FORMULARZ OFERTOWY

Postępowanie nr PN-88/17/KE

FORMULARZ OFERTOWY

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:

usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych i mammograficznych wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy

i Programu profilaktyki raka piersi

I. OFERTĘ SKŁADA:

Nazwa Wykonawcy
wpisany do:	• Rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy ……………………...…………….. pod nr KRS ..................... • lub do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej .................................................................
NIP
REGON
Adres:
Telefon:
Fax:
e-mail:

WYKONAWCA:

To małe/średnie przedsiębiorstwo	tak/nie*
Pochodzi z innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej	tak/nie*
Pochodzi z innego państwa nie będącego członkiem Unii Europejskiej	tak/nie*

*niepotrzebne skreślić

II. OFERTA WYKONAWCY

My, niżej podpisani, niniejszym oświadczamy, co następuje: Oferujemy, zgodnie z wymaganiami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wykonanie przedmiotu zamówienia tj.: usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych i mammograficznych wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy i Programu profilaktyki raka piersi oraz oceny zdjęć mammograficznych w ramach audytu klinicznego zdjęć mammograficznych dla realizatorów Programu profilaktyki raka piersi

1. Cena oferty wg przedmiotu zamówienia określonego w SIWZ wynosi:

Pakiet nr 1 - badania cytologiczne:

⮚ zadanie Nr 1 - etap podstawowy (210 placówek)

cena jednostkowa oferty (netto) - kontrola 1 placówki zł gr

(słownie: )

podatek od towarów i usług (VAT) wg stawki 23 % zł gr

(słownie: )

cena jednostkowa oferty (brutto) - kontrola 1 placówki zł gr

(słownie: )

łączna cena oferty (netto) - cena jedn. netto x 210 zł gr

− (słownie złotych )

łączna cena oferty (brutto) - cena jedn. brutto x 210 zł gr

− (słownie złotych )

⮚ zadanie Nr 2 - etap diagnostyczny (86 placówek)

cena jednostkowa oferty (netto) - kontrola 1 placówki zł gr

(słownie: )

podatek od towarów i usług (VAT) wg stawki 23 % zł gr

(słownie: )

cena jednostkowa oferty (brutto) - kontrola 1 placówki zł gr

(słownie: )

łączna cena oferty (netto) - cena jedn. netto x 86 zł gr

− (słownie złotych )

łączna cena oferty (brutto) - cena jedn. brutto x 86 zł gr

− (słownie złotych )

⮚ zadanie Nr 3 - etap pogłebionej diagnostyki (106 placówek)

cena jednostkowa oferty (netto) - kontrola 1 placówki zł gr

(słownie: )

podatek od towarów i usług (VAT) wg stawki 23 % zł gr

(słownie: )

cena jednostkowa oferty (brutto) - kontrola 1 placówki zł gr

(słownie: )

łączna cena oferty (netto) - cena jedn. netto x 106 zł gr

− (słownie złotych )

łączna cena oferty (brutto) - cena jedn. brutto x 106 zł gr

− (słownie złotych )

Pakiet nr 2 - badania mammograficzne (420 aparatów)

cena jednostkowa oferty (netto) - kontrola 1 aparatu zł gr

(słownie: )

podatek od towarów i usług (VAT) wg stawki 23 % zł gr

(słownie: )

cena jednostkowa oferty (brutto) - kontrola 1 aparatu zł gr

(słownie: )

łączna cena oferty (netto) - cena jedn. netto x 420 zł gr

− (słownie złotych )

łączna cena oferty (brutto) - cena jedn. brutto x 420 zł gr

− (słownie złotych )

2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ.

3. Oferujemy termin płatności dni (min. 60 dni) od daty dostarczenia faktury do

Zamawiającego.

4. Podane w Ofercie ceny obejmują pełny przedmiot i zakres zamówienia zgodnie z zasadami i warunkami określonymi w SIWZ a także uwzględniają wszystkie składniki związane z realizacją przedmiotu zamówienia wpływające na wysokość ceny.

5. Oświadczamy, że złożona oferta jest ważna przez 60 dni od dnia składania ofert. Na potwierdzenie tego wnieśliśmy wadium w wysokości PLN (słownie:

.............................................................................. PLN) w postaci .................................................

w tym:

Pakiet nr:	Wartość wadium:
1
2
ŁĄCZNIE:

6. Jesteśmy świadomi, że gdyby z naszej winy nie doszło do zawarcia umowy, wniesione przez nas wadium ulega przepadkowi. Wadium należy zwrócić na nr konta

............................................................................... w Banku .............................................

7. Oświadczamy, że w przypadku wyboru naszej oferty zawrzemy umowę z Zamawiającym zgodnie z Wzorem umowy, stanowiącym Załącznik nr do SIWZ.

8. Oświadczamy, że poniższe części zamówienia zlecimy podwykonawcom*

…………………………………………….……………………………………………………………………

…………(zakres/nazwa podwykonawcy)

9. Osoba upoważniona do kontaktów z Zamawiającym:

………………………………………………

tel. ................................. faks:…………………….. e-mail: ………………….………………

10. Informacje zawarte na stronach stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w

rozumieniu art. 11 ust. 4 Ustawy O Zwalczaniu Nieuczciwej Konkurencji (tekst jednolity Dz.

U. z 2003r. Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane przez Zamawiającego. *

11. Inne ważne informacje nie podane wyżej …………………………………………….

12. Do oferty załączamy poniższe dokumenty lub oświadczenia: 1/............................................................

2/.........................................................

../ .......................................................

*niepotrzebne skreślić

………………………….. …………………………………………

Miejscowość i data Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy

lub pieczątka wraz z podpis

* jeżeli wymagana jest reprezentacja łączna

Załącznik Nr 2.2. do SIWZ

Postępowanie nr PN-88/17/KE

Przedmiot zamówienia

1. Kontrola jakości przesiewowych badań mammograficznych będzie realizowana na podstawie umowy nr 1/2-3/1/2016/97/640 zawartej pomiędzy Ministrem Zdrowia a Centrum Onkologii – Instytutem w Warszawie w ramach programu wieloletniego pn. Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych, w zakresie zadania pn. Koordynacja i monitorowanie jakości profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy. Koszty kontroli pokryte zostaną z powyższej umowy.

2. Kontrolą objętych zostanie ok. 420 aparatów wykonujących badania mammograficzne w ramach Programu profilaktyki raka piersi na terenie całego kraju.

3. Kontrola wykonywana będzie w oparciu o imienne upoważnienia Ministra Zdrowia i wymaga wizytacji świadczeniodawcy przez co najmniej 1 kontrolera.

4. Kontrolerami winni być fizycy z tytułem co najmniej magistra z preferencją dla specjalistów fizyki medycznej. Rekomendowane są osoby z: co najmniej rocznym doświadczeniem w zakresie kontroli świadczeniodawców „Programu profilaktyki raka piersi” w oparciu o upoważnienie Ministra Zdrowia, a w przypadku kontroli pracowni wykorzystujących do skryningu mammograficznego systemy cyfrowe lub ucyfrowione, osoby z doświadczeniem w wykonaniu kontroli co najmniej 5 tego typu pracowni.

5. Kontrole będą przeprowadzane przez osoby spełniające warunek bezstronności w stosunku do kontrolowanych świadczeniodawców.

6. Wykonawca kontroli przedstawi Centralnemu Ośrodkowi Koordynującemu pełną informację o kompetencjach poszczególnych osób do przeprowadzenia kontroli.

7. Kontrolujący weryfikuje bezpośrednio ze świadczeniodawcą oraz OW NFZ liczbę i rodzaj aparatów mammograficznych z listy otrzymanej z COK.

8. Kontrola ma potwierdzić zgodność działalności kontrolowanej jednostki z interesem kobiet podlegających procedurom mammografii skryningowej, a w przypadku braku takiej możliwości, ma udokumentować niezgodność działalności jednostki z umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w tym zakresie.

9. Zadania kontrolującego:

1) Pisemne powiadomienie świadczeniodawcy o planowanej kontroli jakości – ustalenie stosownego terminu (za potwierdzeniem odbioru).

2) Na początku wizytacji jednostki kontroler w porozumieniu ze świadczeniodawcą ustala, które osoby upoważnione są do reprezentowania świadczeniodawcy podczas kontroli. Jako minimum wymaga się obecności 1 osoby upoważnionej do prezentowania testów kontroli jakości oraz do obsługi mammografu.

3) Dokonywana jest identyfikacja mammografu; na podstawie paszportu, numeru umieszczonego na mammografie, ewentualnie innej dokumentacji, ustalany jest jego numer seryjny, data produkcji oraz instalacji, itd.

4) Sprawdza się poprawność i kompletność zapisów dotyczących testów kontroli jakości oraz zgodność dokumentowanych wyników testów z wymaganym zakresem. W przypadku stwierdzenia przekraczania granic tolerancji kontroler zobowiązany jest do zbadania, czy jednostka podjęła w porę właściwe działania korygujące. Testy wykonywane przez świadczeniodawcę we własnym zakresie podlegają analizie pod kątem poprawności stosowanej metodyki. Ewentualne zastrzeżenia są na bieżąco sygnalizowane przez kontrolerów. Kontroli podlega okres od 1.10.2016 r. do 30.06.2017 r.

5) Dokonywane są pomiary niektórych fizycznych parametrów systemu mammograficznego. Pozostałe parametry do protokołu przepisywane są z testów specjalistycznych lub innych testów użytkownika. Analiza obejmuje szeroki zakres pracy systemu, przy czym jako najważniejsze przy formułowaniu oceny jednostki uznaje się te, które mają wpływ na jakość diagnostyczną uzyskiwanego obrazu oraz na dawkę promieniowania jonizującego otrzymywaną przez badaną kobietę.

6) W czasie niezależnym od wizytacji jednostki kontrolerzy dokonują szczegółowej analizy zebranego materiału oraz wypełniają protokół kontroli w formie ustalonej przez Centralny Ośrodek Koordynujący.

7) Końcowa ocena badań mammograficznych wykonywanych w ramach „Programu profilaktyki raka piersi” jest formułowana przez osoby przeprowadzające kontrolę na podstawie wyników oceny realizacji testów odbiorczych, specjalistycznych i podstawowych oraz oceny wybranych parametrów aparatury mammograficznej. Nieprawidłowości w dowolnym z ocenianych obszarów oznaczają niespełnienie wymogów prawa i mogą stanowić podstawę do sformułowania negatywnej oceny końcowej. Kluczowe warunki mogące powodować ocenę negatywną sformułowano w pkt 8.

8) W przypadku pracowni wykorzystującej analogowe systemy obrazowania w procesie formułowania oceny końcowej kontroler zobligowany jest do przywiązania szczególnej uwagi do wystąpienia dowolnego z wymienionych poniżej warunków:

- brak protokołu z testów specjalistycznych (nie starszego niż rok),

- brak działań korygujących w przypadku negatywnych wyników testów specjalistycznych,

-całkowity brak wykonywania co najmniej jednego z testów podstawowych,

- brak działań korygujących w przypadku powtarzających się negatywnych wyników testów podstawowych,

- pole promieniowania wykraczające poza obszar detektora o ponad 5 mm od strony klatki piersiowej,

- zbyt wysoka średnia dawka gruczołowa dla ekspozycji klinicznej (powyżej limitu dla danej grubości fantomu).

W przypadku pracowni wykorzystującej cyfrowe lub ucyfrowione systemy obrazowania w procesie formułowania oceny końcowej kontroler zobligowany jest do przywiązania szczególnej uwagi do wystąpienia dowolnego z wymienionych poniżej warunków:

- brak działań korygujących w przypadku negatywnych wyników testów kontroli jakości,

- pole promieniowania wykraczające poza obszar detektora o ponad 5 mm od strony klatki piersiowej,

- zbyt wysoki progowy kontrast obrazu,

- zbyt wysoka średnia dawka gruczołowa dla ekspozycji klinicznej (powyżej limitu dla danej grubości fantomu).

9. Wypełnione i podpisane protokoły kontrolerzy przekazują do: świadczeniodawcy, Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego dla siedziby świadczeniodawcy i Centralnego Ośrodka Koordynującego (za potwierdzeniem odbioru) w nieprzekraczalnym terminie do 30 listopada 2017 r.

10. NFZ po otrzymaniu raportu z kontroli jakości zawierającego ocenę negatywną, na podstawie obowiązujących przepisów, powinien niezwłocznie wstrzymać kontrakt na wykonywanie skryningu mammograficznego przez świadczeniodawcę, do którego dany raport się odnosi. NFZ może wznowić kontrakt dopiero po otrzymaniu pisma od COK z informacją o tym, że „przysłana przez świadczeniodawcę dokumentacja obrazuje usunięcie wszystkich nieprawidłowości stwierdzonych podczas kontroli.”

11. W przypadku przysłania do COK przez ocenionego negatywnie świadczeniodawcę materiałów mających obrazować wyeliminowanie nieprawidłowości stwierdzonych podczas kontroli COK powinien zasięgnąć opinii kontrolerów, którzy wykonywali kontrolę u danego świadczeniodawcy. Kontrolerzy są zobowiązani do oceny, czy dokumentacja odnosi się do wszystkich przez nich stwierdzonych zastrzeżeń. Kontrolerzy jako wynik oceny na adres COK przekazują pismo zawierające zdanie „Przysłana dokumentacja obrazuje (lub nie

obrazuje) usunięcie wszystkich nieprawidłowości stwierdzonych podczas kontroli.” W przypadkach wątpliwych, zasygnalizowanych przez kontrolerów, COK może wnioskować do świadczeniodawcy o przysłanie dokumentacji uzupełniającej. COK przesyła otrzymane od kontrolerów pismo (jako załącznik) do terytorialnie właściwego dla siedziby świadczeniodawcy Oddziału NFZ i do świadczeniodawcy.

12. Główne akty prawne w oparciu, o które formułowane są ustalenia z kontroli to:

- aktualnie obowiązujące Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń

gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych,

- aktualnie obowiązujące Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie określenia szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,

- aktualnie obowiązujące Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne,

- aktualnie obowiązujące Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej.

13. Dane uzyskane podczas kontroli, zawarte w protokole będą poddane analizie i wykorzystane do przygotowania podsumowań z realizacji programu, jak również opracowania wniosków co do przyszłych działań w tym zakresie.

Załącznik Nr 3.1a do SIWZ

Postępowanie nr PN-88/17/KE

Zasady realizacji kontroli świadczeniodawców etapu podstawowego „Programu profilaktyki raka szyjki macicy” w zakresie jakości badań cytologicznych.

Zadanie finansowane przez Ministra Zdrowia w ramach programu wieloletniego pn. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, w zakresie zadania pn. Koordynacja i monitorowanie jakości profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy

2017

1. Kontrola wykonywana będzie w oparciu o imienne upoważnienia Ministra Zdrowia i wymaga wizytacji świadczeniodawcy.

2. Kontrola obejmuje okres od 01.01. do 31.12.2016 roku oraz od 01.01. do 30.06.2017 roku.

3. Centralny Ośrodek Koordynujący (COK) przeprowadzi postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, w wyniku którego wybrany zostanie wykonawca kontroli etapu podstawowego obejmującej cały kraj.

4. Firma wyłoniona w drodze przetargu przedstawi COK pełną informację o kompetencjach poszczególnych osób, które będą prowadziły kontrole. Osoby kontrolujące winny spełniać wymagania i posiadać kompetencje zgodne z wykazem wymagań stanowiącym Załącznik nr 1 oraz 1a. Podpisane Załącznik nr 1 i Załącznik nr 1 a muszą zostać dostarczone do COK.

5. Wykonawcy kontroli jakości wybrani w drodze przetargu zobowiązani są do spełniania kryterium bezstronności, co potwierdzają poprzez dostarczenie do COK podpisanego Załącznika nr 2.

6. Po wyłonieniu wykonawcy kontroli, COK dokona wyboru 10% świadczeniodawców posiadających kontrakt na realizację etapu podstawowego Programu profilaktyki raka szyjki macicy, którzy równocześnie wykonali co najmniej 1 badanie cytologiczne w ramach ww. Programu, z listy uzyskanej z Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia po zakończeniu procesu kontraktowania w 2017 roku.

7. COK wystąpi do Ministerstwa Zdrowia o wydanie upoważnień do przeprowadzenia kontroli wybranych świadczeniodawców.

8. Kontrola świadczeniodawców przeprowadzana będzie w oparciu o kryteria określone w Protokole opracowanym przez Centralny Ośrodek Koordynujący stanowiącym Załącznik nr 3.

9. Firma wyłoniona w przetargu na przeprowadzenie kontroli zajmie się również obsługą administracyjną kontroli tj.:

- pisemnym powiadomieniem kontrolowanego świadczeniodawcy o terminie i zakresie kontroli (za potwierdzeniem odbioru),

- przekazaniem protokołów pokontrolnych świadczeniodawcy, Centralnemu Ośrodkowi Koordynującemu oraz odpowiednim dla siedziby świadczeniodawcy OW NFZ (za potwierdzeniem odbioru) w nieprzekraczalnym terminie do dnia 30 listopada 2017 r.

10. W przypadku zgłoszenia przez świadczeniodawcę wątpliwości do danych zawartych w protokole z kontroli jakości oraz wniosków końcowych, kontrolerzy zobowiązani są udzielić dodatkowych pisemnych wyjaśnień.

11. Dane uzyskane podczas kontroli, zawarte w protokole będą poddane analizie i wykorzystane do przygotowania podsumowań z realizacji programu, jak również opracowania wniosków co do przyszłych działań w zakresie kształtu i realizacji programu.

Wykaz załączników:

1. Załącznik nr 1 - Wymagania dla osób, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców etapu podstawowego „Programu profilaktyki raka szyjki macicy”,

2. Załącznik nr 1a - Oświadczenie o doświadczeniu pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki,

3. Załącznik nr 2 - Oświadczenie o spełnianiu kryterium bezstronności wobec kontrolowanego

świadczeniodawcy,

4. Załącznik nr 3 – Protokół z kontroli jakości świadczeniodawców etapu podstawowego.

Załącznik nr 1

Wymagania dla osób, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców etapu podstawowego „Programu profilaktyki raka szyjki macicy”

• Wykształcenie co najmniej średnie medyczne (rekomendowani są lekarze ginekolodzy, pielęgniarki lub położne, byli pracownicy WOK i byli pracownicy COK).

• Co najmniej roczne doświadczenie w pracy w SIMP potwierdzone stosownym oświadczeniem (Załącznik 1a).

W przypadku, gdy 1 osoba nie spełnia jednocześnie ww. wymogów, możliwe jest prowadzenie kontroli przez 2 osoby spełniające wymagania równocześnie.

………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik 1a

………………., dnia 2017 r.

Miejscowość

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż posiadam co najmniej roczne doświadczenie pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki, które nabyłem/am…………………………………………………………………….

(podać rodzaj wykonywanej pracy, bądź powód korzystania z SIMP oraz okres).

………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik nr 2

………………., dnia 2017 r.

Miejscowość

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż wobec świadczeniodawców wymienionych w załączniku nr 3:

◼ Nie wchodzę w skład organów statutowych i nie pełnię funkcji kierowniczej u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola i nie jestem przedstawicielem tego świadczeniodawcy.

◼ Nie jestem małżonkiem, krewnym lub powinowatym w linii prostej, krewnym bocznym do czwartego stopnia, powinowatym bocznym do drugiego stopnia osoby wchodzącej w skład organów statutowych lub pełniącej funkcje kierownicze u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób.

◼ Nie jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób.

◼ Nie jestem pracownikiem świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, powołania lub umowy cywilno - prawnej.

Jestem również świadoma/y, że:

◼ biorąc udział w kontroli mogę zostać z niej wyłączona/y, jeżeli pomiędzy mną a osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawcy lub będącą przedstawicielem świadczeniodawcy, zachodzi stosunek osobisty tego rodzaju, że mógłby wywołać wątpliwości co do mojej bezstronności;

◼ wymienione wyżej powody wyłączenia z kontroli, obowiązują także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli.

Ponadto zobowiązuję się do:

◼ informowania o każdej sytuacji zaistnienia przesłanek do wyłączenia mnie z prowadzenia kontroli u danego świadczeniodawcy;

◼ przeprowadzenia kontroli zgodnie z przyjętymi zasadami u świadczeniodawców wskazanych w załączniku 3 do niniejszego oświadczenia.

…………………………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik Nr 3.1b do SIWZ

Postępowanie nr PN-88/17/KE

Zasady realizacji kontroli świadczeniodawców „Programu profilaktyki raka szyjki macicy” – etapu diagnostycznego w zakresie jakości badań cytologicznych.

2017

1. Kontrola wykonywana jest w oparciu o imienne upoważnienia Ministra Zdrowia i wymaga wizytacji świadczeniodawcy.

2. Kontrola obejmuje okres od 01.01. do 31.12.2016 roku oraz od 01.01. do 30.06.2017 roku.

3. Centralny Ośrodek Koordynujący przeprowadzi postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, w wyniku którego wybrany zostanie wykonawca kontroli etapu diagnostycznego obejmującej świadczeniodawców w całym kraju.

4. Firma wyłoniona w drodze przetargu przedstawi COK pełną informację o kompetencjach poszczególnych osób, które będą prowadziły kontrole. Osoby kontrolujące winny spełniać wymagania i posiadać kompetencje zgodne z wykazem wymagań stanowiącym Załącznik nr 1 oraz Załącznik 1a. Podpisane Załącznik nr 1 i Załącznik nr 1a muszą być dostarczone do COK.

5. Wykonawcy kontroli jakości wybrani w drodze przetargu zobowiązani są do spełniania kryterium bezstronności, co potwierdzają poprzez dostarczenie do COK podpisanego Załącznika nr 2.

6. Po wyłonieniu wykonawcy kontroli, uzyskaniu z Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia listy świadczeniodawców w Programie profilaktyki raka szyjki macicy, COK występuje do Ministerstwa Zdrowia o wydanie upoważnień do prowadzenia kontroli.

7. Kontroli poddanych zostanie 100% świadczeniodawców, którzy wykazują się wykonywaniem kontraktu na realizację Programu profilaktyki raka szyjki macicy w etapie diagnostycznym, wg listy uzyskanej z Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia, po zakończeniu procesu kontraktowania świadczeniodawców w 2017 roku.

8. Kontrola świadczeniodawców przeprowadzana jest w oparciu o kryteria określone w Protokole opracowanym przez Centralny Ośrodek Koordynujący, stanowiącym Załącznik nr 3 .

9. Firma wyłoniona w przetargu na przeprowadzenie kontroli zajmie się również obsługą administracyjną kontroli tj.:

- pisemnym powiadomieniem kontrolowanego świadczeniodawcy o terminie i zakresie kontroli (za potwierdzeniem odbioru),

10. W przypadku zgłaszania przez świadczeniodawcę wątpliwości do danych zawartych w protokole z kontroli jakości oraz wniosków końcowych, kontrolerzy zobowiązani są udzielić dodatkowych pisemnych wyjaśnień.

Wykaz załączników:

1. Załącznik nr 1 - Wymagania dla osób, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców etapu pogłębionej diagnostyki „Programu profilaktyki raka szyjki macicy”,

2. Załącznik nr 1a - Oświadczenie o doświadczeniu pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki,

3. Załącznik nr 2 - Oświadczenie o spełnianiu kryterium bezstronności wobec kontrolowanego

świadczeniodawcy,

4. Załącznik nr 3 – Protokół z kontroli jakości świadczeniodawców etapu diagnostycznego

„Programu profilaktyki raka szyjki macicy”.

Załącznik nr 1

Wymagania dla osób, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców etapu diagnostycznego „Programu profilaktyki raka szyjki macicy”:

• Wykształcenie co najmniej średnie medyczne (rekomendowani są cytodiagności, byli pracownicy WOK i byli pracownicy COK).

• Co najmniej roczne doświadczenie w pracy w SIMP potwierdzone stosownym oświadczeniem (Załącznik 1a).

W przypadku, gdy 1 osoba nie spełnia jednocześnie w/w wymogów, możliwe jest prowadzenie kontroli przez 2 osoby spełniające wymagania równocześnie.

………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik 1a

………………., dnia 2017 r.

Miejscowość

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż posiadam co najmniej roczne doświadczenie pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki, które nabyłem/am

…………………………………………………………………….

(podać rodzaj wykonywanej pracy, bądź powód korzystania z SIMP oraz okres).

………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik nr 2

………………., dnia 2017 r.

Miejscowość

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż wobec świadczeniodawców wymienionych w załączniku nr 3:

◼ Nie wchodzę w skład organów statutowych i nie pełnię funkcji kierowniczej u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola i nie jestem przedstawicielem tego świadczeniodawcy.

◼ Nie jestem pracownikiem świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, powołania lub umowy cywilno - prawnej.

Jestem również świadoma/y, że:

◼ wymienione wyżej powody wyłączenia z kontroli, obowiązują także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli.

Ponadto zobowiązuję się do:

◼ informowania o każdej sytuacji zaistnienia przesłanek do wyłączenia mnie z prowadzenia kontroli u danego świadczeniodawcy;

◼ przeprowadzenia kontroli zgodnie z przyjętymi zasadami u świadczeniodawców wskazanych w załączniku nr 3 do niniejszego oświadczenia.

…………………………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik Nr 3.1c do SIWZ

Postępowanie nr PN-88/17/KE

Zasady realizacji kontroli świadczeniodawców „Programu profilaktyki raka szyjki macicy” – etapu pogłębionej diagnostyki w zakresie jakości badań cytologicznych.

Zadanie finansowane przez Ministra Zdrowia w ramach programu wieloletniego pn. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, w zakresie zadania

pn. Koordynacja i monitorowanie jakości profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy

2017

1. Kontrola wykonywana będzie w oparciu o imienne upoważnienia Ministra Zdrowia i wymaga wizytacji świadczeniodawcy.

2. Kontrola obejmuje okres od 01.01. do 31.12.2016 roku oraz od 01.01. do 30.06.2017 roku.

3. Centralny Ośrodek Koordynujący przeprowadzi postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, w wyniku którego wybrany zostanie wykonawca kontroli etapu pogłębionej diagnostyki obejmującej świadczeniodawców w całym kraju.

4. Firma wyłoniona w drodze przetargu przedstawi COK pełną informację o kompetencjach poszczególnych osób, które będą prowadziły kontrole.

Osoby kontrolujące winny spełniać wymagania i posiadać kompetencje zgodne z wykazem wymagań stanowiącym Załącznik nr 1 oraz Załącznikiem 1 a. Podpisane Załącznik nr 1 i Załącznik nr 1 a muszą być dostarczone do COK.

5. Wykonawcy kontroli jakości wybrani w drodze przetargu zobowiązani są do spełniania kryterium bezstronności, co potwierdzają poprzez dostarczenie do COK podpisanego Załącznika nr 2.

7. Kontroli poddanych zostanie 100% świadczeniodawców, którzy wykazują się wykonywaniem kontraktu na realizację Programu profilaktyki raka szyjki macicy w etapie pogłębionej diagnostyki wg listy uzyskanej z Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia po zakończeniu procesu kontraktowania świadczeniodawców w 2017 roku.

8. Kontrola świadczeniodawców przeprowadzana będzie w oparciu o kryteria określone w Protokole opracowanym przez Centralny Ośrodek Koordynujący stanowiącym Załącznik nr 3.

9. Firma wyłoniona w przetargu na przeprowadzenie kontroli zajmie się również obsługą administracyjną kontroli tj.:

- pisemnym powiadomieniem kontrolowanego świadczeniodawcy o terminie i zakresie kontroli (za potwierdzeniem odbioru),

Wykaz załączników:

1. Załącznik nr 1 - Wymagania dla osób, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców etapu pogłębionej diagnostyki „Programu profilaktyki raka szyjki macicy”,

2. Załącznik nr 1a - Oświadczenie o doświadczeniu pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki,

3. Załącznik nr 2 - Oświadczenie o spełnianiu kryterium bezstronności wobec kontrolowanego świadczeniodawcy,

4. Załącznik nr 3 – Protokół kontroli jakości świadczeniodawców etapu pogłębionej diagnostyki.

Załącznik nr 1

Wymagania dla osób, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców etapu pogłębionej diagnostyki „Programu profilaktyki raka szyjki macicy”:

• Wykształcenie co najmniej średnie medyczne (rekomendowani są lekarze ginekolodzy, pielęgniarki lub położne, byli pracownicy WOK i byli pracownicy COK).

• Co najmniej roczne doświadczenie w pracy w SIMP potwierdzone stosownym oświadczeniem (Załącznik 1a).

W przypadku, gdy 1 osoba nie spełnia jednocześnie w/w wymogów, możliwe jest prowadzenie kontroli przez 2 osoby spełniające wymagania równocześnie.

………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik 1a

………………., dnia 2017 r.

Miejscowość

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż posiadam co najmniej roczne doświadczenie pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki, które nabyłem/am

…………………………………………………………………….

(podać rodzaj wykonywanej pracy, bądź powód korzystania z SIMP oraz okres).

………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik nr 2 Warszawa, dnia 2017 r.

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż wobec świadczeniodawców wymienionych w załączniku nr 3:

◼ Nie wchodzę w skład organów statutowych i nie pełnię funkcji kierowniczej u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola i nie jestem przedstawicielem tego świadczeniodawcy.

◼ Nie jestem pracownikiem świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, powołania lub umowy cywilno - prawnej.

Jestem również świadoma/y, że:

◼ wymienione wyżej powody wyłączenia z kontroli, obowiązują także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli.

Ponadto zobowiązuję się do:

◼ informowania o każdej sytuacji zaistnienia przesłanek do wyłączenia mnie z prowadzenia kontroli u danego świadczeniodawcy;

◼ przeprowadzenia kontroli zgodnie z przyjętymi zasadami u świadczeniodawców wskazanych w załączniku nr 3 do niniejszego oświadczenia.

…………………………………………..

Imię i nazwisko (czytelnie)

Załącznik Nr 3.2. do SIWZ

Postępowanie nr PN-88/17/KE

Zasady realizacji kontroli świadczeniodawców „Programu profilaktyki raka piersi” w zakresie jakości badań mammograficznych.

Zadanie finansowane przez Ministra Zdrowia w ramach programu wieloletniego pn. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, w zakresie zadania

pn. Koordynacja i monitorowanie jakości profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy

2017

1. Kontrola wykonywana jest w oparciu o imienne upoważnienia Ministra Zdrowia i wymaga wizytacji świadczeniodawcy przez co najmniej 1 kontrolera.

2. Ponieważ zasadniczym zadaniem kontroli jest ocena fizycznych parametrów urządzeń radiologicznych kontrolerami winni być fizycy z tytułem co najmniej magistra z preferencją dla specjalistów fizyki medycznej. Rekomendowane są osoby z co najmniej rocznym doświadczeniem w zakresie kontroli świadczeniodawców „Programu profilaktyki raka piersi” w oparciu o upoważnienie Ministra Zdrowia. Dodatkowo, w przypadku kontroli pracowni wykorzystujących do skryningu mammograficznego systemy cyfrowe lub ucyfrowione, rekomenduje się osoby z doświadczeniem w wykonaniu kontroli co najmniej 5 tego typu pracowni.

3. Centralny Ośrodek Koordynujący (COK) przeprowadzi postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, w wyniku którego wybrani zostaną wykonawcy kontroli jakości badań mammograficznych obejmującej świadczeniodawców na terenie całego kraju.

4. Wykonawcy kontroli jakości wybrani w drodze przetargu zobowiązani są do spełniania warunku zapisanego w pkt 2 oraz zasady bezstronności, co potwierdzają poprzez dostarczenie do COK Załącznika nr 1 i 1a oraz Załącznika nr 2 (po weryfikacji bezpośrednio ze świadczeniodawcą i OW NFZ liczby i rodzaju aparatów mammograficznych, z listy otrzymanej z COK, wykonujących badania mammograficzne w programie na obszarze obejmującym kontrolę).

5. Wykonawca kontroli wyłoniony w drodze przetargu przedstawi COK pełną informację o kompetencjach poszczególnych osób do przeprowadzenia kontroli, dla każdej z osób, które będą prowadziły kontrole.

6. Kontrola ma potwierdzić zgodność działalności kontrolowanej jednostki z interesem kobiet podlegających procedurom mammografii skryningowej, a w przypadku braku takiej możliwości, ma udokumentować niezgodność działalności jednostki z umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w tym zakresie.

7. Zadania kontrolującego:

1) Pisemne powiadomienie świadczeniodawcy o planowanej kontroli jakości – ustalenie stosownego terminu (za potwierdzeniem odbioru).

5) Analiza parametrów obejmuje szeroki zakres pracy systemu (zgodny z załączonymi protokołami kontroli świadczeniodawców wykorzystujących analogowe i cyfrowe systemy obrazowania mammograficznego), przy czym jako najważniejsze przy formułowaniu oceny jednostki uznaje się te, które mają wpływ na jakość diagnostyczną uzyskiwanego obrazu oraz na dawkę promieniowania jonizującego otrzymywaną przez badaną kobietę.

stanowić podstawę do sformułowania negatywnej oceny końcowej. Kluczowe warunki mogące powodować ocenę negatywną sformułowano w pkt 8.

8) W przypadku pracowni wykorzystującej analogowe systemy obrazowania w procesie formułowania oceny końcowej kontroler zobligowany jest do zwrócenia szczególnej uwagi na wystąpienie dowolnego z wymienionych poniżej warunków:

- brak protokołu z testów specjalistycznych (nie starszego niż rok),

- brak działań korygujących w przypadku negatywnych wyników testów specjalistycznych,

- całkowity brak wykonywania co najmniej jednego z testów podstawowych,

- brak działań korygujących w przypadku powtarzających się negatywnych wyników testów podstawowych,

- pole promieniowania wykraczające poza obszar detektora o ponad 5 mm od strony klatki piersiowej,

- zbyt wysoka średnia dawka gruczołowa dla ekspozycji klinicznej (powyżej limitu dla danej grubości fantomu).

- brak działań korygujących w przypadku negatywnych wyników testów kontroli jakości,

- pole promieniowania wykraczające poza obszar detektora o ponad 5 mm od strony klatki piersiowej,

- zbyt wysoki progowy kontrast obrazu,

- zbyt wysoka średnia dawka gruczołowa dla ekspozycji klinicznej (powyżej limitu dla danej grubości fantomu).

9) Wypełnione i podpisane protokoły kontrolerzy przekazują do: świadczeniodawcy, Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego dla siedziby świadczeniodawcy i Centralnego Ośrodka Koordynującego (za potwierdzeniem odbioru) w nieprzekraczalnym terminie do 30 listopada 2017 r.

10) NFZ po otrzymaniu raportu z kontroli jakości zawierającego ocenę negatywną, na podstawie obowiązujących przepisów, powinien niezwłocznie wstrzymać kontrakt na wykonywanie skryningu mammograficznego przez świadczeniodawcę, do którego dany raport się odnosi. NFZ może wznowić kontrakt dopiero po otrzymaniu pisma od COK z informacją o tym, że „przysłana przez świadczeniodawcę dokumentacja obrazuje usunięcie wszystkich nieprawidłowości stwierdzonych podczas kontroli.”

11) W przypadku przysłania do COK przez ocenionego negatywnie świadczeniodawcę materiałów mających obrazować wyeliminowanie nieprawidłowości stwierdzonych podczas kontroli, COK powinien zasięgnąć opinii kontrolerów, którzy wykonywali kontrolę u danego świadczeniodawcy. Kontrolerzy są zobowiązani do dokonania oceny, czy dokumentacja odnosi się do wszystkich przez nich stwierdzonych zastrzeżeń. Kontrolerzy jako wynik oceny na adres COK przekazują pismo zawierające zdanie „Przysłana dokumentacja obrazuje (lub nie obrazuje) usunięcie wszystkich nieprawidłowości stwierdzonych podczas kontroli.” W przypadkach wątpliwych, zasygnalizowanych przez kontrolerów, COK może wnioskować do świadczeniodawcy o przysłanie dokumentacji uzupełniającej. COK przesyła otrzymane od kontrolerów pismo (jako załącznik) do terytorialnie właściwego dla siedziby świadczeniodawcy Oddziału NFZ i do świadczeniodawcy.

12) Główne akty prawne w oparciu, o które formułowane są ustalenia z kontroli to:

- aktualnie obowiązujące Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń

gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych,

- aktualnie obowiązujące Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne,

- aktualnie obowiązujące Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej.

13) Dane uzyskane podczas kontroli, zawarte w protokole będą poddane analizie i wykorzystane do przygotowania podsumowań z realizacji programu, jak również opracowania wniosków co do przyszłych działań w tym zakresie.

Wykaz załączników:

1. Załącznik nr 1 - Oświadczenie o spełnianiu kryterium bezstronności wobec kontrolowanego świadczeniodawcy,

2. Załącznik nr 1a – Oświadczenie o spełnianiu wymagań przez osoby, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców „Programu profilaktyki raka piersi” w zakresie jakości badań mammograficznych

3. Załącznik nr 2 – Protokół z kontroli jakości mammografów analogowych,

4. Załącznik nr 2 – Protokół z kontroli jakości mammografów cyfrowych i ucyfrowionych.

Załącznik nr 1

……………, dnia 2017 r.

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż:

◼ Nie wchodzę w skład organów statutowych i nie pełnię funkcji kierowniczej u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola i nie jestem przedstawicielem tego świadczeniodawcy.

◼ Nie jestem pracownikiem świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, powołania lub umowy cywilno - prawnej.

Jestem również świadoma/y, że:

◼ wymienione wyżej powody wyłączenia z kontroli, obowiązują także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli.

Ponadto zobowiązuję się do:

◼ informowania o każdej sytuacji zaistnienia przesłanek do wyłączenia mnie z prowadzenia kontroli u danego świadczeniodawcy;

◼ przeprowadzenia kontroli zgodnie z przyjętymi zasadami u świadczeniodawców wskazanych w załączniku 2 do niniejszego oświadczenia.

………………………………………….. (Podpis osoby kontrolującej)

Załącznik nr 1a

……………, dnia 2017 r.

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż:

▪ spełniam zawarte w zasadach realizacji wymagania oraz posiadam kompetencje uprawniające do przeprowadzania kontroli jakości świadczeniodawców Programu profilaktyki raka piersi w zakresie jakości badań mammograficznych;

▪ zapoznałem/zapoznałam* się z zasadami realizacji kontroli jakości świadczeniodawców Programu profilaktyki raka piersi w zakresie jakości badań mammograficznych i zobowiązuję się do przeprowadzenia kontroli zgodnie z metodologią;

▪ zapoznałem/zapoznałam* się z protokołem z kontroli jakości świadczeniodawców Programu profilaktyki raka piersi w zakresie jakości badań mammograficznych i zobowiązuję się do przeprowadzenia kontroli w oparciu o kryteria określone w protokole.

…………………………………… (Podpis osoby kontrolującej)

* zaznaczyć właściwe

Załącznik nr 5.1.a do SIWZ (Załącznik nr 3 do załącznika nr 3.1.a do SIWZ)

PROTOKÓŁ Z KONTROLI JAKOŚCI ŚWIADCZENIODAWCÓW ETAPU PODSTAWOWEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY WYKONYWANEJ W RAMACH ZADANIA PN. KOORDYNACJA I MONITOROWANIE JAKOŚCI PROFILAKTYKI RAKA PIERSI I RAKA SZYJKI MACICY

Miejscowość
Data [rrrr-mm-dd]
Numer protokołu kontroli		/2017
Nazwa świadczeniodawcy
Adres świadczeniodawcy
Ulica i numer
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon
E-mail
Imię kierownika kontrolowanej placówki
Nazwisko kierownika kontrolowanej placówki

Ocena realizacji umowy z NFZ w zakresie „Programu Profilaktyki Xxxx Xxxxxx Macicy” (zwanego dalej Programem) nr:

Od kiedy Placówka uczestniczy w realizacji Programu (data rozpoczęcia realizacji) [rrrr-mm-dd]

Okres objęty kontrolą jakości badań placówki:	01.01.2016-31.12.2016
	01.01.2017-30.06.2017

Osoby przeprowadzające kontrolę
Imię	Nazwisko	Xxxxx upoważnienia wydanego przez Ministerstwo Zdrowia

Przedstawiciele świadczeniodawcy uczestniczący w kontroli
Imię	Nazwisko	Stanowisko służbowe

I. Organizacja pracy ośrodka

Przyjęcia pacjentek (proszę zaznaczyć dni)		Od godziny	Do godziny
	Poniedziałek
	Wtorek
	Środa
	Czwartek
	Piątek
	Sobota

Liczba dni przyjeć w tygodniu	0
Liczba godzin przyjęć w tygodniu	00:00:00
Liczba pracujących ginekologów
Liczba położnych pobierających rozmazy

Liczba dni oczekiwania pacjentki na pobranie cytologii; informacja uzyskana na podstawie:
Deklaracji personelu
Kontrolnych kontaktów telefonicznych z Ośrodkami wykonanych przez osobę przeprowadzającą kontrolę – 10 prób w różnych godzinach (proszę uzupełnić poniższą tabelę)
Data
Godzina
Liczba dni
Średnia								0,0
Inne, np. rejestracja/kolejka oczekujących

Dokumentacja potwierdzająca prowadzenie akcji informacyjnej o programie (Zarządzenie Nr 67/2016/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 30 czerwca 2016 r.):

II. Liczba pobranych rozmazów cytologicznych
W okresie	W programie	Poza programem
01.01.2016-31.12.2016
01.01.2017-30.06.2017

III. Rozmazy nienadające się do oceny

Lekarz/ położna	Imię	Nazwisko	Numer prawa wyk. zawodu	Liczba pobranych rozmazów w programie	Liczba rozmazów nienadających się do oceny	Odsetek rozmazów nienadających się do oceny
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0

Rozmazy nienadające się do oceny - od 01-01-2016 do 31-12-2016 Poradnia ogółem

III. Rozmazy nienadające się do oceny

Lekarz/ położna	Imię	Nazwisko	Numer prawa wyk. zawodu	Liczba pobranych rozmazów w programie	Liczba rozmazów nienadających się do oceny	Odsetek rozmazów nienadających się do oceny
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0
						0,0

Rozmazy nienadające się do oceny - od 01-01-2017 do 30-06-2017 Poradnia ogółem

IV. Losy pacjentek z rozmazami nienadającymi się do oceny oraz wynikami dodatnimi na podstawie SIMP oraz wpisów do dokumentacji medycznej pacjentki

OKRES 1.01.2016-31.12.2016	Liczba	Odsetek
Rozmazy nienadające się do oceny		0,0
Pacjentki, u których ponownie pobrano rozmaz w ciągu 3 miesięcy		0,0
Dodatnie rozmazy cytologiczne (ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, AGC, RAK)		0,0
Kobiety, u których wykonano dalszą diagnostykę na etapie pogłębionym lub powtórzono cytologię zg. z zaleceniem SIMP		0,0
Kobiety, u których nie wykonano dalszej diagnostyki na etapie pogłębionym lub powtórzenia cytologii zg z zaleceniem SIMP, ale istniej ą dane sprawozdawcze NFZ		0,0
Kobiety, dla których nie ma danych etapu pogłębionego/powtórzenia w SIMP ani danych sprawozdawczych w SIMP ale są dane odnośnie dalszych losów/kontaktów z pacjentką w dokumentacji przychodni		0,0
Kobiety, dla których nie ma danych etapu pogłębionego/powtórzenia w SIMP ani danych sprawozdawczych w SIMP i nie ma danych odnośnie dalszego postępowania w dokumentacji przychodni		0,0

IV. Losy pacjentek z rozmazami nienadającymi się do oceny oraz wynikami dodatnimi na podstawie SIMP oraz wpisów do dokumentacji medycznej pacjentki

OKRES 1.01.2017-30.06.2017	Liczba	Odsetek
Rozmazy nienadające się do oceny		0,0
Pacjentki, u których ponownie pobrano rozmaz w ciągu 3 miesięcy		0,0
Dodatnie rozmazy cytologiczne (ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, AGC, RAK)		0,0
Kobiety, u których wykonano dalszą diagnostykę na etapie pogłębionym lub powtórzono cytologię zg. z zaleceniem SIMP		0,0
Kobiety, u których nie wykonano dalszej diagnostyki na etapie pogłębionym lub powtórzenia cytologii zg z zaleceniem SIMP, ale istniej ą dane sprawozdawcze NFZ		0,0
Kobiety, dla których nie ma danych etapu pogłębionego/powtórzenia w SIMP ani danych sprawozdawczych w SIMP ale są dane odnośnie dalszych losów/kontaktów z pacjentką w dokumentacji przychodni		0,0
Kobiety, dla których nie ma danych etapu pogłębionego/powtórzenia w SIMP ani danych sprawozdawczych w SIMP i nie ma danych odnośnie dalszego postępowania w dokumentacji przychodni		0,0

IV a. Monitorowanie kobiet, dla których nie ma danych z etapu pogłębionego/powtórzenia w SIMP ani danych sprawozdawczych

Proszę wypełnić oddzielnie dla każdej pacjentki w całym kontrolowanym okresie (01-01-2016-30-06-2017) na podstawie danych z SIMP – kobiety z dodatnim wynikiem badania dla których brak jest informacji o ich dalszych losach w SIMP lub w danych sprawozdawczych NFZ.

Lp.	PESEL	Kod
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

V. Wyposażenie pomieszczeń kontrolowanego Ośrodka

Gabinet pobrań badań cytologicznych:

fotel ginekologiczny wziernik jednorazowy

jednorazowa szczoteczka cytologiczna umożliwiająca pobranie rozmazu jednocześnie z tarczy części pochwowej oraz kanału szyjki macicy

zmatowione jednostronnie szkiełka podstawowe Utrwalacz cytologiczny:

Cytofix Alkohol 96%

Ponadto:

stolik na jednorazowe narzędzia ginekologiczne do badania lampa bezcieniowa- ginekologiczna

umywalka z baterią łokciową (podajnik do mydła i podajnik na środek dezynfekujący do rąk)

kosz na odpady medyczne komputer z dostępem do Internetu

inne, jakie?

Pomieszczenie higieniczno / sanitarne:

miska ustępowa bidet

umywalka

inne, jakie?

Czas oczekiwania na wynik badania cytologicznego z etapu diagnostycznego

VI. Realizatorzy etapu diagnostycznego i etapu pogłębionej diagnostyki

Nazwa oraz adres siedziby świadczeniodawcy realizującego etap diagnostyczny
Nazwa świadczeniodawcy
Adres świadczeniodawcy
Ulica i numer
Miejscowość
Kod pocztowy

Nazwa oraz adres siedziby świadczeniodawcy/ców realizującego etap pogłębionej diagnostyki do którego/rych kierowane są pacjentki z dodatnimi wynikami badania cytologicznego:
Nazwa świadczeniodawcy	Ulica i numer	Miejscowość	Kod pocztowy

VII. Ogólna ocena kontroli

Zalecenia pokontrolne:

Uwagi:

(miejscowość, data) (czytelny podpis kontrolującego)

Załączni nr 5.1.b do SIWZ (Załącznik nr 3 do załącznika nr 3.1.b) PROTOKÓŁ Z KONTROLI JAKOŚCI

ŚWIADCZENIODAWCÓW ETAPU DIAGNOSTYCZNEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY WYKONYWANEJ W RAMACH ZADANIA PN. KOORDYNACJA I MONITOROWANIE JAKOŚCI PROFILAKTYKI RAKA PIERSI I RAKA SZYJKI MACICY

Miejscowość
Data [rrrr-mm-dd]
Numer protokołu kontroli		/2017
Nazwa świadczeniodawcy

Ulica i numer
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon
E-mail
Imię kierownika kontrolowanej placówki
Nazwisko kierownika kontrolowanej placówki

Ocena realizacji umowy z NFZ w zakresie

„Programu Profilaktyki Xxxx Xxxxxx Macicy” (zwanego dalej Programem) nr:

Od kiedy Placówka uczestniczy w realizacji Programu (data rozpoczęcia realizacji) [rrrr-mm- dd]

Okres objęty kontrolą jakości badań placówki:	01.01.2016-31.12.2016
	01.01.2017-30.06.2017

Osoby przeprowadzające kontrolę

Imię

Nazwisko

Numer upoważnienia wydanego przez Ministerstwo Zdrowia

Przedstawiciele świadczeniodawcy uczestniczący w kontroli

Imię	Nazwisko	Stanowisko służbowe

1. Liczba wykonywanych badań cytologicznych w ramach Programu jak i poza Programem

Liczba wykonanych badań cytologicznych- ginekologicznych w Programie

Liczba wykonanych badań cytologicznych- ginekologicznych poza Programem

Liczba wszystkich badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne

od 01.01.2016 do 31.12.2016

od 01.01.2017 do 30.06.2017

SPECJALIŚCI PATOMORFOLODZY
					Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych poza Programem	Liczba
						wszystkich
Imię	Nazwisko	Kwalifikacje		Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznyc h w Programie		ocenionych badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż
Imię	Nazwisko	data uzyskania specjalizacji	tytuł/stopień naukowy
						ginekologiczne
						(łącznie)

2. Wykaz personelu posiadającego kwalifikacje zaangażowanego w realizację Programu 01.01.2016 – 31.12.2016

DIAGNOŚCI LABORATORYJNI**
Imię	Nazwisko	Kwalifikacje			Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych w Programie	Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych poza Programem	Liczba wszystkich badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne (łącznie)
Imię	Nazwisko	Data uzyskania specjalizacji z cytomorfologii medycznej	Doświadczenie w skryningu (w latach)	Ukończenie przynajmniej 2-tyg. kursu zakończonego egzaminem














**jeżeli diagnosta lab. nie wykonuje przynajmniej 7000 badań cyt./rok w kontrolowanej pracowni, ale zatrudniony jest dodatkowo w innej pracowni cytologicznej, należy dostarczyć Oświadczenie wg dołączonego wzoru.

2. Wykaz personelu posiadającego kwalifikacje zaangażowanego w realizację Programu 01.01.2016 – 31.12.2016

INNE OSOBY REALIZUJĄCE SKRYNING
						Liczba
						wszystkich
Imię	Nazwisko	Kwalifikacje (doświadczenie w latach, kursy etc.)		Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych w Programie	Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznyc h poza Programem	badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne
Imię	Nazwisko	Kwalifikacje	Doświadczenie w latach
						(łącznie)

SPECJALIŚCI PATOMORFOLODZY
						Liczba
						wszystkich
Imię	Nazwisko	Kwalifikacje		Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych w Programie	Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych poza Programem	badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne
Imię	Nazwisko	data uzyskania specjalizacji	tytuł/stopień naukowy
						(łącznie)

2. Wykaz personelu posiadającego kwalifikacje zaangażowanego w realizację Programu 01.01.2017-30.06.2017

DIAGNOŚCI LABORATORYJNI**
Imię	Nazwisko	Kwalifikacje			Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych w Programie	Liczba ocenionychbadań cytologicznych- ginekologicznych poza Programem	Liczba wszystkich badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne (łącznie)
Imię	Nazwisko	Data uzyskania specjalizacji z cytomorfologii medycznej	Doświadczenie w skryningu (w latach)	Ukończenie przynajmniej 2-tyg. kursu zakończonego egzaminem














**jeżeli diagnosta lab. nie wykonuje przynajmniej 7000 badań cyt./rok w kontrolowanej pracowni, ale zatrudniony jest dodatkowo w innej pracowni cytologicznej, należy dostarczyć Oświadczenie wg dołączonego wzoru.

2. Wykaz personelu posiadającego kwalifikacje zaangażowanego w realizację Programu 01.01.2017-30.06.2017

INNE OSOBY REALIZUJĄCE SKRYNING
						Liczba
						wszystkich
						badań
Imię	Nazwisko	Kwalifikacje (doświadczenie w latach, kursy etc.)		Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych w Programie	Liczba ocenionych badań cytologicznych- ginekologicznych poza Programem	cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych
Imię	Nazwisko
		Kwalifikacje	Doświadczenie w latach			innych niż ginekologiczne (łącznie)

3. Liczba i odsetek badań dodatnich wykonanych w ramach Programu

	Liczba badań dodatnich uzyskanych w ramach Programu	Odsetek badań dodatnich uzyskanych w ramach Programu
od 01.01.2016 do 31.12.2016		0%
od 01.01.2017 do 30.06.2017		0%

4. Liczba i odsetek poszczególnych rodzajów wykrytych zmian w Programie dla Pracowni ogółem

Rodzaj zmiany	01.01.2016 – 31.12.2016		01.01-30.06.2017
Rodzaj zmiany	Liczba	%	Liczba	%
ASC-US		0,00%		0,00%
LSIL		0,00%		0,00%
ASC-H		0,00%		0,00%
HSIL		0,00%		0,00%
Rak płaskonabłonkowy		0,00%		0,00%
AGC		0,00%		0,00%
Adenocarcinoma gruczolakorak in situ (AIS)		0,00%		0,00%
Adenocarcinoma gruczolakorak		0,00%		0,00%
Inne nowotwory		0,00%		0,00%
Rozmazy nienadające się do oceny		0,00%		0,00%
RAZEM		0,00%		0,00%

4a. Liczba i odsetek poszczególnych rodzajów wykrytych zmian w Programie dla poszczególnych cytotechników dla okresu od 01.01.2016 do 31.12.2016

Cytotechnik		Rodzaj zmiany
Imię	Nazwisko	ASC-US	LSIL	ASC-H	HSIL	Rak płaskonab łonkowy	AGC	Adenocarc inoma gruczolak orak in situ (AIS)	Adenocarc inoma gruczolak orak	Inne nowotwory	Rozmazy nienadają ce się do oceny	Liczba wszytich ocenionych preparatów

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

4a. Liczba i odsetek poszczególnych rodzajów wykrytych zmian w Programie dla poszczególnych cytotechników dla okresu od 01.01.2017 do 30.06.2017

Cytotechnik		Rodzaj zmiany
Imię	Nazwisko	ASC-US	LSIL	ASC-H	HSIL	Rak płaskonab łonkowy	AGC	Adenocarc inoma gruczolak orak in situ (AIS)	Adenocarc inoma gruczolak orak	Inne nowotwor y	Rozmazy nienadają ce się do oceny	Liczba wszytich ocenionych preparatów

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

%		0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%	0%

5. Wewnętrzna kontrola jakości

A. Reskryning

Imię osoby wykonującej kontrolę
Nazwisko osoby wykonującej kontrolę
Kwalifikacje osoby wykonującej kontrolę
Czy istnieje dokumentacja reskryningu?
Opis sposobu prowadzenia dokumentacji reskryningu
Sposób prowadzenia reskryningu	10%
	Reskrining pełny
	Inny

Liczba i odsetek wykrytych niezgodności	Liczba	Odsetek
od 01.01.2016 do 31.12.2016
skontrolowanych badań		0
wykrytych niezgodności		0
od 01.01.2017 do 30.06.2017
skontrolowanych badań		0
wykrytych niezgodności		0

Korelacja cyto-histologiczna

B. Liczba i odsetek przypadków dodatnich zweryfikowanych histopatologicznie (lista w załączeniu)

	Liczba	Odsetek	Rodzaj niezgodności	Czy i kto dokonał ponownej oceny preparatów cytologicznych, w których była niezgodność rozpoznania?
od 01.01.2016 do 31.12.2016
od 01.01.2017 do 30.06.2017
Razem cały okres	0	0

C. Opisać sposób uzyskiwania rozpoznań hist-pat od pacjentek z dodatnimi wynikami badania cytologicznego

od 01.01.2016 do 31.12.2016
od 01.01.2017 do 30.06.2017

D. Czy w pracowni jest fizycznie dokumentacja wyników histopatologicznych od pacjentek z dodatnimi wynikami cytologicznymi?

od 01.01.2016 do 31.12.2016
od 01.01.2017 do 30.06.2017

E. Konsultacje przypadków dodatnich i podejrzanych

	Liczba		Odsetek
od 01.01.2016 do 31.12.2016			0
od 01.01.2017 do 30.06.2017			0

Kto wykonuje?	Imię	Nazwisko	Kwalifikacje	Tryb wykonywania

F. Jakość preparatów

Barwienie	Metoda barwienia Papanicolaou	Czy w Pracowni są odczynniki do metody barwienia Papanicolaou

Oznaczenie i sposób numeracji
Opis sposobu oznaczenia preparatów na podstawie dokumentu
Czy preparaty dodatnie są „wykropkowane”?		Przyczyna

G. Baza danych

Elektroniczna czy papierowa?
Ciągłość numeracji badań cytologicznych w pracowni		Przyczyna

Ciągłość prowadzenia rejestru badań		Od kiedy jest prowadzony rejestr?

H. Wyposażenie pracowni w sprzęt

Liczba mikroskopów wysokiej jakości, umożliwiających uzyskanie powiększenia co najmniej 400 razy

6. Archiwizacja wyników badań i preparatów cytologicznych

Czy jest prowadzona?
Od kiedy jest prowadzona? Data założenia archiwizacji [rrrr-mm- dd]
Czy jest prowadzona prawidłowo, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 stycznia 2009 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych oraz wytycznych Polskiego Towarzystwa Patologów (Komisja ds. licencji PTP)
W jaki sposób są przechowywane preparaty?
Czy istnienie możliwość łatwego odnalezienia archiwalnego preparatu do ponownej oceny?
W ciągu jakiego czasu (podać w godz.)?

7. Udział pracowników w kursach, konferencjach szkoleniowych, sympozjach i zjazdach naukowych z zakresu cytodiagnostyki szyjki macicy, w okresie objętym kontrolą

Imię	Nazwisko	Stanowisko	Data szkolenia	Zakres szkolenia

8. Ogólna ocena - warunki zaliczenia kontroli

Pracownia oraz personel spełnia warunki realizacji świadczeń gwarantowanych w Programie profilaktyki raka szyjki macicy – etap diagnostyczny zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 5 sierpnia 2016 r. w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2013 roku (Dz. U. z 2016r. , poz. 1743 z późn. zm.) w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych

Warunki wymagane od świadczeniodawców:

1) medyczne laboratorium diagnostyczne wpisane do ewidencji prowadzonej przez Krajową Radę Diagnostów Laboratoryjnych lub zakład patomorfologii posiadający pracownię cytologiczną;

2) personel:

a) lekarz specjalista patomorfologii lub anatomii patologicznej,

b) diagności laboratoryjni posiadający tytuł specjalisty cytomorfologii medycznej lub posiadający udokumentowane umiejętności i udokumentowane odpowiednie doświadczenie (co najmniej 2 lata doświadczenia i ocena co najmniej 10 000 przeparatów) w wykonywaniu badań cytologicznych;

3) wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną:

- mikroskopy wysokiej jakości, umożliwiające uzyskanie powiększenia co najmniej 400 razy

4) wykonywanie przez każdą z osób* dokonujących oceny preparatów co najmniej 7 000 badań cytologicznych rocznie

* kwalifikacje personelu zgodnie z rozporządzeniem (liczba wykonywanych badań dotyczy całej działalności, również poza umową z NFZ)

5) wykonywanie w pracowni** 15 000 badań cytologicznych rocznie

**dotyczy całej działalności pracowni, również poza umową z NFZ

6)przesłanie wyniku do poradni, która pobrała materiał do badania, w terminie do 7 dni roboczych od daty otrzymania preparatu

Pracownia spełnia kryterium z Zarządzeniem Prezesa NFZ Nr 99/2015/DSOZ z dnia 22 grudnia 2015 r. wymagania wobec oferentów w etapie diagnostycznym:

Sposób ustalenia rozpoznania:

1) Preparat cytologiczny inny niż ujemny musi być oceniany dwustopniowo: w tym co najmniej przez lekarza specjalistę w dziedzinie patomorfologii lub anatomii patologicznej

9. Wynik kontroli

Kontrola zaliczona

10. Zalecenia pokontrolne

11. Uwagi

(miejscowość, data) (czytelny podpis kontrolującego)

Za łącznik nr 5.1.c do SIWZ (Załącznik nr 3 do załącznika nr 3.1.c do SIWZ)

PROTOKÓŁ Z KONTROLI JAKOŚCI ŚWIADCZENIODAWCÓW ETAPU POGŁĘBIONEJ DIAGNOSTYKI PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY WYKONYWANEJ W RAMACH ZADANIA PN. KOORDYNACJA I MONITOROWANIE JAKOŚCI PROFILAKTYKI RAKA PIERSI I RAKA SZYJKI MACICY

Miejscowość
Data [rrrr-mm-dd]
Numer protokołu kontroli		/2017
Nazwa świadczeniodawcy

Adres świadczeniodawcy

Ulica i numer
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefon
E-mail
Imię kierownika kontrolowanej placówki
Nazwisko kierownika kontrolowanej placówki

Ocena realizacji umowy z NFZ w zakresie

„Programu Profilaktyki Xxxx Xxxxxx Macicy” (zwanego dalej Programem) nr:

Od kiedy Placówka uczestniczy w realizacji Programu (data rozpoczęcia realizacji) [rrrr-mm- dd]

Okres objęty kontrolą jakości badań placówki:	01.01.2016-31.12.2016
	01.01.2017-30.06.2017

Osoby przeprowadzające kontrolę
Imię	Nazwisko	Xxxxx upoważnienia wydanego przez Ministerstwo Zdrowia

Przedstawiciele świadczeniodawcy uczestniczący w kontroli
Imię	Nazwisko	Stanowisko służbowe

I. Organizacja pracy ośrodka

Przyjęcia pacjentek (proszę zaznaczyć dni)		Od godziny	Do godziny
	Poniedziałek
	Wtorek
	Środa
	Czwartek
	Piątek
	Sobota

Liczba dni przyjeć w tygodniu	0
Liczba godzin przyjęć w tygodniu	00:00:00

Liczba dni oczekiwania pacjentki na wykonanie badania w ramach pogłębionej diagnostyki w Programie; informacja uzyskana na podstawie:
Deklaracji personelu
Kontrolnych kontaktów telefonicznych z Ośrodkami wykonanych przez osobę przeprowadzającą kontrolę – 5 prób w różnych godzinach (proszę uzupełnić poniższą tabelę)
Data
Godzina
Liczba dni
Średnia					0,0
Inne, np. rejestracja/kolejka oczekujących

Lp.	Imię	Nazwisko	Numer prawa wykonywania zawodu	Data uzyskania kwalifikacji [rrrr- mm-dd]	Udokumentowane szkolenia w zakresie wykonywania badań kolposkopowych
SPECJALIŚCI I stopnia w ginekologii i położnictwie
1.
2.
3.

II. Wykaz personelu realizującego etap diagnostyki pogłębionej Programu 01.01.2016 – 31.12.2016

Lp.

Imię

Nazwisko

Numer prawa wykonywania zawodu

Data uzyskania kwalifikacji [rrrr- mm-dd]

SPECJALIŚCI ginekolodzy-położnicy

1.
2.
3.
SPECJALIŚCI ginekologii onkologicznej
1.
2.
3.

Lp.	Imię	Nazwisko	Numer prawa wykonywania zawodu	Data uzyskania kwalifikacji [rrrr- mm-dd]	Udokumentowane szkolenia w zakresie wykonywania badań kolposkopowych
SPECJALIŚCI I stopnia w ginekologii i położnictwie
1.
2.
3.

II. Wykaz personelu realizującego etap diagnostyki pogłębionej Programu 01.01.2017 – 30.06.2017

Lp.

Imię

Nazwisko

Numer prawa wykonywania zawodu

Data uzyskania kwalifikacji [rrrr- mm-dd]

SPECJALIŚCI ginekolodzy-położnicy

1.
2.
3.
SPECJALIŚCI ginekologii onkologicznej
1.
2.
3.

III. Liczba badań kolposkopowych wykonanych w Pracowni

	W PROGRAMIE	Poza PROGRAMEM
01.01.2016-31.12.2016
01.01.2017-30.06.2017

IV. Sposób zbiorczego dokumentowania badań kolposkopowych

Proszę opisać sposób dokumentowania badań kolposkopowych

V. Liczba biopsji celowanych wykonanych w Pracowni w programie profilaktyki

Okres

Całkowita liczba wykonanych biopsji

Liczba biopsji z wyłyżeczkowani em kanału szyjki

Liczba biopsji bez wyłyżeczkowani a kanału szyjki

Odsetek liczby wykonanych biopsji w stosunku do liczby wykonanych kolposkopii

01.01.2016-31.12.2016

01.01.2017-30.06.2017

VI. Sposób kierowania pacjentek z rozpoznanymi zmianami

śródnabłonkowymi/rakiem szyjki macicy do leczenia - proszę opisać.

VII. Kontrola dokumentacji 10% pacjentek poddanych etapowi diagnostyki pogłębionej

Okres 01.01.-31.12.2016	Xxxxxx	Xxxxxxx
Liczba skontrolowanych kart pacjentek
Kobiety skierowane do leczenia poza placówkę, w której funkcjonuje Pracownia kolposkopowa		0,0%
Kobiety, u których wykonano leczenie na miejscu w placówce, w której funkcjonuje Pracownia kolposkopowa		0,0%
Okres 01.01.-30.06.2017	Xxxxxx	Xxxxxxx
Liczba skontrolowanych kart pacjentek
Kobiety skierowane do leczenia poza placówkę, w której funkcjonuje Pracownia kolposkopowa		0,0%
Kobiety, u których wykonano leczenie na miejscu w placówce, w której funkcjonuje Pracownia kolposkopowa		0,0%

VIII. Wyposażenie pomieszczeń kontrolowanego Ośrodka

Kolposkop optyczny z aktualnym paszportem:
uzyskiwane powiększenia (proszę podać):
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g) płynna regulacja powiększenia
Filtr kontrastujący w kolposkopie:
Wzierniki jednorazowe:
Wzierniki wielorazowe sterylizowane:
Pincety:
Kleszczyki biopsyjne do biopsji celowanej kolposkopowo:
Jakie:
Baby-Tischler
Eppendorf
Inne - jakie?

Skrobaczki do kanału szyjki macicy:
Formalina zbuforowana:
Pojemniki do utrwalania materiału tkankowego:
Waciki/gaziki sterylne:
Roztwór soli fizjologicznej:
Kwas octowy 3-5 %:
Płyn Lugola:
Aparat do elektrokoagulacji oraz kulkowe elektrody koagulacyjne do uzyskania hemostazy po biopsji:
Laser z możliwością koagulacji:
Sterylizacja sprzętu na miejscu:
- czy jest autoklaw:
- czy jest oddzielne pomieszczenie do sterylizacji:
- czy jest opracowana procedura sterylizacji:
Sterylizacja poza placówką (sprawdzić umowę z placówką realizującą sterylizację):
Tylko narzędzia jednorazowe:
Dostępność do diagnostyki HPV:
Jaki test:
Jakie laboratorium:

Czas oczekiwania na wynik badania histopatologicznego

Proszę sprawdzić dla 10 losowo wybranych pacjentek z kontrolowanego okresu czas w dniach pomiędzy datą badania kolposkopowego z biopsją/wyłyżeczkowaniem a datą wyniku histopatologicznego dostarczonego do dokumentacji (proszę uzupełnić poniższą tabelę)
Liczba dni
Średnia liczba dni oczekiwania								0,0

Nazwa oraz adres siedziby pracowni histopatologicznej, z którą współpracuje Pracownia:

IX. Ogólna ocena kontroli

Zalecenia pokontrolne:

Uwagi:

(miejscowość, data) (czytelny podpis kontrolującego)

Załącznik nr 5.2.a do SIWZ (Załącznik nr 2 do załącznika nr 3.2. do SIWZ)

Protokół z kontroli jakości badań mammograficznych realizowanej w ramach „Koordynacji i monitorowania jakości profilaktyki raka piersi”

przez Centralny Ośrodek Koordynujący

Użytkownik

(nazwa i adres)

Mammograf
Typ systemu	analogowy
Rodzaj pracowni	stacjonarna / mobilna
Producent
Model lub typ
Rok produkcji
Rok rozpoczęcia eksploatacji
Nr seryjny aparatu
Nr seryjny lampy

Data kontroli

Osoba przeprowadzająca kontrolę
Imię i nazwisko	Xxxxx upoważnienia Xxxxxxxx Zdrowia

Przedstawiciel/przedstawiciele świadczeniodawcy uczestniczący w kontroli
Imię i nazwisko	Stanowisko służbowe

Ocena realizacji testów kontroli jakości

1. Testy specjalistyczne

Data wykonania testów specjalistycznych

Uwagi dotyczące testów specjalistycznych oraz reagowania na ich wyniki

	Akceptacja
	tak	nie
Pracownia posiada aktualny protokół z testów specjalistycznych

Ocena wyników testów specjalistycznych i reakcji na nie*)
Prawidłowe wyniki wszystkich testów specjalistycznych
Wyniki nieprawidłowe, podjęto odpowiednie działania korygujące

Wyniki nieprawidłowe, nie podjęto odpowiednich działań korygujących

Testy specjalistyczne powinny być wykonywane nie rzadziej niż raz na 12 miesięcy. Niedopuszczalne jest stosowanie urządzeń radiologicznych i urządzeń pomocniczych, gdy uzyskane wyniki testów przekraczają wartości graniczne.

*) Xxxxxxxx, jeśli pracownia przedstawiła aktualny protokół z testów specjalistycznych

2. Testy podstawowe

Test	wykonywany regularnie i prawidłowo	wykonywany nieregularnie i/lub nieprawidłowo	nie wykonywany
Stałość ekspozycji (w każdym dniu pracy mammografu)
Kompensacja zmian grubości fantomu i wartości wysokiego napięcia (raz na tydzień)
Rozdzielczość wysokokontrastowa, progowy kontrast (raz na tydzień)
Siła kompresji (6 miesięcy po każdych testach specjalistycznych)
Przyleganie ekranu wzmacniającego do filmu, szczelność kaset (raz na 6 miesięcy)
Pomieszczenie ciemni
Gęstość minimalna, wskaźnik światłoczułości, wskaźnik kontrastowości, temperatura wywoływacza (w każdym dniu pracy wywoływarki)
Warunki oceny zdjęć mammograficznych (w każdym dniu stosowania negatoskopu)

3. Protokół optymalizacji obróbki fotochemicznej

	Akceptacja
	tak	nie

Pracownia posiada aktualny protokół optymalizacji

Uwagi dotyczące prowadzenia testów podstawowych oraz reagowania na ich wyniki

Testy podstawowe powinny być prowadzone w zakresie i z częstością określonymi w Załączniku nr 6 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej z późn. zmianami (Dz. U. z 2013 r., poz. 1015, z późn. zm.). Niedopuszczalne jest stosowanie urządzeń radiologicznych i urządzeń pomocniczych, gdy uzyskane wyniki testów przekraczają wartości graniczne.

Uwagi na temat stanu technicznego aparatu i akcesoriów

Ocena wybranych parametrów aparatury mammograficznej

Warunki ekspozycji klinicznej:	Tryb pracy, zaczernienie
Dla formatu filmu 18 cm x 24 cm
Dla formatu filmu 24 cm x 30 cm
Przedstawiciel użytkownika obsługujący aparat podczas kontroli

1. Geometria wiązki promieniowania X

Format filmu: 18 cm × 24 cm

Tryb pracy
Wysokie napięcie [kV]
Obciążenie prądowo-czasowe [mAs]

Położenie krawędzi pola promieniowania X względem krawędzi filmu
od strony klatki piersiowej [mm]		wew. filmu / na zew. filmu
od lewej strony [mm]		wew. filmu / na zew. filmu
od prawej strony [mm]		wew. filmu / na zew. filmu

Położenie krawędzi stolika względem krawędzi filmu
od strony klatki piersiowej [mm]		na zew. filmu

Pole promieniowania X powinno pokrywać cały film. Pole promieniowania X może wykraczać poza krawędź filmu o nie więcej niż 5 mm z każdej strony. Kratka przeciwrozproszeniowa (krawędź stolika) od strony klatki piersiowej nie powinna wykraczać poza krawędź filmu o więcej niż 5 mm.

Format filmu: 24 cm × 30 cm

Tryb pracy
Wysokie napięcie [kV]
Obciążenie prądowo-czasowe [mAs]

Położenie krawędzi pola promieniowania X względem krawędzi filmu
od strony klatki piersiowej [mm]		wew. filmu / na zew. filmu
od lewej strony [mm]		wew. filmu / na zew. filmu
od prawej strony [mm]		wew. filmu / na zew. filmu

Położenie krawędzi stolika względem krawędzi filmu
od strony klatki piersiowej [mm]		na zew. filmu

2. Kompresja piersi

Płytka uciskowa: mała

a) Maksymalna siła kompresji *

Nominalna (odczytana) wartość siły kompresji	[kg]
Wartość siły kompresji zmierzona po uciśnięciu	[kg]
Różnica między nominalną a zmierzoną wartością siły kompresji	[kg]
Wartość siły kompresji po 30 sekundach	[kg]
Różnica między wartością siły kompresji zmierzoną po uciśnięciu i po 30 sekundach	[kg]

Maksymalna wartość siły kompresji powinna zawierać się w granicach 13 kg ÷ 20 kg. Różnica między nominalną (odczytaną) a zmierzoną wartością siły kompresji nie powinna przekraczać 2 kg. Różnica między wartością siły kompresji zmierzoną bezpośrednio po uciśnięciu i po 30 sekundach nie powinna przekraczać 2 kg. Siła kompresji po 1 minucie nie powinna wyjść poza zakres 13 kg ÷ 20 kg.

* pomiaru dokonać przy użyciu miernika użytkownika lub wypełnić na podstawie testów specjalistycznych o ile to możliwe

b) Ustawienie płytki uciskowej

Położenie płytki uciskowej nad stolikiem (pełna kompresja, symetryczne podparcie płytki)
z lewej strony [cm]	z prawej strony [cm]	różnica między lewą i prawą stroną [cm]

Dla symetrycznego podparcia płytki uciskowej różnica w położeniu płytki uciskowej nad stolikiem pomiędzy lewą i prawą stroną płytki nie powinna być większa niż 0,5 cm.

Płytka uciskowa: duża

a) Maksymalna siła kompresji *

Nominalna (odczytana) wartość siły kompresji	[kg]
Wartość siły kompresji zmierzona po uciśnięciu	[kg]
Różnica między nominalną a zmierzoną wartością siły kompresji	[kg]
Wartość siły kompresji po 30 sekundach	[kg]
Różnica między wartością siły kompresji zmierzoną po uciśnięciu i po 30 sekundach	[kg]

* pomiaru dokonać przy użyciu miernika użytkownika lub wypełnić na podstawie testów specjalistycznych o ile to możliwe

b) Ustawienie płytki uciskowej

Położenie płytki uciskowej nad stolikiem (pełna kompresja, symetryczne podparcie płytki)
z lewej strony [cm]	z prawej strony [cm]	różnica między lewą i prawą stroną [cm]

Dla symetrycznego podparcia płytki uciskowej różnica w położeniu płytki uciskowej nad stolikiem pomiędzy lewą i prawą stroną płytki nie powinna być większa niż 0,5 cm.

3. Kompensacja zmian grubości fantomu i wartości wysokiego napięcia

Stolik: mały

Gęstość optyczna	Wartość odniesienia: Dod
	Wartość minimalna: Dmin
	Wartość maksymalna: Dmax
Różnice od wartości odniesienia	Dod - Dmin
Różnice od wartości odniesienia	Dmax - Dod

Dla obrazu fantomu (4,5 cm PMMA) wykonanego w warunkach klinicznych gęstość optyczna w punkcie referencyjnym (zwana dalej „wartością odniesienia”) powinna zawierać się w przedziale 1,4 ÷ 1,9. Wszystkie wartości gęstości optycznej nie powinny różnić się od wartości odniesienia o więcej niż 0,15.

Stolik: duży

Gęstość optyczna	Wartość odniesienia: Dod
	Wartość minimalna: Dmin
	Wartość maksymalna: Dmax
Różnice od wartości odniesienia	Dod - Dmin
Różnice od wartości odniesienia	Dmax - Dod

* wypełnić na podstawie testów specjalistycznych o ile to mo żliwe

4. Średnia dawka gruczołowa dla ekspozycji klinicznej, czas ekspozycji *

Grubość fantomu PMMA [cm]	4,5
Tryb pracy
Anoda / filtr
Wysokie napięcie [kV]
Warstwa półchłonna [mm Al]
Czas ekspozycji: t [ms]
Dawka dla odległości ognisko – powierzchnia fantomu: EiPkli [mGy]
Średnia dawka gruczołowa dla ekspozycji klinicznej [mGy]

4,5 cm powinna być mniejsza niż 2,5 mGy. Czas ekspozycji nie powinien być większy niż 2 s.

Średnia dawka gruczołowa wyznaczona dla ekspozycji klinicznej fantomu PMMA o grubości

* wypełnić na podstawie testów specjalistycznych o ile to mo żliwe

5. Warunki oglądania mammogramów

a) Wyposażenie negatoskopu w żaluzje

Nazwa i typ negatoskopu

Wyposażenie w żaluzje

żaluzje

maskownice innego typu

brak

żaluzje

maskownice innego typu

brak

Negatoskop powinien być wyposażony w żaluzje lub innego typu maskownice.

b) Ocena wizualna powierzchni negatoskopu

Nazwa i typ negatoskopu	Uwagi

Powierzchnia negatoskopu nie powinna być brudna ani zarysowana.

Uwagi dotyczące wyników oceny wybranych parametrów aparatury mammograficznej oraz poprawności realizacji testów kontroli jakości

Kryteria formułowania oceny końcowej

Końcowa ocena wykonywania badań mammograficznych w ramach „Programu profilaktyki raka piersi” jest formułowana przez osoby przeprowadzające kontrolę na podstawie wyników oceny realizacji testów akceptacyjnych, specjalistycznych i podstawowych oraz oceny wybranych parametrów aparatury mammograficznej. Nieprawidłowości w dowolnym z ocenianych obszarów oznaczają niespełnienie wymogów prawa i mogą stanowić podstawę do sformułowania negatywnej oceny końcowej.

Na mocy decyzji Centralnego Ośrodka Koordynującego w procesie formułowania oceny końcowej należy przywiązywać szczególną uwagę do wystąpienia dowolnego z wymienionych poniżej warunków:

• brak protokołu z testów specjalistycznych (nie starszego niż rok);

• brak działań korygujących w przypadku negatywnych wyników testów specjalistycznych;

• całkowity brak wykonywania co najmniej jednego z testów podstawowych;

• brak działań korygujących w przypadku powtarzających się negatywnych wyników testów podstawowych;

• pole promieniowania wykraczające poza obszar detektora o ponad 5 mm od strony klatki piersiowej;

• zbyt wysoka średnia dawka gruczołowa dla ekspozycji klinicznej.

Końcowa ocena wykonywania badań mammograficznych w ramach „Programu profilaktyki raka piersi”

Z przeprowadzonej kontroli wynika, że pracownia mammograficzna w …........ realizuje badania kobiet wykonywane z wykorzystaniem aparatu [producent, model/typ] o numerze seryjnym [nr seryjny] w ramach „Programu profilaktyki raka piersi” w sposób prawidłowy / nieprawidłowy*) w zakresie ocenianych parametrów.

Kopia niniejszego Protokołu zostaje przekazana do odpowiedniego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia i Centralnego Ośrodka Koordynującego.

Podpis osoby przeprowadzającej kontrolę

* niewłaściwe skreślić

Załącznik nr 5.2.b do SIWZ (Załącznik nr 3 do załącznika nr 3.2. do SIWZ)

Protokół z kontroli jakości badań mammograficznych realizowanej w ramach „Koordynacji i monitorowania jakości profilaktyki raka piersi”

przez Centralny Ośrodek Koordynujący

Użytkownik

(nazwa i adres)

Mammograf
Typ systemu	cyfrowy / ucyfrowiony
Rodzaj pracowni	stacjonarna / mobilna
Producent
Model lub typ
Rok produkcji
Rok rozpoczęcia eksploatacji
Nr seryjny aparatu
Nr seryjny lampy
Model lub typ skanera CR
Model lub typ kaset CR

Data kontroli

Osoba przeprowadzająca kontrolę
Imię i nazwisko	Xxxxx upoważnienia Xxxxxxxx Zdrowia

Przedstawiciel/przedstawiciele świadczeniodawcy uczestniczący w kontroli

Imię i nazwisko	Stanowisko służbowe

Ocena realizacji testów kontroli jakości w ośrodku

1. Testy specjalistyczne, wymagane przez Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz.

U. z 2013 r. poz. 1015, z późn. zm.)

Data wykonania testów specjalistycznych

	Akceptacja
	tak	nie
Pracownia posiada aktualny protokół z testów specjalistycznych

Ocena wyników testów specjalistycznych i reakcji na nie*)
Prawidłowe wyniki wszystkich testów specjalistycznych
Wyniki nieprawidłowe, podjęto odpowiednie działania korygujące
Wyniki nieprawidłowe, nie podjęto odpowiednich działań korygujących

Uwagi dotyczące testów oraz reagowania na ich wyniki

*) Xxxxxxxx, jeśli pracownia przedstawiła aktualny protokół z testów specjalistycznych

2. Testy podstawowe, wymagane przez Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 1015, z późn. zm.) (obowiązuje od 18 grudnia 2015 r.).

Test	wykonywany regularnie i prawidłowo	wykonywany nieregularnie i/lub nieprawidłowo	nie wykonywany
Stałość ekspozycji (w każdym dniu pracy mammografu)
Jednorodność obrazu (raz na tydzień)
Siła kompresji (6 miesięcy po każdych testach specjalistycznych)
Geometryczne zniekształcenia obrazu (co 6 miesięcy)
Kompensacja zmian grubości fantomu i wartości wysokiego napięcia
Artefakty (co 6 miesięcy)
Rozdzielczość wysokokontrastowa (systemy CR, co tydzień)
Geometryczne zniekształcenie obrazu (co 6 miesięcy)
Jakość obrazu (co tydzień)
Testy monitorów: warunki oglądania obrazów, jakość obrazu, progowy kontrast wyświetlonego obrazu (w każdym dniu wykorzystywania monitora przed rozpoczęciem, pracy)

Uwagi dotyczące testów oraz reagowania na ich wyniki

Uwagi na temat stanu technicznego aparatu i akcesoriów

Wyposażenie pracowni	tak	nie
Negatoskop
Drukarka

Ocena wybranych parametrów aparatury mammograficznej

1. Geometria wiązki promieniowania X

Format obrazu: ... cm × ... cm

Tryb pracy	ręczny
Anoda
Wysokie napięcie [kV]	28
Obciążenie prądowo-czasowe [mAs]

Położenie krawędzi pola promieniowania X względem krawędzi obrazu
od strony klatki piersiowej [mm]		wewn. / na zew. obrazu

Położenie krawędzi stolika względem krawędzi rejestratora obrazu
od strony klatki piersiowej [mm]		na zew. obrazu

Pole promieniowania X powinno pokrywać cały obszar obrazu. Pole promieniowania X może wykraczać poza krawędź obrazu o nie więcej niż 5 mm z każdej strony. Kratka przeciwrozproszeniowa (krawędź stolika) od strony klatki piersiowej nie powinna wykraczać poza krawędź rejestratora obrazu o więcej niż 5 mm.

Format obrazu: ... cm × ... cm

Tryb pracy	ręczny
Anoda
Wysokie napięcie [kV]	28
Obciążenie prądowo-czasowe [mAs]

Położenie krawędzi pola promieniowania X względem krawędzi obrazu
od strony klatki piersiowej [mm]		wewn. / na zew. obrazu

Położenie krawędzi stolika względem krawędzi rejestratora obrazu
od strony klatki piersiowej [mm]		na zew. obrazu

2. Kompresja piersi

Płytka uciskowa: mała

a) Siła kompresji *

Nominalna (odczytana) wartość siły kompresji	[kg]
Wartość siły kompresji zmierzona po uciśnięciu	[kg]
Różnica między nominalną a zmierzoną wartością siły kompresji	[kg]
Wartość siły kompresji po 30 sekundach	[kg]
Różnica między wartością siły kompresji zmierzoną po uciśnięciu i po 30 sekundach	[kg]

Maksymalna wartość siły kompresji powinna zawierać się w granicach 13 kg ÷ 20 kg (130 N ÷ 200 N). Różnica między nominalną (odczytaną) a zmierzoną wartością siły kompresji nie powinna przekraczać 2 kg. Różnica między wartością siły kompresji zmierzoną bezpośrednio po uciśnięciu i po 30 sekundach nie powinna przekraczać 2 kg.

* dokonać pomiaru miernikiem użytkownika lub wypełnić na podstawie testów specjalistycznych o ile to mo żliwe

b) Ustawienie płytki uciskowej

Położenie płytki uciskowej nad stolikiem (pełna kompresja, symetryczne podparcie płytki)
z lewej strony [cm]	z prawej strony [cm]	różnica między lewą i prawą stroną [cm]

Dla symetrycznego podparcia płytki uciskowej różnica w położeniu płytki uciskowej nad stolikiem pomiędzy lewą i prawą stroną płytki nie powinna być większa niż 0,5 cm.

Płytka uciskowa: duża

a) Siła kompresji *

Nominalna (odczytana) wartość siły kompresji	[kg]
Wartość siły kompresji zmierzona po uciśnięciu	[kg]
Różnica między nominalną a zmierzoną wartością siły kompresji	[kg]
Wartość siły kompresji po 30 sekundach	[kg]
Różnica między wartością siły kompresji zmierzoną po uciśnięciu i po 30 sekundach	[kg]

* dokonać pomiaru miernikiem użytkownika lub wypełnić na podstawie testów specjalistycznych o ile to mo żliwe

b) Ustawienie płytki uciskowej

Położenie płytki uciskowej nad stolikiem (pełna kompresja, symetryczne podparcie płytki)
z lewej strony [cm]	z prawej strony [cm]	różnica między lewą i prawą stroną [cm]

Dla symetrycznego podparcia płytki uciskowej różnica w położeniu płytki uciskowej nad stolikiem pomiędzy lewą i prawą stroną płytki nie powinna być większa niż 0,5 cm.

* wypełnić na podstawie testów użytkownika o ile to możliwe

3. Średnia dawka gruczołowa dla ekspozycji klinicznej, czas ekspozycji *

grubość fantomu PMMA	[cm]	2
wysokie napięcie	[kV]
anoda-filtracja
warstwa półchłonna	[mmAl]
ustawienie systemu AEC
obciążenie prądowo - czasowe:	[mAs]
średnia xxxxx xxxxxxxxxx	[mGy]
wartość graniczna	[mGy]	1,0
wynik testu 1)

gruczołowa dla ekspozycji klinicznej nie powinna przekraczać wartości granicznej podanej w tabeli

Czas ekspozycji dla standardowego fantomu nie powinien być większy niż 2s ; średnia dawka

grubość fantomu PMMA	[cm]	4,5
wysokie napięcie	[kV]
anoda-filtracja
warstwa półchłonna	[mmAl]
ustawienie systemu AEC
obciążenie prądowo - czasowe	[mAs]
czas ekspozycji	[ms]
wynik testu (czas ekspozycji)
średnia xxxxx xxxxxxxxxx	[mGy]
wartość graniczna	[mGy]	2,5
wynik testu 1)

grubość fantomu PMMA	[cm]	7
wysokie napięcie	[kV]
anoda-filtracja
warstwa półchłonna	[mmAl]
ustawienie systemu AEC
obciążenie prądowo - czasowe:	[mAs]
średnia xxxxx xxxxxxxxxx	[mGy]
wartość graniczna [mGy]		6,5
wynik testu 1)

1) P- wynik w normie, N - wynik poza normą.

* wypełnić na podstawie testów użytkownika o ile to możliwe

4. Warunki oglądania mammogramów

Stacja opisowa
Nazwa i typ monitora
Numer seryjny
Ustawienie	lewy	prawy

Zniekształcenia / artefakty

Wzór testowy	TG-18QC
Monitor	lewy	prawy
Artefakty/zniekształcenia (T/N)
Opis artefaktów/zniekształceń
Wynik testu

Na obrazie testowym nie powinny być widoczne zniekształcenia geometryczne ani artefakty

Widoczność kontrastu

Wzór testowy	TG-18QC
Monitor	lewy	prawy
Wynik testu

Uwagi dotyczące wyników oceny wybranych parametrów aparatury mammograficznej oraz poprawności realizacji testów kontroli jakości

Kryteria formułowania oceny końcowej

Końcowa ocena wykonywania badań mammograficznych w ramach „Programu profilaktyki raka piersi” jest formułowana przez osoby przeprowadzające kontrolę na podstawie wyników oceny realizacji testów eksploatacyjnych oraz oceny wybranych parametrów aparatury mammograficznej. Nieprawidłowości w dowolnym z ocenianych obszarów oznaczają niespełnienie wymogów prawa i mogą stanowić podstawę do sformułowania negatywnej oceny końcowej.

Na mocy decyzji Centralnego Ośrodka Koordynującego w procesie formułowania oceny końcowej należy przywiązywać szczególną wagę do wystąpienia dowolnego z wymienionych poniżej warunków:

• brak działań korygujących w przypadku negatywnych wyników testów kontroli jakości;

• pole promieniowania wykraczające poza obszar detektora o ponad 5 mm od strony klatki piersiowej;

• zbyt wysoki progowy kontrast obrazu;

• zbyt wysoka średnia dawka gruczołowa dla ekspozycji klinicznej (powyżej limitu dla danej grubości fantomu).

Końcowa ocena wykonywania badań mammograficznych w ramach „Programu profilaktyki raka piersi”

Kopia niniejszego Protokołu zostaje przekazana do odpowiedniego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia i Centralnego Ośrodka Koordynującego.

Podpis osoby przeprowadzającej kontrolę

* niewłaściwe skreślić

Załącznik nr 6.1. do SIWZ, nr sprawy PN – 88/17/KE

[pieczątka firmowa]

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:

usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych i mammograficznych wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy i Programu profilaktyki raka piersi

PAKIET NR 1

WYKAZ OSÓB

skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego odpowiedzialnych za świadczenie usług, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie dysponowania tymi osobami - zgodnie z zapisami SIWZ Rozdział VI pkt. 2.1. )

.....................................................................................

(nazwa i adres Wykonawcy)

x.x.	Xxxxx Pakietu	Imię i nazwisko	Xxxxxxxxx uprawnienia, kwalifikacje, doświadczenie	Zakres czynności	Informacja o podstawie dysponowania
1.
2.

UWAGA!

Należy załączyć oświadczenia osób wymienionych w wykazie wg wzoru w załączniku nr 6.2.

..................................., dnia 2016 r.

...........................................................

podpis i pieczęć imienna osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

Document Metadata

Table of Contents

FORMULARZ OFERTOWY

Document Metadata