UMOWA

Załącznik nr 6

UMOWA

NR

/2019/P

nr umowy / rok

na usługi transportu sanitarnego dla szpitala w Pilchowicach

STRONY UMOWY

PARAMETR	WYKONAWCA	ZAMAWIAJĄCY
Nazwa firmy		Szpital Chorób Płuc im. Św. Xxxxxx
Adres firmy		44-145 Pilchowice xx. Xxxxxxxx 00
XXX		000-00-00-000
REGON		276215293
Rejestr KRS		0000000000
Telefon		00 000 00 00
Fax		00 000 00 00
WWW		xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx
E-mail		xxxxxxx@xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx

UMOWA

Zawarta w dniu 09.2019r pomiędzy:

Nazwa	Szpital Chorób Xxxx xx. Xx. Xxxxxx	XXX	0000000000
Adres	00-000 Xxxxxxxxxx xx. Xxxxxxxx 00	REGON	276215293
Organ Rejestracyjny	Sąd Rejonowy Gliwice X Wydział Xxxxxxxxxxx XXX	Xx XXX	0000000000
Reprezentant I	Lek. xxx. Xxxxxx Xxxxxxxx - Xxxxxxxxx	Stanowisko	Dyrektor

zwanym dalej Zamawiającym lub Stroną, a

Nazwa		NIP
Adres		REGON
Organ Rejestracyjny		Nr KRS
Reprezentant I		Stanowisko

zwaną dalej Wykonawcą lub Stroną,

Zamawiający i Wykonawca, łącznie zwani dalej Stronami, zawierają umowę na podstawie zamówienia publicznego przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego (art. 39 ustawy Pzp) - nr spr 15/ZP/2019 następującej treści:

§ 1 – Ustalenia formalne

1. Wszelkie protokoły, oświadczenia i zestawienia, niezbędne dla prawidłowego zrealizowania przedmiotu Umowy zawarte zostały w dalszej części Umowy i stanowią integralną część Umowy.

2. Wszelkie definicje i pojęcia użyte w dalszej części Umowy zamieszczone zostały w załączniku nr 1 i stanowią jedyny zestaw określeń, zdefiniowany na potrzeby Umowy.

3. Strony Umowy stwierdzają, że użyte definicje są zrozumiałe i nie powodują niejasności w treści Umowy.

§ 2 – Cel i Przedmiot Umowy

1. Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do realizacji przedmiot zamówienia zgodnie z zapisami SIWZ, złożoną ofertą i przepisami prawa.

2. Przedmiotem zamówienia jest świadczenie usług transportu sanitarnego pacjentów: Zadanie nr 1

- transport sanitarny (kierowca lub zespół podstawowy) Zadanie nr 2

- transport z zespołem specjalistycznym, Zadanie nr 3

- transport sanitarny pozostały

W zakres usługi transportu sanitarnego pozostałego wchodzić będzie:

- odbiór i przewóz krwi i materiałów krwiopochodnych,

- przewóz materiałów do badań diagnostycznych oraz odbiór wyników,

- innych zgodnie z zapotrzebowaniem Zamawiającego.

3. Szczegółowy opis zamówienia i zakres zawiera załącznik nr 8 do SIWZ.

4. Wykonawca zobowiązuje się świadczyć usługi na rzecz Zamawiającego całodobowo przez 7 dni w tygodniu.

§ 3 – Warunki realizacji przedmiotu umowy

1. Środki transportu sanitarnego powinny spełniać wymogi: ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz Polskich Norm przenoszących europejskie normy zharmonizowane dotyczące wyposażenia medycznego: - PN – EN 1789 + A1:2010 Pojazdy medyczne i ich wyposażenie – Ambulanse drogowe - PN – EN 1865-1:2010, PN – EN 1865-2:2010,

PN – EN 1865-3:2010, PN – EN 1865-4:2010, PN – EN 1865-5:2010 – wymogi dotyczące noszy i

innego sprzętu medycznego służącego do przemieszczania pacjenta, stosowane w ambulansach drogowych. Każdy samochód, którym będą świadczone usługi musi: spełniać wymogi sanitarne, posiadać aktualne, dopuszczające do ruchu badania techniczne, posiadać ubezpieczenie OC, być zaopatrzony w środek łączności np. telefon komórkowy, zapewniać odpowiednią temperaturę dostosowaną do pory roku, posiadać zezwolenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji na używanie pojazdów samochodowych jako uprzywilejowanych w ruchu drogowym w przypadku wykorzystywania tych pojazdów w związku z ratowaniem życia lub zdrowia ludzkiego, o którym mowa w art.53 ust.1 pkt. 12 ustawy Prawo o ruchu drogowym – na dzień podpisania umowy lub po uzyskaniu ww. zezwolenia nie później niż w ciągu 2 miesięcy od dnia podpisania umowy.

2. Wykonawca oświadcza, że do świadczenia usług transportu sanitarnego:

a. posiada stosowne uprawnienia – zgodne z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa,

b. dysponuje sprzętem, wiedzą techniczną, doświadczeniem oraz kadrą pracowników przeszkolonych i wykwalifikowanych, gwarantującymi wykonanie usługi z należytą starannością, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami określonymi w pkt. 1

c. Wykonawca zobowiązany jest do poddania się kontroli przez osobę wyznaczoną przez Zamawiającego w zakresie należytego świadczenia usług transportu sanitarnego w zakresie objętym niniejszą umową (Audyt drugiej strony)

3. Wykonawca zobowiązuje się do prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sprawozdawczości statystycznej na zasadach obowiązujących Zamawiającego.

4. Wykonawca zobowiązuje się poddać kontroli na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zakresie wynikającym z umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia.

5. Wykonawca zobowiązuje się do zarejestrowania umowy na Portalu NFZ w terminie do 5 dni roboczych od daty jej zawarcia.

6. Wykonawca wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych związanych z wykonywaniem przedmiotu niniejszej umowy wskazanego w § 2, jak również wyraża zgodę na podawanie ich przez Zamawiającego do wiadomości pacjentom, Narodowemu Funduszowi Zdrowotnemu i ubezpieczycielom.

7. Wykonawca nie wnosi zastrzeżeń co do prawa Narodowego Funduszu Zdrowia do przeprowadzenia kontroli na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tj. DZ.U. z 2018 r. poz. 1510 z późn. zm.) w zakresie wynikającym z umowy zawartej z dyrektorem oddziału Funduszu w umowach z podwykonawcami.

8. Zgłoszenia telefonicznego u dyspozytora Wykonawcy dokonuje pielęgniarka Izby Przyjęć lub pielęgniarka oddziału obejmującego zadania Izby Przyjęć.

9. Każdy wyjazd musi zostać potwierdzony pisemnym zleceniem Zamawiającego na druku - "zlecenie transportu sanitarnego" z aktualną pieczątką Zamawiającego i pieczątką lekarza zlecającego transport – lub Dyrektora Szpitala lub osoby przez niego upoważnionej.

10. Zlecenie na transport musi zostać przekazane w momencie zgłoszenia się zespołu karetki u Zamawiającego (Izba Przyjęć).

11. Czas oczekiwania na przyjazd zespołu specjalistycznego w przypadku stanu nagłego zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta musi być zgodny z przepisami ratownictwa medycznego określonymi w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

12. Maksymalny czas podstawienia pojazdu (ambulansu) w ramach zadania 1 , w ramach

zadania 2: ………….. , w ramach zadania 3: ……………………

13. Podstawą świadczenia usług na rzecz Zamawiającego są uzgodnienia telefoniczne dotyczące rodzaju i terminu korzystania z usług transportu sanitarnego.

14. Zamawiający zastrzega sobie prawo do żądania wyjazdu kilku karetek w tym samym czasie.

15. Wykonawca jest obowiązany do przedstawienia aktualnej polisy obowiązkowego ubezpieczenia OC (obejmującą działalność będącą przedmiotem umowy), a w przypadku gdy polisa wygasa w trakcie trwania umowy, do uaktualnienia, pod rygorem wstrzymania płatności za wykonywane świadczenia. Wykonawca obowiązany jest również w przypadku zmiany przepisów ubezpieczenia OC podmiotów świadczących usługi zdrowotne do dokonania stosownych zmian w polisie OC.

16. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za pacjenta od momentu przekazania go Wykonawcy w siedzibie Zamawiającego do momentu zakończenia usługi łącznie z przekazaniem pacjenta pracownikowi Zamawiającego.

17. W razie awarii pojazdu w trakcie wykonywania transportu sanitarnego, Wykonawca jest zobowiązany do wykonania usługi pojazdem zastępczym spełniającym wymogi obowiązujące w transporcie sanitarnym.

18. Wykonawca na żądanie Zamawiającego powinien przedstawić protokoły z walidacji warunków transportu.

19. Wykonawca zobowiązany jest do zapewnienia bezpośredniej łączności pomiędzy Wykonawcą a Zamawiającym.

20. W związku z obowiązkami Zamawiającego wynikających z ustaw obowiązków obronnych oraz kryzysowych i nadzwyczajnych Wykonawca zobowiązany jest do zapewnienia ciągłości usługi w sytuacjach kryzysowych i stanach nadzwyczajnych w których Zamawiający obowiązany jest do działania.

§ 4 Czas trwania umowy

Niniejsza umowa zostaje zawarta na czas określony od dnia 1.10.2019r. do dnia 31.12.2020 roku.

§ 5 Wynagrodzenie

1. Wartość umowy zgodnie z ofertą wynosi:

zadanie nr 1 - usługa transportu sanitarnego kierowca lub zespół podstawowy netto

………………………… zł + 0% VAT słownie: ………………… xxxxxxx 00/000 gr (zgodnie z formularzem oferty)

zadanie nr 2 - usługa transportu sanitarnego z zespołem Specjalistycznym netto zł +

0% VAT słownie złotych 00/100 gr (zgodnie z formularzem oferty)

zadanie nr 3 - usługa transportu sanitarnego - pozostałe podstawowy netto zł +

0% VAT słownie: dziewięć tysięcy dwieście osiemdziesiąt złotych 00/100 gr (zgodnie z formularzem oferty).

Razem wartość umowy: …………………… złotych brutto (słownie:……………………………)..

2. Cena świadczonych usług transportowych naliczana będzie w układzie kilometrowo-godzinowym zgodnie z ofertą stanowiącą załącznik do niniejszej umowy. Ilości kilometrów i godzin są szacunkowe i mogą ulec zmianie podczas realizacji zamówienia do wyczerpania wartościowego umowy.

3. Przy rozliczaniu należności za świadczone usługi obowiązuje zasada, że przebieg i czas najmu karetki liczony jest od momentu przyjazdu do siedziby Zamawiającego. Rozliczenie będzie się odbywało za niepełną godzinę proporcjonalnie w przeliczeniu na minutę.

4. Za świadczone usługi transportowe Zamawiający zobowiązuje się regulować należności po otrzymaniu faktury VAT prawidłowo wystawionych na podstawie potwierdzonych drukami zleceń w rozliczeniu miesięcznym.

5. Podstawą rozliczeń jest zlecenie, w którym Zamawiający potwierdza godzinę rozpoczęcia i zakończenia usługi oraz nazwisko lekarza zlecającego.

6. Załącznikiem do każdej faktury jest zestawienie za wykonaną usługę, na której podano datę transportu, nazwisko lekarza kierującego, rodzaj transportu, nazwiska przewożonych pacjentów, czas usługi oraz kilometry przejazdu.

7. Zapłata za świadczone usługi nastąpi przelewem na konto Wykonawcy w w terminie do 60 dni od daty otrzymania faktury.

§ 6 Nadzór

1. Osobami uprawnionymi do nadzoru realizacji umowy ze strony Zamawiającego osoby upoważnione (załącznik nr 2). W przypadku stwierdzenia niezgodności faktury ze zleceniami wystawionymi przez Zamawiający może złożyć Wykonawcy reklamację w terminie 5 dni roboczych od daty ujawnienia niezgodności.

2. Stwierdzenie niezgodności winno być potwierdzone na piśmie.

3. Wykonawca zobowiązany jest ustosunkować się do zgłoszonej reklamacji w terminie 5 dni roboczych od daty jej złożenia.

4. Brak odpowiedzi na reklamację w terminie określonym w ust. 3 uważa się za jej uwzględnienie.

5. W przypadku uwzględnienia reklamacji Wykonawca zobowiązany jest dostarczyć Zamawiającemu fakturę korygującą.

§ 7 Kary umowne i odpowiedzialność

1. W przypadku, nie wywiązywania się z umowy lub niewłaściwego wykonywania umowy Zamawiający będzie miał prawo do zlecenia usługi transportu sanitarnego innemu podmiotowi, a kosztami za wykonaną przez ten podmiot usługę obciążyć Wykonawcę.

2. W przypadku nie spełnienia obowiązku, o którym mowa w § 3, ust. 5 Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 500,00 zł za każdy dzień opóźnienia w zarejestrowaniu nin. umowy na Portalu NFZ.

3. W przypadku opóźnienia w wykonaniu usługi transportu o 45 min, z zastrzeżeniem § 8, Zamawiający sporządza protokół wadliwej usługi. Wystawienie trzech kolejnych protokołów skutkować będzie karą umowną w wysokości 100,00 zł – za każdy przypadek opóźnienia.

4. W przypadku nie zrealizowania przez Zamawiające świadczenia medycznego u pacjenta (konsultacje lub badania) z winy Wykonawcy, Wykonawca zostanie obciążony wszelkimi dodatkowymi kosztami poniesionym przez Zamawiającego a wynikającymi z wadliwie wykonanej usługi.

5. Za rozwiązanie umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, na Wykonawcę zostanie nałożona kara wysokości 5% wartości netto zamówienia pozostałego do realizacji.

6. Nałożenia na Wykonawcę kar umownych za niewywiązywanie się z umowy, bądź wadliwe wykonanie usługi lub też szkodę wyrządzoną osobom trzecim w ramach realizacji usługi nie pozbawia Zamawiającego możliwości dochodzenia odszkodowania na zasadach ogólnych, w przypadku gdy wysokość naliczonych kar umownych nie pokryje powstałej szkody.

7. Zapłata kar umownych zostanie dokonana w terminie 14 dni liczonych od dnia wystąpienia z żądaniem jej zapłaty.

8. Zamawiający, w razie opóźnienia w zapłacie kary umownej przez Wykonawcę, będzie mógł potrącić należną mu kwotę z należności Wykonawcy.

§ 8 – Siła wyższa

1. Żadna ze Stron Umowy nie będzie odpowiedzialna za niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązań wynikających z Umowy, spowodowane przez okoliczności traktowane jako Siła Wyższa.

2. Dla celów Umowy, Siła Wyższa oznacza zdarzenia pozostające poza kontrolą każdej ze Stron, których Strony nie mogły przewidzieć, ani zapobiec i które zakłócają lub uniemożliwiają realizację Umowy.

3. W przypadku zaistnienia Siły Wyższej Strona, której taka okoliczność uniemożliwia lub utrudnia prawidłowe wywiązanie się z jej zobowiązań niezwłocznie nie później jednak niż w ciągu 2 dni, powiadomi drugą Stronę o takich okolicznościach i ich przyczynie.

4. W przypadku wystąpienia Siły Wyższej, decyzje co do dalszego przebiegu realizacji Przedmiotu Umowy podejmują upoważnieni przedstawiciele Stron.

5. W przypadku, gdy Siła Wyższa stwarza konieczność rozwiązania Umowy, decyzja taka może być podjęta wyłącznie przy jednoczesnej zgodzie obu Stron.

§ 9 Dopuszczalne zmiany umowy

1. Dopuszcza się wprowadzania zmian do niniejszej umowy gdy zachodzą okoliczności o których mowa w art. 144 pkt. 1 ustawy - Prawo Zamówień Publicznych.

2. Dopuszcza się inne zmiany, których nie można przewidzieć w chwili zawierania umowy pod warunkiem, że zmiany te będą korzystne dla Zamawiającego oraz są zgodne z obowiązującymi przepisami prawa:

a) w przypadku zmian wymogów NFZ, Zamawiający zastrzega możliwość uzupełnienia wyposażenia do wymagań szczegółowych NFZ na tych samych warunkach cenowych,

b) zmniejszenia ceny jednostkowej usługi, będącej przedmiotem umowy

c) wprowadzenia wszelkich zmian wynikających z okoliczności, których nie można było przewidzieć w dniu zawarcia umowy, a zmiany te są korzystne dla Zamawiającego,

3. Dopuszczalne są zmiany (w formie aneksu do umowy) wysokości wynagrodzenia określonego w § 5 umowy w przypadku wystąpienia zmian przepisów:

a) stawki podatku od towarów i usług,

b) wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie art. 2 ust. 3 -5 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę,

c) zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne

d) zasad gromadzenia i wysokości wpłat do pracowniczych planów kapitałowych, o których mowa w ustawie z dnia 4 października 2018 o pracowniczych planach kapitałowych

- jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez wykonawcę (co winien wykazać Wykonawca)

4. Za wyjątkiem sytuacji, o której mowa w ust.3 a niniejszego paragrafu, Wykonawca wnioskujący o zmianę Umowy, o której mowa w ust. 3 b - d, przedkłada Zamawiającemu pisemne uzasadnienie konieczności wprowadzenia zmian do Umowy z załączeniem odpowiednich dowodów potwierdzających zasadność zmiany.

5. Zmiana wysokości wynagrodzenia określonego w §. 5.1 obowiązywać będzie od dnia wejścia w życie zmian o których mowa w pkt. 3a, a pozostałe wchodzą w życie po porozumieniu stron.

6. W przypadku dokonania cesji wierzytelności bez pisemnej zgody Zamawiającego, taka umowa cesji nie rodzi skutków prawnych.

§ 10 – Klauzula poufności

1. Wykonawca ma prawo do umieszczenia nazwy Zamawiającego oraz ogólnej informacji dotyczącej Przedmiotu Umowy w liście referencyjnej klientów oraz w materiałach informacyjnych i promocyjnych. Rozszerzenie zakresu danych wymaga zgody Zamawiającego.

2. Strony zobowiązują się przez cały okres trwania umowy jak również po jej zakończeniu do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, o których powzięły wiadomość przy realizacji postanowień niniejszej umowy i które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jedn. XX. X. x 0000x xx 000 poz. 1053 z późniejszymi zmianami

§ 11 - Wypowiedzenie i rozwiązanie umowy

1. Niniejsza umowa ulega rozwiązaniu:

a. z upływem terminu, o którym mowa w pkt. 1 niniejszej umowy;

b. w przypadku wyczerpania łącznego wynagrodzenia, o którym mowa w §5 ust. 1 niniejszej umowy;

c. w zależności od tego, który z powyższych przypadków nastąpi wcześniej;

- z dniem zakończenia przez Zamawiającego udzielania świadczeń zdrowotnych, w szczególności z powodu likwidacji albo utraty finansowania ze środków publicznych pozostających w dyspozycji Narodowego Funduszu Zdrowia

- w przypadku jej wypowiedzenia przez Zamawiającego z zachowaniem 30 dniowego okresu wypowiedzenia na koniec miesiąca kalendarzowego.

2. Zamawiający może rozwiązać niniejszą umowę ze skutkiem natychmiastowym bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku, gdy:

a. Wykonawca utraci uprawnienia niezbędne do wykonywania przedmiotu zamówienia;

b. Wykonawca, pomimo uprzedniego pisemnego wezwania, nie będzie wykonywał bądź będzie niewłaściwie wykonywał obowiązki wynikające z łączącego strony stosunku prawnego wynikającego z niniejszej umowy,

3. W razie zaistnienia istotnej okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. Wykonawca ma prawo żądać jedynie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonanej części umowy.

§ 12 – Rozstrzyganie sporów

1. Wszelkie wątpliwości i spory związane z ważnością, interpretacją lub wykonaniem Umowy, Strony będą starały się rozstrzygać polubownie w drodze negocjacji lub wyjaśnień.

2. W trakcie trwania Umowy, Strony zobowiązują się do rozwiązywania wszelkich zaistniałych problemów i nieprzewidzianych sytuacji zgodnie z zasadami dobrej współpracy, przy uwzględnieniu interesów prawnych i ekonomicznych każdej ze Stron oraz mając na uwadze realizację celu niniejszej Umowy.

3. W przypadku niemożności polubownego rozstrzygnięcia sporu, Xxxxxx poddają spór pod rozstrzygnięcie sądu właściwego ze względu miejsce siedziby Zamawiającego.

§ 13 – Postanowienia końcowe

1. Wykonawca nie może powierzyć osobom trzecim wykonanie prac, do których jest zobowiązany na podstawie Umowy.

2. W sprawach nieuregulowanych Umową stosuje się przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w tym przepisy Kodeksu Cywilnego.

3. Wszelkie zmiany Umowy mogą być dokonywane za zgodą obu Stron w formie pisemnej pod rygorem nieważności.

4. Załączniki do Umowy stanowią jej integralną część.

5. W przypadku, jeżeli którykolwiek z punktów Umowy utraci swoją ważność, pozostałe warunki Umowy pozostają w mocy.

6. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze Stron.

DATA, PODPIS I PIECZĄTKA REPREZENTANTA WYKONAWCY	DATA, PODPIS I PIECZĄTKA REPREZENTANTA ZAMAWIAJĄCEGO

Załącznik 1

DEFINICJE I POJĘCIA

Na potrzeby niniejszej Umowy, Strony ustalają następujące definicje i pojęcia:

1. Cel Umowy – przyczyny oraz oczekiwane wyniki, dla osiągnięcia których Strony podjęły współpracę i zawarły Umowę.

2. Xxxxxx Xxx – Ustawa Prawo zamówień publicznych (Dz U. z 2018 poz. 1986 z późniejszymi zmianami)

3. Strony Umowy – uogólnione pojęcie stosowane zamiennie do określenia Zamawiającego i Wykonawcy jednocześnie.

4. Oferta – oferta Wykonawcy złożona w postępowaniu stanowiąca integralną część niniejszej umowy

5. Protokół wadliwej dostawy/usługi – wystawiany przez Zamawiającego na skutek realizacji umowy niezgodnie z jej zapisami

Załącznik 2

LOKALIZACJE OBJĘTE UMOWĄ I OSOBY ODPOWIEDZIALNE ZA REALIZACJĘ UMOWY

NAZWA LOKALIZACJI

ADRES LOKALIZACJI

DZIAŁ

KONTAKT DO DZIAŁU

Szpital Chorób Płuc im.

Św. Xxxxxx

w Pilchowicach

00-000 Xxxxxxxxxx xx.

Xxxxxxxx 00

Izba Przyjęć

Telefon - 00 000 00 00

izbaprzyjec@szpital- xxxxxxxxxx.xx

Osoby odpowiedzialne za realizację umowy

Lp.	Imię i nazwisko	Stanowisko służbowe
Ze strony Wykonawcy
1
2
3
Ze strony Zamawiającego
1		Pielęgniarka Oddziałowa Izby Przyjęć
2	Inna osoba upoważniona przez Zamawiającego

Szpital Chorób Płuc im. Św. Xxxxxx w Pilchowicach

Załącznik nr 4

QED-012

PROTOKÓŁ WADLIWYCH DOSTAW / USŁUG

Nr .........../ ............

Nazwa i adres dostawcy wadliwej dostawy/wykonanej usługi

………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

................................................................................................................

Data przyjęcia wadliwej dostawy/wykonanej usługi .................................

Nazwa i/lub typ dostarczonego towaru/wykonanej usługi

…………………………………………………………………………

................................................................................................................

Rodzaj i/lub numer dowodu dostawy/wykonanej usługi, umowy ..............................

Stwierdzone Usterki / Niezgodności

................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................... .........................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

…………… Podpis dostawcy

Wynik Reklamacji

………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………..

.…………………………………… Data i Podpis osoby upoważnionej - stwierdzającej niezgodność

Podpis osoby przyjmującej protokół do Działu Inwestycji

………..……………….

Data przyjęcie do Działu Inwestycji

…………………………………

Document Metadata

Table of Contents

UMOWA

Document Metadata