Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ

Konkurs nr 33/2018 Załącznik nr 1

Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ

(Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności zapewnia Udzielający zamówienia)

DANE OFERENTA:

Imię i Nazwisko:…………………….……………………………….……………………………..

Nazwa, siedziba i adres prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z CEIDG):

…………………………………………………………………………………….……………………

Telefon: ……………………….……… e-mail : …………………………………………………….…

NIP: ………………………………………….. REGON: ………………….…………………………

Oferuję udzielanie świadczeń zdrowotnych pielęgniarki w lokalizacji przy xx. Xxxxx Xxxxxxxx 0, Xxxxxx - Szpital Św. Wincentego a Paulo w zakresie (*właściwe zaznaczyć krzyżykiem – można wskazać więcej niż jeden zakres):

Lp	Zakres, na który jest składana oferta	Wskazanie Oferenta	Proponowane wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług	Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale min – max
1.	2.	3.	4.	5.
1.	III.1. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii – część Intensywna Terapia
2.	III.2. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Chirurgicznym Ogólnym
3.	III.3. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Chirurgii Naczyniowej
4.	III.4. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej
5.	III.5. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę na Bloku Operacyjnym
6.	III.6. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii – część Anestezjologia
7.	III.7. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Kardiologii (Kardiologia V, VII)
8.	III.8. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Neurologicznym/Udarowym
9.	III.9. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej
10.	III.10. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Urologicznym
11.	III 11. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Pediatrycznym
12.	III.12. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Otorynolaryngologicznym

Uwaga:

W kolumnie nr 4 należy podać proponowane wynagrodzenie za jedną godzinę świadczenia usług bez względu na porę ich świadczenia oraz dzień – zwykły czy świąteczny.
Wynagrodzenie należy podać w złotych polskich cyfrowo.
Ceną oferty jest stawka za 1 godzinę świadczenia usługi.
Uwaga: wynagrodzenie nie obejmuje dodatku dla pielęgniarek, tj. wzrostu wynagrodzenia wynikającego z przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 roku zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 12 września 2017 roku (Dz.U. z 2015 r. poz 1628) zgodnie z treścią odpowiednich Porozumień płacowych (tzw. „zębalowe”).

Oświadczam, że:

Zapoznałam/-em się z treścią Ogłoszenia konkursu ofert, SWKO oraz projektem umowy, akceptuje ich treść oraz – nie wnoszę zastrzeżeń / wnoszę zastrzeżenia do umowy – wykaz w załączeniu*.
Posiadam odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem zamówienia, wymagane Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert, w tym Prawo Wykonywania Zawodu bez ograniczeń (jeśli dotyczy), które potwierdzam stosownymi dokumentami załączonymi do niniejszej oferty (kserokopie) oraz wpis do odpowiedniego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (zaświadczenie/wyciąg/wydruk z systemu z aktualnej księgi rejestrowej) - (jeśli dotyczy).
Posiadam uprawnienia do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami ustawowymi, niezbędną wiedzę i doświadczenie, dysponuję osobą zdolną do wykonania zamówienia oraz pozostaję w sytuacji zapewniającej należyte wykonanie zamówienia.
Załączone kserokopie dokumentów wykonane zostały z oryginału dokumentu, a zawarte w nich dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień składania oferty.
Zobowiązuję się do pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych w dniach i godzinach wyznaczonych przez Udzielającego zamówienia.
Posiadam ubezpieczenie o odpowiedzialności cywilnej /zawrę umowę o odpowiedzialności cywilnej i dostarczę kopię polisy najpóźniej w terminie podpisania umowy**.
Samodzielnie rozliczam się z urzędem skarbowym i ZUS-em.
Zgłosiłam/-łem swoją działalność gospodarczą w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych celem rozliczenia z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz ubezpieczenia zdrowotnego.
Zobowiązuję się do dostarczenia w dniu zawarcia umowy kserokopii dokumentu potwierdzającego ukończenie kurs BHP oraz stosownych zaświadczeń lekarskich.
Oświadczam, że nie byłam/-em karana/-y za przewinienia/przestępstwa umyślne.
Oświadczam, że w spółce Szpitale Pomorskie sp. z o.o. w Gdyni świadczę pracę/nie świadczę pracy^**) na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej. W przypadku pozostawania
w zatrudnieniu na podstawie stosunku pracy lub udzielania świadczeń w ramach umowy cywilnoprawnej, oświadczam, że z chwilą podpisania umowy o świadczenie usług zdrowotnych złożę w wniosek o rozwiązanie łączącej mnie ze Spółką Szpitale Pomorskie w Gdyni umowy za porozumieniem stron.
Zobowiązuję się do nie podwyższania ceny za realizację świadczeń przez okres trwania umowy.
Przyjmuję do wiadomości, że Udzielający zamówienia dopuszcza zwiększenie zakresu i wartości umowy o 25% na podstawie aneksu do umowy w sytuacjach wynikających z zapotrzebowania Udzielającego zamówienia.

…………………………………

Miejscowość, data

…………………………………………………….

Podpis Oferenta / upoważnionego przedstawiciela***- wraz z pieczątką

**) niepotrzebne skreślić

***Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale, uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę

KRYTERIA OCENY PUNKTOWEJ OFERTY – ZAKRES PIELĘGNIARSKI
KRYTERIUM	WAGA		Właściwe zaznaczyć krzyżykiem
1. KWALIFIKACJE ZAWODOWE*
1.1. TYTUŁ SPECJALISTY W DZIEDZINIE: (*Punktowane są tylko te kwalifikacje, które mają zastosowanie przy udzielaniu świadczeń określonego zakresu)
Pielęgniarstwo Anestezjologiczne i Intensywnej Opieki (Zakresy: III.1, III.6, III.7, III.8)	3	pkt
Pielęgniarstwo Chirurgiczne (Zakresy: III.2, III.3, III.4, III.10, III.12)	3	pkt
Pielęgniarstwo Geriatryczne (Zakres III.8)	3	pkt
Pielęgniarstwo Internistyczne (Zakresy: III.7, III.8, III.9)	3	pkt
Pielęgniarstwo Operacyjne (Zakresy: III.2, III.4, III.5, III.10, III.12)	3	pkt
Pielęgniarstwo Pediatryczne (Zakres III.11)	3	pkt
KRYTERIUM	WAGA		Właściwe zaznaczyć krzyżykiem
1.2. KURSY KWALIFIKACYJNE W DZIEDZINIE: (*Punktowane są tylko te kwalifikacje, które mają zastosowanie przy udzielaniu świadczeń określonego rodzaju.)
KRYTERIUM	WAGA		WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ KRZYZYKIEM
Pielęgniarstwo Anestezjologiczne i Intensywnej Opieki (Zakresy: III.1, III.6, III.7, III.8, III.9)	1	pkt
Pielęgniarstwo Chirurgiczne (Zakres III.3)	1	pkt
Pielęgniarstwo Geriatryczne (Zakres III.8)	1	pkt
Pielęgniarstwo Internistyczne (Zakresy: III.7, III.8, III.9)	1	pkt
Pielęgniarstwo Operacyjne (Zakresy: III.2, III.4, III.5, III.10, III.12)	1	pkt

* CZ. 1 FORMULARZA - Punkty uzyskane w części 1 (kwalifikacje zawodowe) sumują się – kwalifikacje należy potwierdzić załączeniem kserokopii stosownego dokumentu. Nie sumują się punkty za specjalizację i kurs z tej samej dziedziny.

KRYTERIUM	WAGA		Właściwe zaznaczyć krzyżykiem
2. DYSPOZYCYJNOŚĆ
2.1. DEKLAROWANA minimalna LICZBA GODZIN ŚWIADCZENIA USŁUG W MIESIĄCU
Do 160	-	pkt
161-200	1	pkt
201-240	2	pkt
Powyżej 240	3	pkt

Uwaga! Deklarowana minimalna liczba godzin winna być zgodna z oferowaną liczbą godzin świadczenia usług wskazaną w formularzu ofertowo-cenowym pod rygorem uznania jako wiążącej niższej wartości.

KRYTERIUM - DOŚWIADCZENIE	WAGA
3. DOTYCHCZASOWE, NIENAGANNE ŚWIADCZENIE PRACY LUB USŁUG W ZAWODZIE PIELĘGNIARKI potwierdzone opinią bezpośredniego przełożonego
do 2 lat	0	pkt
powyżej 2 do 8 lat	1	pkt
powyżej 8 lat	2	pkt
** Do obliczeń stosuje się każdy pełny rok kalendarzowy pracy. Punkty z kolejnych lat nie sumują się.

RAZEM LICZBA PUNKTÓW: ..........................

( data i podpis Oferenta (pieczątka) / upoważnionego przedstawiciela Oferenta)

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez spółkę Szpitale Pomorskie Sp.
z o.o., xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, dla potrzeb niezbędnych do realizacji świadczeń medycznych określonych w ofercie/umowie, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016r., poz. 922) lub innymi obowiązującymi przepisami. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawiania.

.…………..................................................

(data, podpis Oferenta/upoważnionego przedstawiciela Oferenta*** )

***Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale lub uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę

Szpitale Pomorskie Sp. z o.o.

xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx | tel. + 00 00 00 00 000; fax x00 00 00 00 000

Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS 0000492201

| kapitał zakładowy: 162 881 500,00 zł

NIP 586 22 86 770 | REGON 190 14 16 12 | Bank PKO BP S.A. nr 68 1440 1084 0000 0000 0011 0148

e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx | xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Document Metadata

Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ

Document Metadata