UMOWA DODATKOWA
224 224 224 xxxxxxx.xx
Poważne zachorowanie
INFORMACJA O POSTANOWIENIACH Z WZORCA UMOWNEGO:
XXXXXX WARUNKI UBEZPIECZENIA UMOWY DODATKOWEJ W RAZIE POWAŻNEGO
ZYTZTZIPZ-O01 08/23
ZACHOROWANIA (PZ/TZ/6/2023)
RODZAJ INFORMACJI | NUMER ZAPISU Z WZORCA UMOWNEGO |
1. Przesłanki wypłaty świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia | Art. 2 ust. 1-8 wraz z definicjami pojęć z art. 1 |
2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa uprawniające do odmowy wypłaty świadczenia lub jego obniżenia | Art. 2 ust. 6 pkt a-b, ust. 9-11 Art. 8 oraz – w zależności od rodzaju zawartej Umowy Głównej: Art. 23 Ogólnych warunków ubezpieczenia „Twoje Życie” albo Art. 32 Ogólnych warunków ubezpieczenia „Twój Plan” |
3. Koszty oraz inne obciążenia potrącane ze składek ubezpieczeniowych, z aktywów ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych lub poprzez umorzenie jednostek uczestnictwa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych | Nie dotyczy Umowy Dodatkowej zawartej z umową „Twoje Życie”. W przypadku Umowy Dodatkowej zawartej z umową „Twój Plan” i zawieszenia opłacania Składek: art. 16 ust. 3 Ogólnych warunków ubezpieczenia „Twój Plan”, opcja I w wierszu „Składki za umowy dodatkowe”. |
4. Wartość wykupu ubezpieczenia w poszczególnych okresach trwania ochrony ubezpieczeniowej oraz okres, w którym roszczenie o wypłatę wartości wykupu nie przysługuje | Nie dotyczy |
OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA UMOWY DODATKOWEJ W RAZIE POWAŻNEGO ZACHOROWANIA (PZ/TZ/6/2023)
Umowę Dodatkową zawierasz z nami na podstawie tego dokumen- tu. W sprawach, o których w nim nie piszemy, stosujemy ogólne wa- runki ubezpieczenia Umowy Głównej, dalej: OWU. Czytaj te dokumen- ty łącznie.
W OWU znajdziesz informacje, które dotyczą także Umowy Dodatko- wej i ułatwią zrozumienie tego dokumentu:
• Jak zawrzeć z nami Umowę Dodatkową,
• Kiedy rozpoczyna się i kończy ochrona ubezpieczeniowa w Umowie Dodatkowej,
• Jakie są Twoje obowiązki oraz obowiązki każdego Ubezpieczonego,
• Ile kosztuje Umowa Dodatkowa,
• Jak podwyższyć albo obniżyć Sumę Ubezpieczenia Umowy Dodat- kowej lub inne świadczenie,
• Na czym polega indeksacja,
• Czy i jak zawrzemy z Tobą Umowę Dodatkową na kolejny okres,
• Kiedy możesz odstąpić od Umowy Dodatkowej albo ją wypowie- dzieć i kiedy umowa ta ulega rozwiązaniu,
• Co jest potrzebne do wypłaty pieniędzy z ubezpieczenia i kiedy je wypłacamy,
• W jakich okolicznościach nie wypłacamy pieniędzy z Umowy Dodatkowej,
• Dlaczego przetwarzamy dane osobowe i jak je zbieramy,
• Jak złożyć reklamację,
• W jaki sposób będą rozwiązywane ewentualne spory,
• Co jeszcze trzeba wiedzieć o tym ubezpieczeniu.
ART. 1 CO OZNACZAJĄ POJĘCIA, KTÓRE PISZEMY WIELKĄ LITERĄ
1. Aktywność Zarobkowa – wszystkie działania Ubezpieczonego, któ- re służą osiąganiu przychodu, niezależnie od tego, w jakiej formie lub na jakiej podstawie Ubezpieczony je podejmuje
2. Dziecko – Ubezpieczony, który w dniu zawarcia Umowy Dodatkowej ma mniej niż 18 lat
3. Limit Świadczeń – wyrażona w procencie Sumy Ubezpieczenia Umowy Dodatkowej maksymalna łączna wysokość świadczeń ubez- pieczeniowych za Poważne Zachorowania. Limit Świadczeń wynosi 130% tej sumy ubezpieczenia i dotyczy łącznie pierwszej i wszystkich kolejnych Umów Dodatkowych
4. Nieszczęśliwy Wypadek – zdarzenie, które spełnia wszystkie nastę- pujące warunki:
a) jest nagłe i nie zależy od woli Ubezpieczonego,
b) zostało wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez przyczynę zewnętrzną, czyli taką, która nie jest związana z jakimkolwiek schorzeniem fizycznym ani psychicznym Ubezpieczonego,
c) występuje w czasie, gdy obejmujemy go ochroną ubezpieczeniową
5. Poważne Zachorowanie – choroba, procedura medyczna lub zabu- rzenie funkcji organizmu Ubezpieczonego, które:
a) wystąpiły w czasie ochrony ubezpieczeniowej, którą obejmuje- my Ubezpieczonego i
b) w czasie tej ochrony spełniają warunki zawarte w definicji dane- go Poważnego Zachorowania.
Poważne Zachorowania, które są objęte ubezpieczeniem – dla peł- noletnich Ubezpieczonych i Dzieci – ich definicje oraz % Sumy Ubez- pieczenia Umowy Dodatkowej, który przypisaliśmy tym Poważnym Zachorowaniom znajdziesz na końcu tego dokumentu, w tabeli Po- ważnych Zachorowań
6. Rekreacyjne Uprawianie Sportu – aktywność fizyczna, którą Ubez- pieczony podejmuje w celu wypoczynku, dbania o sprawność fizycz- ną lub odnowę sił psychofizycznych – inna niż Wyczynowe Uprawia- nie Sportu i Zawodowe Uprawianie Sportu – i której nie zaliczamy do Zajęć Zwiększonego Ryzyka Utraty Życia lub Zdrowia
7. Suma Ubezpieczenia Umowy Dodatkowej – kwota, na podstawie której obliczamy, jakie świadczenie ubezpieczeniowe wypłacamy Ubezpieczonemu w przypadku Poważnego Zachorowania; Sumę Ubezpieczenia Umowy Dodatkowej wskazujemy w Dokumencie Ubezpieczenia
8. Szpital – podmiot leczniczy, który:
a) świadczy całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagno- styki i leczenia oraz
b) zatrudnia wykwalifikowany zespół lekarski i pielęgniarski. Podmiot leczniczy, który udziela świadczeń na terenie Rzeczpospoli- tej Polskiej, musi być zarejestrowany w Rejestrze Podmiotów Wyko- nujących Działalność Leczniczą jako podmiot, który prowadzi dzia- łalność leczniczą w zakresie świadczeń szpitalnych.
Szpitalem nie jest ambulatorium, ośrodek opieki dla przewlekle cho- rych, hospicjum (także onkologiczne), ośrodek leczenia uzależnień, ośrodek rehabilitacji, ośrodek sanatoryjny lub wypoczynkowy, za- kład lecznictwa uzdrowiskowego, w tym szpital uzdrowiskowy ani szpital uzdrowiskowo-rehabilitacyjny
9. Trwała Utrata Możliwości Samodzielnej Egzystencji – stan, który nie rokuje poprawy i w którym Ubezpieczony nie może samodzielnie wykonywać, przez co najmniej 6 miesięcy, przynajmniej 3 z następu- jących czynności życia codziennego:
a) kąpiel – przez którą rozumiemy zdolność umycia się,
b) ubieranie się – przez które rozumiemy zdolność zakłada- nia i zdejmowania odzieży,
c) przemieszczanie się – przez które rozumiemy zdolność do przemieszczenia się z łóżka na krzesło lub wózek inwalidzki i z powrotem,
d) korzystanie z toalety – przez które rozumiemy zdolność kontro- lowania funkcji jelita i pęcherza,
e) odżywianie się – przez które rozumiemy zdolność do spożycia posiłku.
Trwałą Utratę Możliwości Samodzielnej Egzystencji stwierdza neurolog
10. Ubezpieczony – osoba, której zdrowie obejmujemy ochroną ubez- pieczeniową w tej Umowie Dodatkowej i która:
a) w dniu zawarcia pierwszej Umowy Dodatkowej ma mniej niż 55 lat i
b) jest objęta ochroną ubezpieczeniową w Umowie Głównej lub w Umowie dodatkowej terminowego ubezpieczenia na życie
11. Ubytek Neurologiczny – deficyt czynności układu nerwowego, któ- ry jest spowodowany chorobą lub urazem i jest stwierdzany wyłącz- nie w przedmiotowym badaniu neurologicznym. Takiego deficytu nie stanowią:
a) zmiany, które zostały stwierdzone wyłącznie w badaniach obrazowych,
b) bóle głowy, zaburzenia pamięci, zaburzenia koncentracji,
c) napady padaczkowe,
d) padaczka alkoholowa
12. Wyczynowe Uprawianie Sportu – uprawianie sportu, które polega na:
a) uczestniczeniu w treningach w ramach organizacji sportowej (niezależnie od formy prawnej tej organizacji) i
b) udziale we współzawodnictwie sportowym (zawody, mecze, tur- nieje lub inne imprezy o charakterze sportowym)
13. Zajęcia Zwiększonego Ryzyka Utraty Życia lub Zdrowia – nar- ciarstwo zjazdowe lub snowboarding lub saneczkarstwo poza wy- znaczonymi trasami zjazdowymi, narciarstwo akrobatyczne, snow- boarding akrobatyczny, skoki narciarskie, bobsleje, kolarstwo ekstremalne (zjazd freeride, dual slalom, four cross, dirt jumping, downhill), sporty walki, wspinaczka (górska lub skałkowa), która wy- maga specjalistycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywa- niem przeszkód (parkour, free running, runmageddon), zorbing, wy- ścigi lub rajdy lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, kajakarstwo górskie, górskie spływy wodne, nurkowanie wy- magające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, skoki spadochronowe, skoki bungee, skoki powietrzne z wysokości, paralotniarstwo, szybownictwo, balo- niarstwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, wyprawy w tereny charakte- ryzujące się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrod- niczymi, czyli na pustynię, w wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), do buszu, dżungli, na Antarktydę albo Arktykę (poza granicę wyzna- czoną przez koło podbiegunowe północne) oraz wymagające uży- cia sprzętu asekuracyjnego wyprawy na tereny lodowcowe lub tere- ny powyżej granicy wiecznego śniegu
14. Zawodowe Uprawianie Sportu – Wyczynowe Uprawianie Sportu,
które wiąże się z otrzymywaniem wynagrodzenia w dowolnej for- mie, w tym stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawia- niem sportu w postaci diet lub zasiłków
ART. 2 CO OBEJMUJE UBEZPIECZENIE (PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA)
1. Ochroną ubezpieczeniową obejmujemy zdrowie Ubezpieczonego.
2. Umowę Dodatkową można zawrzeć w jednej z dwóch wersji – dla pełnoletnich Ubezpieczonych albo dla Dzieci.
3. Ubezpieczenie obejmuje wystąpienie Poważnego Zachorowania Ubezpieczonego, także wtedy, gdy ma ono miejsce w trakcie Rekre- acyjnego Uprawiania Sportu.
4. Jeśli wystąpi Poważne Zachorowanie, to wypłacamy odpowied-
ni procent Sumy Ubezpieczenia Umowy Dodatkowej, nie więcej jed- nak niż procent, który pozostaje do wykorzystania w ramach Limitu Świadczeń.
5. Za wszystkie Poważne Zachorowania, którym w tabeli Poważnych Zachorowań przypisaliśmy 100% Sumy Ubezpieczenia Umowy Do- datkowej, wypłacamy wyłącznie jedno świadczenie – za to Poważne Zachorowanie, które wystąpi najwcześniej.
6. Za nowotwór złośliwy w stadium przedinwazyjnym / niskim sta- dium zaawansowania, któremu w tabeli Poważnych Zachorowań przypisaliśmy 10% Sumy Ubezpieczenia Umowy Dodatkowej, wy- płacamy świadczenie, gdy takie Poważne Zachorowanie wystąpi, z wyjątkiem:
a) przypadku, gdy w okresie 12 miesięcy przed wystąpieniem tego nowotworu wystąpił inny nowotwór złośliwy w stadium przedin- wazyjnym / niskim stadium zaawansowania, za który wypłacili- śmy pieniądze,
b) nowotworu złośliwego w stadium przedinwazyjnym / niskim sta- dium zaawansowania o takim samym umiejscowieniu, jak inny taki nowotwór, za który wcześniej wypłaciliśmy pieniądze,
w ramach pierwszej lub kolejnych Umów Dodatkowych.
Takie samo umiejscowienie oznacza, że nowotwór złośliwy w sta- dium przedinwazyjnym / niskim stadium zaawansowania doty- czy tego samego narządu lub drugiego takiego samego narządu – w przypadku narządów położonych symetrycznie.
7. Za każde Poważne Zachorowanie:
a) któremu w tabeli Poważnych Zachorowań przypisaliśmy 10%
Sumy Ubezpieczenia Umowy Dodatkowej i
b) które nie jest nowotworem złośliwym w stadium przedinwazyj- nym / niskim stadium zaawansowania,
wypłacamy jedno świadczenie niezależnie od tego, ile razy takie Po- ważne Zachorowanie wystąpi w ramach pierwszej lub kolejnych Umów Dodatkowych.
8. Maksymalna – wyrażona w procencie Sumy Ubezpieczenia Umo- wy Dodatkowej – wysokość świadczeń za Poważne Zachorowania, które wymieniamy w każdym z punktów od a) do f) poniżej, wynosi łącznie 100%:
a) przezskórna interwencja wieńcowa, kardiomiopatia rozstrzenio- wa, udar mózgu bez trwałych Ubytków Neurologicznych, udar mózgu powodujący trwałe Ubytki Neurologiczne, zawał serca, pomostowanie aortalno-wieńcowe (bypass),
b) bakteryjne zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych bez trwałych Ubytków Neurologicznych, bakteryjne zapale- nie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych powodujące trwa- łe Ubytki Neurologiczne, wirusowe zapalenie mózgu lub opon
mózgowo-rdzeniowych bez trwałych Ubytków Neurologicznych, wirusowe zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych po- wodujące trwałe Ubytki Neurologiczne, operacja mózgu,
c) zapalenie mózgu bez trwałych Ubytków Neurologicznych, zapa- lenie mózgu powodujące trwałe Ubytki Neurologiczne, zapale- nie opon mózgowo-rdzeniowych bez trwałych Ubytków Neuro- logicznych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych powodujące trwałe Ubytki Neurologiczne, operacja mózgu,
d) łagodny nowotwór mózgu, łagodny nowotwór mózgu leczony operacyjnie lub powodujący trwałe Ubytki Neurologiczne,
e) wrzodziejące zapalenie jelita grubego skutkujące jego częścio- wym usunięciem, wrzodziejące zapalenie jelita grubego skutku- jące jego usunięciem,
f) całkowita i nieodwracalna utrata wzroku w jednym oku, całko- wita i nieodwracalna utrata wzroku, wszczepienie implantu śli- makowego, całkowita i nieodwracalna utrata słuchu w jednym uchu, całkowita i nieodwracalna utrata słuchu.
Ta maksymalna wysokość świadczeń dotyczy łącznie pierwszej i wszystkich kolejnych Umów Dodatkowych.
9. Nie ponosimy odpowiedzialności, i w związku z tym nie wypłacamy pieniędzy z Umowy Dodatkowej, jeśli Ubezpieczony umiera w wyni- ku Poważnego Zachorowania w ciągu:
a) 30 dni od jego wystąpienia – w przypadku: ciężkiej sepsy (po- socznicy), niedokrwistości aplastycznej (aplazji szpiku), nowo- tworu złośliwego w stadium inwazyjnym, nowotworu złośliwego w stadium przedinwazyjnym / niskim stadium zaawansowania, operacji mózgu, porażenia kończyn prowadzącego do trwałej
i całkowitej utraty ich funkcji, pourazowego uszkodzenia móz- gu powodującego trwałe Ubytki Neurologiczne i Trwałą Utra- tę Możliwości Samodzielnej Egzystencji, przeszczepu narzą- dów, rozległego oparzenia, śpiączki powodującej trwałe Ubytki Neurologiczne, udaru mózgu powodującego trwałe Ubytki
Neurologiczne, udaru mózgu bez trwałych Ubytków Neurolo- gicznych, usunięcia płuca (pneumonektomii),
b) 14 dni od jego wystąpienia – w przypadku: amputacji kończyn, choroby Leśniowskiego-Crohna skutkującej resekcją jelita, in- fekcyjnego zapalenia wsierdzia, łagodnego nowotworu mózgu leczonego operacyjnie lub powodującego trwałe Ubytki Neu- rologiczne, łagodnego guza kanału kręgowego leczonego ope- racyjnie lub powodującego trwałe Ubytki Neurologiczne, ope- racji aorty, operacji tętnicy płucnej, operacji zastawek serca, pomostowania aortalno-wieńcowego (bypass), przezskórnej in- terwencji wieńcowej, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego skutkującego jego usunięciem, wrzodziejącego zapalenia jeli- ta grubego skutkującego jego częściowym usunięciem, zawału serca.
10. Przez pierwsze 90 dni ochrony ubezpieczeniowej w pierwszej Umo-
wie Dodatkowej ubezpieczenie obejmuje Poważne Zachorowanie spowodowane wyłącznie Nieszczęśliwym Wypadkiem.
11. Nie ponosimy odpowiedzialności, i w związku z tym nie wypłacamy pieniędzy za udar mózgu powodujący trwałe Ubytki Neurologiczne, udar mózgu bez trwałych Ubytków Neurologicznych, przezskórną interwencję wieńcową, pomostowanie aortalno-wieńcowe (bypass) lub zawał serca, które występują w ciągu 5 lat od zawarcia pierw- szej Umowy Dodatkowej, jeśli przed zawarciem tej umowy u Ubez- pieczonego zdiagnozowano:
a) nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę – w przypadku udaru mózgu powodującego trwałe Ubytki Neurologiczne lub udaru mózgu bez trwałych Ubytków Neurologicznych,
b) chorobę niedokrwienną serca – w przypadku pomostowania aortalno-wieńcowego (bypass),
c) chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzy- cę – w przypadku przezskórnej interwencji wieńcowej lub zawa- łu serca.
Możemy z Tobą i Ubezpieczonym uzgodnić, że nie stosujemy ograni- czenia naszej odpowiedzialności, które dotyczy nadciśnienia tętni- czego. Do podjęcia decyzji potrzebujemy dokumentacji medycznej
z leczenia tego schorzenia (historia choroby wraz z wynikami wyko- nywanych badań, w tym niezbędne: echo serca, EKG, lipidogram), którą Ubezpieczony przedstawia nam przed zawarciem pierwszej Umowy Dodatkowej. Po zapoznaniu się z dokumentacją medyczną informujemy o naszej decyzji.
ART. 3 KIEDY KOŃCZY SIĘ UMOWA DODATKOWA
1. Umowa Dodatkowa ulega rozwiązaniu:
a) gdy upłynie okres, na który została zawarta,
b) w chwili śmierci Ubezpieczonego, którego obejmujemy ochroną ubezpieczeniową w tej Umowie Dodatkowej,
c) gdy minie ostatni dzień Miesiąca Polisowego, w którym otrzy- maliśmy Twoje oświadczenie o wypowiedzeniu Umowy Dodatkowej,
d) gdy wystąpi najwcześniejsze z Poważnych Zachorowań, któ- rym w tabeli Poważnych Zachorowań przypisaliśmy 100% Sumy Ubezpieczenia Umowy Dodatkowej,
e) gdy wystąpi Poważne Zachorowanie, za które świadczenie – wraz z wcześniej wypłaconymi świadczeniami za Poważne Za- chorowania – spowoduje osiągnięcie Limitu Świadczeń,
f) gdy zostanie rozwiązana Umowa Główna albo Umowa dodat- kowa terminowego ubezpieczenia na życie, którą zawarłeś
z nami na rzecz Ubezpieczonego, objętego przez nas ochroną ubezpieczeniową w tej Umowie Dodatkowej,
g) gdy zostanie rozwiązana Umowa.
2. Nie przedstawiamy Ci propozycji zawarcia kolejnej Umowy Do- datkowej, jeśli w pierwszym dniu tej umowy Ubezpieczony miałby 72 lata lub więcej, a Dziecko miałoby 18 lat lub więcej.
ART. 4 JAKIE SĄ TWOJE OBOWIĄZKI I OBOWIĄZKI UBEZPIECZONEGO
1. Poza obowiązkami, które wskazujemy w OWU, Ubezpieczony ma obowiązek poinformować nas także o tym, że:
a) rozpoczyna Zawodowe Uprawianie Sportu albo go zaprzestaje oraz
b) rozpoczyna, podejmuje dodatkową lub zmienia swoją Aktyw- ność Zarobkową,
w ciągu 60 dni od takiej zmiany.
2. Jeśli zmiana zwiększa ryzyko ubezpieczeniowe, które ponosimy, to:
a) w ciągu 30 dni od otrzymania tych informacji proponujemy Ci wyższą składkę za Umowę Dodatkową albo
b) w propozycji zawarcia kolejnej Umowy Dodatkowej ogranicza- my ochronę ubezpieczeniową, którą obejmujemy Ubezpieczone- go, albo
c) nie proponujemy Ci zawarcia kolejnej Umowy Dodatkowej.
3. Jeśli zmiana zmniejsza ryzyko ubezpieczeniowe, które ponosimy, to:
a) w ciągu 30 dni od otrzymania tych informacji proponujemy Ci niższą składkę za Umowę Dodatkową albo
b) w propozycji zawarcia kolejnej Umowy Dodatkowej znosimy
w całości lub części dotychczasowe ograniczenie ochrony ubez- pieczeniowej, którą obejmujemy Ubezpieczonego.
ART. 5 ILE KOSZTUJE UBEZPIECZENIE
1. Miesięczna składka za Umowę Dodatkową jest zgodna z naszą ta- ryfą składek i zależy od:
a) Wieku Ubezpieczonego,
b) Sumy Ubezpieczenia Umowy Dodatkowej,
c) wyniku naszej oceny ryzyka ubezpieczeniowego.
2. Składka za Umowę Dodatkową jest częścią Składki.
ART. 6 KOMU I ILE PIENIĘDZY WYPŁACAMY (ŚWIADCZENIE UBEZPIECZENIOWE)
1. Świadczenie za Poważne Zachorowania wypłacamy Ubezpieczonemu.
2. Kwotę wypłaty obliczamy na podstawie Sumy Ubezpieczenia Umo- wy Dodatkowej, która obowiązuje w dniu wystąpienia Poważne- go Zachorowania i z uwzględnieniem limitów, które obowiązują
w Umowie Dodatkowej. Za taki dzień wystąpienia uznajemy:
a) dzień zabiegu operacyjnego – w przypadku: operacji aorty, ope- racji mózgu, operacji tętnicy płucnej, operacji zastawek ser-
ca, pomostowania aortalno-wieńcowego (bypass), przezskór- nej interwencji wieńcowej, usunięcia płuca (pneumonektomii), wszczepienia implantu ślimakowego, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego skutkującego jego usunięciem, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego skutkującego jego częściowym usunię- ciem, choroby Leśniowskiego-Crohna skutkującej resekcją jelita,
b) dzień wykonania badania histopatologicznego, którego wynik jest podstawą do postawienia diagnozy – w przypadku: nowo- tworu złośliwego w stadium inwazyjnym, nowotworu złośliwego w stadium przedinwazyjnym / niskim stadium zaawansowania,
c) dzień wykonania badania diagnostycznego, którego wynik jest podstawą do postawienia diagnozy, a następnie do zalecenia przeciwprątkowego leczenia szpitalnego Ubezpieczonego –
w przypadku gruźlicy pozapłucnej z jednoczesnym zajęciem płuca leczonej szpitalnie,
d) dzień zakwalifikowania Ubezpieczonego na listę biorców ocze- kujących na przeszczep albo dzień wykonania przeszczepu, jeśli Ubezpieczony nie był na liście biorców – w przypadku przeszcze- pu narządów,
e) ostatni dzień okresu, który wskazujemy w definicji Poważnego Zachorowania – w przypadku całkowitej i nieodwracalnej utraty mowy oraz porażenia kończyn prowadzącego do trwałej i cał- kowitej utraty ich funkcji,
f) dzień uznania Ubezpieczonego za trwale i całkowicie niezdolne- go do samodzielnej egzystencji – w przypadku choroby Alzhei- mera powodującej Trwałą Utratę Możliwości Samodzielnej Egzy- stencji, choroby Creutzfeldta-Jakoba powodującej Trwałą Utratę Możliwości Samodzielnej Egzystencji, choroby Parkinsona powo- dującej trwałe Ubytki Neurologiczne i Trwałą Utratę Możliwości Samodzielnej Egzystencji, dystrofii mięśniowej powodującej Trwa- łą Utratę Możliwości Samodzielnej Egzystencji, pourazowego uszkodzenia mózgu powodującego trwałe Ubytki Neurologiczne i Trwałą Utratę Możliwości Samodzielnej Egzystencji,
g) dzień postawienia diagnozy, która potwierdza zgodność jed-
nostki chorobowej z definicją Poważnego Zachorowania – w przypadku pozostałych Poważnych Zachorowań.
3. Jeśli po wystąpieniu Poważnego Zachorowania bez trwałych Ubyt- ków Neurologicznych, zostaną stwierdzone trwałe Ubytki Neuro- logiczne, jako jego skutek, to za dzień wystąpienia Poważnego Za- chorowania z trwałymi Ubytkami Neurologicznymi uznajemy dzień wystąpienia Poważnego Zachorowania bez trwałych Ubytków Neurologicznych. W takim przypadku wcześniej wypłaconą kwo- tę za Poważne Zachorowanie bez trwałych Ubytków Neurologicz- nych traktujemy jako część świadczenia za Poważne Zachorowanie z trwałymi Ubytkami Neurologicznymi. Takie zasady stosujemy od- powiednio w przypadku:
a) udaru mózgu bez trwałych Ubytków Neurologicznych oraz uda-
ru mózgu powodującego trwałe Ubytki Neurologiczne,
b) bakteryjnego zapalenia mózgu lub opon mózgowo-rdzenio- wych bez trwałych Ubytków Neurologicznych oraz bakteryjne- go zapalenia mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych powodu- jącego trwałe Ubytki Neurologiczne,
c) wirusowego zapalenia mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych bez trwałych Ubytków Neurologicznych oraz wirusowego zapa- lenia mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych powodującego trwałe Ubytki Neurologiczne,
d) zapalenia mózgu bez trwałych Ubytków Neurologicznych oraz zapalenia mózgu powodującego trwałe Ubytki Neurologiczne,
e) zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych bez trwałych Ubytków Neurologicznych oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych powodującego trwałe Ubytki Neurologiczne.
Trwałe Ubytki Neurologiczne muszą wystąpić po 3 albo po 6 mie- siącach – w zależności od okresu, który wskazujemy w definicji od- powiedniego Poważnego Zachorowania z trwałymi Ubytkami Neurologicznymi.
4. Jeśli po 3 miesiącach od wystąpienia łagodnego nowotworu mózgu:
a) zostaną stwierdzone trwałe Ubytki Neurologiczne, jako jego skutki, albo
b) zostanie on usunięty neurochirurgicznie lub będzie leczony ra- dioterapią interwencyjną,
to za dzień wystąpienia łagodnego nowotworu mózgu leczonego operacyjnie lub powodującego trwałe Ubytki Neurologiczne uznaje- my dzień wystąpienia łagodnego nowotworu mózgu. W takim przy- padku wcześniej wypłaconą kwotę za łagodny nowotwór mózgu traktujemy jako część świadczenia za łagodny nowotwór mózgu le- czony operacyjnie lub powodujący trwałe Ubytki Neurologiczne.
5. Jeśli po wypłacie pieniędzy za nowotwór złośliwy w stadium przed- inwazyjnym / niskim stadium zaawansowania nastąpiła:
a) jego progresja do nowotworu złośliwego w stadium inwazyjnym lub
b) zmiana jego kwalifikacji na nowotwór złośliwy w stadium inwazyjnym,
to dopłacamy do procentu Sumy Ubezpieczenia Umowy Dodatko- wej, który w tabeli Poważnych Zachorowań wskazujemy dla nowo- tworu złośliwego w stadium inwazyjnym, nie więcej jednak niż pro- cent Sumy Ubezpieczenia Umowy Dodatkowej, który pozostaje do wykorzystania w ramach Limitu Świadczeń.
ART. 7 CO JEST POTRZEBNE DO WYPŁATY PIENIĘDZY
Abyśmy mogli ustalić, czy i w jakiej wysokości wypłata należy się Ubez- pieczonemu, i wypłacić mu pieniądze z ubezpieczenia, potrzebujemy zawiadomienia o zajściu Poważnego Zachorowania oraz:
a) wniosku o wypłatę od osoby, która zgodnie z Umową Dodatkową jest uprawniona do świadczenia,
b) kopii dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego,
c) dokumentacji medycznej z diagnostyki, rozpoznania i leczenia,
w tym: kart wypisu ze szpitala, dokumentacji leczenia ambulatoryj- nego, wyników badań,
d) innych dokumentów, które dotyczą Poważnego Zachorowania – na nasz wniosek.
ART. 8 W JAKICH OKOLICZNOŚCIACH NIE WYPŁACAMY PIENIĘDZY Z UMOWY DODATKOWEJ
Poza okolicznościami, które wskazujemy w OWU, w odniesieniu do Umowy Dodatkowej nie ponosimy odpowiedzialności, i w związku z tym nie wypłacamy pieniędzy także wtedy, gdy Poważne Zachorowanie Ubezpieczonego nastąpiło:
a) w związku ze spożyciem przez Ubezpieczonego alkoholu, za- życiem narkotyków lub substancji lub środków działających na centralny układ nerwowy (w tym środków odurzających, sub- stancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych sub- stancji psychoaktywnych, o których mowa w ustawie o prze- ciwdziałaniu narkomanii) – o ile nie przepisał ich lekarz – lub na skutek ujawnionego w dokumentacji medycznej nadużywania alkoholu, leków, narkotyków lub innych wskazanych powyżej substancji lub środków,
b) w związku z potwierdzonym w dokumentacji medycznej nie- przestrzeganiem zaleceń lekarskich przez Ubezpieczone- go, a w przypadku Dziecka – także przez osoby, pod których opieką to Dziecko pozostaje,
c) w związku z zaburzeniami psychicznymi lub niepełnosprawnoś- cią intelektualną (upośledzeniem umysłowym) Ubezpieczonego,
d) w związku z umyślnym samouszkodzeniem ciała lub usiłowa- niem popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego,
e) w wyniku zakażenia Ubezpieczonego HIV,
f) w związku z wadą wrodzoną Dziecka,
g) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Ubez- pieczonego przestępstwa,
h) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie przebywa Ubezpieczony – chyba że jest on pasażerem samolotu pa- sażerskiego podczas regularnego przewozu lotniczego lub przewo- zu czarterowego, które wykonuje przewoźnik lotniczy w rozumieniu ustawy – Prawo lotnicze,
i) w związku z Wyczynowym lub Zawodowym Uprawianiem Sportu przez Ubezpieczonego lub udziałem Ubezpieczonego w Zajęciach Zwiększonego Ryzyka Utraty Życia lub Zdrowia.
ART. 9 JAKIE POWAŻNE ZACHOROWANIA OBEJMUJE UBEZPIECZENIE I JAKIE SĄ ICH DEFINICJE
Pojęcia, które piszemy wielką literą (w tym: Ubytek Neurologiczny, Trwała Utrata Możliwości Samodzielnej Egzystencji) zdefiniowaliśmy na początku tego dokumentu.
Tabela Poważnych Zachorowań
Pełnoletni Ubezpieczeni
Dzieci Procent Sumy Ubezpiecze- nia Umowy Dodatkowej
1 amputacja kończyn – jednoczesna utrata co najmniej dwóch kończyn lub ich części w wyniku choroby lub Nieszczęśliwego Wypadku: a) na poziomie stawu skokowego lub powyżej – w przypadku kończyny dolnej, b) na poziomie nadgarstka lub powyżej – w przypadku kończyny górnej | ✓ – | 100% |
2 bakteryjne zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych powodujące trwałe Ubytki Neurologiczne – | ✓ – | 100% |
ostre bakteryjne zakażenie centralnego układu nerwowego, które spowodowało zaburzenia funkcji mózgu. | ||
Bakteryjne zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych stwierdza neurolog na podstawie: | ||
a) trwałych Ubytków Neurologicznych, które utrzymują się dłużej niż 3 miesiące od początku choroby oraz | ||
b) wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego, który potwierdza bakteryjną przyczynę zachorowania. | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje neuroboreliozy | ||
3 bakteryjne zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych bez trwałych Ubytków Neurologicznych – | ✓ – | 10% |
stan chorobowy, który spełnia warunki wskazane w definicji bakteryjnego zapalenia mózgu lub opon mózgo- | ||
wo-rdzeniowych powodującego trwałe Ubytki Neurologiczne, z wyjątkiem warunku obecności trwałych Ubyt- | ||
ków Neurologicznych, które utrzymują się dłużej niż 3 miesiące od początku choroby | ||
4 całkowita i nieodwracalna utrata mowy – całkowita utrata funkcji mowy, którą spowodowało nieodwracal- | ✓ – | 100% |
ne uszkodzenie krtani lub nieodwracalne uszkodzenie ośrodka mowy w mózgu w wyniku choroby lub urazu | ||
spowodowanego Nieszczęśliwym Wypadkiem. | ||
Całkowitą i nieodwracalną utratę mowy stwierdza laryngolog lub neurolog, gdy całkowita utrata funkcji | ||
mowy utrzymuje się przez co najmniej 6 kolejnych miesięcy. | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje utraty mowy spowodowanej zaburzeniami psychicznymi | ||
5 całkowita i nieodwracalna utrata słuchu – całkowita i nieodwracalna obustronna utrata możliwości słysze- | ✓ ✓ | 100% |
nia w zakresie wszystkich dźwięków, którą powoduje choroba lub uraz w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku. | ||
Całkowitą i nieodwracalną utratę słuchu stwierdza laryngolog na podstawie wyniku badania audiometrycz- | ||
nego, zweryfikowanego badaniem audiometrii impedancyjnej. | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje utraty słuchu: | ||
a) w przypadku której średnia arytmetyczna progów słyszalności dla któregokolwiek ucha dla częstotliwości |
500, 1000, 2000 i 4000 Hz jest niższa niż 80 dB,
b) którą można skorygować postępowaniem terapeutycznym, w tym aparatem słuchowym lub leczeniem operacyjnym (także z wszczepieniem implantu ślimakowego)
6 | całkowita i nieodwracalna utrata słuchu w jednym uchu – całkowita i nieodwracalna utrata możliwości sły- szenia jednym uchem, w zakresie wszystkich dźwięków, którą powoduje choroba lub uraz w wyniku Nieszczę- śliwego Wypadku. Całkowitą i nieodwracalną utratę słuchu w jednym uchu stwierdza laryngolog na podstawie wyniku badania audiometrycznego, zweryfikowanego badaniem audiometrii impedancyjnej. Ubezpieczenie nie obejmuje utraty słuchu w jednym uchu: a) w przypadku której średnia arytmetyczna progów słyszalności dla tego ucha dla częstotliwości 500, 1000, 2000 i 4000 Hz jest niższa niż 80 dB, b) którą można skorygować postępowaniem terapeutycznym, w tym aparatem słuchowym lub leczeniem operacyjnym (także z wszczepieniem implantu ślimakowego) | ✓ | ✓ | 10% |
7 całkowita i nieodwracalna utrata wzroku – całkowita i nieodwracalna utrata możliwości widzenia w obu oczach (ostrość widzenia=0 z brakiem poczucia światła lub z poczuciem światła bez lokalizacji). Utrata ta musi być spowodowana chorobą lub urazem w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku. Całkowitą i nieodwracalną utratę wzroku stwierdza okulista. Ubezpieczenie nie obejmuje utraty wzroku, którą można skorygować postępowaniem terapeutycznym, w tym leczeniem operacyjnym | ✓ ✓ | 100% | ||
8 całkowita i nieodwracalna utrata wzroku w jednym oku – całkowita i nieodwracalna utrata wzroku w jed- nym oku (ostrość widzenia=0 z brakiem poczucia światła lub z poczuciem światła bez lokalizacji). Utrata ta musi być spowodowana chorobą lub urazem w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku. Całkowitą i nieodwracalną utratę wzroku w jednym oku stwierdza okulista. Ubezpieczenie nie obejmuje utraty wzroku, którą można skorygować postępowaniem terapeutycznym, w tym leczeniem operacyjnym | ✓ ✓ | 10% | ||
9 choroba Alzheimera powodująca Trwałą Utratę Możliwości Samodzielnej Egzystencji – samoistna, prze- | ✓ – | 100% |
wlekła i postępująca degeneracyjna choroba ośrodkowego układu nerwowego, która doprowadziła do trwa- | ||
łego otępienia, zaniku pamięci oraz zaburzeń intelektualnych, w stadium Trwałej Utraty Możliwości Samo- | ||
dzielnej Egzystencji. | ||
Chorobę Alzheimera stwierdza neurolog na podstawie testów klinicznych i kwestionariuszy, które potwierdza- | ||
ją trwałe zaburzenia poznawcze w zapamiętywaniu, rozumowaniu oraz myśleniu abstrakcyjnym. | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje przypadków otępienia ani innych uszkodzeń mózgu, do których doszło w wyniku | ||
chorób (w tym zaburzeń psychicznych lub AIDS) | ||
10 choroba Creutzfeldta-Jakoba powodująca Trwałą Utratę Możliwości Samodzielnej Egzystencji – postępu- | ✓ – | 100% |
jąca choroba układu nerwowego, która doprowadziła do: zwyrodnienia gąbczastego tkanki mózgowej i szyb- | ||
ko postępującego otępienia oraz zaburzenia funkcji ruchu, w stadium Trwałej Utraty Możliwości Samodziel- | ||
nej Egzystencji. | ||
Chorobę Creutzfeldta-Jakoba stwierdza neurolog na podstawie standardów medycznych, które obowią- | ||
zują w chwili rozpoznawania tego zachorowania, w tym na podstawie wyników badań EEG lub badań | ||
obrazowych | ||
11 choroba Leśniowskiego-Crohna skutkująca resekcją jelita – nieswoista zapalna choroba jelita o przewle- | ✓ – | 100% |
kłym przebiegu, która doprowadziła do wytworzenia przetoki, zwężenia lub perforacji jelita oraz przeprowa- | ||
dzenia przynajmniej częściowej resekcji jelita (cienkiego lub grubego). | ||
Rozpoznanie choroby Leśniowskiego-Crohna musi być potwierdzone wynikiem badania histopatologicznego | ||
12 choroba neuronu ruchowego powodująca trwałe Ubytki Neurologiczne prowadzące do zaburzeń motory- | ✓ – | 100% |
ki – postępująca choroba zwyrodnieniowa układu nerwowego, która prowadzi do niszczenia komórek rogów | ||
przednich rdzenia kręgowego, jąder nerwów czaszkowych rdzenia przedłużonego lub neuronów drogi pira- | ||
midowej i powoduje trwałe Ubytki Neurologiczne, prowadzące do zaburzeń motoryki. | ||
Ubezpieczenie obejmuje: | ||
a) stwardnienie zanikowe boczne, łac. Sclerosis Lateralis Amyotrophica (SLA), | ||
b) postępujący zanik mięśni, ang. Progressive Mascular Atrophy (PMA), | ||
c) pierwotne stwardnienie boczne, ang. Primary Lateral Sclerosis (PLS), | ||
d) postępujące porażenie opuszkowe, ang. Progressive Bulbar Palsy (PBP). | ||
Chorobę neuronu ruchowego stwierdza neurolog na podstawie: | ||
• standardów medycznych, które obowiązują w chwili rozpoznawania tego zachorowania, oraz | ||
• trwałych Ubytków Neurologicznych, które doprowadziły do zaburzeń motoryki i które utrzymują się nie- | ||
przerwanie przez co najmniej 3 miesiące | ||
13 choroba Parkinsona powodująca trwałe Ubytki Neurologiczne i Trwałą Utratę Możliwości Samodzielnej | ✓ – | 100% |
Egzystencji – choroba zwyrodnieniowa ośrodkowego układu nerwowego w stadium Trwałej Utraty Możliwo- | ||
ści Samodzielnej Egzystencji. | ||
Chorobę Parkinsona stwierdza neurolog na podstawie trwałych Ubytków Neurologicznych. | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje innych, poza chorobą Parkinsona, przyczyn parkinsonizmu (zespołu | ||
xxxxxxxxxxxxxxxxx) | ||
14 ciężka sepsa (posocznica) – dysfunkcja wielonarządowa, która zagraża życiu oraz: | ✓ ✓ | 100% |
a) jest spowodowana zaburzoną regulacją odpowiedzi ustroju na zakażenie i | ||
b) została rozpoznana w czasie pobytu w Szpitalu i | ||
c) spełnia aktualne kryteria rozpoznawania sepsy wg konsensusu Sepsis-3 lub wg nowszych wytycznych, któ- | ||
re są kontynuacją tego konsensusu. | ||
Przypadki wstrząsu septycznego w przebiegu sepsy, które spełniają kryteria wstrząsu septycznego wg | ||
Sepsis-3, również stanowią Poważne Zachorowanie w rozumieniu tej definicji. | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje przypadków obecności drobnoustrojów (bakterii, wirusów lub grzybów) we krwi | ||
bez współistnienia ww. dysfunkcji narządowej spełniającej kryteria rozpoznania sepsy (wg Sepsis-3) | ||
15 cukrzyca typu 1 (insulinozależna) – choroba metaboliczna, u podłoża której leży przewlekły, autoimmunolo- | – ✓ | 100% |
giczny proces, który doprowadził do zniszczenia komórek trzustki produkujących insulinę. Choroba ta jest le- | ||
czona insuliną z uwagi na zagrożenie życia. | ||
Cukrzycę stwierdza diabetolog | ||
16 dystrofia mięśniowa powodująca Trwałą Utratę Możliwości Samodzielnej Egzystencji – pierwotna choro- | ✓ – | 100% |
ba mięśni o charakterze zwyrodnieniowym, która spowodowała postępujący zanik mięśni i doprowadziła do | ||
trwałych zaburzeń ich funkcji – w stadium Trwałej Utraty Możliwości Samodzielnej Egzystencji. | ||
Dystrofię mięśniową stwierdza neurolog na podstawie: | ||
a) standardów medycznych, które obowiązują w chwili rozpoznawania tego zachorowania, oraz | ||
b) wyników biopsji mięśnia i elektromiografii (EMG). | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje przypadków postępującego zaniku mięśni, który jest spowodowany przyczynami | ||
neurologicznymi lub naczyniowymi | ||
17 gruźlica pozapłucna z jednoczesnym zajęciem płuca leczona szpitalnie – zakażenie prątkiem gruźlicy (My- | ✓ – | 100% |
cobacterium tuberculosis) w stadium aktywnej choroby z zajęciem co najmniej jednej spośród wymienionych | ||
struktur pozapłucnych: opłucnej, węzłów chłonnych, układu moczowo-płciowego, kości, stawów, opon mózgo- | ||
wo-rdzeniowych lub mózgu, oraz z jednoczesnym zajęciem płuca. W wyniku tego zakażenia zostało podjęte | ||
pełne leczenie przeciwprątkowe podczas pobytu w Szpitalu. | ||
Podstawą do stwierdzenia gruźlicy są: | ||
a) objawy charakterystyczne dla aktywnej choroby, | ||
b) wyniki badań obrazowych i bakteriologicznych. | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje: | ||
• pozytywnego wyniku skórnej próby tuberkulinowej, nawet jeśli na jego podstawie rozpoczęto leczenie | ||
przeciwprątkowe, |
• bezobjawowej, nieaktywnej gruźlicy płuc, ujawnionej jedynie w badaniu radiologicznym klatki piersiowej
18 infekcyjne zapalenie wsierdzia – zakażenie wsierdzia w obrębie zastawek, komór i przedsionków z obecnoś- | ✓ ✓ | 100% |
cią tzw. wegetacji (ruchomych, echogenicznych tworów, które składają się ze skrzeplin i bakterii, przytwier- | ||
dzonych do wsierdzia), stwierdzonych w obrazach echokardiograficznych. | ||
Infekcyjne zapalenie wsierdzia stwierdza lekarz chorób wewnętrznych lub kardiolog na podstawie dodat- | ||
niego wyniku badań bakteriologicznych, które wykazują obecność drobnoustrojów typowych dla zapalenia | ||
wsierdzia w 2 różnych posiewach. | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje infekcyjnego zapalenia wsierdzia u osób, które przebyły operację zastawek serca | ||
w ciągu 12 miesięcy poprzedzających zapalenie wsierdzia | ||
19 kardiomiopatia rozstrzeniowa – pierwotna choroba mięśnia sercowego, która prowadzi do trwałej utraty | ✓ – | 10% |
zdolności do wysiłku ocenionej co najmniej jako III klasa wg NYHA (New York Heart Association). | ||
Kardiomiopatię rozstrzeniową stwierdza kardiolog na podstawie stwierdzenia obniżenia frakcji wyrzutowej | ||
lewej komory serca (ang. EF – Ejection Fraction) poniżej 30% w dwóch kolejnych badaniach echokardiogra- | ||
ficznych, wykonanych w odstępie co najmniej 3 miesięcy. | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje kardiomiopatii alkoholowej | ||
20 łagodny nowotwór mózgu leczony operacyjnie lub powodujący trwałe Ubytki Neurologiczne – we- | ✓ ✓ | 100% |
wnątrzczaszkowy guz mózgu, opon mózgowych lub nerwów czaszkowych o charakterze niezłośliwym, który | ||
został usunięty neurochirurgicznie lub był leczony radioterapią interwencyjną lub – w przypadku zaniechania | ||
operacji / radioterapii – spowodował trwały Ubytek Neurologiczny przez co najmniej 3 miesiące. | ||
Guz stwierdza neurolog lub neurochirurg na podstawie badań obrazowych: tomografii komputerowej (CT) | ||
lub rezonansu magnetycznego (MRI). | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje: guzów przysadki o średnicy poniżej 10 mm, ziarniniaków, patologii tętniczych ani | ||
żylnych naczyń mózgowych, krwiaków, ropni ani zmian w obrębie rdzenia kręgowego | ||
21 łagodny nowotwór mózgu – wewnątrzczaszkowy guz mózgu, opon mózgowych lub nerwów czaszkowych | ✓ ✓ | 10% |
o charakterze niezłośliwym. | ||
Guz stwierdza neurolog lub neurochirurg na podstawie badań obrazowych: tomografii komputerowej (CT) | ||
lub rezonansu magnetycznego (MRI). | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje: | ||
• zmian o średnicy poniżej 10 mm, w tym guzów przysadki, | ||
• krwiaków, ropni, ziarniniaków, | ||
• patologii tętniczych ani żylnych naczyń mózgowych | ||
22 łagodny guz kanału kręgowego leczony operacyjnie lub powodujący trwałe Ubytki Neurologiczne – guz | ✓ ✓ | 100% |
zlokalizowany wewnątrz kanału kręgowego, o charakterze niezłośliwym, który został usunięty neurochirur- | ||
gicznie lub był leczony radioterapią interwencyjną lub który – w przypadku zaniechania operacji / radiotera- | ||
pii – spowodował trwały Ubytek Neurologiczny przez co najmniej 3 miesiące. | ||
Guz stwierdza neurolog lub neurochirurg na podstawie badań obrazowych: tomografii komputerowej (CT) | ||
lub rezonansu magnetycznego (MRI). | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje: nowotworów złośliwych, ziarniniaków, ropni, krwiaków, malformacji naczynio- | ||
wych, guzów zlokalizowanych w obrębie kręgów, przepukliny krążka międzykręgowego, zmian zwyrodnienio- | ||
wych, urazów kręgosłupa | ||
23 niedokrwistość aplastyczna (aplazja szpiku) – przewlekła, nieodwracalna niewydolność szpiku, która prze- | ✓ ✓ | 100% |
biega ze zmniejszeniem ilości komórek szpiku kostnego poniżej 25%. | ||
Niedokrwistość aplastyczną (aplazję szpiku) stwierdza hematolog na podstawie występowania co najmniej 2 | ||
spośród 3 poniższych nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych krwi: | ||
a) całkowita liczba granulocytów poniżej 500/mm³, | ||
b) liczba płytek krwi poniżej 20 000/mm³, | ||
c) liczba retykulocytów poniżej 20 000/mm³. | ||
Ponadto Ubezpieczony musi spełnić jeden z poniższych warunków: | ||
• musi być leczony co najmniej 2 przetoczeniami preparatów krwiopochodnych lub preparatami stymulują- |
cymi czynność szpiku kostnego w ciągu 3 kolejnych miesięcy,
• otrzymywać leczenie immunosupresyjne,
• poddać się przeszczepowi szpiku kostnego lub przeszczepowi komórek macierzystych krwi. Ubezpieczenie nie obejmuje przejściowej lub odwracalnej postaci niedokrwistości aplastycznej
24 | nowotwór złośliwy w stadium inwazyjnym – guz o charakterze złośliwym, który charakteryzuje się niekon- trolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem komórek nowotworowych oraz powoduje naciekanie, niszczenie prawidłowych tkanek lub przerzuty odległe. Do nowotworów złośliwych zaliczamy także chłoniaki złośliwe, ziarnicę złośliwą (chorobę Hodgkina), zespoły mielodysplastyczne (MDS), białaczki a także inne zespoły mie- loproliferacyjne w stadium akceleracji choroby lub w stadium schyłkowym. Rozpoznanie nowotworu złośliwego w stadium inwazyjnym musi być potwierdzone wynikiem badania histopatologicznego. Ubezpieczenie nie obejmuje: a) zmian opisanych histopatologicznie jako łagodne, przedrakowe, o niskim potencjale złośliwości, nieinwa- zyjne, w tym carcinoma in situ (Tis) według klasyfikacji TNM (The American Joint Committee on Cancer – AJCC, the 8th Edition of the TNM Classification i następnych), b) nowotworów skóry, chyba że jest to czerniak złośliwy skóry w stopniu zaawansowania wyższym niż T1aN0M0 według klasyfikacji TNM lub analogicznym stopniu zaawansowania według klasyfikacji Clarka lub Breslowa, c) nowotworów gruczołu krokowego: • w stopniu zaawansowania T1N0M0 (w tym T1aN0M0, T1bN0M0, T1cN0M0) według klasyfikacji TNM, poza takimi nowotworami w stopniu zaawansowania T1N0M0 (w tym T1aN0M0, T1bN0M0, T1cN0M0), dla których złośliwość nowotworu według sumy Gleasona wynosi co najmniej 7, • dla których stopień zaawansowania według klasyfikacji TNM nie został określony, poza takimi nowotwo- rami, dla których stopień zaawansowania według klasyfikacji TNM nie został określony i dla których zło- śliwość nowotworu według sumy Gleasona wynosi co najmniej 7, d) raków brodawkowatych ani pęcherzykowych tarczycy w stopniu zaawansowania T1N0M0 (w tym T1aN0M0, T1bN0M0) według klasyfikacji TNM, e) guzów granicznych jajnika w stadium IA ani IB według klasyfikacji FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique, edycja 2014 i następne), f) chłoniaków, mięsaków Kaposiego ani innych nowotworów współistniejących z infekcją HIV. Jeżeli opis TNM w badaniu histopatologicznym zawiera literę X, to dla celów tej definicji przyjmuje się, że li- terę X zastępuje cyfra 0, chyba, że w toku dalszych ocen histopatologicznych lub klinicznych nastąpią inne ustalenia | ✓ | ✓ | 100% |
25 | nowotwór złośliwy w stadium przedinwazyjnym / niskim stadium zaawansowania – ogniskowy, miejscowy rozrost komórkowy, który jest ograniczony wyłącznie do tkanki pierwotnego pochodzenia i nie powoduje na- ciekania sąsiednich tkanek ani przerzutów odległych. Rozpoznanie nowotworu złośliwego w stadium przedinwazyjnym / niskim stadium zaawansowania musi być potwierdzone wynikiem badania histopatologicznego. Do nowotworów złośliwych w stadium przedinwazyjnym / niskim stadium zaawansowania zaliczamy wyłącz- nie następujące zmiany chorobowe: a) rak przedinwazyjny – carcinoma in situ (Tis) według klasyfikacji TNM (The American Joint Committee on Cancer – AJCC, 8th Edition of the TNM Classification i następnych) wszystkich narządów poza skórą, b) zmiany złośliwe o niskim potencjale złośliwości lub nieinwazyjne, c) czerniak złośliwy skóry w stopniu zaawansowania nie wyższym niż T1aN0M0 według klasyfikacji TNM lub analogicznym stopniu zaawansowania wg klasyfikacji Clarka lub Breslowa, d) nowotwory gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania T1N0M0 (w tym T1aN0M0, T1bN0M0, T1cN0M0) według klasyfikacji TNM lub których stopień zaawansowania w klasyfikacji TNM nie został określony, a których złośliwość nowotworu według sumy Gleasona wynosi mniej niż 7, e) raki brodawkowate lub pęcherzykowe tarczycy w stopniu zaawansowania T1N0M0 (w tym T1aN0M0, T1bN0M0) według klasyfikacji TNM, f) następujące zespoły mieloproliferacyjne w stadium łagodnym, czyli przed akceleracją choroby wymagają- cą intensyfikacji leczenia lub przejściem choroby w stadium schyłkowe: nadpłytkowość samoistna, czerwie- nica prawdziwa. Ubezpieczenie nie obejmuje: • dysplazji, • zmian przedrakowych innych niż wymienione powyżej, • nowotworów skóry, chyba że jest to czerniak złośliwy skóry w stopniu zaawansowania wskazanym powy- żej w tej definicji, • guzów granicznych jajnika, • chłoniaków, mięsaków Kaposiego ani innych nowotworów współistniejących z infekcją HIV. Jeżeli opis TNM w badaniu histopatologicznym zawiera literę X, to dla celów tej definicji przyjmuje się, że li- terę X zastępuje cyfra 0, chyba, że w toku dalszych ocen histopatologicznych lub klinicznych nastąpią inne ustalenia | ✓ | ✓ | 10% |
26 | operacja aorty – operacja chirurgiczna tętniaka, zwężenia lub rozwarstwienia aorty piersiowej lub brzusznej (z wyłączeniem ich odgałęzień), wykonana drogą laparotomii lub torakotomii. Operacja ta polega na: a) usunięciu patologicznie zmienionej części aorty lub b) usunięciu patologicznie zmienionej części aorty i zastąpieniu jej graftem. Ubezpieczenie nie obejmuje: • operacji, które wykorzystują mikrochirurgię i techniki śródnaczyniowe, w tym przezskórnych operacji na- prawczych, polegających na wprowadzeniu stentu do aorty, | ✓ | – | 100% |
• operacyjnego leczenia zastawek aorty | ||||
27 operacja mózgu – operacja neurochirurgiczna mózgu, wykonana z powodu choroby, w znieczuleniu ogólnym z dostępu przez kraniotomię, trepanopunkcję lub zatokę klinową, na podstawie wskazań neurochirurga. Ubezpieczenie obejmuje także operacyjne otwarcie czaszki w celu usunięcia ropnia mózgu. W zakresie tego Poważnego Zachorowania ubezpieczenie nie obejmuje operacji mózgu, która jest wykony- wana z powodu nowotworu ani udaru mózgu | ✓ ✓ | 100% | ||
28 operacja tętnicy płucnej – operacja chirurgiczna z otwarciem klatki piersiowej, która polega na wycięciu tętni- cy płucnej i zastąpieniu jej przeszczepem naczyniowym lub nacięciu tętnicy i usunięciu z niej materiału zatoro- wego. Operacja ta jest przeprowadzana na podstawie wskazań kardiologa lub kardiochirurga. Ubezpieczenie nie obejmuje zatorów płucnych leczonych przy użyciu technik śródnaczyniowych ani środków farmakologicznych | ✓ – | 100% | ||
29 operacja zastawek serca – operacja kardiochirurgiczna przeprowadzona na otwartym sercu albo bez otwie- | ✓ – | 100% |
rania serca, która polega na wymianie lub naprawie chorobowo zmienionej co najmniej jednej zastawki serca. | ||
Operacja ta może być również wykonana przy użyciu mikrochirurgii lub kardiologicznych technik śródnaczy- | ||
niowych, takich jak przezskórna operacja naprawcza zastawek serca. Konieczność przeprowadzenia operacji | ||
stwierdza kardiolog, na podstawie wyników badań medycznych | ||
30 pomostowanie aortalno-wieńcowe (bypass) – operacja chirurgiczna z otwarciem klatki piersiowej w celu zli- | ✓ – | 100% |
kwidowania zwężenia lub niedrożności co najmniej jednej tętnicy wieńcowej przez wszczepienie pomostu | ||
omijającego. Operację tę poprzedza badanie, które wykazuje zwężenie tętnicy wieńcowej. Konieczność prze- | ||
prowadzenia operacji, jako najlepszego sposobu leczenia, stwierdza kardiolog. | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PTCA), ani innych zabiegów na tętnicach | ||
wieńcowych, które są wykonywane od strony światła tętnicy wieńcowej i które wykorzystują techniki cewniko- | ||
wania naczyń wieńcowych, w tym techniki laserowe | ||
31 porażenie kończyn prowadzące do trwałej i całkowitej utraty ich funkcji – całkowita, stała i nieodwracalna | ✓ – | 100% |
utrata funkcji co najmniej dwóch kończyn, którą spowodowały Nieszczęśliwy Wypadek lub choroba oraz któ- | ||
ra nie rokuje poprawy i występuje przez co najmniej 3 kolejne miesiące. | ||
Rozpoznanie i zakres zmian stwierdza neurolog. | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje osłabienia siły mięśni, które przejawia się w postaci niedowładów, niedowładów | ||
przejściowych (w tym będących następstwem infekcji wirusowych). | ||
W zakresie tego Poważnego Zachorowania ubezpieczenie nie obejmuje porażenia kończyn w przebiegu cho- | ||
roby neuronu ruchowego, stwardnienia rozsianego, łagodnego guza kanału kręgowego ani postępującego | ||
porażenia nadjądrowego | ||
32 postępujące porażenie nadjądrowe – postępująca choroba zwyrodnieniowa układu nerwowego, która do- | ✓ – | 100% |
prowadziła do całkowitego unieruchomienia Ubezpieczonego. | ||
Postępujące porażenie nadjądrowe stwierdza neurolog na podstawie standardów medycznych, które obo- | ||
wiązują w chwili rozpoznawania tego zachorowania, w tym na podstawie wystąpienia stałych zaburzeń ru- | ||
chowych, zaburzeń ruchomości gałek ocznych oraz niestabilności postawy | ||
33 pourazowe uszkodzenie mózgu powodujące trwałe Ubytki Neurologiczne i Trwałą Utratę Możliwości Sa- | ✓ ✓ | 100% |
modzielnej Egzystencji – nieodwracalne uszkodzenie tkanki mózgowej, które powstało w wyniku Nieszczęśli- | ||
wego Wypadku i spowodowało wystąpienie trwałych Ubytków Neurologicznych oraz Trwałą Utratę Możliwo- | ||
ści Samodzielnej Egzystencji. | ||
Pourazowe uszkodzenie mózgu stwierdza neurolog na podstawie badań obrazowych: tomografii komputero- | ||
wej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI). | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje: | ||
a) uszkodzenia rdzenia kręgowego, | ||
b) zaburzeń czynności lub uszkodzenia mózgu, które nie są bezpośrednim następstwem Nieszczęśliwego Wy- | ||
padku lub są skutkiem choroby, w tym występującej nagle | ||
34 przeszczep narządów – zabieg operacyjny, który następuje w stanie nieodwracalnej, schyłkowej niewydolno- | ✓ ✓ | 100% |
ści lub choroby narządu i który jest najodpowiedniejszym sposobem leczenia. Podczas tego zabiegu Ubezpie- | ||
xxxxxxx, jako biorcy, zostaje przeszczepione serce, płuco, wątroba, trzustka, nerka lub szpik kostny. W przy- | ||
padku przeszczepu szpiku kostnego Poważnym Zachorowaniem jest zastosowanie komórek macierzystych | ||
krwi, po całkowitej ablacji (zniszczeniu) własnego szpiku biorcy z powodu choroby hematologicznej szpiku. | ||
Poważnym Zachorowaniem jest także fakt zakwalifikowania Ubezpieczonego na listę biorców, którzy oczeku- | ||
ją na przeszczep któregokolwiek z wymienionych narządów. | ||
Ubezpieczenie nie obejmuje: | ||
a) przeszczepu innego narządu niż wymienione, | ||
b) przeszczepu wysp trzustkowych ani | ||
c) przeszczepu wykorzystującego komórki macierzyste, poza wyżej opisanym przypadkiem. | ||
W zakresie tego Poważnego Zachorowania ubezpieczenie nie obejmuje przeszczepu szpiku kostnego w prze- | ||
biegu niedokrwistości aplastycznej (aplazji szpiku) | ||
35 przezskórna interwencja wieńcowa – pierwszy zabieg wewnątrznaczyniowy, który jest przeprowadzany | ✓ – | 10% |
w celu korekcji minimum 50% zwężenia lub niedrożności jednej lub więcej tętnic wieńcowych. Rozległość zwę- | ||
żenia lub niedrożność tętnic wieńcowych oraz fakt przeprowadzenia zabiegu muszą być potwierdzone w do- | ||
kumentacji medycznej z leczenia specjalistycznego oraz w koronarografii | ||
36 rozległe oparzenie – uszkodzenie skóry, które powstało w wyniku poparzenia 3-go stopnia i które obejmuje | ✓ ✓ | 100% |
co najmniej 20% powierzchni ciała. | ||
Rozpoznanie musi określać stopień i zakres oparzenia zgodnie z obowiązującymi standardami klinicznymi | ||
37 schyłkowa niewydolność nerek – schyłkowe stadium choroby nerek, które wyraża się całkowitym, nieodwra- | ✓ ✓ | 100% |
calnym i nierokującym poprawy upośledzeniem czynności obu nerek, które spowodowało rozpoczęcie prze- | ||
wlekłej dializoterapii. | ||
Schyłkową niewydolność nerek stwierdza nefrolog. | ||
Poważnym Zachorowaniem nie jest ostra niewydolność nerek, która wymaga okresowej dializoterapii |
38 | schyłkowa niewydolność oddechowa – schyłkowe i nieodwracalne stadium choroby płuc, które spowodowa- ło znaczne obniżenie wydolności oddechowej. Schyłkową niewydolność oddechową stwierdza pulmonolog na podstawie wystąpienia łącznie wszystkich po- niższych kryteriów: a) stosowania codziennej tlenoterapii przez co najmniej 3 miesiące z powodu obniżonego poziomu utleno- wania krwi (hipoksemii), potwierdzonej kwalifikacją specjalisty chorób płuc do domowego leczenia tlenem (DLT) w czasie co najmniej 15 godzin na dobę, b) ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej poniżej 55 mm Hg (pO2 < 55 mm Hg), według wyniku badania gazometrycznego krwi tętniczej, wykonanego jako element kwalifikacji lekarskiej do domowego leczenia tlenem (DLT), c) występuje duszność spoczynkowa, gdy nie stosuje się suplementacji tlenowej w okresie domowego lecze- nia tlenem (DLT) | ✓ | – | 100% |
39 schyłkowa niewydolność wątroby – całkowita i nieodwracalna niewydolność funkcji wątroby, która przebie- ga z występowaniem co najmniej dwóch z wymienionych objawów przez co najmniej 3 miesiące udokumento- wanej obserwacji lekarskiej: a) trwała żółtaczka, b) wodobrzusze niepoddające się leczeniu, c) encefalopatia wrotna, d) żylaki przełyku (wystarczy jednokrotne stwierdzenie w badaniu gastroskopowym). Schyłkową niewydolność wątroby stwierdza hepatolog lub gastroenterolog podczas pobytu Ubezpieczone- go w Szpitalu. Ubezpieczenie nie obejmuje niewydolności wątroby, która jest skutkiem nadużywania lub zażycia: • leków w dawce większej niż zalecona przez lekarza lub dopuszczana przez producenta, • leków niezaleconych przez lekarza, które są wydawane na receptę | ✓ ✓ | 100% | ||
40 stwardnienie rozsiane – choroba zapalna układu nerwowego (mózgu lub rdzenia kręgowego) wywołana procesami demielinizacyjnymi. Stwardnienie rozsiane stwierdza neurolog na podstawie aktualnych międzynarodowych kryteriów diagno- stycznych (Kryteria McDonalda). Ubezpieczenie nie obejmuje: • rozpoznania tzw. klinicznie izolowanego zespołu CIS (ang. clinically isolated syndrome), • procesów demielinizacyjnych nie zakończonych jednoznacznym rozpoznaniem stwardnienia rozsianego, | ✓ – | 100% | ||
w tym rozpoznania prawdopodobnego stwardnienia rozsianego (ang. possible MS) | ||||
41 | śpiączka powodująca trwałe Ubytki Neurologiczne – stan utraty przytomności z brakiem odruchu rogówko- wego oraz brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne oraz potrzeby fizjologiczne: a) który trwa w sposób ciągły i wymaga intubacji oraz mechanicznej wentylacji dla podtrzymania życia przez co najmniej 96 godzin po zakończeniu śpiączki farmakologicznej (po odstawieniu leków znieczulenia ogól- nego) oraz | ✓ | ✓ | 100% |
b) którego skutkiem jest trwały Ubytek Neurologiczny, stwierdzony przez neurologa. Ubezpieczenie nie obejmuje śpiączki farmakologicznej oraz śpiączki, która jest skutkiem nadużywania lub zażycia: • leków w dawce większej niż zalecona przez lekarza lub dopuszczana przez producenta, • leków niezaleconych przez lekarza, które są wydawane na receptę | ||||
42 tężec leczony szpitalnie – ostra choroba zakaźna wywołana neurotoksyną produkowaną przez laseczkę tęż- ca (Clostridium tetani). Leczenie Poważnego Zachorowania polega na dożylnej antybiotykoterapii oraz poda- niu Ubezpieczonemu surowicy przeciwtężcowej w czasie pobytu Ubezpieczonego w Szpitalu. Podstawą do stwierdzenia tężca jest jeden z następujących objawów: a) bolesne skurcze mięśni żuchwy lub karku (tzw. szczękościsk lub uśmiech sardoniczny), b) bolesne skurcze mięśni tułowia, c) łukowate wygięcie ciała (opistotonus). Rozpoznanie musi być także potwierdzone przez izolację laseczek tężca z miejsca zakażenia lub przez wyka- zanie obecności toksyny tężcowej w surowicy krwi | ✓ ✓ | 100% | ||
43 toczeń rumieniowaty układowy (SLE) – choroba autoimmunologiczna, która przebiega z typowy- | ✓ – | 100% | ||
mi zmianami skórnymi, nadwrażliwością na słońce, dolegliwościami ze strony stawów i zaburzeniami | ||||
immunologicznymi. | ||||
Podstawą do stwierdzenia tocznia rumieniowatego układowego (SLE) są standardy medyczne obowiązujące | ||||
w chwili jego rozpoznawania, które obejmują: | ||||
a) przynajmniej jednokrotne stwierdzenie obecności przeciwciał ANA w mianie ≥ 1:80 oraz | ||||
b) sumę punktów w kryteriach dodatkowych według EULAR/ACR ≥ 10 z obecnością co najmniej jednego obja- | ||||
wu z domeny klinicznej. | ||||
Ubezpieczenie nie obejmuje tocznia rumieniowatego układowego polekowego ani tocznia rumieniowatego krążkowego
44 twardzina układowa (sklerodermia uogólniona) – przewlekła układowa choroba tkanki łącznej o charak- terze autoimmunologicznym, która przebiega z postępującym rozlanym włóknieniem w skórze, naczyniach krwionośnych i narządach wewnętrznych.
Twardzinę układową (sklerodermię uogólnioną) stwierdza reumatolog lub dermatolog, na podstawie wyni- ków biopsji i badań serologicznych oraz na podstawie zajęcia procesem chorobowym serca, płuc lub nerek. Ubezpieczenie nie obejmuje:
a) zlokalizowanych postaci sklerodermii (w tym linijne stwardnienia powłok lub ograniczone plamy
– morphea),
b) eozynofilowego zapalenia powięzi,
c) zespołu CREST
✓ – 100%
45 | udar mózgu powodujący trwałe Ubytki Neurologiczne – martwica tkanki mózgowej (również móżdżku i rdzenia przedłużonego), którą wywołuje przerwanie dopływu krwi do określonego obszaru mózgowia lub krwotok do tkanki mózgowej (również krwotok podpajęczynówkowy), przy współistnieniu wszystkich poniż- szych okoliczności: a) nagłe wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających temu schorzeniu, b) obecność nowych trwałych Ubytków Neurologicznych stwierdzanych w badaniu neurologicznym przez co najmniej 3 miesiące od chwili rozpoznania, c) obecność nowych zmian charakterystycznych dla schorzenia w obrazie tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MRI). Ubezpieczenie nie obejmuje: | ✓ | – | 100% |
• epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA) ani odwracalnego niedokrwiennego deficytu neuro- logicznego (RIND), • zawału mózgu ani krwawienia śródczaszkowego na skutek urazu spowodowanego Nieszczęśliwym Wypadkiem, • wtórnego krwotoku do istniejących ognisk poudarowych, • patologii naczyń krwionośnych powodujących zaburzenia widzenia (w tym zawału nerwu wzrokowego lub siatkówki), • innych zmian w mózgu możliwych do rozpoznania metodami obrazowymi, bez współistniejących odpowia- dających tym zmianom objawów klinicznych (w tym udaru mózgu – nawet rozpoznanego w czasie pobytu w Szpitalu lub przez neurologa, ale który miał miejsce w bliżej nieokreślonej przeszłości, czyli bez wystąpie- nia nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających temu schorzeniu) | ||||
46 udar mózgu bez trwałych Ubytków Neurologicznych – stan chorobowy, który spełnia warunki wskazane w definicji udaru mózgu powodującego trwałe Ubytki Neurologiczne, z wyjątkiem warunku obecności nowych trwałych Ubytków Neurologicznych stwierdzanych w badaniu neurologicznym przez co najmniej 3 miesiące od chwili rozpoznania | ✓ – | 10% | ||
47 usunięcie płuca (pneumonektomia) – operacja chirurgiczna z otwarciem klatki piersiowej, która polega na usunięciu całego płuca. Konieczność przeprowadzenia operacji musi wynikać z choroby albo urazu, który jest skutkiem Nieszczęśliwego Wypadku. Ubezpieczenie nie obejmuje operacji, która polega na usunięciu jedynie części płuca (płata lub segmentu) | ✓ – | 100% | ||
48 wirusowe zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych powodujące trwałe Ubytki Neurologiczne – ciężka infekcja wirusowa mózgu (półkul mózgu, pnia mózgu lub móżdżku). Wirusowe zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych stwierdza neurolog na podstawie: a) wystąpienia trwałych Ubytków Neurologicznych utrzymujących się dłużej niż 3 miesiące od początku cho- | ✓ – | 100% | ||
roby oraz b) wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego, który potwierdza wirusową przyczynę zachorowania | ||||
49 wirusowe zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych bez trwałych Ubytków Neurologicznych – stan chorobowy, który spełnia warunki wskazane w definicji wirusowego zapalenia mózgu lub opon móz- gowo-rdzeniowych powodującego trwałe Ubytki Neurologiczne, z wyjątkiem warunku wystąpienia trwałych Ubytków Neurologicznych, które utrzymują się dłużej niż 3 miesiące od początku choroby | ✓ – | 10% | ||
50 wrzodziejące zapalenie jelita grubego skutkujące jego usunięciem – nieswoista zapalna choroba jelita o ciężkim przebiegu, z objawami ogólnoustrojowymi, która doprowadziła do całkowitego chirurgicznego usu- nięcia jelita grubego (kolektomia totalna). Rozpoznanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego musi być potwierdzone wynikiem badania histopatologicznego | ✓ – | 100% | ||
51 wrzodziejące zapalenie jelita grubego skutkujące jego częściowym usunięciem – nieswoista zapalna choro- ba jelita o ciężkim przebiegu, z objawami ogólnoustrojowymi, która doprowadziła do chirurgicznego usunię- cia części jelita grubego (kolektomia częściowa). Rozpoznanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego musi być potwierdzone wynikiem badania histopatologicznego | ✓ – | 10% | ||
52 wszczepienie implantu ślimakowego – wszczepienie w czasie zabiegu operacyjnego urządzenia elektronicz- nego, które pozwala na rozpoczęcie rehabilitacji słuchu u osoby z obustronną głuchotą lub obustronnym głę- bokim niedosłuchem | ✓ ✓ | 10% | ||
53 wścieklizna leczona szpitalnie – ostra choroba zakaźna wywołana zakażeniem wirusem Lyssa, która prze- biega klinicznie w postaci ostrego zapalenia mózgu i rdzenia, i skutkuje zastosowaniem leczenia podczas po- bytu w Szpitalu. Podstawą do stwierdzenia wścieklizny są obowiązujące kliniczne kryteria diagnostyczne i kryteria laboratoryj- ne, które określa Państwowy Zakład Higieny | ✓ ✓ | 100% | ||
54 zakażenie wirusem HIV / zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS) w wyniku przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych – choroba, która wyniszcza układ immunologiczny (odpornościowy) i któ- rą potwierdzają pozytywne wyniki 2 testów: test na przeciwciała anty-HIV (ELISA) oraz test Western Blot lub PCR. Poważne Zachorowanie musi być spowodowane przetoczeniem krwi lub preparatów krwiopochodnych, przy jednoczesnym spełnieniu wszystkich warunków podanych poniżej: a) przetoczenie to było niezbędne z medycznego punktu widzenia, b) przetoczenie miało miejsce po zawarciu pierwszej Umowy Dodatkowej, c) serokonwersja nastąpiła w ciągu 6 miesięcy od daty przetoczenia, d) krew lub preparaty krwiopochodne pochodziły z licencjonowanego ośrodka uprawnionego do przygoto- | ✓ ✓ | 100% | ||
wywania takich preparatów (stacji krwiodawstwa), a samo przetoczenie miało miejsce w uprawnionej do tego placówce służby zdrowia,
e) Ubezpieczony nie choruje na ciężką postać talasemii (thalassaemia maior) ani hemofilię. Ubezpieczenie nie obejmuje przypadków zakażenia innymi drogami niż przetoczenie krwi lub preparatów krwiopochodnych, w tym przypadków, gdy do zakażenia doszło w następstwie kontaktów seksualnych lub dożylnego przyjmowania narkotyków
55 | zapalenie mózgu powodujące trwałe Ubytki Neurologiczne – zakażenie centralnego układu nerwowego o ciężkim przebiegu, w którym proces chorobowy obejmuje mózg (półkule mózgowe, pień mózgu, móżdżek). Zapalenie mózgu stwierdza neurolog na podstawie: a) wystąpienia trwałych Ubytków Neurologicznych, które utrzymują się dłużej niż 6 miesięcy od początku cho- roby oraz | – | ✓ | 100% |
b) wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego, który potwierdza przyczynę zachorowania | ||||
56 zapalenie mózgu bez trwałych Ubytków Neurologicznych – stan chorobowy, który spełnia warunki wskaza- ne w definicji zapalenia mózgu powodującego trwałe Ubytki Neurologiczne, z wyjątkiem warunku wystąpie- nia trwałych Ubytków Neurologicznych, które utrzymują się dłużej niż 6 miesięcy od początku choroby | – ✓ | 10% | ||
57 zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych powodujące trwałe Ubytki Neurologiczne – zakażenie centralnego układu nerwowego o ciężkim przebiegu, w którym proces chorobowy obejmuje opony mózgowo-rdzeniowe. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych stwierdza neurolog na podstawie: a) wystąpienia trwałych Ubytków Neurologicznych, które utrzymują się dłużej niż 6 miesięcy od początku cho- | – ✓ | 100% | ||
roby oraz b) wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego, który potwierdza przyczynę zachorowania | ||||
58 zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych bez trwałych Ubytków Neurologicznych – stan chorobowy, któ- ry spełnia warunki wskazane w definicji zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych powodującego trwałe Ubyt- ki Neurologiczne, z wyjątkiem warunku wystąpienia trwałych Ubytków Neurologicznych, które utrzymują się dłużej niż 6 miesięcy od początku choroby | – ✓ | 10% | ||
59 zawał serca – ostre uszkodzenie mięśnia sercowego z klinicznymi cechami świeżego niedokrwienia mięśnia sercowego. Podstawą do stwierdzenia zawału serca jest wzrost lub spadek stężenia troponin sercowych (cTn) we krwi, z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu górnej granicy referencyjnej, ze współist- nieniem co najmniej jednego z poniższych klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego: a) objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, b) obecność nowych niedokrwiennych zmian w elektrokardiogramie, w tym: nowo powstałe uniesienie lub ob- | ✓ – | 100% | ||
niżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa,
c) pojawienie się patologicznych załamków Q w elektrokardiogramie,
d) uwidocznienie w badaniach obrazowych nowego ubytku żywotnego mięśnia sercowego lub nowych regio- nalnych zaburzeń czynności skurczowej, których umiejscowienie odpowiada etiologii niedokrwiennej,
e) obecność skrzepliny w tętnicy wieńcowej uwidoczniona badaniem angiograficznym. Ubezpieczenie nie obejmuje:
• epizodów dławicowego bólu w klatce piersiowej (angina pectoris) ani innych postaci ostrych incydentów wieńcowych, w tym ostrego zespołu wieńcowego, któremu nie towarzyszy rozpoznanie zawału serca ani niestabilnej choroby wieńcowej,
• zawału serca typu 3 według konsensusu z 2018 r. Wspólnej Grupy Roboczej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, American College of Cardiology, American Heart Association i World Heart Federation ds. Uniwersalnej Definicji Xxxxxx Xxxxx,
• zawału serca przebytego w nieokreślonej przeszłości, który nie spełnia kryteriów ostrego zawału serca, w tym kryterium dotyczącego wzrostu lub spadku stężenia troponin sercowych (cTn) we krwi
OWU umowy dodatkowej zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu nr 68/2023 i wchodzą w życie 10 września 2023 r.