UMOWA O WYKONANIE BEZPŁATNYCH KONSULTACJI LEKARSKICH

UMOWA O WYKONANIE BEZPŁATNYCH KONSULTACJI LEKARSKICH

Niniejsza umowa (dalej: „Umowa”) została zawarta w         dnia    r. pomiędzy:

BioStat Sp. z o. o. z siedzibą w Rybniku 44-206, przy ulicy Xxxxxxxxxx 00, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy w Gliwicach X Wydział Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000351860, NIP: 6423125404, kapitał zakładowy w wysokości: 110.000,00 złotych, reprezentowaną przez:

Xxxxxx Xxxxxxxx – Prezesa Zarządu, zwaną dalej: „Zamawiającym”

a

Panem/Panią     zamieszkałym/ą w      , przy ul.         , NIP    , PESEL     , dla którego właściwym jest Urząd Skarbowy         ,

zwanym/ą dalej: „Wykonawcą”.

Zamawiający oraz Wykonawca będą w dalszej części Umowy zwani również każde z osobna „Stroną”, a łącznie

„Stronami”.

Zważywszy, że:

1. Zamawiający planuje podjęcie działań służących budowaniu pozytywnego wizerunku firmy Chiesi Sp. z

o. o. jako spółki wrażliwej na potrzeby społeczeństwa w zakresie dostępu do świadczeń zdrowotnych.

2. W związku z powyższym Zamawiający wspiera prowadzenie akcji badań screeningowych/konsultacji lekarskich, które polegają na umożliwieniu pacjentom dostępu do bezpłatnych konsultacji lekarskich z zakresu pulmonologii.

3. Wykonawca jako lekarz specjalista z zakresu pulmonologii, jest zainteresowany udziałem w akcji wspieranej przez Xxxxxxxxxxxxx.

Xxxxxx postanowiły, co następuje:

§1

Przedmiot Umowy

1. Przedmiotem niniejszej umowy jest wykonanie przez Wykonawcę zlecenia (dalej: „Zlecenie”), na które składa się przeprowadzenie przez Wykonawcę badań diagnostycznych określonych w § 2 ust. 1 pkt 1 lit.a i na tej podstawie przygotowanie dla Zamawiającego raportu, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 1 lit.b, w zamian za wynagrodzenie.

§2

Obowiązki i oświadczenia Wykonawcy

1. W ramach wykonania Xxxxx Wykonawca zobowiązuje się do:

1) Wykonania Zlecenia obejmującego:

a) przeprowadzenie u pacjentów, w ramach akcji badań screeningowych/badań diagnostycznych wspieranych organizacyjnie i finansowo przez Zamawiającego (dalej:

„Akcja”), oraz bezpłatnych konsultacji lekarskich (dalej: „Bezpłatne Konsultacje”) z zakresu pulmonologii, w dniu/dniach        , w godzinach        ; przy czym od pacjentów, którzy zgłoszą się do udziału w Bezpłatnych Konsultacjach nie będą pobierane żadne opłaty;

b) przygotowanie i dostarczenie Zamawiającemu raportu z przeprowadzonych Bezpłatnych Konsultacji (dalej: „Raport”) według wzoru stanowiącego Załącznik nr 1 do niniejszej Umowy w terminie do 5 (słownie: pięciu) dni kalendarzowych licząc od dnia, w którym odbyły się Bezpłatne Konsultacje;

2) Zapewnienia, aby Bezpłatne Konsultacje odbywały się w miejscu prowadzenia działalności leczniczej podmiotu leczniczego, w pomieszczeniach do tego przystosowanych i należycie wyposażonych przy ul.   za zgodą podmiotu prowadzącego działalność leczniczą.

3) Zgłoszenia Zamawiającemu konieczności zatrudnienia personelu pomocniczego (dalej: „Personel”) posiadającego odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie, jeżeli będzie to konieczne do prawidłowego wykonania Umowy; w takim przypadku, Personel zostanie zatrudniony na podstawie odrębnej umowy, a Wykonawca zobowiązuje się do umożliwienia wykonywania obowiązków Personelowi oraz organizowanie pracy Personelu.

4) Nieuczestniczenia, bez uprzedniej pisemnej zgody Zamawiającego, w dniu wskazanym w §2 ust. 1 pkt. 1 lit. a w działaniach analogicznych lub podobnych do Akcji, a prowadzonych przez osoby trzecie.

5) Osobistego wykonania Zlecenia z najwyższą zawodową starannością, aktualną praktyką medyczną, zasadami etyki lekarskiej oraz zgodnie z przepisami prawa.

6) W przypadku choroby Wykonawca jest zobowiązany do niezwłocznego poinformowania Zamawiającego o konieczności wprowadzenia zmiany w harmonogramie bezpłatnych konsultacji wskazanych w §1 ust. 1 pkt 1) powyżej, nie później jednak niż na 24 godziny przed rozpoczęciem przez niego bezpłatnych konsultacji.

2. Wykonawca oświadcza, iż:

1) Posiada prawo wykonywania zawodu lekarza i uzyskał wpis do rejestru prowadzonego przez właściwą okręgową radę lekarską oraz, że nie został zawieszony w prawie wykonywania zawodu lekarza ani ograniczony w wykonywaniu określonych czynności medycznych;

2) Został zapoznany z założeniami, celami oraz planowanym przebiegiem, oraz że akceptuje je bez zastrzeżeń i wyraża zgodę na udział w akcji badań screeningowych / bezpłatnych konsultacji lekarskich według jej zasad;

3) Zna przepisy ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz inne przepisy powszechnie obowiązującego prawa związane pośrednio lub bezpośrednio z niniejszą umową i zobowiązuje się do ich bezwzględnego przestrzegania;

4) Zawarcie oraz wykonanie niniejszej umowy na warunkach w niej określonych nie uchybia zasadom etyki zawodowej.

3. Wykonawca oświadcza, że wyraża zgodę na informowanie przez Zamawiającego o fakcie prowadzenia Bezpłatnych Konsultacji w miejscu określonym niniejszą Umową przez Wykonawcę i ich finansowaniu przez Zamawiającego.

4. Wykonawca oświadcza, że wykonując niniejszą umowę nie pozostaje w konflikcie interesów wobec innych podmiotów, z którymi łączy go jakakolwiek umowa, w szczególności stosunek pracy. Wykonawca oświadcza w szczególności, że jest świadom regulacji objętej zakresem art. 17 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych, zgodnie z którym x.xx.:

a) osoba, którą w okresie trzech lat przed wszczęciem postępowania o udzielenie zamówienia publicznego łączył stosunek pracy lub zlecenia z wykonawcą uczestniczącym w tym postępowaniu lub

b) której stosunek z wykonawcą budzi uzasadnione wątpliwości co do jej bezstronności, podlega wyłączeniu z tego postępowania.

5. Wykonawca oświadcza ponadto, że wykonanie niniejszej umowy nie będzie miało wpływu na jego bezstronność i obiektywizm w przypadku wykonywania przez niego czynności związanych z przygotowaniem i przeprowadzeniem postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, w którym potencjalnie mogą być oferowane produkty CHIESI. Wykonawca zapewni, że realizacja Umowy nie będzie naruszać przepisów wewnętrznych obowiązujących w placówce podmiotu leczniczego, gdzie wykonywane będą konsultacje.

6. Wykonawca oświadcza, że zawarcie i wykonanie niniejszej Umowy nie narusza przepisów prawa, kodeksu etyki zawodowej oraz wewnętrznych przepisów i procedur obowiązujących w jego miejscu zatrudnienia.

7. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z Polityką Antykorupcyjną Chiesi oraz zobowiązuje się do jej przestrzegania. Polityka Antykorupcyjna Chiesi dostępna jest na stronie internetowej xxx.xxxxxx.xx.

§3

Obowiązki i oświadczenia Zamawiającego

1. W ramach wykonania Umowy Zamawiający zobowiązuje się do zapłaty Wykonawcy wynagrodzenia na zasadach określonych w § 5 niniejszej Umowy.

2. Zamawiający oświadcza, że Wykonawca zachowuje pełną swobodę decydowania co do konieczności rozpoczęcia terapii oraz wykorzystania produktów leczniczych, w szczególności niniejsza Umowa nie kreuje jakichkolwiek zobowiązań dla Wykonawcy co do ordynowania określonych produktów leczniczych.

3. Zamawiającemu zastrzeżono uprawnienie do weryfikacji czy Wykonawca pozostaje w miejscu wykonywania zlecenia w uzgodnionym czasie.

§4

Odbiór Raportu

1. Zamawiający ma prawo zgłaszania uwag i zastrzeżeń do Raportu w terminie 7 (słownie: siedem) dni od jego przekazania przez Wykonawcę.

2. Niezgłoszenie uwag lub zastrzeżeń w terminie określonym w ust. 1 powyżej jest równoznaczne z przyjęciem Raportu bez zastrzeżeń.

3. Wykonawca zobowiązuje się do przekazania Zamawiającemu Raportu wykonanego z uwzględnieniem uwag i zastrzeżeń Zamawiającego w terminie 14 (słownie: czternaście) dni od ich otrzymania.

4. W przypadku nieuwzględnienia uwag i zastrzeżeń do Raportu, którego przekazanie nastąpiło lub miało nastąpić zgodnie z ust. 3 powyżej, Xxxxxxxxxxx ma prawo żądać ponownie wykonania Raportu z uwzględnieniem tych uwag i zastrzeżeń na podstawie niniejszego paragrafu albo odstąpić od Umowy na zasadach określonych w § 7.

§5

Wynagrodzenie

1. Z tytułu wykonania Zlecenia na zasadach określonych niniejszą Umową, Zamawiający wypłaci Wykonawcy wynagrodzenie w wysokości         (słownie:         ) złotych brutto. Wynagrodzenie ustalone w oparciu o ust. 1 powyżej zostanie wypłacone przez Xxxxxxxxxxxxx po odebraniu przez Zamawiającego dostarczonego przez Wykonawcę Raportu, w terminie 30 dni od dnia otrzymania prawidłowo wystawionego rachunku na konto bankowe Wykonawcy wskazane w treści rachunku.

2. Wynagrodzenie określone w niniejszym paragrafie stanowi całość wynagrodzenia należnego Wykonawcy z tytułu wykonania Umowy.

3. Strony zgodnie oświadczają, że Wynagrodzenie zostało ustalone w oparciu o stawki rynkowe obowiązujące w stosunkach pomiędzy podmiotami niepowiązanymi.

4. Za datę zapłaty Strony zgodnie przyjmują dzień wydania dyspozycji przelewu w banku Zamawiającego.

§6

Poufność

1. Strony zobowiązują się do zachowania w poufności wszelkich informacji ujawnionych drugiej Stronie w związku z zawarciem lub realizacją niniejszej Umowy w jakiejkolwiek formie dotyczących Strony, jej działalności, klientów lub kontrahentów, chyba, że ich ujawnienie jest niezbędne dla wykonania niniejszej Umowy lub wymagane przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.

2. Na zasadzie wyjątku od obowiązku zachowania poufności określonego w ust. 1, w zakresie wymaganym postanowieniami Kodeksu Przejrzystości Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA („Kodeks Przejrzystości”), którego sygnatariuszem jest Zamawiający, Zamawiający może dokonać ujawnienia informacji o świadczeniach przekazanych Wykonawcy na podstawie niniejszej Umowy, jeśli Wykonawca udzieli na takie ujawnienie zgody. Formularz zgody stanowi Załącznik nr 2 do Umowy.

3. W przypadku rozwiązania umowy każda ze Stron zobowiązana jest do zwrotu drugiej stronie wszelkich dokumentów i innych materiałów dotyczących informacji określonych w niniejszym paragrafie, jakie sporządzili, zebrali, opracowali lub otrzymali w czasie trwania umowy, albo w związku lub przy okazji jej wykonywania, włączając w to ich kopie, odpisy, a także zapisy na innych nośnikach zapisu, chyba że przekazanie dokumentu Zmawiającemu wynika z treści umowy i jest elementem jej realizacji. W szczególności dotyczy to raportu, w o którym mowa w §4.

§7

Prawo odstąpienia

1. Jeżeli Wykonawca nie przekaże Raportu w terminie określonym w § 2 ust. 1 pkt 1 lit. b. niniejszej Umowy lub nie przekaże Zamawiającemu Raportu wykonanego z uwzględnieniem wszystkich uwag i zastrzeżeń w terminie określonym w § 4 ust. 3, Zamawiający ma prawo od Umowy odstąpić w terminie 14 (słownie: czternaście) dni po upływie ww. terminów.

2. Odstąpienie od Umowy następuje przez złożenie przez Zamawiającego Wykonawcy pisemnego oświadczenia.

3. W przypadku odstąpienia od Umowy, Strony mają obowiązek zwrócić tego co sobie świadczyły, w terminie 7 (słownie: siedem) dni od otrzymania żądania drugiej Strony.

4. Postanowienia niniejszego paragrafu nie uchylają zastosowania przepisów Kodeksu cywilnego dotyczących odstąpienia od umowy.

§ 8

Okres obowiązywania umowy

1. Niniejsza umowa została zawarta na okres 45 dni i wchodzi w życie z dniem jej podpisania przez obie Strony.

2. Umowa może być w każdym czasie rozwiązana za porozumieniem Stron.

3. Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę bez zachowania okresu wypowiedzenia w sytuacji rażącego naruszenia przez Zleceniobiorcę obowiązków wynikających z niniejszej umowy.

§9

Dane osobowe do dnia 25 maja 2018 r.

1. Wykonawca przyjmuje do wiadomości, że Administratorem jego danych osobowych jest BioStat Sp. z

o.o. z siedzibą w Rybniku (44-206) przy ulicy Xxxxxxxxxx 00 (dalej Zamawiający). Dane osobowe Wykonawcy będą przetwarzane przez Zamawiającego w związku ze współpracą przy realizacji bezpłatnych konsultacji lekarskich.

Wykonawca został poinformowany, że podanie przez niego danych osobowych jest dobrowolne, a w

razie ich niepodania nie będzie mógł wziąć udziału w projekcie dot. bezpłatnych konsultacji lekarskich.

Wykonawca został poinformowany, że jego dane osobowe mogą być udostępnianie podmiotom powiązanym w celu i zakresie związanym z zawarciem i wykonaniem umowy.

Wykonawca został poinformowany, że ma prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania.

§ 10

Dane osobowe od dnia 25 maja 2018 r.

1. Wykonawca został poinformowany, że Administratorem jego danych osobowych jest BioStat Sp. z o.o. z siedzibą w Rybniku (44-206) przy ul. Xxxxxxxxxx 00 wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Gliwicach, X Wydz. Gospodarczy pod numerem KRS 0000000000, nr tel. (x00) 00 00 00 000, adres e-mail: xxxxx@xxxxxxx.xxx.xx.

Wykonawca został poinformowany, że podstawą prawną przetwarzania jego danych osobowych jest art. 6 ust. 1 pkt „b” RODO (przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy).

Wykonawca został poinformowany, że podanie przez niego danych osobowych jest dobrowolne, a w razie ich niepodania nie będzie mógł wziąć udziału w projekcie dot. bezpłatnych konsultacji lekarskich.

Wykonawca został poinformowany, że jego dane osobowe mogą być udostępnianie wyłącznie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.

Wykonawca został poinformowany, że jego dane nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.

Dane osobowe Wykonawcy będą przetwarzane na czas realizacji umowy zlecenia zawartej pomiędzy Wykonawcą oraz Zamawiającym oraz dla celów archiwizacyjnych jednak nie dłużej niż przez 5 lat od końca roku kalendarzowego wykonania umowy.

Wykonawca został poinformowany, że przysługuje mu prawo do:

• Dostępu do jego danych osobowych i otrzymania kopii danych osobowych podlegających przetwarzaniu;

• Sprostowania swoich nieprawidłowych danych;

• Żądania usunięcia danych (prawo do bycia zapomnianym) w przypadku wystąpienia okoliczności przewidzianych w art. 17 RODO;

• Żądania ograniczenia przetwarzania danych w przypadkach wskazanych w art. 18 RODO;

• Przenoszenia dostarczonych danych, przetwarzanych w sposób zautomatyzowany.

Wykonawca został poinformowany, że w sytuacji, gdy uzna, że jego dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z prawem, może wnieść skargę do organu nadzorczego (UODO, ul. Xxxxxx 0, Xxxxxxxx).

Wykonawca został poinformowany, że w razie potrzeby uzyskania informacji związanych z ochroną danych osobowych lub w razie zamiaru skorzystania z przysługujących mu praw, ma skontaktować się z Xxxxxx Xxxxxxxxxx:

Tel: 000-000-000, e-mail: xxxx@xxxxxxx.xxx.xx;

BioStat Sp. z o.o. z siedzibą w Rybniku (44-206) przy ulicy Xxxxxxxxxx 00.

§11

Postanowienia końcowe

1. Strony oświadczają, że zawarcie i wykonanie niniejszej Umowy nie jest związane z podjęciem lub realizacją jakichkolwiek innych zobowiązań, poza tymi, które zostały określone w niniejszej Umowie.

2. Osobami odpowiedzialnymi ze strony Zamawiającego za kontakt z Wykonawcą i upoważnionymi do podejmowania decyzji związanych z wykonaniem niniejszej Umowy będą Xxxxxx Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx.

3. Wszelkie zmiany Umowy wymagają dla swej ważności formy dokumentowej.

4. Ewentualne spory, jakie mogą powstać w związku z Umową Strony będą rozstrzygały polubownie, a w braku porozumienia poddadzą je pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego miejscowo dla siedziby Zamawiającego.

5. Wszystkie załączniki do umowy stanowią jego integralną część.

6. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

Zamawiający:
Podpis i pieczęć Wykonawca:
Podpis i pieczęć

Załączniki:

1 – wzór raportu

2 – zgoda na upublicznienie danych 3 – rachunek

Załącznik nr 1

Raport z realizacji bezpłatnych konsultacji lekarskich

W dniu …………………………… w godzinach ………………………………w …………………………………………………………..………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (nazwa podmiotu leczniczego w którym odbyły się Konsultacje, miejscowość i adres )

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(nazwa podmiotu leczniczego przeprowadzającego) na podstawie umowy z dnia ……………………………………………….

przeprowadziła w ramach akcji bezpłatnych konsultacji badania profilaktyczne/konsultacje lekarskie w zakresie:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... związane z wykonaniem dodatkowych badań diagnostycznych pod postacią

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. wykonane przez lekarza ………………………….. (specjalizacja).

Zgłosiło się pacjentów.

Wykonano badań.

Udzielono konsultacji.

Wyniki konsultacji specjalistycznej zostały przekazane lekarzowi prowadzącemu.

………………………………………….. ………………………………………….. (podpis osoby przeprowadzającej badanie) (podpis osoby reprezentującej Zlecającego)

Załącznik nr 2

ŚWIADCZENIA UZYSKANE PRZEZ PRZEDSTAWICIELI ZAWODÓW MEDYCZNYCH (aktualny od dnia 25 maja 2018 r.);

OŚWIADCZENIE

dotyczące współpracy pomiędzy BIOSTAT Sp. z o.o. działającym na zlecenie CHIESI Poland Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie (02-305) przy Al. Xxxxxxxxxxxxxx 000 a:

a) Imię i nazwisko

b) Adres główny prowadzenia działalności* /wykonywania zawodu*

c) Numer prawa wykonywania zawodu

Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) wyrażam zgodę na udostępnienie przez CHIESI Poland Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (02-305) przy Al. Jerozolimskich 134, zwanego dalej RODO, moich ww. danych osobowych przez opublikowanie na publicznie dostępnej stronie internetowej CHIESI Poland Sp. z o.o. raportu zawierającego ww. dane oraz informację wysokości świadczenia, jakie otrzymałem(-am) od BIOSTAT Sp. z o.o. w związku ze współpracą przy realizacji bezpłatnych konsultacji lekarskich.

Zostałem(-am) poinformowany(-a), że udzielenie zgody jest dobrowolne oraz, że zgoda może być w każdym czasie odwołana. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

Zostałem(-am) poinformowany(-a), że administratorem moich danych osobowych jest Chiesi Poland Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (02-305) przy Al. Xxxxxxxxxxxxxx 000

Zostałem(-am) poinformowany(-a), że obowiązek publikacji został nałożony na CHIESI Poland Sp. z o.o. postanowieniami „Kodeksu Przejrzystości Związku Pracowników Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA”.

Zostałem(-am) poinformowany(-a), że podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych jest art. 6 ust. 1 pkt a RODO.

Zostałem(-am) poinformowany(-a), że moje dane osobowe mogą być udostępnianie wyłącznie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.

Zostałem(-am) poinformowany(-a), że moje dane nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.

Zostałem(-am) poinformowany(-a), że moje dane osobowe przetwarzane będą przez okres 3 lat od dnia, w którym zostały one upublicznione po raz pierwszy, chyba że zgoda zostanie wcześniej cofnięta.

Zostałem(-am) poinformowany(-a), że przysługuje mi prawo do:

• Dostępu do swoich danych osobowych i otrzymania kopii danych osobowych podlegających przetwarzaniu;

• Sprostowania swoich nieprawidłowych danych;

• Żądania usunięcia danych (prawo do bycia zapomnianym) w przypadku wystąpienia okoliczności przewidzianych w art. 17 RODO;

• Żądania ograniczenia przetwarzania danych w przypadkach wskazanych w art. 18 RODO;

• Przenoszenia dostarczonych danych, przetwarzanych w sposób zautomatyzowany.

Zostałem(-am) poinformowany(-a), że w sytuacji, gdy uznam, że moje dane osobowe są przetwarzane niezgodnie z prawem, mogę wnieść skargę do organu nadzorczego (UODO, ul. Xxxxxx 0, Xxxxxxxx).

Zostałem(-am) poinformowany(-a), że w razie potrzeby uzyskania informacji związanych z ochroną danych osobowych lub w razie zamiaru skorzystania z przysługujących mi praw, mam skontaktować się z

Inspektorem Ochrony Danych: Xxxxxx Xxxxxx

Tel: x00 000 000 000; E-mail: xxxxxx.xxxxxx@xxxxxx.xx

Chiesi Poland Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (02-305) przy Al. Xxxxxxxxxxxxxx 000.

(wyraźny podpis)

(data)

* -niepotrzebne skreślić

RACHUNEK DO UMOWY NR …………….

Nazwisko :

Imiona :

Imię ojca :

Imię matki :

Data i miejsce urodzenia :

Nr PESEL :

Miejsce zamieszkania :

Gmina/dzielnica :

Ulica i numer :

Poczta :

dla

BIOSTAT Sp. z o.o.

Xxxxxxxxxx 00

44-206 Rybnik

Załącznik nr 3

RACHUNEK Nr   

Za wykonane prace zgodnie z: umowa zlecenie numer          z dnia      

kwota        (słownie:           PLN)

......................................

podpis Wystawcy

Obliczenia dla celów podatkowych:

1. Kwota na umowie :

2. Składki ubezpieczeniowe płacone przez pracownika :

3. BRUTTO :

4. Koszt uzyskania :

5. Podstawa opodatkowania :

6. Kwota podatku :

7. Składka na ubezpieczenie zdrowotne :

8. Zaliczka na podatek :

9. Netto :

10. Składka na ubezpieczenie zdrowotne :

11. Dodatki nieopodatkowane :

12. Potrącenia :

13. DO WYPŁATY :

Kwituję odbiór kwoty: kwota         

(słownie:          PLN)

Data   Podpis