Contract
........................... dnia................................... (Miejscowość dzień, miesiąc słownie, rok) |
Zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od daty wystawienia |
Stempel firmowy zakładu pracy wraz z adresem , NIP i REGON |
ZAŚWIADCZENIE
o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia
Zaświadcza się, że Pan/Pani* PESEL
jest zatrudniony/zatrudniona: | ||||||||||||
Od dnia: | - | - | ||||||||||
(dzień, miesiąc, rok) | ||||||||||||
Na podstawie: | □ umowy o pracę □ kontraktu zawartej na czas nieokreślony □ umowy o pracę □ kontraktu zawartej na czas określony do dnia , będącej: □ pierwszą □ kolejną umową o pracę, z przerwą pomiędzy umowami 1: do □ 1 m-ca / do □ 3 m-y / □ inna (jaka?) ……………………………………………..…………………………. □ mianowania / powołania/wyboru na czas: □ nieokreślony / □ określony do dnia , będącego: □ pierwszym / □ kolejnym mianowaniem/powołaniem/wyborem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania/powołania/wyboru: do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ inna (jaka?) ………………………………………………………………………………………………………………………….……………….. □ umowy zlecenia □ umowy o dzieło □ innej umowy (jakiej): ……………………………………………………… na stanowisku …………………………………………………………………………………………………………………………….. | |||||||||||
Dane o wynagrodzeniu 2 za ostatnie : □ 12 miesięcy / □ miesięcy (jeżeli zatrudnienie poniżej 12 miesięcy należy wpisać faktyczny okres zatrudnienia)5 | ||||||||||||
Średnie miesięczne wynagrodzenie zasadnicze brutto w PLN | ………………………………...……………….………………………………….....(średniomiesięczna kwota w PLN) | |||||||||||
Średnie miesięczne wynagrodzenie zasadnicze netto w PLN | ………………………………...……………….………………………………….....(średniomiesięczna kwota w PLN) | |||||||||||
Średnie zmienne wynagrodzenie netto: regulaminowe 3 premie 4 i dodatki | wypłacane co 1 miesiąc: (kwota w PLN) wypłacane co ❑ kwartał / ❑ półrocze / ❑ rok (kwota w PLN) wypłacane co ❑ kwartał / ❑ półrocze / ❑ rok (kwota w PLN) | |||||||||||
Wynagrodzenie Pracownika jest obciążone z tytułu orzeczeń sądowych (zajęcia /tytuły egzekucyjne /inne) lub innych tytułów egzekucyjnych | ❑ Tak, w kwocie (kwota w PLN) ❑ Nie | |||||||||||
Potrącenia z innych tytułów: | ❑ Tak ……………………….…………………..... (kwota w PLN) ❑ Nie (jeśli dotyczy): ❑ pożyczki socjalne/mieszkaniowe (np. ZFŚS) ❑ kredyty pracownicze ❑ kasa zapomogowo- pożyczkowa ❑ Pracowniczy Plan Kapitałowy ❑ inne …………………………………………………………………………………. | |||||||||||
Pracownik: | ❑ przebywa na urlopie wychowawczym/bezpłatnym dłuższym niż 30 dni/zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni: ❑ TAK ❑ NIE ❑ przebywa na urlopie macierzyńskim ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia: ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę ❑ TAK ❑ NIE ❑ umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem ……………… | |||||||||||
Pracodawca: | ❑ znajduje się w stanie upadłości/ likwidacji/ postępowania naprawczego (w restrukturyzacji) ❑ TAK ❑ NIE |
Branża dominująca w działalności Zakładu pracy (zgodnie z PKD) : | podklasa (oznaczona pięciocyfrowym kodem alfanumerycznym, np. 45.19.Z): … … … … … |
Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
Pieczęć funkcyjna/imienna z podaniem stanowiska lub Podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia prawa do wystawienia zaświadczenia (np. właściciel, wspólnik)
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Bankowi Spółdzielczemu w Garwolinie . oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia lub – według uznania Banku Spółdzielczego w Garwolinie - potwierdzenia w innym trybie. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.
Data i czytelny podpis pracownika (wnioskodawcy)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
1 wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejna umowa na czas określony, kontrakt lub kolejne mianowanie, powołanie, wybór
2 z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego, dofinansowania do okularów, dofinansowania do wypoczynku - wynagrodzenie powinno być pomniejszone o obciążenia z tytułu: zajęć/ tytułów egzekucyjnych / pożyczek udzielonych przez Pracodawcę / potrąceń na kasę zapomogowo-pożyczkową / potrąceń na Pracowniczy Plan Kapitałowy/ innych
3 za regulaminowe uznaje się premie i dodatki, których warunki określają wewnątrzzakładowe przepisy płacowe Pracodawcy i które stanowią stały element wynagrodzenia pracownika – w przypadku dodatków - przysługujące za określone czynności, pełnione funkcje albo warunki pracy i nie zależnie od wyników pracy, lecz od związanej z nią odpowiedzialności, obciążenia obowiązkami lub nietypowych, trudnych warunków pracy – w przypadku premii – przysługujące zawsze po spełnieniu warunków określonych w tych przepisach, przy czym nie jest premią regulaminową premia, o której warunkach przyznania, wysokości i częstotliwości decyduje Pracodawca według swojego uznania.
4 z uwzględnieniem premii rocznej, w tym 13-tki, 14-tki, kwota premii podzielona przez 12; dla premii półrocznej – kwota premii podzielona przez 6; dla premii kwartalnej - kwota premii podzielona przez 3
5 w przypadku zatrudnienia na umowę zlecenia, umowę o dzieło lub inną umowę cywilnoprawną zamiast średniego miesięcznego wynagrodzenia brutto
należy podać średni miesięczny przychód.