Umowa Nr ……………………………………..

pomiędzy:

Umowa Nr ……………………………………..

o świadczenia medyczne w zakresie medycyny pracy zawarta w dniu ……………………….

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………… NIP

REGON

reprezentowanym przez:

……………………………………………………………………

zwanym dalej Zleceniodawcą

a

Wrocławskim Centrum Zdrowia Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej, ul. Xxxxxxxxxxx 00/00; 00-000 Xxxxxxx

REGON 000313331 NIP 894-24- 60-800

reprezentowanym przez :

Xxxxxxxxx Xxxxx - Dyrektora zwanym dalej Zleceniobiorcą

§ 1

Niniejsza umowa została zawarta na podstawie przepisów: ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r.

o działalności leczniczej ustawy z dnia 27 czerwca 1997 o służbie medycyny pracy i aktów wykonawczych wydanych na jej podstawie, a w szczególności rozporządzenia MZ i OS z dnia 30 maja 1996r. w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy; zwanego dalej Rozporządzeniem, ustawy z dnia 26 czerwca 1974 – Kodeks pracy.

§ 2

1. Przedmiotem umowy jest wykonywanie przez Zleceniobiorcę zadań z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracującymi (badań wstępnych, okresowych i kontrolnych) oraz środowiskiem pracy Zleceniodawcy.

2. Miejscem wykonywania badań wstępnych, okresowych i kontrolnych jest jednostka organizacyjna Zleceniobiorcy: Przychodnia „Stabłowice” przy ulicy Xxxxxxxxxxxxx 000 xx Xxxxxxxxx, telefon do rejestracji: 71/000-00-00, 71/000-00-00

3. Zakres i cenę badań, o których mowa w pkt. 1 określa Cennik Usług Medycznych dla Medycyny Pracy Zleceniobiorcy stanowiący Załącznik Nr 1 do niniejszej umowy.

4. Załącznik Nr 1 do umowy stanowi jej integralną część.

5. Strony dopuszczają możliwość zlecenia osobom trzecim – podwykonawcom Zleceniobiorcy, niektórych obowiązków wynikających z umowy.

6. Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo do poszerzenia zakresu badań i konsultacji ujętych w Załączniku Nr 1 w każdym czasie, o ile będzie to niezbędne dla prawidłowej oceny stanu zdrowia osoby uprawnionej, a także do ich wykonania po uzyskaniu zgody Zleceniodawcy.

7. Zleceniodawca może zlecić Zleceniobiorcy wykonanie badań dodatkowych, nie objętych wskazówkami metodycznymi o których mowa w Załączniku Nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy, za które Zleceniodawca zapłaci zgodnie z cennikiem do niniejszej umowy”.

§ 3

Zleceniobiorca obejmuje opieką profilaktyczną osoby przyjmowane do pracy oraz pracowników Zleceniodawcy.

§ 4

1. Podstawą do wykonania badań, o których mowa w § 2 ust.1 będzie imienne skierowanie osoby uprawnionej wydane przez Zleceniodawcę, zgodne ze wzorem określonym w Rozporządzeniu MZ i OS z dnia 30 maja 1996r. w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy, opatrzone pieczęcią Zleceniodawcy i wystawione przez osobę przez niego upoważnioną.

2. W skierowaniu Zleceniodawca określi rodzaj badań, stanowisko pracy na jakim osoba uprawniona jest lub będzie zatrudniona oraz informację o występowaniu na stanowisku pracy czynników szkodliwych lub uciążliwych dla zdrowia jak również o pracach wymagających szczególnej sprawności psychofizycznej.

§ 5

Zleceniobiorca zobowiązuje się do:

1) zapewnienia wykonywania badań na wysokim poziomie zarówno pod względem obsługi ich przez osoby posiadające właściwe uprawnienia i kwalifikacje medyczne jak i warunków niezbędnych do ich realizacji,

2) organizowania i przeprowadzania badań wstępnych, okresowych i kontrolnych z wyznaczeniem terminu ich wykonania za pośrednictwem rejestracji przychodni ,o której mowa w § 2 ust. 2, dostępnej pod nr tel. 71/ 000 00 00, 71/000 00 00.

3) udostępnienia Zleceniodawcy przedmiotowego harmonogramu pracy przychodni i aktualizowania go na bieżąco w razie zmian organizacyjnych, absencji personelu oraz innych wcześniej nieprzewidzianych zdarzeń w celu zapewnienia ciągłości świadczenia usług przez cały okres obowiązywania umowy,

4) bezzwłocznego – w dniu zgłoszenia – przeprowadzania badań kontrolnych pracownika Zleceniodawcy wracającego do pracy po chorobie trwającej dłużej, niż 30 dni, w celu ustalenia zdolności do pracy na dotychczasowym stanowisku,

5) oceny możliwości wykonywania pracy przy uwzględnieniu stanu zdrowia i zagrożeń występujących na stanowisku pracy,

6) orzekania na podstawie wyników przeprowadzonych badań, poszerzonych w razie konieczności o dodatkowe badania i konsultacje specjalistyczne,

7) wydania orzeczeń lekarskich w formie zaświadczeń do celów przewidzianych w

Kodeksie Pracy i przepisach wydanych na jego podstawie stwierdzających: brak lub istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na określonym stanowisku pracy,

8) przekazania każdej osobie badanej dwóch egzemplarzy zaświadczenia lekarskiego, w tym jednego z przeznaczeniem dla pracodawcy,

9) prowadzenia analiz stanu zdrowia pracowników,

10) inicjowania działań pracodawców w zakresie wdrażania i realizacji programów promocji zdrowia na rzecz pracowników,

11) uczestniczenie jeden raz w roku lekarza i pielęgniarki sprawujących profilaktyczną opiekę zdrowotną w przeglądzie stanowisk pracy i ocenie warunków pracy na poszczególnych stanowiskach. Przegląd zakończyć musi się sporządzeniem protokołu.

12) prowadzenia, gromadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej pracowników w siedzibie Przychodni „Stabłowice”, xx.Xxxxxxxxxxx 000 xx Xxxxxxxxx.

13) prowadzenia dokumentacji sprawozdawczej w sposób umożliwiający rozliczenie pomiędzy stronami.

§ 6

Zleceniodawca zobowiązuje się do:

1) przekazywania i aktualizowania dla potrzeb Zleceniobiorcy informacji o występowaniu na danym stanowisku pracy czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych,

2) przekazywania Zleceniobiorcy aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia,

3) zapewnienia Zleceniobiorcy udziału w wewnętrznych przeglądach stanu bezpieczeństwa stanowisk pracy,

4) zapewnienia Zleceniobiorcy możliwości przeglądu stanowisk pracy w celu dokonania oceny warunków pracy,

5) udostępnienia Zleceniobiorcy dokumentacji wyników kontroli warunków pracy w części odnoszącej się do ochrony zdrowia,

6) współpracy ze Zleceniobiorcą w zakresie realizacji zadań profilaktycznych i prozdrowotnych na rzecz pracowników.

§ 7

1. Za wykonanie przedmiotu umowy Zleceniodawca zapłaci Zleceniobiorcy wynagrodzenie, stanowiące iloczyn wykonanych badań i udzielonych świadczeń oraz ich ceny, określonej w Cenniku Usług Medycznych dla Medycyny Pracy stanowiącym Załącznik Nr 1 do niniejszej umowy, z zastrzeżeniem § 2 ust. 6

2. Strony dopuszczają możliwość zmiany cen za wykonane usługi medyczne w przypadku zmiany cennika usług medycznych. Zmiana cennika, o którym mowa w ust. 1 następuje od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym Zleceniobiorca powiadomił Zleceniodawcę o zmianie cennika badań, będących przedmiotem niniejszej umowy.

3. Strony rozliczać się będą w okresach miesięcznych, na podstawie faktur VAT wystawionych przez Zleceniobiorcę po zakończeniu każdego miesiąca kalendarzowego, łącznie na wszystkie wykonane badania i udzielone świadczenia.

4. Do faktury VAT Zleceniobiorca dołączy zestawienie obejmujące rodzaj i cenę jednostkową świadczeń.

§ 8

1. Płatność za wykonanie przedmiotu umowy będzie regulowana przez Zleceniodawcę przelewem na konto Zleceniobiorcy:

PKO BP 73 1020 5226 0000 6802 0416 3358

w terminie 14 dni od daty wystawienia przez Zleceniobiorcę faktury VAT.

2. Zleceniobiorca oświadcza, że jest płatnikiem VAT.

3. W przypadku opóźnienia w zapłacie przez Zleceniodawcę należności, Zleceniobiorca może dochodzić odsetek ustawowych.

§ 9

Zleceniodawca w terminach i w sposób ustalony na roboczo ze Zleceniobiorcą będzie kontrolował wykonanie postanowień niniejszej umowy. Kontrola nie może zakłócać organizacji pracy Zleceniobiorcy

§ 10

1. Niniejszą umowę strony zawierają od dnia na czas nieokreślony.

2. Każdej ze stron przysługuje prawo do rozwiązania umowy z zachowaniem 1–miesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego.

§ 11

Ewentualne spory wynikające z realizacji umowy będą rozstrzygane polubownie.

W przypadku braku porozumienia spór rozstrzygnie sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy.

§ 12

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego.

§ 13

Wszelkie zmiany w niniejszej umowie wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 14

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron.

Zleceniodawca Zleceniobiorca

Załącznik Nr 1 do Umowy Nr

CENNIK USŁUG MEDYCZNYCH DLA MEDYCYNY PRACY
Lp.	BADANIA / PORADY / WIZYTACJE	CENA
1.	Porada i badanie lekarza medycyny pracy z orzeczeniem	30,00 zł
2.	Porada laryngologiczna	28,00 zł
3.	Porada okulistyczna	28,00 zł
4.	Porada neurologiczna	28,00 zł
5.	Porada dermatologiczna	28,00 zł
6.	Porada ortopedyczna	30,00 zł
7.	Porada foniatryczna	30,00 zł
8.	Badanie psychotechniczne- uzupełniające	50,00 zł
9.	Badanie psychotechniczne	80,00 zł
10.	Badanie psychotechniczne dla kierowców	150,00 zł
11.	Badanie lekarskie dla kierowców	200,00zł
12.	Udział w wizytacji i konsultacji środowiskowej lekarza- 1 godz.	25,00 zł
13.	Udział w wizytacji i konsultacji środowiskowej pielęgniarki - 1 godz.	20,00 zł
14.	Udział w komisji bezpieczeństwa i higieny pracy lekarza- 1godz.	25,00 zł
15.	Udział w komisji bezpieczeństwa i higieny pracy pielęgniarki- 1godz.	20,00 zł
16.	Wydanie orzeczenia do celów przewidzianych w ustawie o ruchu drogowym	35,00 zł
17.	Wydanie dodatkowego lub duplikatu orzeczenia lekarskiego do celów przewidzianych w kodeksie pracy	10,00 zł
18.	Wydanie dodatkowego lub duplikatu orzeczenia lekarskiego do celów sanitarno-epidemiologicznych	10,00 zł
19.	Badanie dla celów sanitarno – epidemiologicznych (książeczka zdrowia)	35,00 zł
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
20.	Pomiar ciśnienia tętniczego /RR/	3,00 zł
21.	Badanie elektrokardiograficzne (EKG) z opisem	18,00 zł
22.	Badanie audiometryczne	14,00 zł
23.	Badanie spirometryczne z opisem	15,00 zł
24.	Badanie elektroencefalograficzne /EEG/	40,00 zł
25.	Badanie ultrasonograficzne /USG wątroby/	50,00 zł
26.	Próba oziębieniowa z termometrią skórną / + czucie wibracji	80,00 zł
27.	Testy skórne	80,00 zł
BADANIA RADIOLOGICZNE
28.	Zdjęcie klatki piersiowej P-A (tylno-przednie) - pojedyncze	25,00 zł
29.	Zdjęcie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego	70,00 zł
30.	Zdjęcie stawu łokciowego - komplet	30,00 zł
31.	Zdjęcie kości ręki - komplet	20,00 zł
32.	Zdjęcie kości podudzia - pojedyncze	30,00 zł
33.	Zdjęcie kości miednicy - pojedyncze	35,00 zł
BADANIA LABORATORYJNE
34.	Morfologia krwi	8,00 zł
35.	Retikulocyty	7,00 zł
36.	Morfologia (wg Schilinga) - manualnie	6,00 zł
37.	Cholesterol całkowity	5,00 zł
38.	Trójglicerydy	5,00 zł
39.	Aminotransferaza - GOT /ASPAT/	5,00 zł
40.	Aminotransferaza - GOT /ALAT/	5,00 zł
41.	Fosfataza zasadowa	5,00 zł
42.	Bilirubina całkowita	5,00 zł
43.	Kreatynina	5,00 zł
44.	Wapń całkowity	5,00 zł
45.	Fosfor nieograniczony	5,00 zł
46.	Glukoza /surowica/	5,00 zł
47.	Badanie ogólne moczu	8,00 zł
48.	Badanie OB.	5,00 zł
49.	Pobranie krwi lub innego materiału do badania	bezpłatnie