Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ


Konkurs nr 33/2018 Załącznik nr 1



FORMULARZ OFERTOWY

Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ

(Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności zapewnia Udzielający zamówienia)

DANE OFERENTA:

Imię i Nazwisko:…………………….……………………………….……………………………..

Nazwa, siedziba i adres prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z CEIDG):

…………………………………………………………………………………….……………………

…………………………………………………………………………………….……………………

Telefon: ……………………….……… e-mail : …………………………………………………….…

NIP: ………………………………………….. REGON: ………………….…………………………

Oferuję udzielanie świadczeń zdrowotnych pielęgniarki w lokalizacji przy xx. Xxxxx Xxxxxxxx 0, Xxxxxx - Szpital Św. Wincentego a Paulo w zakresie (*właściwe zaznaczyć krzyżykiem – można wskazać więcej niż jeden zakres):


Lp


Zakres, na który jest składana oferta


Wskazanie Oferenta

Proponowane wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale

min – max

1.

2.

3.

4.

5.

1.

III.1. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii – część Intensywna Terapia




2.

III.2. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Chirurgicznym Ogólnym




3.

III.3. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Chirurgii Naczyniowej





4.

III.4. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej




5.

III.5. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę na Bloku Operacyjnym




6.

III.6. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii – część Anestezjologia




7.

III.7. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Kardiologii (Kardiologia V, VII)




8.

III.8. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Neurologicznym/Udarowym




9.

III.9. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej




10.

III.10. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Urologicznym




11.

III 11. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Pediatrycznym




12.

III.12. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Otorynolaryngologicznym




Uwaga:

  1. W kolumnie nr 4 należy podać proponowane wynagrodzenie za jedną godzinę świadczenia usług bez względu na porę ich świadczenia oraz dzień – zwykły czy świąteczny.

  2. Wynagrodzenie należy podać w złotych polskich cyfrowo.

  3. Ceną oferty jest stawka za 1 godzinę świadczenia usługi.

  4. Uwaga: wynagrodzenie nie obejmuje dodatku dla pielęgniarek, tj. wzrostu wynagrodzenia wynikającego z przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 roku zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 12 września 2017 roku (Dz.U. z 2015 r. poz 1628) zgodnie z treścią odpowiednich Porozumień płacowych (tzw. „zębalowe”).


Oświadczam, że:

  1. Zapoznałam/-em się z treścią Ogłoszenia konkursu ofert, SWKO oraz projektem umowy, akceptuje ich treść oraz – nie wnoszę zastrzeżeń / wnoszę zastrzeżenia do umowy – wykaz w załączeniu*.

  2. Posiadam odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem zamówienia, wymagane Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert, w tym Prawo Wykonywania Zawodu bez ograniczeń (jeśli dotyczy), które potwierdzam stosownymi dokumentami załączonymi do niniejszej oferty (kserokopie) oraz wpis do odpowiedniego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (zaświadczenie/wyciąg/wydruk z systemu z aktualnej księgi rejestrowej) - (jeśli dotyczy).

  3. Posiadam uprawnienia do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami ustawowymi, niezbędną wiedzę i doświadczenie, dysponuję osobą zdolną do wykonania zamówienia oraz pozostaję w sytuacji zapewniającej należyte wykonanie zamówienia.

  4. Załączone kserokopie dokumentów wykonane zostały z oryginału dokumentu, a zawarte w nich dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

  5. Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień składania oferty.

  6. Zobowiązuję się do pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych w dniach i godzinach wyznaczonych przez Udzielającego zamówienia.

  7. Posiadam ubezpieczenie o odpowiedzialności cywilnej /zawrę umowę o odpowiedzialności cywilnej i dostarczę kopię polisy najpóźniej w terminie podpisania umowy**.

  8. Samodzielnie rozliczam się z urzędem skarbowym i ZUS-em.

  9. Zgłosiłam/-łem swoją działalność gospodarczą w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych celem rozliczenia z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz ubezpieczenia zdrowotnego.

  10. Zobowiązuję się do dostarczenia w dniu zawarcia umowy kserokopii dokumentu potwierdzającego ukończenie kurs BHP oraz stosownych zaświadczeń lekarskich.

  11. Oświadczam, że nie byłam/-em karana/-y za przewinienia/przestępstwa umyślne.

  12. Oświadczam, że w spółce Szpitale Pomorskie sp. z o.o. w Gdyni świadczę pracę/nie świadczę pracy**) na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej. W przypadku pozostawania
    w zatrudnieniu na podstawie stosunku pracy lub udzielania świadczeń w ramach umowy cywilnoprawnej, oświadczam, że z chwilą podpisania umowy o świadczenie usług zdrowotnych złożę w wniosek o rozwiązanie łączącej mnie ze Spółką Szpitale Pomorskie w Gdyni umowy za porozumieniem stron.

  13. Zobowiązuję się do nie podwyższania ceny za realizację świadczeń przez okres trwania umowy.

  14. Przyjmuję do wiadomości, że Udzielający zamówienia dopuszcza zwiększenie zakresu i wartości umowy o 25% na podstawie aneksu do umowy w sytuacjach wynikających z zapotrzebowania Udzielającego zamówienia.




…………………………………

Miejscowość, data



…………………………………………………….

Podpis Oferenta / upoważnionego przedstawiciela***- wraz z pieczątką

**) niepotrzebne skreślić

***Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale, uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę


KRYTERIA OCENY PUNKTOWEJ OFERTY – ZAKRES PIELĘGNIARSKI

KRYTERIUM

WAGA

Właściwe zaznaczyć krzyżykiem

1. KWALIFIKACJE ZAWODOWE*


1.1. TYTUŁ SPECJALISTY W DZIEDZINIE: (*Punktowane są tylko te kwalifikacje, które mają zastosowanie przy udzielaniu świadczeń określonego zakresu)

Pielęgniarstwo Anestezjologiczne i Intensywnej Opieki

(Zakresy: III.1, III.6, III.7, III.8)

3

pkt

 

Pielęgniarstwo Chirurgiczne

(Zakresy: III.2, III.3, III.4, III.10, III.12)

3

pkt


Pielęgniarstwo Geriatryczne

(Zakres III.8)

3

pkt


Pielęgniarstwo Internistyczne

(Zakresy: III.7, III.8, III.9)

3

pkt


Pielęgniarstwo Operacyjne

(Zakresy: III.2, III.4, III.5, III.10, III.12)

3

pkt


Pielęgniarstwo Pediatryczne

(Zakres III.11)

3

pkt


KRYTERIUM

WAGA


Właściwe zaznaczyć krzyżykiem

1.2. KURSY KWALIFIKACYJNE W DZIEDZINIE: (*Punktowane są tylko te kwalifikacje, które mają zastosowanie przy udzielaniu świadczeń określonego rodzaju.)

KRYTERIUM

WAGA


WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ KRZYZYKIEM

Pielęgniarstwo Anestezjologiczne i Intensywnej Opieki

(Zakresy: III.1, III.6, III.7, III.8, III.9)

1

pkt


Pielęgniarstwo Chirurgiczne

(Zakres III.3)

1

pkt


Pielęgniarstwo Geriatryczne

(Zakres III.8)

1

pkt


Pielęgniarstwo Internistyczne

(Zakresy: III.7, III.8, III.9)

1

pkt


Pielęgniarstwo Operacyjne

(Zakresy: III.2, III.4, III.5, III.10, III.12)

1

pkt



* CZ. 1 FORMULARZA - Punkty uzyskane w części 1 (kwalifikacje zawodowe) sumują się – kwalifikacje należy potwierdzić załączeniem kserokopii stosownego dokumentu. Nie sumują się punkty za specjalizację i kurs z tej samej dziedziny.

KRYTERIUM

WAGA

Właściwe zaznaczyć krzyżykiem

2. DYSPOZYCYJNOŚĆ

2.1. DEKLAROWANA minimalna LICZBA GODZIN ŚWIADCZENIA USŁUG W MIESIĄCU

Do 160

-

pkt


161-200

1

pkt

 

201-240

2

pkt

 

Powyżej 240

3

pkt


Uwaga! Deklarowana minimalna liczba godzin winna być zgodna z oferowaną liczbą godzin świadczenia usług wskazaną w formularzu ofertowo-cenowym pod rygorem uznania jako wiążącej niższej wartości.

KRYTERIUM - DOŚWIADCZENIE

WAGA

3. DOTYCHCZASOWE, NIENAGANNE ŚWIADCZENIE PRACY LUB USŁUG W ZAWODZIE PIELĘGNIARKI potwierdzone opinią bezpośredniego przełożonego

do 2 lat

0

pkt

powyżej 2 do 8 lat

1

pkt

powyżej 8 lat

2

pkt

** Do obliczeń stosuje się każdy pełny rok kalendarzowy pracy. Punkty z kolejnych lat nie sumują się.


 

RAZEM LICZBA PUNKTÓW: ..........................




 

 

( data i podpis Oferenta (pieczątka) / upoważnionego przedstawiciela Oferenta)




 

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez spółkę Szpitale Pomorskie Sp.
z o.o., xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, dla potrzeb niezbędnych do realizacji świadczeń medycznych określonych w ofercie/umowie, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016r., poz. 922) lub innymi obowiązującymi przepisami. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawiania.

.…………..................................................

(data, podpis Oferenta/upoważnionego przedstawiciela Oferenta*** )

***Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale lub uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę


Szpitale Pomorskie Sp. z o.o.


xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx | tel. + 00 00 00 00 000; fax x00 00 00 00  000

Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS 0000492201

| kapitał zakładowy: 162 881 500,00 zł


NIP 586 22 86 770 | REGON 190 14 16 12 | Bank PKO BP S.A. nr 68 1440 1084 0000 0000 0011 0148

e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx | xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Document Metadata

Filed: March 23rd, 2018