U M O W A NR …………………………….
Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 218/2024 Zarządu Powiatu w Poznaniu z dnia 14 sierpnia 2024 r.
U M O W A NR …………………………….
o realizację „Programu polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” w roku szkolnym 2024/2025
zawarta w Poznaniu dnia ……………………………
pomiędzy:
Powiatem Poznańskim z siedzibą w Poznaniu, xx Xxxxxxxxxxxx 00, reprezentowanym przez Zarząd, w imieniu którego działają:
1) …………………………………….
2) …………………………………….,
z kontrasygnatą Skarbnika Powiatu Poznańskiego zwanym dalej „Zamawiającym”
a
………………….., wpisanym do …………………………… pod numerem ………………, NIP ……………, REGON
………………
reprezentowanym przez ………………………………….
zwanym dalej „Wykonawcą”
o następującej treści:
Rozdział I Przepisy ogólne
§ 1. 1. Zamawiający, na podstawie art. 48b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146), w wyniku rozstrzygnięcia przeprowadzonego konkursu ofert, zgodnie z ofertą Wykonawcy złożoną w dniu
…………., zleca, a Wykonawca przyjmuje do realizacji „Program polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” w roku szkolnym 2024/2025 w zakresie określonym w ofercie oraz § 2 niniejszej umowy (zwany dalej „Programem”). Formularz ofertowy (załącznik nr 1 do niniejszej umowy) stanowi integralną cześć umowy.
2. W przypadku realizacji Programu w partnerstwie z innym podmiotem (zwanym dalej
„Partnerem”) konieczne jest zawarcie umowy o partnerstwie na rzecz realizacji Programu (zwanej dalej „umową o partnerstwie”), która stanowić będzie załącznik nr 2 do niniejszej umowy. Umowa o partnerstwie musi zawierać co najmniej następujące uregulowania:
a) oświadczenie Partnera o zapoznaniu się z:
– Programem,
– Szczegółowymi warunkami konkursu stanowiącymi załącznik nr 2 do Uchwały Nr 218/2024 Zarządu Powiatu w Poznaniu z dnia 14 sierpnia 2024 r.,
b) oświadczenie Partnera o spełnianiu przez niego wymogów lokalowych, sprzętowych i kadrowych, wymaganych od świadczeniodawców zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w zakresie odpowiednim do realizacji Programu w zakresie działań diagnostycznych, Szczegółowych warunków konkursu oraz Programu,
c) oświadczenie Partnera, że żadna z osób, które będą zaangażowane w realizację Programu nie figuruje w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym i nie została skazana prawomocnym wyrokiem za takie przestępstwo oraz nie jest prowadzone przeciwko niej postępowanie karne,
d) zobowiązanie Partnera do realizacji Programu w zakresie działań diagnostycznych, zgodnie z „Programem polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego”, ze ”Szczegółowymi warunkami konkursu”, z obowiązującymi przepisami, w sposób profesjonalny, z zachowaniem należytej staranności,
e) zobowiązanie Partnera do ponoszenia wszelkiej odpowiedzialności wobec osób na rzecz, których będzie udzielać świadczeń zdrowotnych w ramach Programu,
f) zapewnienie o zawarciu umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2024 r. poz. 799.) oraz rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2019 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2019 r. poz. 866 ze zm.) na okres udzielania świadczeń zdrowotnych,
g) zasady rozliczeń finansowych pomiędzy Stronami umowy o partnerstwie,
h) podział zadań pomiędzy Stronami umowy o partnerstwie,
i) zasady ochrony danych osobowych Stron umowy o partnerstwie oraz beneficjentów Programu.
3. Odpowiedzialność za poprawność realizacji Programu oraz przestrzeganie postanowień niniejszej umowy ponosi w całości Wykonawca.
4. W przypadku zawarcia umowy o partnerstwie, Partner ponosi odpowiedzialność wobec Wykonawcy i wobec osób trzecich na zasadach określonych w umowie, o której mowa w ust. 2.
§ 2. 1. „Program polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” w roku szkolnym 2024/2025 adresowany jest w zakresie:
1) badań przesiewowych (I etap Programu) do: uczniów klas I szkół podstawowych, z miejscem zameldowania/zamieszkania na terenie powiatu poznańskiego, spełniających poniższe kryteria udziału w Programie:
A) kryteria włączenia (traktowane łącznie punkty od a do g):
a) status ucznia klasy I szkoły podstawowej (na podstawie oświadczenia złożonego przez rodzica/opiekuna prawnego dziecka, druk oświadczenia zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu),
b) miejsce zameldowania lub zamieszkania na terenie powiatu poznańskiego (na podstawie oświadczenia złożonego przez rodzica/opiekuna prawnego dziecka, druk oświadczenia zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu),
c) wyrażenie zgody na udział w Programie przez rodzica/opiekuna prawnego (zgoda wyrażona pisemnie, druk zgody zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu),
d) zgłoszenie udziału w Programie u Wykonawcy Programu przez rodzica/opiekuna prawnego dziecka (ze względu na ograniczoną liczbę osób możliwych do przebadania w ramach Programu oraz założenia Programu, Wykonawca potwierdzi przyjęcie zgłoszenia),
e) brak w wywiadzie wcześniej zdiagnozowanej wady wzroku (na podstawie oświadczenia złożonego przez rodzica/opiekuna prawnego dziecka, druk oświadczenia zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu),
f) niepozostawanie dziecka pod opieką poradni okulistycznej (na podstawie oświadczenia złożonego przez rodzica/opiekuna prawnego dziecka, druk oświadczenia zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu),
g) aktualnie brak udziału w innym programie o podobnych charakterze (na podstawie oświadczenia złożonego przez rodzica/opiekuna prawnego dziecka, druk oświadczenia zostanie opracowany przez Wykonawcę Programu),
B) kryteria wyłączenia (traktowane rozdzielnie) - niespełnienie minimum jednego z kryteriów określonych w pkt 1. lit. A,
2) pogłębionej diagnostyki (etap II Programu) do: osób z nieprawidłowym wynikiem badań, o których mowa w pkt 1;
3) działań informacyjno-edukacyjnych obejmujących:
a) spotkania informacyjno-edukacyjne, film edukacyjny oraz ulotki edukacyjne adresowane do rodziców/opiekunów prawnych dzieci z klas I szkół podstawowych z miejscem zameldowania/ zamieszkania na terenie powiatu poznańskiego oraz nauczycieli klas I szkół podstawowych z terenu powiatu poznańskiego,
b) ulotki edukacyjny adresowane do uczniów klas I szkół podstawowych z miejscem zameldowania/zamieszkania na terenie powiatu poznańskiego.
2. Maksymalną liczbę badań przesiewowych możliwych do przeprowadzenia w ramach umowy, dla osób z poszczególnych gmin określa pkt I załącznika nr 3 do niniejszej umowy. W przypadku niewykonania badań u osób z poszczególnych gmin zgodnie z pkt I załącznika nr 3 z powodu braku zgłoszeń osób spełniających kryteria kwalifikujące do udziału w Programie, Wykonawca zobowiązuje się odpowiednio zwiększyć liczbę badań w innych gminach.
3. Wykonawca niezwłocznie zawiadamia Zamawiającego w formie pisemnej o zmianach liczby badań o których mowa w ust. 2
4. Maksymalną liczbę badań pogłębionych możliwych do przeprowadzenia w ramach umowy określa
pkt II załącznik nr 3.
§ 3. 1. Przedmiotem umowy jest realizacja „Programu polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci powiatu poznańskiego” w roku szkolnym 2024/2025 (zwanego dalej
„Programem”), obejmującego w zakresie:
1) działań informacyjno-edukacyjnych:
a) przeprowadzenie na terenie wszystkich 17 gmin powiatu poznańskiego spotkań informacyjno- edukacyjnych (na terenie każdej z gmin min. jedno 60-minutowe spotkanie) adresowanych do rodziców/opiekunów prawnych dzieci z klas I szkół podstawowych, z miejscem zameldowania/zamieszkania na terenie powiatu poznańskiego oraz nauczycieli klas I szkół podstawowych z terenu powiatu poznańskiego (forma edukacji stacjonarnej).
W szczególności należy uwzględnić, co następuje:
– prowadzenie spotkania przez lekarza okulistę/optometrystę/edukatora zdrowotnego lub innego przedstawiciela zawodu medycznego, który posiada odpowiedni zakres wiedzy, doświadczenie i kompetencje dla przeprowadzenia działań informacyjno-edukacyjnych,
– podczas spotkania przedstawienie informacji na temat rodzajów wad wzroku, czynników ryzyka ich występowania, objawów, diagnozowania oraz leczenia, a także profilaktyki, w tym zasad dotyczących higieny wzroku,
– poinformowanie uczestników spotkania o zasadach prowadzenia edukacji zdrowotnej wśród dzieci, tak aby mogli przekazać podopiecznym informacje o właściwych zachowaniach dotyczących higieny wzroku, zasad korzystania z urządzeń takich jak telefon czy tablet, spędzania wolnego czasu, prawidłowego żywienia, zgłaszania ewentualnych problemów ze wzrokiem oraz uzasadnienia dla prowadzonych badań przesiewowych w ramach Programu,
– omówienie szczegółów dotyczących organizacji Programu oraz dystrybuowanie ulotek edukacyjnych,
– opracowanie formularzy ankiet oceniających poziom wiedzy odbiorców edukacji zdrowotnej uczestniczących w spotkaniach (formularz pre-testu - przed edukacją i post- testu - po edukacji),
– ocenę poziomu wiedzy uczestników Programu na podstawie ankiet przeprowadzonych przed i po edukacji,
– warunkiem przystąpienia do uczestnictwa w spotkaniu informacyjno-edukacyjnym jest wypełnienie pre-testu. Każda osoba, która przystąpiła do uczestnictwa w spotkaniu, zobowiązana jest do wypełnienia post-testu;
– prezentowane treści muszą być rzetelne, oparte o bieżący stan wiedzy medycznej i epidemiologicznej;
b) przygotowanie min. 15-minutowego filmu edukacyjnego (edukacja realizowana on-line) adresowanego do osób, wskazanych w pkt. 1 lit. a, które nie będą mogły uczestniczyć w spotkaniach informacyjno-edukacyjnych).
W szczególności należy uwzględnić, co następuje:
– opracowanie merytoryczne filmu przez eksperta w zakresie okulistyki (lekarz specjalista w dziedzinie okulistyki posiadający x.xx. 2-letnie doświadczenie w diagnozowaniu, różnicowaniu i leczeniu wad wzroku u dzieci), z uwzględnieniem treści o których mowa w pkt. 1 lit. a tiret drugie i trzecie,
– opublikowanie filmu na stronie internetowej Wykonawcy Programu,
– warunkiem przystąpienia do uczestnictwa w edukacji realizowanej on-line jest wypełnienie pre-testu. Każda osoba, która przystąpiła do uczestnictwa w edukacji, zobowiązana jest do wypełnienia post-testu,
– ocenę poziomu wiedzy uczestników Programu na podstawie ankiet przeprowadzonych przed i po edukacji, o których mowa w pkt. 1 lit. a tiret piąte, opublikowanych na stronie internetowej Wykonawcy Programu,
– prezentowane treści muszą być rzetelne, oparte o bieżący stan wiedzy medycznej i epidemiologicznej,
c) opracowanie, wydrukowanie oraz dystrybucja ulotek edukacyjnych adresowanych do rodziców/opiekunów prawnych dzieci z klas I szkół podstawowych, z miejscem zameldowania/ zamieszkania na terenie powiatu poznańskiego oraz nauczycieli klas I szkół podstawowych z powiatu poznańskiego.
W szczególności należy uwzględnić, co następuje:
– opracowanie ulotek przez eksperta, o którym mowa w pkt. 1 lit. b tiret pierwsze, uwzgledniające zagadnienia określone w pkt.1 lit. a tiret drugie,
– wydruk ulotek w kolorze, min. 2 strony, format A5, nakład min. 3 000 sztuk,
– dystrybucja ulotek x.xx. podczas spotkań informacyjno-edukacyjnych, o których mowa w pkt. 1 lit. a. oraz w szkołach podstawowych na terenie powiatu poznańskiego (np. podczas tzw. zebrań z rodzicami),
– udostępnienie ulotki w wersji elektronicznej poprzez zamieszczenia jej na stronie internetowej Wykonawcy Programu;
d) opracowanie, wydrukowanie oraz dystrybucja ulotek edukacyjnych adresowanych do uczniów klas I szkół podstawowych (będą one wykorzystywane przez rodziców/ opiekunów prawnych podczas tematycznych rozmów z dziećmi lub przez nauczycieli podczas zajęć szkolnych dotyczących zachowań prozdrowotnych).
W szczególności należy uwzględnić, co następuje:
– opracowanie ulotek dostosowanych do wieku i percepcji dzieci przez eksperta, o którym mowa w pkt. 1 lit. b tiret pierwsze,
– przedstawienie zasad dotyczących higieny wzroku z wykorzystaniem ikonografii,
– wydruk w kolorze, min. 2 strony, format A5, nakład min. 3 000 sztuk,
– dystrybucję ulotek x.xx. podczas spotkań informacyjno-edukacyjnych, o których mowa w pkt. 1 lit. a oraz przekazanie ich do szkół podstawowych z terenu powiatu poznańskiego,
– udostępnienie ulotki w wersji elektronicznej poprzez opublikowanie jej na stronie internetowej Wykonawcy Programu;
2) działań diagnostycznych:
a) prowadzenie rejestracji telefonicznej, przyjmowanie zgłoszeń, informowanie o terminach badań, we własnym zakresie poprzez udostępnienie, co najmniej 2 linii telefonicznych, minimum przez 5 dni w tygodniu po 5 godzin dziennie,
b) w przypadku realizacji badań przesiewowych na terenie szkoły podstawowej należy uzyskać zgodę dyrektora placówki na ich przeprowadzenie,
c) przeprowadzenie badań przesiewowych u uczniów z klas I szkół podstawowych, z miejscem zameldowania/zamieszkania na terenie powiatu poznańskiego (I etap Programu), przez lekarza specjalistę w dziedzinie okulistyki/lekarza w trakcie specjalizacji w dziedzinie okulistyki
/optometrystę, którzy posiadają x.xx. 2-letnie doświadczenie w diagnozowaniu wad wzroku u dzieci, z zastrzeżeniem, że optometrysta winien spełniać warunki określone w art. 2 ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1972). Badania, o których mowa w zdaniu pierwszym obejmują:
– badanie ostrości widzenia przy użyciu przenośnych tablic Snellena do dali i bliży,
– ocenę położenia gałek ocznych (cover i uncover test),
– ocenę widzenia barw,
d) poinformowanie rodziców/opiekunów prawnych dzieci o wynikach przeprowadzonych badań przesiewowych oraz w przypadku:
– wyniku prawidłowego przekazanie zaleceń dotyczących dalszych działań profilaktycznych w przyszłości (po przekazaniu informacji i zaleceń dziecko kończy swój udział w Programie),
– wyniku nieprawidłowego przekazanie informacji o zakwalifikowaniu dziecka do II etapu Programu, w tym o szczegółach dotyczących dalszych działań diagnostycznych realizowanych w ramach Programu,
e) ustalenie z rodzicem/opiekunem prawnych dziecka terminu i miejsca wykonania badań pogłębionych,
f) przeprowadzenie badań w ramach diagnostyki pogłębionej (II etap Programu), u uczniów ze stwierdzonymi nieprawidłowościami w badaniach przesiewowych zrealizowanych w I etapie Programu, przez lekarza, specjalistę w dziedzinie okulistyki posiadającego x.xx. 2-letnie doświadczenie w diagnozowaniu, różnicowaniu i leczeniu wad wzroku u dzieci obejmujących:
– badanie ostrości widzenia przy użyciu tablic Snellena,
– badanie refrakcji przy użyciu autorefraktometru (po porażeniu akomodacji),
– badanie przedniego odcinka oka przy użyciu lampy szczelinowej,
– badanie dna oka,
– badanie długości gałki ocznej (w przypadku podejrzenia krótkowzroczności),
g) poinformowanie rodziców/opiekunów prawnych o wynikach badań przeprowadzonych w II etapie Programu, w przypadku wykrycia u dziecka wad/y wzroku poinformowanie o zaleceniach odnośnie dalszego postępowania w ramach świadczeń finansowanych przez NFZ (w tym x.xx. o możliwości uzyskania dofinansowania z NFZ do zakupu okularów). Dziecko kończy swój udział w Programie.
h) w przypadku braku zgłoszenia na badania, o których mowa w pkt. 2 lit. f, w ustalonym miejscu i terminie, Wykonawca Programu umożliwi ich realizację w innym terminie,
i) w sytuacji dwukrotnego braku zgłoszenia się rodzica/opiekuna prawnego z dzieckiem na badanie realizowane w II etapie Programu, Wykonawca prześle pocztą zalecenia dotyczące dalszego postępowania, poza Programem, na wskazany przez rodzica/opiekuna prawnego adres korespondencyjny lub adres poczty elektronicznej (po wskazaniu przez rodzica preferowanej formy kontaktu). Po przekazaniu informacji i zaleceń dziecko kończy swój udział w Programie.
j) w przypadku braku możliwości realizacji badań, o których mowa w pkt. 2 lit. f, u większej niż zakładano liczby dzieci, ze względu na określony limit, rodzice/opiekunowie prawni dziecka zostaną poinformowani o konieczności realizacji dalszej diagnostyki poza Programem;
3) opracowanie druku zgody rodzica/opiekuna prawnego na udział dziecka w Programie
obejmującego wyrażenie zgody na:
a) wykonanie badań przesiewowych i pogłębionych,
b) udostępnienie danych osobowych,
c) udostępnienie danych teleadresowych rodzica/opiekuna prawnego (nr telefonu, adres korespondencyjny/adres e-mail);
4) przeprowadzenie ankiety oceniającej jakość świadczeń udzielanych w ramach Programu wśród odbiorców Programu na podstawie załącznika nr 1 i 2 Programu;
5) ocena poziomu satysfakcji z realizacji Programu na podstawie ankiet, o których mowa w pkt. 4, przeprowadzonych wśród odbiorców Programu;
6) wymagane do opracowania druki oświadczeń, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt. 1 lit. A i zgody, o której mowa w § 3 ust. 1 pkt. 3 mogą stanowić jeden dokument;
7) przyjmowania zgłoszeń od rodziców/opiekunów prawnych Programu o rezygnacji z udziału dziecka w Programie, wraz ze wskazaniem przyczyny rezygnacji;
2. Wykonawca jest zobowiązany do:
1) przeprowadzenia na min. 14 dni przed rozpoczęciem działań informacyjno-edukacyjnych i diagnostycznych, kampanii informacyjno-promocyjnej na terenie 17 gmin powiatu poznańskiego dotyczącej realizacji Programu tj.: miejscu, terminie i czasie, w formie plakatów (nakład min. 200 sztuk), udostępnienia informacji na stronach internetowych, w mediach (radio, telewizja, prasa), mediach społecznościowych, informacji przekazanych do urzędów gmin, przychodni lekarskich oraz szkół podstawowych z terenu powiatu poznańskiego (z uwzględnieniem informacji przekazanych do rodziców/opiekunów prawnych poprzez dziennik elektroniczny) itp. Wszelkie materiały informacyjno-promocyjne winny zawierać treść
„Program polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” finansowany ze środków budżetowych Powiatu Poznańskiego” oraz logo Powiatu Poznańskiego;
2) wykonania przedmiotu umowy z należytą starannością, wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej i umiejętnościami zawodowymi, poszanowaniem praw pacjenta, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa oraz zasadami etyki zawodowej;
3) przestrzegania:
a) przepisów określających prawa i obowiązki pacjentów,
b) standardów udzielania świadczeń zdrowotnych zgodnie z obowiązującymi przepisami, w tym Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 357 ze zm.);
4) prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sprawozdawczości statystycznej, na zasadach określonych przepisami prawa oraz innej dokumentacji odzwierciedlającej realizację zadania w sposób umożliwiający przeprowadzenie kontroli;
5) przestrzegania przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. U. UE. L. z 2016
r. nr 119, ze zm.) oraz ustawy z dnia 10 maja 2018 r. r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781);
6) zapewnienia przez cały czas realizacji umowy, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa:
a) personelu posiadającego kwalifikacje niezbędne do jej wykonania (należy również dostosować liczbę personelu medycznego do skali realizacji Programu, w tym liczby uczniów, u których planuje się realizację badań przesiewowych i pogłębionych),
b) warunków lokalowych,
c) sprzętu i aparatury medycznej,
d) sprzętu komputerowego i oprogramowania umożliwiającego gromadzenie i przetwarzanie danych uzyskanych w trakcie realizacji Programu;
7) zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą zgodnie z art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2024 r. poz. 799), i rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2019 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2019 r. poz. 866 ze zm.) oraz dostarczenia kopii tej polisy w terminie 30 dni od dnia zawarcia umowy bądź jej przedłużenia oraz utrzymywania przez cały okres obowiązywania umowy stałej sumy gwarancyjnej;
8) przestrzegania przepisów ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. z 2022 r. poz. 2240), co najmniej w zakresie określonym przez minimalne wymagania, o których mowa w art. 6 cytowanej ustawy;
9) zbierania danych osób: imię i nazwisko dziecka, numer PESEL, rok urodzenia, wiek, miejscowość zameldowania/zamieszkania, imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego, adres do korespondencji/adres poczty elektronicznej, nr telefonu do kontaktu, informacje o świadczeniach, z których skorzystało dziecko w ramach Programu, wynik badań, datę wyrażenia zgody przez rodzica/opiekuna prawnego na udział dziecka w Programie, w tym zgody na przetwarzanie danych osobowych dziecka i jego rodzica/opiekuna prawnego oraz udostępnienie danych do kontaktu (np. numer telefonu, adres korespondencyjny/adres e-mail), datę zakończenia udziału w Programie wraz z podaniem przyczyny (np. zakończenie realizacji Programu, wycofanie zgody na uczestnictwo w Programie);
10) informowania o zaangażowaniu do realizacji Programu dodatkowego personelu wraz z podaniem informacji dotyczących tych osób, określonych w pkt. IV Formularza ofertowego i oświadczeniem potwierdzającym ich kwalifikacje oraz zrealizowanie wobec tych osób obowiązku informacyjnego Zamawiającego, o którym mowa w pkt. 15 lit. a ogłoszenia o konkursie stanowiącego załącznik nr 1 do Uchwały Zarządu Powiatu w Poznaniu;
11) przedkładania comiesięcznych sprawozdań z realizacji Programu na wskazany przez Zamawiającego adres poczty elektronicznej w terminie 7 dni po zakończeniu każdego miesiąca informacji:
a) określonych w załączniku nr 12 do umowy dotyczących:
– liczby osób, które uczestniczyły w spotkaniach informacyjno-edukacyjnych adresowanych do rodziców/opiekunów prawnych uczniów klas I szkół podstawowych oraz nauczycieli klas I szkół podstawowych, z podziałem na gminę w której odbyło się spotkanie (obowiązuje do czasu zrealizowania wszystkich spotkań w gminach),
– liczby osób, które uczestniczyły w edukacji realizowanej on-line,
– liczby dzieci zgłoszonych do udziału w Programie przez rodziców/opiekunów prawnych, z podziałem na gminę zameldowania/zamieszkania dziecka,
– liczby dzieci, u których zostały wykonane badania przesiewowe, z podziałem na gminę zameldowania/zamieszkania dziecka,
– liczby dzieci zakwalifikowanych do udziału w II etapie Programu,
– liczby dzieci, które nie zostały objęte badaniami przesiewowymi w ramach Programu, wraz ze wskazaniem powodów,
– liczby dzieci, które wzięły udział w badaniach realizowanych w etapie pogłębionej diagnostyki, z podziałem na gminę zameldowania/zamieszkania dziecka,
– liczby dzieci zakwalifikowanych do etapu pogłębionego diagnostyki, które nie zgłosiły się na badania realizowane w II etapie Programu, wraz ze wskazaniem powodów,
– liczby dzieci, których rodzice/opiekunowie prawni zrezygnowali z udziału ich podopiecznego w Programie,
– liczby dzieci, u których wykryto wadę/wady wzroku,
– liczby i rodzaju wad wzroku wykrytych w ramach Programu,
– liczby dzieci, które zostały skierowane do dalszej diagnostyki/leczenia poza Programem.
b) dotyczących oceny jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych w ramach Programu na podstawie uwag zgłoszonych przez uczestników Programu;
12) bieżącej współpracy w zakresie realizacji Programu z Wydziałem Spraw Społecznych i Zdrowia Starostwa Powiatowego w Poznaniu;
13) niezwłocznego informowania, w formie pisemnej, o wszystkich zdarzeniach mogących skutkować zagrożeniem realizacji Programu;
14) koordynowania realizacji Programu przez Wyznaczoną osobę.
3. Program, o którym mowa w ust. 1, Wykonawca zobowiązany jest wykonać w zakresie:
1) badań przesiewowych (I etap Programu): gabinet pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania w szkołach podstawowych lub inne pomieszczenia umożliwiające poprawne wykonanie przesiewowych badań wzroku na terenie 17 gmin powiatu poznańskiego (min. jedno pomieszczenie w danej gminie). Dodatkowo, w uzasadnionych sytuacjach dopuszcza się możliwość realizacji badań przesiewowych w poradni okulistycznej podmiotu wykonującego działalność leczniczą na terenie Poznania i powiatu poznańskiego, w której realizowany jest etap badań pogłębionych, po ustaleniu szczegółów przez rodziców/opiekunów prawnych dzieci uprawnionych z Wykonawcą Programu (np. dla dzieci zameldowanych lub mieszkających na terenie powiatu poznańskiego, ale realizujących obowiązek szkolny poza powiatem poznańskim).
2) badań pogłębionych (II etap Programu): poradnia okulistyczna podmiotu wykonującego działalność leczniczą zlokalizowana na terenie Poznania oraz poradnia okulistyczna podmiotu wykonującego działalność leczniczą zlokalizowana na terenie powiatu poznańskiego,
3) spotkań informacyjno-edukacyjnych: 17 gmin powiatu poznańskiego (na terenie każdej z gmin min. jedno pomieszczenie odpowiednie do przeprowadzenia działań edukacyjnych np. sala szkoleniowo-konferencyjna w ośrodku kultury, bibliotece, sala lekcyjna w szkole).
4. Miejsca, o których mowa w ust. 3 winny być oznaczone jako miejsce realizacji Programu (np. poprzez wyeksponowanie plakatu informacyjnego).
5. Program będzie realizowany w okresie od dnia podpisania umowy do dnia 31 sierpnia 2025 r., w dni powszednie, w godzinach przedpołudniowych i popołudniowych (zgodnie z harmonogramem określonym przez Wykonawcę po podpisaniu umowy). Dopuszcza się realizację Programu również w soboty.
6. Harmonogram realizacji zadania ustalony przez Wykonawcę zostanie dostarczony Zamawiającemu w terminie ustalonym z Zamawiającym. Ewentualną aktualizację harmonogramu Wykonawca bez zbędnej zwłoki prześle Zamawiającemu.
7. Harmonogram, o którym mowa w ust. 6 winien uwzględniać termin i miejsce realizacji spotkań informacyjno-edukacyjnych i badań przesiewowych w poszczególnych gminach (spotkania z rodzicami/opiekunami prawnymi winny zostać zrealizowane przed rozpoczęciem badań przesiewowych) oraz termin i miejsce realizacji badań pogłębionych. Harmonogram winien również uwzględnić czas niezbędny dla przeprowadzenia kampanii informacyjno-promocyjnej (x.xx. 14 dni przed rozpoczęciem działań informacyjno-edukacyjnych i diagnostycznych).
8. W sytuacji, gdy w terminie i miejscu ustalonym z rodzicem/opiekunem prawnych dziecka zgłoszonego do Programu nie zostanie wykonane badanie przesiewowe/pogłębione, z przyczyn niezależnych od Wykonawcy, jest on zobowiązany zaproponować inny termin wykonania badania biorąc w szczególności pod uwagę konieczność terminowej realizacji niniejszej umowy.
9. W sytuacji, gdy rodzic/opiekun prawny dziecka zrezygnuje z jego udziału w dalszej części Programu, rezygnacja winna zostać złożona w formie pisemnej wraz ze wskazaniem przyczyny. W przypadku nie złożenia rezygnacji w formie określonej w zdaniu pierwszym Wykonawca sporządzi notatkę w przedmiotowym zakresie (np. gdy uzyska informację od rodzica/opiekuna prawnego telefonicznie). Ww. dokument zostanie dołączony do dokumentacji medycznej dziecka.
10.Wykonawca realizując Program, zobowiązuje się do zamieszczania w materiałach informacyjno- promocyjnych, publikacjach, mediach informacji o treści: „Program polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” finansowany ze środków budżetowych Powiatu Poznańskiego” oraz logo Powiatu Poznańskiego;
11. O udziale w Programie w poszczególnych gminach decyduje kolejność zgłoszeń. Maksymalną liczbę osób objętych badaniami przesiewowymi w ramach niniejszego Programu w każdej z 17 gmin powiatu poznańskiego określa pkt. I załącznik nr 3 do umowy.
12. Wykonawcę obowiązuje bezwzględny zakaz pobierania opłat oraz innych dóbr od pacjentów, członków ich rodzin lub osób trzecich działających w imieniu bądź na rzecz wcześniej wymienionych z tytułu udzielania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową.
§ 4. 1. Całkowity koszt brutto wykonania u jednej osoby badań przesiewowych obejmujących wykonanie badanie ostrości widzenia przy użyciu przenośnych tablic Snellena do dali i bliży, ocenę położenia gałek ocznych (cover i uncover test), ocenę widzenia barw, wynosi zł brutto,
2. Całkowity koszt brutto wykonania badań pogłębionych obejmujących wykonanie: badanie ostrości widzenia przy użyciu tablic Snellena, badanie refrakcji przy użyciu autorefraktometru (po porażeniu akomodacji), badanie przedniego odcinka oka przy użyciu lampy szczelinowej,
badanie dna oka, badanie długości gałki ocznej (w przypadku podejrzenia krótkowzroczności), wynosi zł brutto.
3. Całkowite koszty brutto związane z realizacją Programu, inne niż określone w ust. 1 i 2 obejmujące koszty:
1) realizacji kampanii promocyjno-informacyjnej (w tym plakaty, informacje w mediach),
2) przeprowadzenie spotkań informacyjno-edukacyjnych (wraz z wykonaniem pre-testu i post- testu),
3) opracowania, druku i dystrybucji ulotek edukacyjnych,
4) opracowanie i udostępnienie filmu edukacyjnego (wraz z wykonaniem pre-testu i post-testu),
5) administracyjno-organizacyjne i inne niezbędne dla prawidłowej realizacji Programu (np. koszty rejestracji, koszty eksploatacyjne, koszty zbierania i przetwarzania danych niezbędnych do monitorowania i ewaluacji),
wyniosą zł brutto.
4. Na realizację niniejszej umowy Zamawiający przekaże Wykonawcy dotację celową w łącznej wysokości ……………… zł (słownie ) przelewem, na rachunek bankowy nr
………………………, w tym:
1) dotacje celową w 2024 r. - w kwocie …………………… (słownie:……..................) płatną w terminie do 14 dni od dnia podpisania niniejszej umowy,
2) dotacje celową w 2025 r. - w kwocie …………………. (słownie:……………………) płatną w terminie do 15 stycznia 2025 r.
5. Sposób kalkulacji dotacji określa załącznik nr 4 do niniejszej umowy.
6. Za dzień przekazania dotacji uznaje się dzień obciążenia rachunku Zamawiającego.
7. Dotację, o której mowa w ust. 4 pkt 1, Wykonawca zobowiązuje się wykorzystać w terminie od dnia podpisania umowy do dnia 31 grudnia 2024 r.
8. Dotację, o której mowa w ust. 4 pkt 2, Wykonawca zobowiązuje się wykorzystać w terminie od dnia 1 stycznia 2025 r. do dnia 31 sierpnia 2025 r.
9. Wykonawca oświadcza, że jest jedynym posiadaczem wskazanego w ust. 4 rachunku bankowego, na który zostaną przekazane środki, i zobowiązuje się go utrzymać do czasu zaakceptowania rozliczenie tych środków pod względem finansowym i rzeczowym.
10. Zgodnie z art. 116 ust. 1 pkt. 7 ustawy o działalności leczniczej (Dz. U. z 2024 r. poz. 799) Wykonawca przedłoży Zamawiającemu, rozliczenie dotacji według wzoru określonego w załączniku 5 oraz sprawozdanie merytoryczne w terminie do dnia:
1) 15 stycznia 2025 r. z realizacji Programu w okresie od dnia podpisania umowy do dnia 31 grudnia 2024 r.;
2) 15 września 2025 r. z realizacji Programu w okresie od dnia 1 stycznia 2025 r. do dnia 31 sierpnia 2025 r.
11. Sprawozdanie merytoryczne, o którym mowa w ust. 10 winno zostać sporządzone w formie pisemnej i elektronicznej (w wersji papierowej - każdą stronę sprawozdania należy opatrzyć kolejnym numerem; w wersji elektronicznej - należy przesłać na wskazany przez Zamawiającego
adres poczty elektronicznej wymienione poniżej dokumenty, odpowiednio jako pliki Word lub Excel, zabezpieczone hasłem. Hasło należy przesłać na wskazany przez Xxxxxxxxxxxxx adres poczty elektronicznej. (Zamawiający poinformuje Wykonawcę drogą pisemną o wskazanych powyżej adresach e-mail). Winno ono zawierać:
1) wykaz uczestników Programu: inicjały imienia i nazwiska dziecka, rok urodzenia, wiek, płeć, miejscowość i gmina zameldowania/zamieszkania, data i miejsce wykonania badania przesiewowego oraz pogłębionego (jeśli dotyczy), z podziałem na gminy, zgodnie z załącznikiem nr 6 – w wersji elektronicznej plik Excel,
2) sprawozdanie z realizacji Programu, zgodnie z załącznikiem nr 7 (w wersji elektronicznej plik Excel),
3) informację dotyczącą oceny poziomu wiedzy odbiorców edukacji zdrowotnej realizowanej stacjonarnie i on-line na podstawie przeprowadzonych ankiet przed i po edukacji (informacja powinna uwzględniać liczbę udzielonych odpowiedzi na poszczególne pytania, analizę porównawczą w tym zakresie oraz wskazanie odsetka odbiorców edukacji, u których uzyskano lub utrzymano wysoki poziom wiedzy - w wersji elektronicznej plik Word),
4) informację dotyczącą oceny poziomu satysfakcji z realizacji Programu, na podstawie przeprowadzonych ankiet wśród rodziców/opiekunów prawnych dzieci oraz nauczycieli (informacja powinna uwzględniać liczbę udzielonych odpowiedzi na poszczególne pytania oraz uwagi zgłaszane przez uczestników Programu - w wersji elektronicznej plik Word),
5) potwierdzone za zgodność z oryginałem (obejmuje: klauzulę „za zgodność z oryginałem”, datę, podpis osoby upoważnionej wraz z podaniem imienia i nazwiska oraz pieczątką firmową) dwustronne kopie faktur, rachunków lub innych dowodów księgowych potwierdzających poniesione przez Wykonawcę wydatki związane z realizacją niniejszej umowy wraz z udokumentowaniem zapłaty. Dokumenty określone w zdaniu pierwszym powinny zawierać opis zgodnie z załącznikiem nr 8 do niniejszej umowy;
6) zestawienie (w wersji elektronicznej - plik Excel) dokumentów księgowych z podziałem na poszczególne kategorie kosztów, zgodnie z załącznikiem nr 9 do niniejszej umowy;
7) oświadczenia Wykonawcy, iż nie przysługuje bądź nie przysługiwało mu prawo pomniejszenia w całości lub części podatku należnego o wartość podatku naliczonego zawartego w fakturach VAT wykazanych w zestawieniu, o którym mowa w pkt 6;
8) oświadczenie o zrealizowaniu obowiązku informacyjnego w imieniu Xxxxxxxxxxxxx według wzoru określonego w załączniku nr 10 do niniejszej umowy;
9) oświadczenie Wykonawcy dotyczące rozliczenia wydatku z otrzymanej dotacji według wzoru określonego w załączniku nr 11 do niniejszej umowy;
10) informacja o problemach, które wystąpiły podczas realizacji Programu (jeśli dotyczy).
12. Wykonawca zwróci na rachunek bankowy Zamawiającego nr 77 0000 0000 0000 0000 3491 6241
niewykorzystaną kwotę dotacji, o której mowa:
1) w ust. 4 pkt 1 w terminie do dnia 15 stycznia 2025 r.,
2) w ust. 4 pkt 2 w terminie do dnia 15 września 2025 r.
13. W przypadku zwrotu niewykorzystanej kwoty dotacji po terminach określonym w ust. 12, Zamawiającemu przysługuje prawo naliczenia odsetek w wysokości jak dla zaległości podatkowych liczonych od następnego dnia po upływie terminu.
14. Wykonawca zobowiązuje się prowadzić wyodrębnioną dokumentację finansowo-księgową środków finansowych otrzymanych na realizację niniejszej umowy, w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych.
15. Wykonawca zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją niniejszej umowy przez okres 5 lat od końca roku, w którym Wykonawca realizował niniejszą umowę tj. do dnia 31 sierpnia 2030 r.
§ 5. 1. Zamawiający sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania niniejszej umowy przez Wykonawcę, w szczególności w zakresie oceny zakresu realizacji przedmiotu umowy, sposobu i rodzaju prowadzonej dokumentacji związanej z merytorycznym rozliczeniem umowy oraz stanu wykonania umowy. Kontrola może być przeprowadzona zarówno w toku realizacji umowy oraz po jej zakończeniu do czasu ustania obowiązku, o którym mowa w § 4 ust. 15.
2. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Zamawiającego mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania umowy oraz żądać udzielenia, ustnie lub na piśmie, informacji dotyczących wykonania umowy.
3. Wykonawca na żądanie kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.
4. Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zamawiającego zarówno w siedzibie
Wykonawcy, jak i w miejscu realizacji umowy.
5. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Zamawiający poinformuje Wykonawcę, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.
6. Wykonawca jest zobowiązany w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń pokontrolnych, o których mowa w ust. 5, do ich wykonania i powiadomienia o tym Zamawiającego.
7. W razie stwierdzenia w trakcie realizacji Programu rażących uchybień lub niezastosowania się do wniosków lub zaleceń, o których mowa w ust. 5, Zamawiający może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia.
§ 6. 1. Wykonawca oświadcza, iż posiada zawartą umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, o której mowa w art. 25 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2024 r. poz. 799).
2. Wykonawca zobowiązany jest posiadać zawartą umowę ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1 przez cały okres realizacji niniejszej umowy.
3. Za szkody wyrządzone w związku z realizacją zadania odpowiedzialność ponosi Wykonawca.
Rozdział II Udostępnianie danych osobowych
§ 7. 1. Wykonawca i Zamawiający są odrębnymi „Administratorami Danych” w rozumieniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. nr 119, ze zm.) zwanego dalej „Rozporządzeniem”. Udostępnienie danych osobowych następuje zgodnie z Rozporządzeniem oraz innymi powszechnie obowiązującymi przepisami prawa, chroniącymi prawa osób, których dane dotyczą.
2. Wykonawca i Zamawiający zobowiązani są realizować obowiązek informacyjny wynikający z Rozporządzenia.
3. Zamawiający zobowiązuje Wykonawcę do realizacji w imieniu Xxxxxxxxxxxxx obowiązku informacyjnego, poprzez przekazanie rodzicom/opiekunom prawnym dzieci uczestniczących w Programie informacji o przetwarzaniu danych osobowych stanowiącej załącznik nr 13 do niniejszej umowy. Wykonawca pobiera od rodzicom/opiekunom prawnym dzieci biorących udział w Programie potwierdzenia o zapoznaniu się z obowiązkiem informacyjnym Zamawiającego i przechowuje je przez okres wskazany w § 4 ust. 15.
4. Zamawiający zobowiązuje Wykonawcę do przekazania, w imieniu Xxxxxxxxxxxxx, obowiązku informacyjnego personelowi uczestniczącemu w realizacji Programu ze strony Wykonawcy, określonego w załączniku nr 14 do niniejszej umowy.
5. Wykonawca przedkłada wraz ze sprawozdaniem oświadczenie o spełnieniu, w imieniu Xxxxxxxxxxxxx, obowiązku informacyjnego, wobec osób, o którym mowa w ust. 3 i 4, stanowiące załącznik nr 10 do niniejszej umowy, zgodnie z § 4 ust. 11 pkt. 8 umowy.
Rozdział III Przepisy końcowe
§ 8. Zamawiającemu przysługuje prawo żądania zapłaty kar umownych od Wykonawcy:
1) w przypadku odstąpienia od Umowy przez Zamawiającego z przyczyn zależnych od Wykonawcy - w wysokości 10% kwoty dotacji, określonej w § 4 ust. 4,
2) w przypadku stwierdzenia przez Zamawiającego, iż Wykonawca realizuje Program przez osoby inne niż wskazane pisemnie Zamawiającemu w wysokości 500,00 zł za każde stwierdzone naruszenie,
3) w przypadku nie przedłożenia w terminie, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 11 sprawozdania miesięcznego z realizacji Programu w wysokości 50,00 zł za każdy dzień zwłoki w złożeniu sprawozdania.
§ 9. Jeżeli wartość szkody przewyższy wartość należnych kar umownych, Zamawiający będzie mógł dochodzić od Wykonawcy należności do wysokości poniesionej szkody.
§ 10. Zmiana postanowień umowy może nastąpić wyłącznie za zgodą obu Stron, w formie pisemnej, pod rygorem nieważności.
§ 11. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonania umowy. Skutki finansowe rozwiązania umowy i ewentualny zwrot środków finansowych Strony określają w sporządzonym protokole.
§ 12. W przypadku gdy Wykonawca rażąco naruszy istotne postanowienia umowy, Zamawiający wezwie Wykonawcę w formie pisemnej pod rygorem nieważności do usunięcia tego rażącego
naruszenia istotnego postanowienia umowy w terminie 14 dni od doręczenia tego wezwania, zamieszczając w treści wezwania szczegółowy opis rażącego naruszenia istotnego postanowienia umowy, którego usunięcia domaga się od Wykonawcy. Jeżeli Wykonawca w terminie 14 dni od otrzymania tego wezwania nie usunie rażącego naruszenia istotnego postanowienia umowy opisanego w wezwaniu, wówczas Zamawiający może odstąpić od umowy, składając Wykonawcy oświadczenie o odstąpieniu od umowy w formie pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 13. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają:
a) ustawa z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1270 ze zm.),
b) ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej ( Dz. U. z 2024 r. poz. 799).
c) ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2023 r. poz. 1610 ze zm.).
§ 14. Wszelkie spory związane z niniejszą umową podlegają rozpoznaniu przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego.
§ 15. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla
Zamawiającego i jeden dla Wykonawcy.
ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA
………………………................................................ ………………………..................
……………………………………………………………………..
Załącznik nr 3 do umowy z dnia …………………..
Maksymalna liczba osób objętych „Programem polityki zdrowotnej w zakresie wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” w roku szkolnym 2024/2025
(§ 2 ust. 2 i 4 umowy)
I. | Maksymalna liczba osób objętych Programem w zakresie badań przesiewowych (n) | |
Lp. | w tym w poszczególnych gminach: | |
1. | Buk | |
2. | Czerwonak | |
3. | Dopiewo | |
4. | Kleszczewo | |
5. | Komorniki | |
6. | Kostrzyn | |
7. | Kórnik | |
8. | Luboń | |
9. | Mosina | |
10. | Murowana Goślina | |
11. | Pobiedziska | |
12. | Puszczykowo | |
13. | Rokietnica | |
14. | Stęszew | |
15. | Suchy Las | |
16. | Swarzędz | |
17. | Tarnowo Podgórne | |
II. | Maksymalna liczba osób objętych Programem w zakresie badań pogłębionych (n x 0,3) | |
Załącznik nr 4 do umowy z dnia ………………….
Kalkulacja łącznej wysokości dotacji przekazanej Wykonawcy na realizację
„Programu polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” w roku szkolnym 2024/2025
(§ 4 ust. 5 umowy)
I. Łączna kalkulacja dotacji w latach 2024-2025 (nie więcej niż 300 000,00 zł) | II. Kalkulacja dotacji w poszczególnych latach: | |||
Kalkulacja łącznej wysokości dotacji przekazanej | ||||
Wykonawcy na realizację Programu | 2024 r. | 2025 r. | ||
(nie więcej niż 120 000,00 zł) | (nie więcej niż 180 000,00 zł) | |||
1. | Jednostkowy koszt brutto badań przesiewowych (I etap Programu) obejmujących: badanie ostrości widzenia przy użyciu przenośnych tablic Snellena do dali i bliży, ocenę położenia gałek ocznych (cover i uncover test), ocenę widzenia barw (p) | |||
2. | Jednostkowy koszt brutto badań pogłębionych (II etap Programu) obejmujących: badanie ostrości widzenia przy użyciu tablic Snellena, badanie refrakcji przy użyciu autorefraktometru (po porażeniu akomodacji), badanie przedniego odcinka oka przy użyciu lampy szczelinowej, badanie dna oka, badanie długości gałki ocznej (w przypadku podejrzenia krótkowzroczności (b) | |||
3. | Planowana liczba osób uczestniczących w badaniach przesiewowych (I etap Programu) (n) | |||
4. | Całkowity koszty brutto kampanii informacyjno- promocyjnej (w tym plakaty, informacje w mediach), działań informacyjno-edukacyjnych (spotkania informacyjno-edukacyjne, film edukacyjny, ulotki dla rodziców/opiekunów prawnych i nauczycieli oraz ulotki dla dzieci) oraz administracyjno-organizacyjne i inne niezbędne dla prawidłowej realizacji Programu (np. koszty rejestracji, koszty eksploatacyjne, koszty zbierania i przetwarzania danych niezbędnych do monitorowania i ewaluacji) – w ramach Programu nie więcej niż 60 000, 00 zł (e) | |||
6. | Łączna wysokość środków finansowych przekazanych na realizację Programu W= (p x n) + (b x n x 0,3) + e | |||
Załącznik nr 5 do umowy z dnia …………………….
Rozliczenie dotacji przekazanej Wykonawcy na realizację
„Programu polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” w roku szkolnym 2024/2025
(§ 4 ust. 10 umowy)
Lp. | Za okres sprawozdawczy * | |
1. | Jednostkowy koszt brutto badań przesiewowych (I etap Programu) obejmujących: badanie ostrości widzenia przy użyciu przenośnych tablic Snellena do dali i bliży, ocenę położenia gałek ocznych (cover i uncover test), ocenę widzenia barw (p) (zgodnie z § 4 ust. 1 umowy) | |
2. | Liczba osób, u których wykonano badania przesiewowe (n1) | |
3. | Jednostkowy koszt brutto badań pogłębionych (II etap Programu) obejmujących: badanie ostrości widzenia przy użyciu tablic Snellena, badanie refrakcji przy użyciu autorefraktometru (po porażeniu akomodacji), badanie przedniego odcinka oka przy użyciu lampy szczelinowej, badanie dna oka, badanie długości gałki ocznej (w przypadku podejrzenia krótkowzroczności (b) (zgodnie z § 4 ust. 2 umowy) | |
4. | Liczba osób, u których wykonano badania pogłębione (n2) | |
5. | Całkowity koszty brutto kampanii informacyjno-promocyjnej (w tym plakaty, informacje w mediach), działań informacyjno-edukacyjnych (spotkania informacyjno-edukacyjne, film edukacyjny, ulotki dla rodziców/opiekunów prawnych i nauczycieli oraz ulotki dla dzieci) oraz administracyjno-organizacyjne i inne niezbędne dla prawidłowej realizacji Programu (np. koszty rejestracji, koszty eksploatacyjne, koszty zbierania i przetwarzania danych niezbędnych do monitorowania i ewaluacji) (e) | |
6. | Całkowity koszt realizacji Programu w okresie sprawozdawczym (pkt 1 x pkt 2) + (pkt 3 x pkt 4) + pkt 5 | |
7. | Wysokość dotacji przekazanej na realizację Programu w okresie sprawozdawczym (kwota określona w § 4 ust. 4 pkt 1 lub 2) | |
8. | Niewykorzystana kwota dotacji do zwrotu (pkt 7 – pkt 6) | |
*należy wskazać odpowiednio okres sprawozdawczy za, który składane jest rozliczenie: od dnia podpisania umowy– 31.12.2024 r. lub 01.01.2025 r. 31.08.2025 r.
………………………………………… ………………………………………………………………………………….
(pieczęć Wykonawcy) (miejscowość, data, podpis osoby reprezentującej
Wykonawcę)
Załącznik nr 6 do umowy z dnia……………
Wykaz osób uczestniczących w „Programie polityki zdrowotnej z zakresu
wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” w roku szkolnym 2024/2025 (§ 4 ust. 11 pkt 1 umowy)
Za okres sprawozdawczy *
Lp. | Inicjały imienia i nazwiska dziecka | Xxx urodzenia | Xxxx | Xxxx | Miejscowość zameldowania/ zamieszkania | Gmina zameldowania/ zamieszkania | Data wykonania badania przesiewowego | Miejsce wykonania badania przesiewowego | Data wykonania badania pogłębionego (jeśli dotyczy) | Xxxxxxx wykonania badania pogłębionego (jeśli dotyczy) |
………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………..
(pieczęć Wykonawcy) (data, podpis osoby reprezentującej Wykonawcę)
*należy wskazać okres sprawozdawczy: od dnia podpisania umowy – 31.12.2024 r. lub 01.01.2025 r. - 31.08.2025 r.
Załącznik nr 7 do umowy z dnia……………
Sprawozdanie z realizacji
„Programu polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” w roku szkolnym 2024/2025 (§ 4 ust. 11 pkt 2 umowy)
Za okres sprawozdawczy 1)
1) należy wskazać okres sprawozdawczy: od dnia podpisania umowy – 31.12.2024 r. lub 01.01.2025 r. - 31.08.2025 r.
Cześć A (informacje z podziałem na gminę zameldowania/zamieszkania)
Gmina2) | Liczba dzieci zgłoszonych do Programu | Liczba dzieci, u których zostały wykonane badania przesiewowe | Liczba dzieci zakwalifikowanych do udziału w II etapie Programu | Liczba dzieci, u których wykonano badania pogłębione | Liczba dzieci, u których wykryto wadę/wady wzroku |
[1] | [2] | [3] | [4] | [5] | [6] |
2) gmina zameldowania/zamieszkania
Cześć B (informacje bez podziału na gminę zameldowania/zamieszkania)
Liczba dzieci, które nie zostały objęte badaniami przesiewowymi w ramach Programu, wraz ze wskazaniem powodów | Liczba dzieci zakwalifikowanych do etapu pogłębionej diagnostyki, które nie zgłosiły się na badania realizowane w II etapie Programu, wraz ze wskazaniem powodów | Liczba dzieci, których rodzicie/opiekunowie prawni zrezygnowali z ich udziału w Programie | Liczba osób, które zapoznały się z filmem edukacyjnych | Liczba dzieci, u których wykryto wadę/wady wzroku | Liczba dzieci, które skierowano do dalszej diagnostyki/ leczenia | ||
Powód | Liczba osób | Powód | Liczba osób | [11] | [12] | [13] | [14] |
[7] | [8] | [9] | [10] | ||||
Cześć C (informacje z podziałem na gminę, w której odbyło się spotkanie informacyjno-edukacyjne)
Liczba osób, które uczestniczyły w spotkaniach informacyjno-edukacyjnych w poszczególnych gminach | |
Gmina 3) | Liczba osób |
[15] | [16] |
3) Gmina, w której odbyło się spotkanie informacyjno-edukacyjnych
Cześć D Informacja dotycząca liczby i rodzaju wykrytych wad wzroku
Rodzaj wykrytej wady wzroku | Liczba |
[17] | [18] |
………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………..
(pieczęć Wykonawcy) (data, podpis osoby reprezentującej Wykonawcę)
Załącznik nr 8 do umowy z dnia …………………….
Opis dokumentu księgowego (§ 4 ust. 11 pkt 5 umowy)
Dokument księgowy o nr ………………………………………………… dot. realizacji w roku szkolnym 2024/2025 „Programu polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” w związku z umową Nr …………………………………… z dnia………………………………. zawartą pomiędzy Powiatem Poznańskim a …………………………………………………………………………………….
Dotyczy zakupy towaru/usługi z przeznaczeniem na: ………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa kosztu
Sposób finansowania:
Z dotacji Powiatu Poznańskiego | ………………………………………….. zł |
Ze środków własnych lub innych źródeł | ………………………………………….. zł |
Razem – wartość faktury/rachunku | ………………………………………….. zł |
Sprawdzono pod względem merytorycznym. Stwierdzam, że wydatek jest legalny, celowy, oszczędny. Zakupiony towar faktycznie dostarczony/ usługa zrealizowana. | ……………………………… (data) | …………………………………………………………. (pieczątka imienna i funkcyjna lub czytelny podpis osoby uprawnionej zgodnie z KRS) |
Sprawdzono pod względem rachunkowym i formalnym. | …………………………………… (data) | …………………………………………………………. (pieczątka imienna i funkcyjna lub czytelny podpis osoby odpowiedzialnej za prowadzenie ksiąg rachunkowych) |
Zatwierdzono do zapłaty zł. (kwota) | ………………………………… (data) | …………………………………………………………. (pieczątka imienna i funkcyjna lub czytelny podpis osoby uprawnionej zgodnie z KRS) |
Zapłacono gotówką/przelewem 1) w dniu ……………………………………
……………………………………………………
pieczątka firmowa
22
Załącznik nr 9 do umowy z dnia ………………………
Zestawienie dokumentów księgowych, w poszczególnych kategoriach kosztów (§ 4 ust. 11 pkt 6 umowy)
Za okres sprawozdawczy *
Lp. | Nr dokumentu księgowego | Data wystawienia dokumentu księgowego | Kontrahent | Wartość całkowita dokumentu księgowego | Kwota (w zł) wydatkowanych ze środków pochodzących z dotacji | Opis wydatku | Data zapłaty |
Koszty wykonania badań przesiewowych: | |||||||
Koszty wykonania badania pogłębionych: | |||||||
Koszty spotkań informacyjno-edukacyjnych (wraz z wykonaniem pre-testu i post-testu) | |||||||
Koszt opracowania i udostępnienia filmu edukacyjnego (wraz z wykonaniem pre-testu i post-testu) | |||||||
Koszty opracowania, druku i dystrybucji ulotek edukacyjnych: | |||||||
Koszty kampanii promocyjno-informacyjnej: | |||||||
Koszty brutto administracyjno-organizacyjne i inne niezbędne dla prawidłowej realizacji Programu (np. koszty rejestracji, eksploatacyjne), koszty zbierania i przetwarzania danych niezbędnych do monitorowania i ewaluacji | |||||||
RAZEM KWOTA WYDATKÓW ZE ŚRODKÓW POCHODZĄCYCH Z DOTACJI | |||||||
*należy wskazać okres sprawozdawczy: od dnia podpisania umowy – 31.12.2024 r. lub 01.01.2025 r. - 31.08.2025 r.
………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………..
(pieczęć Wykonawcy) (data, podpis osoby reprezentującej Wykonawcę)
23
Załącznik 10 do umowy z dnia …………………..
………………………………….
miejscowość
……………………
data
Oświadczenie wykonawcy dotyczące obowiązku informacyjnego (§ 4 ust. 11 pkt 8 umowy)
Oświadczam, że wobec osób, o którym mowa w § 7 ust. 3 i 4 umowy o realizacji „Programu polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wady wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” w roku szkolnym 2024/2025 został spełniony obowiązek informacyjny Xxxxxxxxxxxxx wynikający z rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. nr 119, ze zm.)
…………………………………………….. ………………………………………………………………………………. pieczęć firmowa podpis i pieczęć imienna składającego oświadczenia
Załącznik 11 do umowy z dnia …………………..
………………………………….
miejscowość
……………………
data
Oświadczenie Wykonawcy dotyczące rozliczenia wydatku z otrzymanej dotacji (§ 4 ust. 11 pkt 9 umowy)
Oświadczam, że w ramach rozliczenia dotacji otrzymanej na realizację „Programu polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wady wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” w roku szkolnym 2024/2025 nie zostały rozliczone wydatki z dotacji oraz jednocześnie z innych źródeł, w szczególności ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia bądź innych programów polityki zdrowotnej.
…………………………………………….. ………………………………………………………………………………. pieczęć firmowa podpis i pieczęć imienna składającego oświadczenia
Załącznik 12 do umowy z dnia …………………..
Sprawozdanie miesięczne z realizacji „Programu polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego”
w roku szkolnym 2024/2025 (§ 3 ust. 2 pkt 11 umowy)
Miesiąc
Rok
Cześć A (informacje z podziałem na gminę zameldowania/zamieszkania)
Gmina1) | Liczba dzieci zgłoszonych do Programu | Liczba dzieci u których zostały wykonane badania przesiewowe | Liczba dzieci zakwalifikowanych do udziału w II etapie Programu | Liczba dzieci, u których wykonano badania pogłębione | Liczba dzieci, u których wykryto wadę/wady wzroku |
[1] | [2] | [3] | [4] | [5] | [6] |
1) gmina zameldowania/zamieszkania
Cześć B (informacje bez podziału na gminę zameldowania/zamieszkania)
Liczba dzieci które nie zostały objęte badaniami przesiewowymi w ramach Programu, wraz ze wskazaniem powodów | Liczba dzieci zakwalifikowanych do etapu pogłębionej diagnostyki, które nie zgłosiły się na badania realizowane w II etapie Programu, wraz ze wskazaniem powodów | Liczba dzieci, których rodzicie/opiekunowie prawni zrezygnowali z ich udziału w Programie | Liczba osób, które zapoznały się z filmem edukacyjnych | Liczba dzieci, u których wykryto wadę/wady wzroku | Liczba dzieci, które skierowano do dalszej diagnostyki/ leczenia | ||
Powód | Liczba osób | Powód | Liczba osób | [11] | [12] | [13] | [14] |
[7] | [8] | [9] | [10] | ||||
Cześć C (informacje z podziałem na gminę, w której odbyło się spotkanie informacyjno-edukacyjne)
Liczba osób, które uczestniczyły w spotkaniach informacyjno-edukacyjnych w poszczególnych gminach | |
Gmina 2) | Liczba osób |
[15] | [16] |
2) Gmina, w której odbyło się spotkanie informacyjno-edukacyjnych
Cześć D Informacja dotycząca liczby i rodzaju wykrytych wad wzroku
Rodzaj wykrytej wady wzroku | Liczba |
[17] | [18] |
………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………..
(pieczęć Wykonawcy) (data, podpis osoby reprezentującej Wykonawcę)
Załącznik nr 13 do umowy z dnia …………………….
INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
(§ 7 ust. 3 umowy)
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Xxxxxxxx Xxxxxxxxx z siedzibą przy ulicy Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx.
2. Wyznaczono inspektora ochrony danych, z którym można się kontaktować poprzez e-mail: xxx@xxxxxx.xxxxxx.xx lub pisemnie na adres: Starostwo Powiatowe w Poznaniu, ul. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx.
3. Pani/Pana dane oraz dane dziecka będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b i c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO w związku z realizacją „Programu polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” w roku szkolnym 2024/2025, w tym dla celów sprawozdawczych, rozliczenia dotacji przekazanej na realizację Programu. Program realizowany jest na podstawie art. 8 pkt. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
4. Dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych przez Administratora.
5. Pani/Pan, których dane dotyczą, ma prawo do:
a) dostępu do swoich danych osobowych,
b) żądania sprostowania danych, które są nieprawidłowe,
c) żądania usunięcia danych, gdy:
dane nie są już niezbędne do celów, dla których zostały zebrane,
dane przetwarzane są niezgodnie z prawem,
d) żądania ograniczenia przetwarzania, gdy:
osoby te kwestionują prawidłowość danych,
przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoby te sprzeciwiają się usunięciu danych
Administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one potrzebne osobom, których dane dotyczą, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
6. Ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, aczkolwiek obowiązkowe, jeśli osoba deklaruje chęć uczestnictwa dziecka w „Programu polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” w roku szkolnym 2024/2025. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości udziału w ww. Programie.
8. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu.
9. Odbiorcami danych osobowych są upoważnieni pracownicy Starostwa Powiatowego w Poznaniu.
Oświadczam, że zapoznałam się z powyższą informacją o przetwarzaniu danych osobowych.
……………………………………………………………………………………………………………………………...
Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
Załącznik nr 14 do umowy z dnia …………………….
KLAUZULA INFORMACYJNA
(§ 7 ust. 4 umowy)
Zgodnie z art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, iż:
1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Xxxxxxxx Xxxxxxxxx z siedzibą przy ul. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx.
2. Wyznaczono inspektora ochrony danych osobowych, z którym można kontaktować się poprzez e-mail: xxx@xxxxxx.xxxxxx.xx lub pisemnie na adres: Starostwo Powiatowe w Poznaniu ul. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx.
3. Pana/Pani dane osobowe zostały udostępnione przez wykonawcę umowy dotyczącej realizacji
„Programu polityki zdrowotnej z zakresu wczesnego wykrywania wad wzroku u dzieci z powiatu poznańskiego” w roku szkolnym 2024/2025, jako niezbędne do jej realizacji. Program realizowany jest na podstawie art. 8 pkt. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
4. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane na podstawie art. 6 ust 1 lit. b i c RODO
5. Dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych przez Administratora.
6. Ma Pan/Pani prawo do żądania od Administratora:
a) dostępu do swoich danych osobowych,
b) sprostowania danych, które są nieprawidłowe,
c) usunięcia danych, gdy :
dane nie są już niezbędne do celów, dla których zostały zebrane,
dane przetwarzane są niezgodnie z prawem,
d) ograniczenia przetwarzania, gdy:
osoby te kwestionują prawidłowość danych,
przetwarzanie jest niezgodne z prawem, a osoby te sprzeciwiają się usunięciu danych,
Administrator nie potrzebuje już danych osobowych do celów przetwarzania, ale są one potrzebne osobom, których dane dotyczą, do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
7. Ma Pan/Pani prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu.
9. Odbiorcami danych są pracownicy Starostwa Powiatowego w Poznaniu.
10. Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego.