Nr Wniosku/Umowy: ID Partnera Handlowego/Sprzedawcy: Nazwa i adres Partnera Handlowego/Sprzedawcy:

Nr Wniosku/Umowy:	ID Partnera Handlowego/Sprzedawcy:
Nazwa i adres Partnera Handlowego/Sprzedawcy:

Umowa zawarta pomiędzy:

Wniosek/Umowa o Kredyt na zakup towarów/usług

Alior Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy xx. Xxxxxxxxxxx 00X, wpisanym pod numerem KRS 0000305178 do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Miasta Stołecznego Warszawa, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; XXX 0000000000; kapitał zakładowy: 726.811.960 PLN (opłacony w całości), zwanym dalej „Bankiem”, w którego imieniu działa Partner Handlowy/Sprzedawca, a Kredytobiorcą:

Imię:

Drugie imię:

Nazwisko:

Dane podstawowe Wnioskodawcy:

PESEL:

Dowód Osobisty

Seria i numer: _ _ _ - _ _ _ _ _ _

Ważny do: DD - MM –RRRR □ bezterminowo

Dane teleadresowe:

Adres zameldowania

Miejscowość:

Ulica:

Nr domu/lokalu:

Kod pocztowy:

Adres zamieszkania (jeżeli inny niż zameld.)

Miejscowość:

Ulica:

Nr domu/lokalu:

Kod pocztowy:

Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zameld./zamieszkania)

Miejscowość:

Ulica:

Nr domu/lokalu:

Kod pocztowy:

Adres e-mail:

Telefon komórkowy:

Telefon stacjonarny:

Stan cywilny: □ kawaler/panna □ w związku małżeńskim □ rozwiedziony/rozwiedziona □ separacja □ wdowiec/wdowa □ w związku małżeńskim rozdzielność majątkowa □ w związku małżeńskim wspólne rozliczenie PIT

Wykształcenie: □ wyższe 3 stopnia (dr) □ wyższe 2 stopnia (mgr) □ wyższe 1 stopnia(lic./inż.) □ średnie □ zawodowe □ podstawowe/gimnazjalne

Status mieszkaniowy: □ własnościowe/odrębna własność □ spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego □ kwaterunkowe/lokatorskie □ prawo do domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej □ wynajmowane □ służbowe □ zamieszkiwanie u rodziny □ inne

Typ zajmowanego lokalu: □ dom □ mieszkanie

zwanymi dalej łącznie „Stronami”, o następującej treści:

§1. 1. Bank udziela Kredytobiorcy na podstawie niniejszej Umowy i na jego wniosek, Xxxxxxx na zakup następujących towarów/usług nabywanych u Partnera Handlowego/Sprzedawcy:

Lp.	Nazwa towaru/usługi	Opis	Kategoria	Cena brutto [PLN]	Ilość
2.Cena nabycia towarów/usług wskazanych w ust.1 wynosi:				Cena całkowita: PLN

§2. 1.Xxxxxxxxxxxxx świadomy odpowiedzialności karnej oświadcza, że wszystkie podane w Umowie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i osiąga dochody z następujących tytułów:

Informacja o źródle dochodu/zatrudnieniu - 1:

Forma udokumentowania dochodu: □ zaświadczenie □ wyciąg □ PIT □ oświadczenie □ według podatku □ rolnik

Źródło dochodu: □ emerytura □ świadczenie przedemerytalne □ kontrakt marynarski □ kontrakt wojskowy □ os.fiz.prowadz.działal.gosp. □ posłowie □ osoby duchowne □ prezesi i członkowie zarządu □ radny □ renta □ renta resortowa □ renta rodzinna □ rolnik □ działy specjalne produkcji rolnej □ umowa najmu □ umowa o pracę □ umowa zlecenie □ umowa o dzieło □ kontrakt menadżerski □ mianowanie □ powołanie □ spółka cywilna

Zatrudniony/świadczenie/data rozpoczęcia/odwieszenia działalności od: DD-MM-RRRR do: DD-MM-RRRR □ bezterminowo

Kwota dochodu**: PLN □ brutto □ netto

Nazwa pracodawcy/własnej firmy/numer legitymacji/świadczenia*:

Zawód:

Branża:

Forma prawna pracodawcy/własnej firmy: □ spółka z o.o. □ fundacja/stowarzyszenie □ spółka partnerska □ spółka komandytowo-akcyjna □ spółka cywilna □ os.fiz.prow.działal.gosp. □ jednostka budżetowa □ spółka akcyjna □ spółka jawna □ spółka komandytowa □ spółdzielnia □ inna

NIP:

Telefon komórkowy:

Telefon stacjonarny:

Miejscowość:

Ulica:

Numer domu/lokalu:

Kod pocztowy:   -

Tylko dla Wnioskodawców prowadzących działalność gospodarczą/działy specjalne produkcji rolnej:

Forma opodatkowania: □ ryczałt □ Księga przychodów i Rozchodów-zasady ogólne □ Księga przychodów i Rozchodów-podatek liniowy □ pełna księgowość-zasady ogólne □ pełna księgowość-podatek liniowy □ karta podatkowa

Kwota przychodu**: PLN

Kwota odpisów amortyzacyjnych**: PLN

Tylko dla Wnioskodawców prowadzących działalność rolniczą/działy specjalne produkcji rolnej nieprowadzących działalności gosp.:

Forma władania gruntami: □ własność □ dzierżawa

Data końca umowy dzierżawy: DD-MM-RRRR

Liczba właścicieli gospodarstwa:

Tylko dla Wnioskodawców prowadzących spółkę cywilną:

Liczba wspólników:

Udział w spółce [%]

Dodatkowe dane finansowe

Suma miesięcznych zobowiązań finansowych: PLN

Suma miesięcznych zobowiązań kredytowych: PLN

Suma miesięcznych zobowiązań finansowych i kredytowych współmałżonka: PLN

Koszty utrzymania:

Liczba osób na utrzymaniu:

§3. 1.Kedyt zostaje udzielony w wysokości sumy cen nabycia towarów/usług wskazanych w §1 ust. 1 i 2, pomniejszonej o wpłatę własną Kredytobiorcy w wysokości określonej w niniejszym ustępie (co stanowić będzie Całkowitą Kwotę Kredytu), powiększonej o pobierane przez Bank jednorazowo następujące opłaty i prowizje (co stanowi Kwotę Kredytu), do zapłaty których zobowiązany jest Kredytobiorca:

Wpłata własna: PLN

2. Parametry Kredytu: Ubezpieczenie: □ tak □ nie Kod warunków ubezpieczenia: □ X00 x XX00 x………

1) Całkowita Kwota Kredytu (PLN)- netto:

2) Kwota Prowizji (PLN):

3) Opłata Przygotowawcza za udzielenie Kredytu (PLN):

4) Oprocentowanie nominalne (%):

5) Należne Odsetki Umowne (PLN):

6) RRSO (%):

7) Całkowity Koszt Kredytu (PLN):

8) Całkowita Kwota do Zapłaty (PLN):

9) Kwota Kredytu (PLN) - brutto:

10) Kwota raty (PLN):

11) Ilość rat:

12) Czas trwania Umowy (m-ce):

13) Płatność pierwszej raty do: DD - MM -RRRR

14) Płatność ostatniej raty do: DD - MM -RRRR

§4. (stopa stała)*

1. Kredytobiorca zobowiązuje się spłacić Xxxxxx wraz z należnymi odsetkami umownymi w równych ratach kapitałowo-odsetkowych.

2. Oprocentowanie Kredytu jest liczone według stopy stałej z zastrzeżeniem §6 ust. 4. Bank, przy obliczaniu kwoty odsetek, przyjmuje rzeczywistą liczbę dni korzystania z kredytu w stosunku do 000/000 xxx w roku.

3. Niniejsza Umowa jest zawarta pod warunkiem zawieszającym wydania pozytywnej decyzji kredytowej, poprzedzonej pełną weryfikacją i potwierdzeniem zgodności wszystkich danych zgłoszonych przez Kredytobiorcę przy składaniu wniosku.

4. W razie spełnienia warunku, o którym mowa w ust. 3, Kredytobiorca zleca do Banku przekazanie środków z Kredytu, w Całkowitej Kwocie Kredytu wskazanej w

§3 na rachunek bankowy Partnera Handlowego w terminie do 21 dni od dnia podpisania Umowy.

5. Na Całkowity Koszt Kredytu, na dzień zawarcia Umowy, składają się Należne Odsetki Umowne, Opłata Przygotowawcza oraz Prowizja, które zostały określone w §3. Roczną rzeczywistą stopę oprocentowania (RRSO), określoną w §3 powyżej wyliczono zgodnie z ustawą o kredycie konsumenckim z dnia 12 maja 2011r. (Dz. U. Nr 126, poz. 715) uwzględniając Całkowitą Kwotę Kredytu i Całkowity Koszt Kredytu.

§4. (stopa zmienna)*

1. Kredytobiorca zobowiązuje się spłacić Xxxxxx wraz z należnymi odsetkami umownymi w równych ratach kapitałowo-odsetkowych.

2. Oprocentowanie kredytu jest liczone według stopy zmiennej. Zmiana stopy oprocentowania ma bezpośredni wpływ na wielkość zadłużenia oraz wysokość należnych odsetek. Bank, przy obliczaniu kwoty odsetek, przyjmuje rzeczywistą liczbę dni korzystania z kredytu w stosunku do 000/000 xxx w roku.

3. Oprocentowanie w całym okresie kredytowania stanowi sumę stawki WIBOR 6M i marży w wysokości pkt. %, stałej w trakcie trwania Umowy.

4. Dla pierwszego 6-miesięcznego okresu obrachunkowego, do obliczenia wysokości oprocentowania Bank zastosuje stawkę referencyjną WIBOR 6M z przedostatniego dnia roboczego poprzedzającego dzień uruchomienia Kredytu. Jeżeli termin spłaty pierwszej raty kredytu zostanie przesunięty z najbliższego terminu spłaty (zgodnie z wybranym dniem spłaty) przypadającego po dacie uruchomienia środków na kolejny termin, zgodny z częstotliwością spłat, to zmiana oprocentowania w pierwszym okresie obrachunkowym dokonana zostanie po terminie spłaty dwóch pierwszych rat.

5. Zmiana oprocentowania w kolejnych, 6-miesięcznych okresach obrachunkowych następuje w wyniku zmiany stawki WIBOR 6M z przedostatniego dnia roboczego poprzedzającego dzień spłaty raty Kredytu.

6. W przypadku zmiany stopy procentowej opartej na WIBOR, Bank powiadomi Kredytobiorcę o tym fakcie w terminie 14 dni, przesyłając mu nowy harmonogram spłat poprzez Kanały Elektroniczne lub jeżeli Kredytobiorca wyraził zgodę, w formie elektronicznej na podany Bankowi adres mailowy, natomiast w sytuacji, gdy nie ma możliwości wykorzystania Kanałów Elektronicznych lub przesłania na adres mailowy - za pośrednictwem poczty na ostatni podany przez Xxxxxxxxxxxxx adres do korespondencji.

7. Niniejsza Umowa jest zawarta pod warunkiem zawieszającym wydania pozytywnej decyzji kredytowej, poprzedzonej pełną weryfikacją i potwierdzeniem zgodności wszystkich danych zgłoszonych przez Kredytobiorcę przy składaniu wniosku.

8. W razie spełnienia warunku, o którym mowa w ust. 3, Kredytobiorca zleca do Banku przekazanie środków z Kredytu, w Całkowitej Kwocie Kredytu wskazanej w

§1 na rachunek bankowy Partnera Handlowego/Sprzedawcy w terminie nie później niż 21 dni od dnia podpisania Umowy.

9. Na Całkowity Koszt Kredytu, na dzień zawarcia Umowy, składają się Należne Odsetki Umowne, Opłata Przygotowawcza oraz Prowizja, które zostały określone w §1. Roczną rzeczywistą stopę oprocentowania (RRSO), określoną w §1 powyżej wyliczono zgodnie z ustawą o kredycie konsumenckim z dnia 12 maja 2011r. (Dz. U. Nr 126, poz. 715) uwzględniając Całkowitą Kwotę Kredytu i Całkowity Koszt Kredytu.

§5.

1. Kredyt będzie spłacany w terminach i na zasadach określonych niniejszą Umową, z zastrzeżeniem ust. 4.

2. Płatność pierwszej raty nastąpi w terminie podanym w §3, z zastrzeżeniem poniższego ustępu.

3. Ostateczne terminy płatności oraz wysokość pierwszej i kolejnych rat kapitałowo – odsetkowych i numer rachunku zostanie podany Kredytobiorcy w harmonogramie spłat przesłanym mu poprzez Kanały Elektroniczne lub jeżeli Kredytobiorca wyraził zgodę, w formie elektronicznej na podany Bankowi adres mailowy, natomiast w sytuacji, gdy nie ma możliwości wykorzystania Kanałów Elektronicznych lub przesłania na adres mailowy - za pośrednictwem poczty na

ostatni podany przez Xxxxxxxxxxxxx adres do korespondencji.

4. Wartości parametrów kredytów podanych w §3 ust. 2: w pkt 5) Należne Odsetki Umowne, w pkt. 6) RRSO, w pkt. 7) Kwota raty oraz w pkt. 11) Całkowity Koszt Kredytu, zostały obliczone przy założeniu, że zawarcie Umowy nastąpi w dniu złożenia wniosku o Kredyt. Kwota Należnych Odsetek Umownych wskazana w §3 ust. 2 może ulec zmianie, w związku z ich naliczeniem od dnia faktycznego udzielenia Kredytu. Ostateczna kwota Należnych Odsetek Umownych, o których mowa w §3 ust. 2, jak również pozostałych parametrów, o którym mowa w niniejszym ustępie, a bezpośrednio powiązanych z ewentualna zmianą kwoty Należnych Odsetek Umownych, zostanie wskazana Kredytobiorcy w harmonogramie spłat przesłanym mu poprzez Kanały Elektroniczne lub jeżeli Kredytobiorca wyraził zgodę, w formie elektronicznej na podany Bankowi adres mailowy, natomiast w sytuacji, gdy nie ma możliwości wykorzystania Kanałów Elektronicznych lub przesłania na adres mailowy - za pośrednictwem poczty na ostatni podany przez Xxxxxxxxxxxxx adres do korespondencji.

5. Do czasu doręczenia Kredytobiorcy aktualnego harmonogramu spłat, Kredytobiorca będzie dokonywał spłaty rat w wysokości określonej w §3 Umowy na rachunek wskazany w §17.

6. Za datę spełnienia świadczenia z tytułu spłaty Xxxxxxx uznaje się dzień wpływu środków na rachunek kredytowy wskazany w harmonogramie spłat. Wysokość środków musi zaspokajać zobowiązanie Kredytobiorcy w stosunku do Banku zgodnie z kolejnością określoną w Umowie.

§6.

1. Bank zastrzega sobie prawo do obciążania Kredytobiorcy kosztami powstałymi w wyniku niewywiązania się Kredytobiorcy z postanowień Umowy, a w szczególności: 1)odsetkami karnymi od zadłużenia przeterminowanego, 2)ewentualnymi kosztami sądowymi, egzekucyjnymi zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami oraz 3)kosztami czynności upominawczych i windykacyjnych, o których mowa w §9 ust. 3.

2. Zadłużeniem przeterminowanym są wszelkie należności wynikające z zaciągniętego Kredytu, a niespłacone w terminie lub w wysokości określonej w Umowie.

3. Odsetki karne od zadłużenia przeterminowanego są naliczane od dnia następującego po dniu, w którym spłata należności miała nastąpić, do dnia poprzedzającego jego spłatę.

4. Odsetki karne od zadłużenia przeterminowanego będą każdorazowo naliczane wg stopy równej czterokrotności obowiązującej stopy kredytu lombardowego Narodowego Banku Polskiego, która na dzień zawarcia Umowy wynosi % w stosunku rocznym, przy czym zmiana oprocentowania zadłużenia przeterminowanego nie powoduje zmiany warunków Umowy i nie wymaga zawarcia aneksu.

5. Zadłużenie Kredytobiorcy wobec Banku z tytułu niespłaconego Kredytu zaspokajane jest w następującej kolejności: 1) koszty sądowe, koszty egzekucyjne, koszty czynności upominawczych i windykacyjnych; 2) odsetki od zadłużenia przeterminowanego (odsetki karne); 3) odsetki od zadłużenia nieprzeterminowanego (Należne Odsetki Umowne); 4) kwota niespłaconego kapitału.

Należności określone w pkt. 2) - 4) nalicza się na poczet najdawniej wymagalnych.

6. Bank może ustalić odmienną kolejność zaspokajania niż w ust. 5, o czym powiadamia Kredytobiorcę.

7. W przypadku wystąpienia zadłużenia przeterminowanego Bank jest uprawniony, bez odrębnej dyspozycji Kredytobiorcy i niezależnie od innych dyspozycji Kredytobiorcy, do zaspokojenia swoich należności z tytułu Kredytu z wpływów na rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy Kredytobiorcy lub jakikolwiek inny rachunek prowadzony w Banku (w tym rachunek lokaty terminowej, niezależnie od terminu jej zapadalności i dyspozycji Kredytobiorcy), z uwzględnieniem rachunków założonych po zawarciu Umowy Kredytu, z uwzględnieniem pierwszeństwa wynikającego z powszechnie obowiązujących przepisów prawa. Uprawnienie określone w zdaniu poprzedzającym przysługuje Bankowi także w sytuacji wystąpienia nadpłaty na innym rachunku kredytowym Kredytobiorcy w Banku, z wyłączeniem przypadku, gdy nadpłata na innym rachunku kredytowym Kredytobiorcy wynika z dokonania przez Kredytobiorcę wcześniejszej całkowitej lub częściowej spłaty kredytu.

8. Uregulowanie zobowiązań przeterminowanych wobec Banku nie wyklucza możliwości wypowiedzenia przez Bank Umowy.

§7.

1. Kredytobiorca może dokonać wcześniejszej częściowej lub całkowitej spłaty Kredytu. Tego rodzaju spłata zaliczana jest na poczet spłaty raty. W przypadku wcześniejszej spłaty, Kredytobiorca zobowiązany jest złożyć dyspozycję, czy spłata częściowa ma zmniejszyć raty, czy skrócić okres finansowania albo że dokonana wpłata dotyczy spłaty całkowitej Kredytu.

2. W przypadku spłaty Xxxxxxx przed terminem Kredytobiorca nie jest zobowiązany do zapłaty oprocentowania za okres po spłacie Kredytu.

3. Każda wpłata raty przed terminem wymagalności lub wpłata w kwocie wyższej niż wymagana zgodnie z harmonogramem, powoduje zaliczenie nadwyżki na poczet spłaty najbliższej wymagalnej raty Kredytu, z zastrzeżeniem §6 ust. 5 Umowy. Nadpłata nie podlega oprocentowaniu.

4. Z dniem powzięcia przez Bank wiarygodnej informacji o śmierci Xxxxxxxxxxxxx, zobowiązanie z tytułu Kredytu zostanie postawione w stan wymagalności i traktowane będzie jak zadłużenie przeterminowane, jednak w takim wypadku nie będą naliczane Odsetki karne.

§8.

0.Xxxx pobiera od Kredytobiorcy opłaty i prowizje zgodnie z zapisami Umowy oraz Taryfy Opłat i Prowizji KR – zwanej dalej Taryfą KR - za czynności związane z obsługą Kredytu oraz zmianą postanowień Umowy, zgodnie z kosztami określonymi w § 16 ust.4.

2.W przypadku obciążenia Kredytobiorcy opłatą określoną w Taryfie KR, Bank wezwie Kredytobiorcę do jej uiszczenia.

§9.

1. Kredytobiorca jest zobowiązany do poniesienia kosztów wynikających z niewywiązania się ze zobowiązań wynikających z Umowy.

2. Na kwotę kosztów sądowych i postępowania egzekucyjnego składają się w szczególności:

1)koszty postępowania sądowego, w tym koszty procesu (zwłaszcza koszty sądowe, koszty zastępstwa procesowego) obliczone według norm prawem przepisanych;

2)koszty postępowania egzekucyjnego, w tym koszty egzekucji sądowych i komorniczych oraz koszty zastępstwa prawnego w postępowaniu egzekucyjnym, obliczone według norm prawem przepisanych.

3. Kredytobiorca może też zostać obciążony kosztami monitów przekazywanych różnymi kanałami komunikacji, kosztami windykacji terenowej, opłatami za prowadzenie działań monitoringu, działań windykacyjnych na etapie przed - egzekucji oraz na etapie sądowo - egzekucyjnym – zgodnie z Taryfą KR, określoną w §16 ust. 3.

§10.

1.Kredytobiorca może bez podania przyczyny odstąpić od Umowy w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia zawarcia niniejszej Umowy o czym został poinformowany, wysyłając załączony do Umowy formularz oświadczenia o odstąpieniu od Umowy na adres xx. Xxxxxxx 00X, 00-000 Xxxxxxxx.

2.W przypadku odstąpienia od Umowy w ustawowym terminie 14 dni Kredytobiorca nie ponosi dodatkowych kosztów udzielenia Kredytu, w szczególności kosztów Należnych Odsetek Umownych oraz Kwoty Prowizji.

3.Jeżeli Kredytobiorca odstąpi od umowy sprzedaży, na podstawie odrębnych przepisów prawa (np. dotyczących umowy zawartej poza lokalem Sprzedawcy/Przedstawiciela Handlowego lub zawartej na odległość) to odstąpienie od tejże umowy sprzedaży będzie skuteczne wobec niniejszej umowy o kredyt na zakup towarów i usług.

4.W przypadku gdy towar został wydany Kredytobiorcy przed upływem terminu do odstąpienia od niniejszej umowy, a Kredytobiorca skorzystał z tego prawa, Sprzedawca zachowuje roszczenie o zapłatę przez Xxxxxxxxxxxxx ceny, chyba że Kredytobiorca niezwłocznie zwróci towar, a Sprzedawca/Przedstawiciel Handlowy go przyjmie, w takim przypadku umowa o nabycie towaru wygasa. Warunki dotyczące przyjęcia przez Sprzedawcę/Przedstawiciela Handlowego towaru określa umowa między Sprzedawcą/Przedstawicielem Handlowym a Kredytobiorcą. W przypadku umowy o świadczenie usług Kredytobiorca powinien zwrócić Usługodawcy/Przedstawicielowi Handlowemu wynagrodzenie za świadczoną usługę.

5.Kredytobiorca jest zobowiązany w szczególności do:

1)informowania Banku o zmianie adresu zamieszkania, korespondencyjnego lub zameldowania, zmianie numeru konta bankowego, numeru telefonu, serii i numeru dokumentu tożsamości, adresu poczty elektronicznej oraz innych danych osobowych mających wpływ na prawidłową realizację postanowień Umowy, a także na żądanie Banku do doręczenia stosownych dokumentów potwierdzających te zmiany;

2)przekazywania prawdziwych i rzetelnych informacji w ramach procesu weryfikacji danych, o której mowa w §4 ust. 2 Umowy;

3)dostarczenia na żądanie Banku dokumentów potwierdzających informacje zawarte we wniosku (w szczególności źródła i wysokości dochodów), w terminie do 14 dni od wezwania,

4)dostarczania na żądanie Banku informacji i dokumentów niezbędnych dla oceny jego sytuacji finansowej oraz umożliwiających kontrolę wykorzystania i spłaty Kredytu.

6.Kredytobiorca przyjmuje do wiadomości, iż Bank w obsłudze Klienta stosuje dane adresowe zarejestrowane w Banku, a w przypadku rozbieżności

między danymi zarejestrowanymi w Banku oraz danymi zawartymi w niniejszej umowie, Bank będzie używał danych adresowych zarejestrowanych w Banku przed zawarciem niniejszej Umowy, na co Kredytodawca wyraża zgodę.

0.Xxxx jest zobowiązany w szczególności do:

1)poinformowania Kredytobiorcy o decyzji wydanej w wyniku weryfikacji danych i spełnieniu warunku udostępnienia Kwoty Kredytu, o którym mowa w §4 ust. 2 Umowy;

2)udzielania, na wniosek Kredytobiorcy, wszelkich niezbędnych informacji związanych z Umową.

§11.

1. Umowa rozwiązuje się z zachowaniem 30-dniowego terminu wypowiedzenia bądź w każdym czasie – za porozumieniem Stron.

2. Bank ma prawo wypowiedzieć Umowę w przypadku wystąpienia jednej z poniższych sytuacji: 1)rażące naruszenie postanowień Umowy przez Kredytobiorcę; 2)pogorszenie zdolności kredytowej Kredytobiorcy; 3)negatywna ocena ryzyka kredytowego Kredytobiorcy przez Bank; 4) stwierdzenia przez Bank zagrożenia w spłacie Kredytu; 5)ujawnienie złożenia przez Kredytobiorcę nieprawdziwych oświadczeń lub fałszywych dokumentów; 6) wypowiedzenie innych umów o produkty bankowe zawartych z Kredytobiorcą; 7)wszczęcie przez uprawniony organ egzekucyjny egzekucji z majątku Kredytobiorcy; 8)wszczęcie przez Bank postępowania sądowo- egzekucyjnego przeciwko Kredytobiorcy.

3. Jeżeli Xxxxxxxxxxxxx zalega ze spłatą dwóch kolejnych rat Kredytu, Bank pisemnie wzywa Kredytobiorcę – na jego koszt – do zapłaty. Gdy należności nie zostaną uregulowane w terminie 7 dni od daty odbioru wezwania do zapłaty, Bank ma prawo wypowiedzieć Umowę.

4. Od następnego dnia po upływie okresu wypowiedzenia zobowiązanie z tytułu udzielonego Xxxxxxx staje się w całości wymagalne i traktowane jest jako zadłużenie przeterminowane.

§12.

1. Skutek doręczenia wywołuje doręczenie pisma Banku w taki sposób, że Xxxxxxxxxxxxx mógł się zapoznać z jego treścią. W szczególności doręczenie może wywołać powyższy skutek w przypadku odmowy przyjęcia pisma przez Kredytobiorcę, dwukrotnej adnotacji poczty "nie podjęto w terminie" (awizo) oraz doręczenie pisma dorosłemu domownikowi.

2. Pismo może zostać uznane za doręczone również w sytuacji, gdy Xxxxxxxxxxxxx nie zawiadomi Banku

o zmianie swojego adresu lub nazwiska, a wysłane pismo wróci z adnotacją: "adresat nieznany" lub podobną.

§13.

1. Xxxxxxxxxxxxx oświadcza, że zapoznał się z załącznikami do Umowy, akceptuje ich treść i potwierdza ich otrzymanie.

2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową znajdują zastosowanie przepisy powszechnie obowiązujące.

3. Właściwym organem nadzoru w sprawach ochrony konsumentów jest Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów.

5. Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

6. Prawem właściwym dla niniejszej Umowy jest prawo polskie.

7. Istnieje możliwość pozasądowego rozstrzygania sporów wynikających z Umowy przed Arbitrem Bankowym działającym przy Związku Banków Polskich w zakresie roszczeń pieniężnych z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania przez Bank czynności bankowych lub innych czynności na rzecz konsumenta, jeśli wartość przedmiotu sporu nie jest wyższa niż kwota 8000 (osiem tysięcy) PLN na warunkach określonych w Regulaminie Bankowego Arbitrażu Konsumenckiego stanowiącego załącznik do Uchwały nr 15 XVII Walnego Zgromadzenia ZBP z dnia 26 kwietnia 2006 r.

§14.

1. Kredytobiorca potwierdza, że zostały mu udzielone informacje, o których mowa w art. 12 Ustawy z dnia

30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz.U. z 2014 r. poz. 827), które otrzymał w formularzu informacyjnym.

2. Kredytobiorca potwierdza otrzymanie informacji, że:

1) administratorem danych, podanych przez niego dobrowolnie, jest Alior Bank S.A. z siedzibą w Warszawie, xx. Xxxxxxxxxxx 00X,

2) zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom wskazanym w przepisach powszechnie obowiązującego prawa, przysługuje mu prawo dostępu do treści jego danych oraz ich poprawiania, na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych jak również złożenia sprzeciwu wobec ich przetwarzania.

3. Kredytobiorca wyraża zgodę na rejestrowanie wszystkich rozmów telefonicznych prowadzonych z Bankiem, przechowywanie ich i wykorzystanie do celów dowodowych. Zarejestrowane rozmowy mają charakter poufny.

4. Kredytobiorca upoważnia Bank do zasięgania: 1) na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. poz. 81, poz. 530), informacji gospodarczych o swoich zobowiązaniach w biurach informacji gospodarczej działających na podstawie tej ustawy, w szczególności w Krajowym Rejestrze Długów Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu, xx. Xxxxx Xxxxxxx 00, Xxxxxx Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie – Punkt Obsługi Klienta xx. Xxxxxxx 00X oraz Rejestrze Dłużników ERIF Biuro Informacji Gospodarczej z siedzibą w Warszawie, Xxxx Xxxxxxx 0 ; 2) informacji o swoich zobowiązaniach w instytucjach utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w szczególności w Biurze Informacji Kredytowej S.A z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 3) informacji o swoich zobowiązaniach w systemie Bankowy Rejestr, którego Administratorem Danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, xx. Xxxxxxx 00X.

5. Kredytobiorca upoważnia Bank i podmioty wskazane w Umowie do weryfikacji Jego danych osobowych, w tym do potwierdzenia jego dochodów u obecnego pracodawcy i informacji podanych w złożonych przeze niego dokumentach.

6. Kredytobiorca oświadcza, że: 1) Jego dochód nie jest zajęty w postępowaniu sądowym, administracyjnym;

2) pracodawca/firma nie znajduje się w okresie likwidacji/upadłości; 3) nie pozostaje w okresie próbnym/w okresie wypowiedzenia; 4) nie posiada zaległości z tytułu podatku dochodowego od osób fizycznych oraz nie posiada zaległości z tytułu składek ZUS lub innych należnych podatków lub składek w zależności od źródła uzyskiwania dochodu.

7. Xxxxxxxxxxxxx otrzymał informacje niezbędne do podjęcia decyzji w zakresie zaciąganego zobowiązania kredytowego.

8. Kredytobiorca uzyskał od Banku wyjaśnienia do zgłaszanych wątpliwości i ma świadomość ryzyka związanego z zaciąganym zobowiązaniem kredytowym.

9. W celu ograniczenia ryzyka prowadzonej działalności bankowej dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku będą przetwarzane przez Bank w przypadku nie udzielenia przez Bank Kredytu na podstawie złożonego wniosku. Kredytobiorcy przysługuje prawo dostępu do treści danych, ich poprawiania i złożenia sprzeciwu wobec ich przetwarzania.

10. Kredytobiorca wyraża zgodę na przekazanie informacji objętych tajemnicą bankową do CBD Systemu Bankowy Rejestr (którego Administratorem Danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A) i na możliwość udostępnienia tych informacji przez System Bankowy Rejestr: 1)biurom informacji gospodarczej, działającym na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.

U. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.), na podstawie wniosków tych biur i w zakresie w nich określonym;2)podmiotom zależnym od banków w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. — Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2012 r. poz. 1376 ze zm.) o ile spełniono wymogi określone w art. 105 ust. 4d tej ustawy;3)innym instytucjom ustawowo upoważnionym w związku z wykonywaniem przez nie czynności bankowych na warunkach określonych w ustawie, o której mowa w pkt. 2.

11. Kredytobiorca wyraża zgodę na przekazanie przez Bank informacji stanowiących tajemnicę bankową biurom informacji gospodarczej, działającym na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) w zakresie określonym w art. 2 ust. 1 pkt 2 i 4 tej ustawy, po spełnieniu warunków określonych w art. 14 tej ustawy.

12. Xxxxxxxxxxxxx oświadcza, iż nie złożył korekty do zeznania podatkowego przedłożonego w Banku i będącego podstawą do oceny jego zdolności kredytowej.***

13. Kredytobiorca potwierdza, iż został poinformowany o treści art. 297 § 1 Kodeksu karnego (Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz. 553 ze zm.) dotyczącego odpowiedzialności karnej w sytuacji przedstawiania danych niezgodnych ze stanem faktycznym.

14. Jeżeli Partner Xxxxxxxx nie wykonał lub nienależycie wykonał zobowiązanie wobec Xxxxxxxxxxxxx, a żądanie Xxxxxxxxxxxxx wykonania tego zobowiązania nie było skuteczne, Xxxxxxxxxxxxx przysługuje prawo dochodzenia swoich roszczeń o wykonanie tego zobowiązania od Banku do kwoty Kredytu.

§15.****

1.Kredytobiorca oświadcza, iż:

1) wyraża zgodę na objęcie go ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy ubezpieczenia na życie osób zawierających umowy o kredyt na zakup towarów i usług z Alior Bank S.A. Nr PSR-ARLP (zwanej w niniejszej Umowie „umową ubezpieczenia”) zawartej przez Bank z Sopockim Towarzystwem

Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia S.A. z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1 (zwanym dalej również

„Ubezpieczycielem”),

2) wyraża zgodę, aby Bank – jako Ubezpieczający w umowie ubezpieczenia – wyznaczał Uposażonych do świadczenia z tytułu zgonu Kredytobiorcy (zwanego dalej „świadczeniem podstawowym z tytułu zgonu”) do wysokości salda zadłużenia na dzień zatwierdzenia świadczenia do wypłaty,

3) jako Uprawnionego do odbioru świadczeń wynikających z tytułu umowy ubezpieczenia (innych niż świadczenie z tytułu zgonu, o którym mowa w pkt 2, oraz innych niż świadczenia, o których mowa w pkt

4 poniżej), wyznacza Bank, który zobowiązuje się przeznaczyć świadczenie na spłatę zobowiązania wynikającego z niniejszej Umowy o Kredytu,

4) został poinformowany o przysługującym mu prawie do wskazania osób uposażonych/uprawnionych do:

a) świadczenia podstawowego z tytułu zgonu w kwocie pozostałej po wypłacie części należnej Uposażonemu wskazanemu przez Bank,

b) świadczeń dodatkowych z tytułu zgonu (o ile świadczenia dodatkowe z tytułu zgonu zostały przewidziane w warunkach ubezpieczenia, na podstawie których udzielana jest mu ochrona ubezpieczeniowa), przy czym przez świadczenia dodatkowe z tytułu zgonu rozumie się: świadczenie z tytułu zgonu w następstwie nieszczęśliwego wypadku, świadczenie z tytułu zgonu w następstwie wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym w wysokości określonej w warunkach ubezpieczenia,

c) świadczenia z tytułu zgonu innego niż świadczenia dodatkowe, o których mowa pod lit. b), wypłacanego w przypadku kontynuowania ochrony ubezpieczeniowej po spłacie kredytu przed datą wymagalności ostatniej raty określonej w pierwotnym harmonogramie spłat,

5) wyraża zgodę i upoważnia Bank oraz wierzyciela do przekazania Ubezpieczycielowi niniejszej Umowy oraz zawartych w niej danych osobowych Kredytobiorcy, w zakresie i celu niezbędnym do realizacji warunków ochrony ubezpieczeniowej oraz w celu ustalenia zasadności roszczenia i wypłaty świadczeń z tytułu umowy ubezpieczenia,

6) wyraża zgodę na przedłożenie Ubezpieczycielowi przez Bank lub wierzyciela z niniejszej Umowy, kopii niniejszej Umowy – w przypadku wystąpienia o wypłatę świadczenia,

7) upoważnia Ubezpieczyciela do przekazania do Banku informacji o osobach uprawnionych do wszelkich świadczeń z tytułu umowy ubezpieczenia,

8) w przypadku zgłoszenia roszczenia z umowy ubezpieczenia na życie/umowy ubezpieczenia /umów ubezpieczenia upoważnia

Ubezpieczyciela/Ubezpieczycieli do zasięgania w celu ustalenia prawa do świadczenia z tytułu zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową od każdego z podmiotów, który udzielał mu świadczeń zdrowotnych (zakładu opieki zdrowotnej, osoby fizycznej wykonującej zawód medyczny, grupowej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki pielęgniarek, położnych) wszystkich informacji, w tym dokumentacji medycznej, dotyczących stanu jego zdrowia, z wyłączeniem wyników badań genetycznych,

9) przyjmuje do wiadomości, że na podstawie art.

24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U.2014.1182) Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia S.A. z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, jest administratorem jego danych osobowych, podanych przez niego dobrowolnie, które będą przez tego Ubezpieczyciela przetwarzane w celu wywiązania się z zawartej na rachunek Kredytobiorcy przez Bank umowy ubezpieczenia,

10) został poinformowany, że służy mu prawo wglądu do jego danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Ubezpieczyciela albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane – wymaga uzyskania uprzedniej zgody Kredytobiorcy,

11) przed objęciem go ubezpieczeniem w ramach umowy ubezpieczenia doręczono mu tekst warunków ubezpieczenia, o których mowa w §16 ust. 3, pkt. 3), zwanych dalej „warunkami ubezpieczenia”, określających zasady, na jakich udzielana mu będzie ochrona ubezpieczeniowa, w tym zakres udzielanej mu ochrony ubezpieczeniowej, wyłączenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela, wysokości sumy ubezpieczenia, wysokości świadczeń ubezpieczeniowych i zasady ich wypłat, oraz akceptuje on te warunki ubezpieczenia,

12) złożony przez niego jako Kredytobiorcę poniżej podpis należy rozumieć jako złożony pod każdym z zamieszczonych w niniejszym paragrafie oświadczeń.

2.W razie wątpliwości przyjmuje się, iż terminy użyte w niniejszym paragrafie przyjmują znaczenie nadane im w warunkach ubezpieczenia.

§16. 1. Wszelkie zmiany Umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności, z wyłączeniem zmian wynikających z postanowień §5 Umowy oraz załączników do Umowy wymienionych w ust.2.

2. Zmiana treści załącznika do Umowy nie stanowi zmiany Umowy.

3. Integralną część niniejszej Umowy stanowią następujące załączniki:

1) Formularz oświadczenia o odstąpieniu od Umowy - wzór;

2) Warunki ubezpieczenia na życie osób zawierających umowy o kredyt na zakup towarów i usług z Alior Bank S.A. – kod wskazany w §3 ust. 2

4. Koszty za czynności związane z obsługą Kredytu oraz zmianą postanowień Umowy określa poniższa tabela:

Taryfa Opłat i Prowizji KR (Taryfa KR)
INNE OPŁATY/PROWIZJE TRYB POBIERANIA	WYSOKOŚĆ OPŁATY/PROWIZJI
1.Sporządzenie i wysłanie monitu (upomnienia, wezwania) - list zwykły jednorazowo	25 PLN
2.Telefoniczne powiadomienie o zaległości od zrealizowanego przypomnienia telefonicznego	10 PLN
3.Upomnienie wysłane drogą elektroniczną w formie SMS - od otrzymanego przypomnienia	3 PLN
4.Upomnienie wysłane drogą elektroniczną w formie e-mail od wysłanego przypomnienia	2 PLN
5.Windykacja terenowa jednorazowo	85 PLN
6.Sporządzenie i wysłanie listu poleconego (w tym wypowiedzenia umowy, upomnienia, wezwania) jednorazowo	40 PLN
7.Oświadczenie o kontynuacji umowy/Cofnięcie wypowiedzenia jednorazowo	40 PLN
8.Porozumienie/Aneks do umowy kredytowej jednorazowo	100 PLN
Naliczanie opłat za czynności windykacyjne następować może do momentu uregulowania zaległości lub wypowiedzenia Umowy. Limit opłat za podjęte przez Bank czynności upominawcze i windykacyjne wynosi 200 zł w cyklu miesięcznym. Bank naliczy nie więcej niż cztery opłaty za przypomnienia SMS, cztery opłaty za upomnienia e-mail, dwie opłaty za monity listowne i cztery opłaty za monity telefoniczne nie częściej niż raz na pięć dni licząc dla każdej czynności z osobna.

§17. Nr rachunku do spłaty rat: 2 4 9 0 0 0 0 5

§18. Oświadczenia Kredytobiorcy (Zgody):

Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie przez Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie danych dotyczących wszystkich moich zobowiązań po ich wygaśnięciu oraz zobowiązań wygasłych na dzień niniejszego oświadczenia wobec innych banków i instytucji upoważnionych do udzielania kredytów w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, także przez okres 5 lat po wygaśnięciu zobowiązania wynikającego z Umowy zawartej z Bankiem na podstawie niniejszego Wniosku. Potwierdzam, że zostałem/am poinformowany/a, że powyższa zgoda może być w każdym czasie odwołana.

Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie przez Alior Bank S.A. w Warszawie, xx. Xxxxxxxxxxx 00X podanych przeze mnie we wniosku danych osobowych w celach marketingowych. Przyjmuję do wiadomości, że powyższa zgoda może być odwołana przeze mnie w każdym czasie.

Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na otrzymywanie od Alior Bank S.A. za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych, w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r., nr 144, poz. 1204, z późn. zm.), o produktach i usługach oferowanych przez Alior Bank S.A., w trakcie trwania Umowy, a także w przypadku nie zawarcia Umowy albo po jej rozwiązaniu, wygaśnięciu lub odstąpieniu od niej.

Oświadczenie Xxxxxxxxxxxxx o poddaniu się egzekucji na podstawie bankowego tytułu egzekucyjnego.

1. Działając na podstawie art. 97 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz.U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 ze zm.) Kredytobiorca oświadcza, że poddaje się do dwukrotności Kwoty Kredytu wskazanej w §3 ust. 2 pkt. 1), egzekucji swoich zobowiązań wobec Alior Bank Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie („Bank”) prowadzonej na podstawie bankowego tytułu egzekucyjnego, obejmującego roszczenia Banku wynikające z tytułu niniejszej Umowy.

2. Kredytobiorca upoważnia Bank do wystawienia bankowego tytułu egzekucyjnego do ww. kwoty obejmującego wszelkie należne Bankowi kwoty, wynikające z Umowy, tj. niespłaconą kwotę zadłużenia wraz z należnymi odsetkami, prowizjami, opłatami oraz innymi kosztami związanymi z dochodzeniem spłaty należności Banku.

3. Bank może wystąpić o nadanie ww. bankowemu tytułowi egzekucyjnemu klauzuli wykonalności w terminie do 2 lat od dnia rozwiązania Umowy. Jednocześnie Xxxxxxxxxxxxx oświadcza, że zapoznał się i zrozumiał postanowienia i skutki prawne zamieszczone w niniejszym oświadczeniu.

Potwierdzam zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami oraz własnoręczność podpisu(ów) Kredytobiorcy

Podpis za Bank -Pełnomocnik, data

Podpis Kredytobiorcy, miejscowość, data

Podpis osoby sporządzającej

Wniosek/Umowę z Kredytobiorcą: ……………………………………………………………

* Niepotrzebne skreślić;

** Zgodnie z zasadami kalkulacji danych finansowych przyjętych przez Bank przekazanych Kredytobiorcy przez PH/Sprzedawcę;

*** Dotyczy wyłącznie Kredytobiorców dokumentujących osiągane dochody w oparciu o deklaracje podatkową PIT;

**** Dotyczy, gdy w § 3 ust. 2 wskazano ubezpieczenie Kredytobiorcy;

Zgoda współmałżonka z dnia…………..……….do Umowy o kredyt na zakup towarów/usług nr……………………………………….

…………………………………………………………………………………………….., legitymująca/y się dowodem tożsamości ……………………………………………… i PESEL ………………………………………………..

(Imię i Nazwisko współmałżonka) (seria i numer DO)

Niniejszym wyrażam zgodę na zaciąganie zobowiązania wynikającego z powyższej Umowy o Kredyt na zakup towarów/usług przez mojego współmałżonka. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych, które przekazuję dobrowolnie w związku z zawarciem i wykonaniem niniejszej Umowy przez mojego małżonka. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Administratorem danych jest Bank, i że jestem uprawniony do kontroli przetwarzania moich danych osobowych oraz żądania ich poprawiania.

Oświadczam, iż przedstawione przez mojego współmałżonka informacje dotyczące osiągniętego przeze mnie średniego dochodu z trzech ostatnich miesięcy w wysokości

…………………………… zł oraz wysokości moich miesięcznych zobowiązań kredytowych wynoszących ………………………………. zł są zgodne ze stanem faktycznym, prawdziwe oraz kompletne. Jestem świadomy/a, iż wskazane wyżej informacje mają istotne znaczenie dla oceny możliwości uzyskania kredytu przez mojego współmałżonka i w przypadku gdy dane te nie będą zgodne ze stanem faktycznym spowoduje to moją odpowiedzialność karną z art. 297§ 1 Kodeksu karnego.

………………………………………………………………….. (podpis współmałżonka)

Alior Bank S.A. xx. Xxxxxxx 00X, 00-000 Xxxxxxxx

Strona

FORMULARZ OŚWIADCZENIA O ODSTĄPIENIU OD UMOWY O KREDYT - WZÓR

Oświadczenie o odstąpieniu od Umowy o Kredyt

Ja, niżej podpisany

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko Xxxxxxxxxxxxx składającego oświadczenie o odstąpieniu)

legitymujący się dokumentem tożsamości …………………………………………..………………………………… posiadający numer PESEL ………………………………………………………………

(numer i seria dokumentu tożsamości Kredytobiorcy składającego oświadczenie o odstąpieniu) (numer PESEL Kredytobiorcy składającego oświadczenie o odstąpieniu)

zamieszkały w ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(aktualny adres stałego zamieszkania Kredytobiorcy składającego oświadczenie o odstąpieniu)

niniejszym oświadczam, że działając na podstawie art. 53 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o kredycie konsumenckim (Dz. U. Nr 126 poz. 715) odstępuję od Umowy o Kredyt nr ………………………………………………………………………zawartej z Alior Bank S.A. w dniu…………………………………………….

data, miejscowość,

podpis Kredytobiorcy

[ ] zwróciłem/zwrócę towar sfinansowany środkami z kredytu, od którego odstępuję lub uiściłem Partnerowi Handlowemu/Sprzedawcy całość ceny za ten towar*

*zaznaczyć jeśli dotyczy

4 z 4