UMOWA
UMOWA
NA PLANOWANĄ HOSPITALIZACJĘ I/LUB ZABIEG OPERACYJNY W NEO HOSPITAL
Podpisana w Krakowie w dniu ,
zawarta pomiędzy:
Panią/Panem ………………………………………………………………..
zamieszkałym w ……………………………
PESEL:……………………….
zwanym dalej Pacjentem
a
NEO HOSPITAL spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ONE spółka komandytowa z siedzibą w Krakowie (adres: xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx) wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy w Warszawie XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000748980, REGON: 381308576, NIP: 7010859986, reprezentowana przez:
Xxxxxxxx Xxxxxx - pełnomocnika
Zwaną w dalszej części Umowy Szpitalem, została zawarta Umowa następującej treści:
§ 1
1. Przedmiotem Umowy jest hospitalizacja i/lub zabieg operacyjny wykonane w Neo Hospital przy ul. Xxxxxxxxxxxxxx 47 w Krakowie, której celem jest diagnoza i leczenie jednostki chorobowej.
2. Szpital oświadcza, że:
a). ma wszystkie wymagane uprawnienia do przeprowadzenia hospitalizacji i zabiegów chirurgicznych,
b). pomieszczenia, w których hospitalizacja zostanie przeprowadzona spełniają wszystkie wymagania określone właściwymi przepisami wydanymi przez Ministra Zdrowia oraz są zaopatrzone w urządzenia i aparaty potrzebne do przeprowadzenia hospitalizacji,
c). wszystkie konieczne do zabiegu chirurgicznego i hospitalizacji przyrządy, aparaty, leki, środki opatrunkowe itp. dostarcza Szpital,
d). świadczenia udzielane są wyłącznie przez osoby o odpowiednich uprawnieniach i kwalifikacjach zawodowych oraz zgodnie z wszelkimi innymi wymaganiami określonymi w odrębnych przepisach,
e). jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie działań związanych z realizacją zadań
objętych niniejszą umową,
f). świadczenia udzielane Pacjentom są wykonywane zgodnie z obowiązującymi standardami leczenia na terenie Rzeczpospolitej Polskiej ustalonymi w oparciu o obowiązujące regulacje prawne,
g). zapewnia tajemnicę lekarską oraz chroni dane osobowe Pacjentów przyjmowanych w Szpitalu,
h). świadczenia w ramach niniejszej Umowy udzielane są poza zakresem świadczeń finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia i mają charakter świadczeń komercyjnych, a Pacjent zobowiązuje się nie dochodzić w żadnym zakresie zwrotu odpłatności związanych z udzieleniem Świadczeń od Narodowego Funduszu Zdrowia.
3. Świadczenia objęte umową wykonywane będą w Neo Hospital przy ul. Xxxxxxxxxxxxxx 47 w Krakowie, z tym zastrzeżeniem, że w razie takiej potrzeby poszczególne Świadczenia mogą być zlecone w całości lub części innym podmiotom.
§ 2
1. Szpital zobowiązuje się, na podstawie kwalifikowanego skierowania wystawionego przez uprawnionego lekarza Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx do hospitalizacji i/lub zabiegu operacyjnego w Szpitalu.
2. Pacjent zobowiązany jest przybycia do Szpitala, na własny koszt, w wyznaczonym terminie z kompletem otrzymanych wcześniej, stosownie uzupełnionych i właściwie podpisanych dokumentów i formularzy.
3. Pacjent zobowiązuje się do:
a. terminowego stawienia się w Szpitalu,
b. przedłożenia posiadanej dokumentacji medycznej dotyczącą stanu zdrowia lub w razie konieczności wyrażenia zgody na udostępnienie tej dokumentacji przez inne osoby,
c. wyrażenia zgód na udzielenie Świadczeń w zakresie objętym umową oraz podpisania innych oświadczeń z tym związanych, według procedur obowiązujących w Szpitalu,
d. poddania się niezbędnym badaniom diagnostycznym i lekarskim w trakcie pobytu w Szpitalu
e. poddania się operacji zgodnie z niniejszą umową,
f. stosowania się do zaleceń personelu Szpitala,
g. przestrzegana regulaminu organizacyjnego i innych wewnętrznych regulacji Szpitala.
§ 3
1. Pacjent zobowiązuje się do zapłaty na rzecz Szpitala wynagrodzenia za przedmiot Umowy, wynikającego z kosztorysu usług medycznych (np. koszty operacji, konsultacji, leków etc.) i niemedycznych (np. pobyt w szpitalu) świadczonych w ramach hospitalizacji, określonego w ust. 2 i 8 poniżej.
2. Wynagrodzenie Szpitala wynosi zł netto.
3. Ustala się wpłatę zaliczki za przedmiot umowy w wysokości 100% wartości wynagrodzenia, o którym mowa w paragrafie 3 ust. 2 powyżej („Zaliczka”).
4. Pacjent wybiera jedną z form płatności określonych w lit. a-c poniżej, według której będzie dokonywał
wszystkich rozliczeń ze Szpitalem:
a. Gotówka
b. Karta kredytowa
c. Przelew
5. W przypadku płatności przelewem Pacjent zobowiązuje się wpłacić Zaliczkę na konto bankowe Szpitala, numer: 60114010100000249688001001 w terminie określonym w ust. 6 poniżej.
6. Pacjent zobowiązuje się wpłacić na wskazany w ust. 5 powyżej rachunek bankowy Szpitala wartość zaliczki 1 (jeden) dzień przed zabiegiem, nie później jednak niż w dniu rozpoczęcia planowanego leczenia szpitalnego.
7. W przypadku braku dokonania przez Pacjenta wpłaty Zaliczki w terminie określonym w ust. 6 powyżej Szpital może odstąpić od Umowy, żądając jednocześnie od Pacjenta pokrycia poniesionych kosztów związanych z przygotowaniem się Szpitala do wykonania przedmiotu niniejszej umowy („Koszty”). Koszty te zostaną podane Pacjentowi na piśmie. Szpital może dokonać rozliczenia Kosztów poprzez dokonanie potrącenia z kwoty Zaliczki. Zwrot Zaliczki, bądź Zaliczki pomniejszonej o Koszty nastąpi w terminie 14 dni od dnia wyznaczonego terminu operacji.
8. Na podstawie niniejszej Umowy Pacjent zobowiązuje się do pokrycia kosztów dodatkowych w ramach hospitalizacji i/lub zabiegu operacyjnego, będących konsekwencją niezbędnego postępowania diagnostyczno- terapeutycznego i nieobjętych wynagrodzeniem, o którym mowa w ust. 1 i 2 powyżej lub innych usług zamawianych przez Pacjenta podczas pobytu w Szpitalu.
9. Jeśli uzyskanie zgody Pacjenta na wykonanie usług dodatkowych jest niemożliwe, Szpital zastrzega sobie prawo do wykonania wszystkich niezbędnych procedur i użycia środków dla ratowania zdrowia i życia Pacjenta i obciążenia Pacjenta kosztem tych niezbędnych dodatkowych procedur i środków, przy czym maksymalnie Pacjent zostanie obciążony dodatkowymi kosztami usług dostarczonych z obiektywnych przyczyn medycznych.
10. Pacjent zobowiązuje się do dokonania zapłaty wynagrodzenia za usługi, o których mowa w ust. 8 powyżej podczas wypisu ze Szpitala po otrzymaniu przez Pacjenta faktury rozliczającej wszystkie usługi świadczone w ramach hospitalizacji w Szpitalu, nie później jednak niż w terminie 7 dni od dnia wypisania Pacjenta za Szpitala.
§ 4
1. Szpital jest uprawniony do odmowy przyjęcia Pacjenta do wykonania Świadczeń o ile stwierdzi, iż z punktu widzenia medycznego ich wykonanie u tej osoby jest obarczone nadmiernym ryzykiem lub osoba ta nie kwalifikuje się do ich wykonania oraz z powodu działania siły wyższej.
2. W zależności od okoliczności związanych z Pacjentem Szpital ma także prawo odmówić udzielenia danych Świadczeń objętych niniejszą Umową jeśli zaistnieją okoliczności uniemożliwiające ich wykonanie lub powodujące, że udzielenie Świadczenia wiąże się z nadmiernym ryzykiem.
3. Szpital nie ponosi ryzyka finansowego związanego z niewykonaniem lub dokonaniem Świadczenia w późniejszym terminie, jeżeli jest to uzasadnione wskazaniami medycznymi lub dobrem Pacjenta.
4. W przypadku zajścia okoliczności, o których mowa w ust. 3 i 4 powyżej Umowa ulega rozwiązaniu.
5. W przypadku niewykonania przedmiotu umowy z winy Szpitala, Szpital zobowiązuje się do niezwłocznego zwrotu Zaliczki w sposób ustalony z Pacjentem.
6. W przypadku nieskorzystania przez Pacjenta z usługi będącej przedmiotem Umowy, Zaliczka wpłacona przez Pacjenta zostanie stosownie rozliczona w stosunku do kosztów poniesionych przez Szpital. W takim przypadku Pacjent powinien niezwłocznie powiadomić pisemnie Szpital o rezygnacji z zabiegu, nie później jednak niż w terminie 2 dni przed planowanym zabiegiem.
§ 5
1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie właściwe przepisy prawa, w szczególności przepisy Kodeksu Cywilnego.
2. Wszelkie spory mogące wyniknąć w związku z wykonywaniem niniejszej Umowy Strony będą starały się rozstrzygnąć w sposób polubowny, a w przypadku braku porozumienia poddadzą spór pod rozstrzygnięcie właściwego sądu powszechnego.
3. Wszelkie zmiany niniejszej Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
4. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
PACJENT | SZPITAL |