnieniem postanowień art. 140 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013, który reguluje kwestię dostępności dokumentów, oraz art. 23 ust. 3 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów operacyjnych polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (t.j. Dz.U. z 2017 r., poz. 1460 ze zm.), który dotyczy dłuższych terminów przeprowadzenia kontroli w zakresie trwałości projektu, pomocy publicznej/pomocy de minimis oraz podatku od towarów i usług.

20. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia:

20.1 prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych;

20.2 prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych – w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne;

20.3 prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym), w przypadku gdy:

20.3.1dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane,

20.3.2osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych, co jest równoznaczne z rezygnacją udziału w projekcie,

20.3.3osoba, której dane dotyczą wycofała zgodę na przetwarzanie danych osobowych, która jest podstawą przetwarzania danych i nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania danych, co jest równoznaczne z rezygnacją udziału w projekcie,

20.3.4dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z prawem,

20.3.5dane osobowe muszą być usunięte w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa;

20.4 prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych – w przypadku, gdy: 20.4.1osoba, której dane dotyczą kwestionuje prawidłowość danych osobowych, 20.4.2przetwarzanie danych jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą,

sprzeciwia się usunięciu danych, żądając w zamian ich ograniczenia, 20.4.3Administrator nie potrzebuje już danych dla swoich celów, ale osoba, której dane

dotyczą, potrzebuje ich do ustalenia, obrony lub dochodzenia roszczeń,

20.4.4osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych, do czasu ustalenia czy prawnie uzasadnione podstawy po stronie administratora są nadrzędne wobec podstawy sprzeciwu;

20.5 prawo do przenoszenia danych – w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:

20.5.1przetwarzanie danych odbywa się na podstawie umowy zawartej z osobą, której dane dotyczą lub na podstawie zgody wyrażonej przez tą osobę, - przetwarzanie odbywa się w sposób zautomatyzowany,

20.6 prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych – w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:

20.6.1zaistnieją przyczyny związane z Pani/Pana szczególną sytuacją, w przypadku przetwarzania danych na podstawie zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej przez Administratora,

20.6.2przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora lub przez stronę trzecią, z wyjątkiem sytuacji, w których nadrzędny charakter wobec tych interesów mają interesy lub podstawowe prawa i wolności osoby, której dane dotyczą, wymagające ochrony danych osobowych, w szczególności gdy osoba, której dane dotyczą jest dzieckiem.

21. W przypadku gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit a RODO), przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem. Posiada Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

22. Podanie danych ma charakter dobrowolny, aczkolwiek jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją odmowy ich podania jest brak możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.

23. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest niezbędne do realizacji Projektu, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości poręczenia. Jest również obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.

24. Pani/ Pana dane osobowe mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie mogą być profilowane.

…………………………………………………………………

(miejscowość, data, podpis małżonka Poręczyciela)