REGULAMIN

REGULAMIN

Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych

Młodzieżowego Centrum Edukacji i Readaptacji Społecznej w Goniądzu

§1

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Młodzieżowego Centrum Edukacji i Readaptacji Społecznej w Goniądzu zwany dalej regulaminem opracowano na podstawie:

1. Ustawy z dnia 4.marca 1994 r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych (Dz.U. z 2012, poz. 592 z późn. zmianami).

2. Ustawy z dnia 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych (Dz. U. poz. 854 z późn. zmianami).

3. Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2014 r. poz. 191, z późn. zmianami).

4. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 14 marca 1994 r. w sprawie ustalania przeciętnej liczby zatrudnionych w celu naliczania odpisu na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 43, poz. 349 z póź. zm.).

Rozdział I Świadczenia z Funduszu Socjalnego

§2 Informacje wstępne

Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Młodzieżowego Centrum Edukacji i Readaptacji Społecznej w Goniądzu zwanego dalej Centrum określa:

1) osoby uprawnione do korzystania ze świadczeń zakładowego funduszu świad- czeń socjalnych, dalej zwanego Funduszem,

2) cele, na które przeznacza się środki Funduszu,

3) zasady i warunki przyznawania świadczeń i pomocy z Funduszu.

2. W Centrum powołana jest Komisja Socjalna, która reprezentuje pracowników Cen- trum i działające związki zawodowe.

3. Komisja Socjalna jest powoływana na 3 lata.

4. W skład Komisji wchodzą 4 osoby, w tym:

1) 2 przedstawicieli pracowników, których wybiera się w głosowaniu przeprowa- dzanym w formie zwyczajowo przyjętej spośród wszystkich osób zatrudnio- nych w placówce, w tym jednego przedstawiciela pracowników pedagogicz- nych, jednego przedstawiciela pracowników administracji i obsługi.

2) Przedstawiciel związków zawodowych powoływany zgodnie z odrębnymi przepisami

3) Sekretarz Komisji Socjalnej powoływany przez dyrektora.

5. Corocznie po otrzymaniu informacji o wysokości Funduszu na dany rok kalendarzowy, dyrektor Centrum w porozumieniu z Komisją ustala:

1) ramowe zasady podziału środków Funduszu na poszczególne rodzaje działal- ności, ujęte są w planie rocznym działalności socjalnej;

2) wysokość poszczególnych limitów.

6. Preliminarz, o którym mowa w ust. 6, przygotowuje się corocznie w terminie do dnia 28 lutego każdego roku.

§ 3 Tworzenie Funduszu

1. Fundusz jest tworzony z corocznego odpisu podstawowego naliczanego w stosunku do przeciętnej liczby zatrudnionych pracowników oraz zwiększeń na objętych opieką Centrum emerytów i rencistów zgodnie ze szczegółowymi przepisami.

2. Środki Funduszu mogą być zwiększone o wpływy z opłat osób korzystających ze świadczeń, odsetki ze środków Funduszu, wpływy z oprocentowania pożyczek mieszkaniowych oraz o inne środki określone ustawą.

3. Fundusz jest przeznaczony na finansowanie świadczeń socjalnych dla pracowników i innych osób uprawnionych, wskazanych w Regulaminie.

§ 4 Osoby uprawnione do korzystania ze świadczeń finansowanych z Funduszu

1. Ze świadczeń ZFŚS zwanego dalej Funduszem mogą korzystać:

1) pracownicy Centrum zatrudnieni w pełnym i niepełnym wymiarze czasu pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, mianowania oraz członkowie ich rodzin, z wyłączeniem osób przebywających na urlopach bezpłatnych;

2) emeryci i renciści, byli pracownicy Centrum;

3) pozostające na utrzymaniu i wychowaniu dzieci własne, przysposobione oraz przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, dzieci współmałżonków w wieku do lat 18, a jeżeli się uczą - do czasu ukończenia nauki, nie dłużej niż do ukończenia 25. roku życia - niezależnie od pobierania lub niepobierania zasiłku rodzinnego;

4) wymienione w punkcie 3 osoby, w stosunku do których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności – bez względu na wiek;

5) nauczyciele pobierający nauczycielskie świadczenie kompensacyjne.

2. Pracownikom, którzy w trakcie roku rozwiązali umowę o pracę z nie przysługują żadne roszczenia w stosunku do ZFŚS.

3. Osoby zatrudnione w niepełnym wymiarze, których podstawowym miejscem pracy jest inna jednostka, otrzymują świadczenia w wysokości proporcjonalnej do wymiaru zatrud- nienia.

4. Ponadto osobami uprawnionymi są także dzieci po zmarłych pracownikach, jeżeli były na utrzymaniu tych pracowników w chwili ich śmierci zgodnie z ust.1 punkt 3.

§ 5 Świadczenia z Funduszu

1. Ze środków Funduszu wyodrębnia się świadczenia urlopowe dla nauczycieli pro- porcjonalnie zgodnie z przepisami szczegółowymi.

2. Świadczenie o którym mowa w ust 1 może być wypłacone przed urlopem, albo po jego zakończeniu, nie później jednak niż do 31 sierpnia każdego roku.

3. Pozostałą część środków funduszu przeznacza się na:

1) dofinansowanie krajowego i zagranicznego zorganizowanego wypoczynku dzie- ci i młodzieży w formie wczasów, kolonii, zimowisk, zielonych szkół, wycieczek, obozów, kolonii zdrowotnych, zakupionych, organizowanych przez pracodaw- cę lub indywidualnie przez osoby zatrudnione (tzw. wczasy pod gruszą);

2) dofinansowanie krajowych i zagranicznych wczasów leczniczych, profilaktycz- no- leczniczych zakupionych przez osoby uprawnione lub przez zakład pracy oraz wypoczynku zorganizowanego przez pracownika we własnym zakresie;

3) bezzwrotne zapomogi pieniężne oraz pomoc rzeczową przyznawaną osobom znajdującym się w szczególnie trudnej sytuacji życiowej;

4) bezzwrotne zapomogi pieniężne udzielane w wypadkach losowych spowodo- wanych długotrwałą chorobą, klęską żywiołową, kradzieżą;

5) finansowanie działalności kulturalno- oświatowej, sportowej i turystycznej w formie:

a) dopłat go imprez kulturalno-oświatowych, w tym do biletów wstępu do kin, teatrów, występów estradowych, koncertów, wystaw, biletów wstę- pu na basen itp.. oraz przejazdów.

b) dopłat do imprez, uroczystości kulturalno-oświatowych organizowa- nych przez pracodawcę we własnym zakresie,

c) dopłat do imprez sportowo - rekreacyjnych i innych, wycieczek tury- styczno- krajoznawczych;

6) pomoc pieniężną, rzeczową lub bony towarowe,

7) pożyczki na cele mieszkaniowe.

§ 6 Zapomogi

1. Zapomoga stanowi bezzwrotną pomoc finansową przyznawaną osobom uprawnio- nym:

1) dotkniętym zdarzeniem losowym (długotrwałą chorobą lub śmiercią, klęską ży- wiołową) powodującym czasowe istotne obniżenie poziomu ich życia,

2) znajdującym się w szczególnej, trudnej sytuacji materialnej, nie pozwalającej na zaspokojenie ich podstawowych potrzeb życiowych.

2. Zapomogi mogą być przyznawane:

1) osobom uprawnionym, w tym dotkniętym zdarzeniem losowym (po udokumen- towaniu tego faktu), a w szczególności: pożarem, kradzieżą, długotrwałą choro- bą,

2) pracownikom, emerytom i rencistom znajdującym się w szczególnie trudnej sy- tuacji materialnej, a zwłaszcza:

1) inwalidom I grupy oraz osobom niepełnosprawnym wymagającym po- mocy osób trzecich,

2) osobom samotnie wychowującym dzieci,

3) osobom utrzymującym rodziny wielodzietne ( powyżej trojga dzieci),

4) osobom samotnym.

3. Z wnioskiem o zapomogę może wystąpić:

1) osoba uprawniona,

2) dyrektor,

3) członek Komisji,

4) członek władz związków zawodowych.

4. Wniosek o zapomogę powinien zawierać stan rodzinny z wyszczególnieniem liczby i wieku dzieci oraz szczegółowe uzasadnienie sytuacji materialno-bytowej.

§ 6 Ramowe zasady przyznawania świadczeń

1. Świadczenia z Funduszu mają charakter uznaniowy.

2. Przyznawanie i wysokość dofinansowania z Funduszu do usług i świadczeń socjalnych dla osób uprawnionych uzależnione jest od ich sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej.

3. Pomoc z ZFŚS przyznawana będzie do wysokości posiadanych środków według następu- jących kryteriów:

1) dopłata do wypoczynku urlopowego organizowanego we własnym zakresie (tzw. wczasy pod gruszą) - zgodnie z planem wydatków - raz na rok, według zasad uzgodnionych z Komisją Socjalną;

2) pomoc rzeczowa i finansowa przyznawana będzie w wysokości i terminach po uzgodnieniu z Komisją Socjalną;

3) paczki okolicznościowe dla dzieci raz w roku w terminie ustalonym przez Komisję.

4. Podstawę do przyznania świadczeń socjalnych stanowi dochód przypadający na osobę w rodzinie wskazany w oświadczeniu przez pracownika Centrum.

5. Podstawą ustalenia średniego dochodu na członka rodziny są wszystkie dochody osób wspólnie zamieszkujących i gospodarujących w gospodarstwie domowym za ostatnie 3 miesiące poprzedzające złożenie wniosku.

6. Osoba uprawniona, która nie złożyła oświadczenia jest przyporządkowana do grupy o najwyższych dochodach na członka rodziny.

7. Oświadczenia składa się w terminie do 15 kwietnia każdego roku.

8. Kwoty dopłat i wypłat, o których mowa w regulaminie podlegają doliczeniu do dochodu osoby korzystającej ze świadczenia i opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fi- zycznych oraz składkami ZUS zgodnie z odrębnymi przepisami w tym zakresie.

9. Wszystkie wnioski są opiniowane przez Komisję Socjalną. Przewodniczący Komisji po- twierdza na fakturach zgodność wydatków z zasadami Regulaminu i ustaleniami Komi- sji.

10. Decyzję przyznania świadczeń podejmuje dyrektor Centrum.

11. W przypadku odmowy przyznania świadczenia osobie uprawnionej, na jej prośbę, poda- je się pisemne uzasadnienie.

§ 7 Ramowe kwoty świadczeń, zasady ich ustalania

1. Zapomoga losowa wypłacana z tytułu indywidualnych zdarzeń losowych, trudnej sytuacji materialno-bytowej nie może przekroczyć wysokości 1-krotnej płacy mi- nimalnej.

2. W wyjątkowych wypadkach zapomoga losowa, na wniosek Komisji, może być podwyższona maksymalnie do 2-krotnosci płacy minimalnej.

3. Okazjonalne świadczenia socjalne wypłacane są w trzech grupach, w zależności od dochodu w rodzinie, przy czym różnica pomiędzy grupami wynosi odpowiednio 110 % i 130 %ustalonej minimalnej kwoty świadczenia.

4. Minimalna kwota świadczenia, o której mowa w ust.3 jest ustalana przez dyrektora Centrum po zasięgnięciu opinii Komisji Socjalnej,

5. Wysokość okazjonalnego świadczenia socjalnego, o którym mowa w ust.3 nie może przekroczyć jednorazowo na pracownika wysokości ½ płacy minimalnej.

6. Dofinansowanie do wypoczynku urlopowego organizowanego we własnym zakre- sie tzw. „wczasy pod gruszą” jest realizowane na podstawie składanych przez pra- cowników wniosków i wypłacane raz w roku w okresie wakacji.

7. Dofinansowanie do wypoczynku urlopowego, o którym mowa w ust.6 wypłacane są w trzech grupach, w zależności od dochodu w rodzinie, przy czym różnica po- między grupami wynosi odpowiednio 110 % i 130 % ustalonej minimalnej kwoty świadczenia.

8. Minimalna kwota świadczenia, o której mowa w ust.6 jest ustalana przez dyrektora Centrum po zasięgnięciu opinii Komisji Socjalnej.

9. Dofinansowanie do wypoczynku urlopowego, o którym mowa w ust.6, nie może przekroczyć jednorazowo na pracownika wysokości ½ płacy minimalnej.

10. Dofinansowanie działalności kulturalno-oświatowej w postaci dopłat do biletów na imprezy artystyczne, kulturalne, rozrywkowe i sportowe wynosi jednorazowo do 100 % kosztów imprezy, nie więcej jednak niż 10 % płacy minimalnej na osobę uprawnioną.

11. Dofinansowanie imprez turystyczno-rekreacyjnych odbywa się poprzez pokrycie kosztów przejazdu do i z miejsca pobytu oraz innych kosztów jednorazowo nie wię- cej jednak niż do kwoty 25 % płacy minimalnej na osobę uprawnioną.

12. Finansowanie zakupu paczek świątecznych i innych świadczeń indywidualnych nie może przekroczyć jednorazowo na osobę uprawnioną kwoty 10 % płacy mini- malnej.

13. Kwota dofinansowania imprez kulturalno-oświatowych, rekreacyjnych i innych organizowanych przez Centrum we własnym zakresie nie może przekroczyć jedno- razowo na osobę uprawnioną kwoty 5% płacy minimalnej.

14. Świadczenia socjalne, o którym mowa w § 10-13 są wypłacane w trzech grupach, w zależności od dochodu w rodzinie, przy czym różnica pomiędzy grupami wynosi odpowiednio 110 % i 130 % ustalonej minimalnej kwoty świadczenia.

15. Szczegółowe kwoty minimalne świadczeń, o których mowa w ust. 11-13 są ustala- ne w zależności od posiadanych środków przez dyrektora Centrum w porozumie- niu z Komisją i mogą w szczególnych wypadkach wahać się do +/- 20 %.

Rozdział II

Zasady przyznawania pożyczek na cele mieszkaniowe

§ 9

1. Z pożyczki na cele mieszkaniowe mogą korzystać pracownicy zatrudnieni na czas nieokreślony po upływie roku od daty zatrudnienia oraz byli pracownicy - emeryci i renciści.

2. Pożyczkę przydziela się przy poręczeniu dwóch osób, z których przynajmniej jeden jest pracownikiem Centrum, zatrudnionym na podstawie umowy , której długość przekraczają okres spłaty pożyczki.

§ 10

Środki Funduszu w ramach pożyczki na cele mieszkaniowe mogą być przeznaczone na:

1) uzupełnienie wkładu mieszkaniowego na mieszkanie spółdzielcze typu własno- ściowego, adaptację pomieszczeń na cele mieszkalne, wykup mieszkania loka- torskiego lub spłatę kredytu mieszkaniowego w spółdzielni mieszkaniowej i in- ne cele mieszkaniowe- do równowartości 7 płac minimalnych na okres do 3 lat,

2) na zakup mieszkania, domu, na budowę domu po przedstawieniu zezwolenia na budowę - do równowartości 10 płac minimalnych na okres do 3 lat,

3) remonty domów jednorodzinnych i mieszkań do wysokości 7 płac minimalnych na okres do 3 lat.

§ 11

1. Ustala się następujące zasady przydziału pożyczek:

1) pracownik składa pisemny wniosek o pożyczkę, który podlega rejestracji i stanowi kolejności przydziału pożyczki;

2) pracownik może otrzymać pożyczkę po spłaceniu poprzedniej,

3) o kolejności przyznawania pożyczek decyduje data wpłynięcia wniosków;

4) osoba, może złożyć jeden wniosek o przesunięcie terminu rozpatrywania wniosku;

5) o kolejności przyznawania pożyczek decyduje data wpłynięcia wniosku i wy- sokość aktualnego zadłużenia.

§ 12

1. Od udzielonej pożyczki nie nalicza się odsetek.

2. Koszt pożyczki stanowi jednorazowa opłata pobierana w momencie udzielenia po- życzki.

3. Wysokość opłaty wynosi 1% kwoty pożyczki za każdy rok przewidziany do spłaty określony we wniosku pożyczkobiorcy tj.

1) przy spłacie w ciągu roku opłata wynosi 1%,

2) przy spłacie w ciągu 2 lat opłata wynosi 2%,

3) w przypadku spłaty w przeciągu 3 lat opata wynosi 3 %

4. Pożyczkę rozkłada się maksymalnie na 36 rat.

5. Spłata pożyczki rozpoczyna się nie później niż po upływie dwóch miesięcy od dnia jej udzielenia.

6. Pożyczka jest, w przypadku pracowników potrącana przy poborach. W przypadku emeryta wpłacana na konto Centrum.

§ 13

1. Inne przypadki poza wymienionymi w niniejszym Regulaminie będą rozpatrywane indywidualnie przez dyrektora w porozumieniu z Komisją Socjalną.

2. Pożyczka jest umorzona w przypadku śmierci pożyczkobiorcy.

3. Dyrektor po zasięgnięciu opinii Komisji Socjalnej może na wniosek pożyczkobiorcy umorzyć część rat pożyczki lub przełożyć spłatę części pożyczki.

4. Niespłacona pożyczka staje się natychmiast wymagalna w przypadku ustania sto- sunku pracy.

5. W przypadku zaprzestania spłacania pożyczki przez pożyczkobiorcę przez okres 3 miesięcy należności egzekwuje się od poręczycieli.

§ 14

1. W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem mają zastosowanie po- wszechnie obowiązujące przepisy prawa.

2. Zmiany w Regulaminie dokonuje się na wniosek pracodawcy, związków zawodowych lub pracowników w formie właściwej dla przyjęcia Regulaminu.

3. Regulamin wchodzi w życie z dniem uzgodnienia z przedstawicielami pracowników i międzyzakładowej organizacji związkowej i podpisania przez dyrektora.

4. Regulamin jest dostępny w sekretariacie placówki.

5. Wniosek o pożyczkę stanowi załącznik do Regulaminu.

Załączniki:

1. Wniosek o przyznanie pożyczki z ZFŚS- załącznik nr 1

2. Umowa pożyczki na cele mieszkaniowe z ZFŚS – załącznik nr 2

3. Oświadczenie o dochodach –załącznik nr 3

Załącznik 1 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Młodzieżowego Centrum Edukacji i Readaptacji Społecznej w Goniądzu

UMOWA nr ……………..

POŻYCZKI MIESZKANIOWEJ

Z ZAKŁADOWEGO FUNDUSZU ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH

Umowa zawarta w dniu między Młodzieżowym Centrum Edu-

kacji i Readaptacji Społecznej w Goniądzu zwanym dalej pracodawcą, reprezentowanym przez Dyrektora ………………………………………………………….

a Panią/em) zatrudnioną(ym) w MCEiRS w Goniądzu, zamieszka-

ły……………………………………………. nr dowodu osobistego ………………………

§ 1

Przyznaję Pani(u) pożyczkę z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych na cele mieszkaniowe z przeznaczeniem na w wysoko-

ści ………………. zł /słownie /

§ 2

1. Przyznana pożyczka podlega spłacie w całości w ciągu ………………………………

2. Spłata pożyczki następuje od dnia …………………. w miesięcznych ratach

pierwsza ……………. zł, pozostałe po zł.

3. Pożyczkobiorca upoważnia pracodawcę do potrącania rat pożyczki z należnego mu wynagrodzenia za pracę.

4. Koszt pożyczki stanowi jednorazowa opłata w wysokości zł.

(słownie zł), którą należy wpłacić na kon-

to MCEiRS w Goniądzu nr 32 8085 0005 0130 0794 2000 0040 w momencie udzielenia pożyczki.

§ 4

Nie spłacona kwota pożyczki staje się natychmiast wymagalna w przypadku rozwiąza- nia z pracownikiem umowy o pracę z powodów i w trybie przewidzianym w art. 52 Kodeksu Pracy.

§ 5

Poręczyciele wyrażają zgodę na solidarne przejęcie sposobu spłat pożyczki z ich mie- sięcznych wynagrodzeń. W przypadku nieuregulowania we właściwym terminie po- życzki zaciągniętej przez Panią z Zakładowego Funduszu Świadczeń

Socjalnych.

§ 6

W przypadku likwidacji MCEiRS w Goniądzu spłata pożyczki następuje według zasad określonych w Regulaminie ZFŚS i przepisach szczegółowych.

§ 7

Zmiana warunków określonych w niniejszej umowie wymaga formy pisemnej pod ry- gorem nieważności.

§ 8

Niniejsza umowa została sporządzona w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, które otrzymują pożyczkobiorca i pożyczkodawca.

PORĘCZYCIELE:

1) …………………………………………………………………………..

Zamieszkały(a): ……………………………………………………………..

Seria i numer dowodu osobistego: …………………………………

Podpis: .....................................

2) ………………………………………………………………………….

Zamieszkały(a): …………………………………………………………….

Seria i numer dowodu osobistego: ………………………………..

Podpis: .....................................

……………………………………………..

(data / podpis pożyczkobiorcy)

……………………………………………..

(data / podpis pożyczkobiorcy)

Załącznik 2 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Młodzieżowego Centrum Edukacji i Readaptacji Społecznej w Goniądzu

Data wpływu ………………………….

……………………………………………………………….

(nazwisko i imię)

………………………………………………………………..

(miejsce pracy – stanowisko)

…………………………………………………………………

WNIOSEK

O PRZYZNANIE POŻYCZKI NA CELE MIESZKANIOWE Z ZFŚS W MŁODZIEŻOWYM CENTRUM EDUKACJI I READAPRACJI SPOŁECZNEJ W GONIĄDZU

Proszę o przyznanie mi pożyczki na cele mieszkaniowe ze środków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych pożyczki w wysokości zł.

/słownie: z przeznaczeniem na*:

- uzupełnienie wkładu mieszkaniowego na mieszkanie spółdzielcze typu własnościowego, adaptację na cele mieszkalne, wykup mieszkania lokatorskiego lub spłatę kredytu mieszkaniowego w spółdzielni mieszkaniowej i inne cele mieszkaniowe;

- na zakup mieszkania, domu, na budowę domu po przedstawieniu zezwolenia na budowę;

- remonty domów jednorodzinnych i mieszkań.

* właściwe podkreślić

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych zeznań /art. 247 i249 KK/ oświadczam, że pobrana pożyczka będzie przeznaczona na zadania określone we wniosku.

……………………………………………..

(data / podpis pożyczkobiorcy)

Opinia Komisji Socjalnej Młodzieżowego Centrum Edukacji i Readaptacji Społecznej w Gonią-

dzu:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………...

…………………………………………………………

/data/podpis przewodniczącego/

Decyzja

Przyznaję/ nie przyznaję kwotę zł pożyczki mieszkaniowej, na okres

od ………………. do Jednorazowa opłata pobierana w momencie udzielenia

pożyczki wynosi zł

……….…………………………

/ Data i podpis Dyrektora/

Załącznik 3 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Młodzieżowego Centrum Edukacji i Readaptacji Społecznej w Goniądzu

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH NA ROK ………..

1. Ja niżej podpisany……………………………………………………………. oświadczam, iż we wspólnym gospodarstwie zamieszkują razem ze mną (wpisać

liczbę osób).

2. W okresie ostatnich trzech miesięcy (podać nazwę miesięcy i

rok)………………………………………… łączne dochody wszystkich członków mojej ro- dziny wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe, wyniosły (brutto) zł.

3. Dochód miesięczny brutto na jednego członka rodziny wyniósł zł.

(Obliczenie - kwota z punktu 3 podzielić przez liczbę osób określoną w punkcie 1 i podzielić na 3 miesiące).

……………………………………………………

(data) (czytelny podpis wnioskodawcy)