Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA

Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA

81-731 Sopot, Xxxxxx 0, xx XXX 0000000000Xxx Xxxxxxxx Xxxxxx-Xxxxxx w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy KRS), NIP 000-00-00-000. Kapitał zakładowy, opłacony w całości: 64 000 000 zł. Spółka posiada status dużego przedsiębiorcy w rozumieniu ustawy z dnia 8 marca 2013 r. o przeciwdziałaniu nadmiernym opóźnieniom w transakcjach handlowych.

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE

Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego wniosku drukowanymi literami. W przypadku nie zakreślenia okienka zgody, odpowiedź uważana będzie za negatywną, w przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać właściwe pole i zakreślić je znakiem „x”.

Wypełniony druk należy przesłać – na adres: STUnŻ ERGO Hestia SA, xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxx – listem poleconym lub osobiście dostarczyć do siedziby Towarzystwa.

I. DANE POŚREDNIKA (WYPEŁNIA POŚREDNIK JEŻELI UMOWA ZAWIERANA JEST ZA JEGO POŚREDNICTWEM)

Numer umowy agencyjnej

Dane pośrednika

(imię i nazwisko, adres email, numer telefonu)

II. BADANIE POTRZEB KLIENTA (OD POZYTYWNEJ ODPOWIEDZI NA PONIŻSZE PYTANIA UZALEŻNIAMY ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA)

Wypełnia poszukujący ochrony:

zapoznałem się z OWU IK 01/15, z informacjami o produkcie ubezpieczeniowym (ROZDZIAŁ III poniżej), z informacjami o zakresie ubezpieczenia, okresie na jaki zawierana jest umowa ubezpieczenia oraz zasadach jej przedłużania i związanej z nim zmiany wysokości składki ubezpieczeniowej (ROZDZIAŁ IV poniżej),

otrzymałem informację od Ubezpieczającego z umowy grupowego ubezpieczenia o zakresie ubezpieczenia indywidualnej kontynuacji, wysokości sumy ubezpieczenia i składki ubezpieczeniowej, proponowane ubezpieczenie indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie na warunkach określonych w OWU IK 01/15 (z uwzględnieniem karencji, ograniczeń i wyłączeń odpowiedzialności Ubezpieczyciela) oraz zakres ubezpieczenia, są zgodne z moimi wymaganiami i potrzebami w zakresie poszukiwanej ochrony ubezpieczeniowej.

III. INFORMACJE O PRODUKCIE UBEZPIECZENIOWYM

Poniżej przedstawione informacje o produkcie ubezpieczeniowym nie są wyczerpujące. Pełne informacje podane sa w OWU IK 01/15. Pojęcia użyte w niniejszym dokumencie przyjmują znaczenie określone w OWU IK 01/15.

Ubezpieczyciel	Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA, dalej: ERGO Hestia
Typ ubezpieczenia	Indywidualna kontynuacja grupowego ubezpieczenia na życie, Dział I, Grupa 1 i 5
OWU IK 01/15	Ogólne Warunki Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin (kod IK 01/15) wraz z Załącznikiem nr 1 (zasady oceny ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu), wraz z Aneksami nr 1-4, łącznie dalej: OWU IK 01/15
Cel produktu	Ochrona życia i zdrowia ubezpieczonego na całym świecie.
Ograniczenia i wyłączenia odpowiedzialności Ubezpie- czyciela	W produkcie występują karencje (okres braku odpowiedzialności) oraz wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności (sytuacje, w których Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia ubezpieczeniowego lub sytuacje, w których Ubezpieczyciel jest uprawniony do obniżenia świadczenia). Szczegółowe zasady odpowiedzialności Ubezpieczyciela, definicje poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych, karencje, ograniczenia i wyłączenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela oraz zasady ustalania składki ubezpieczeniowej określone są w OWU IK 01/15.
Kto może być ubezpieczony?	Były pracownik ubezpieczającego objęty ubezpieczeniem grupowym przez okres co najmniej 6 miesięcy lub były pracownik ubezpieczającego, objęty ubezpieczeniem grupowym przez okres co najmniej 1 miesiąca jeżeli umowa o pracę wiążąca go z ubezpieczającym, została rozwiązana z powodu reorganizacji lub likwidacji zakładu pracy; Pracownik ubezpieczającego przebywający na urlopie macierzyńskim, wychowawczym lub urlopie bezpłatnym; Małżonek lub partner i pełnoletnie dziecko – pod warunkiem indywidulanego kontynuowania ubezpieczenia przez pracownika.
Okres trwania umowy	Umowa roczna z możliwością przedłużenia na kolejne okresy 12-miesięczne.
Odstąpienie lub wypowiedzenie umowy	Ubezpieczający ma prawo do odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od daty zawarcia umowy ubezpieczenia. Ubezpieczający ma prawo wypowiedzenia umowy ubezpieczenia w każdym czasie z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia, biegnącego od końca miesiąca kalendarzowego, w którym złożono Ubezpieczycielowi oświadczenie w tym przedmiocie. Jeżeli koniec okresu wypowiedzenia, ustalonego w sposób wskazany w zdaniu poprzednim, nie przypada w ostatnim dniu okresu, za który opłacona jest składka ubezpieczeniowa, okres wypowiedzenia ulegnie zmianie. W tej sytuacji umowa ubezpieczenia ulegnie rozwiązaniu na koniec okresu, za który opłacona jest składka ubezpieczeniowa i w trakcie którego doszło do wypowiedzenia umowy ubezpieczenia. Oświadczenia o odstąpieniu lub wypowiedzeniu umowy mogą być złożone w formie pisemnej lub w inny sposób ustalony pomiędzy stronami.
Sposób opłacenia składek i okresy płatności	Przelew przez Ubezpieczającego na indywidualny numer konta bankowego wskazany w polisie. Kwartalna częstotliwość opłacania składki zgodnie z terminem wskazanym w polisie.
Zgłaszanie roszczeń	Przelew przez Ubezpieczającego na indywidualny numer konta bankowego wskazany w polisie. Kwartalna częstotliwość opłacania składki zgodnie z terminem wskazanym w polisie.
Cel produktu	Elektronicznie pod adresem xxxxx://xxxxxxxxxx.xxxxxxxxxx.xx, a także listownie na adres ERGO Hestii.

IV. ZAKRES UBEZPIECZENIA, OKRES NA JAKI ZAWIERANA JEST UMOWA UBEZPIECZENIA, ZASADY JEJ PRZEDŁUŻANIA I ZWIĄZANEJ Z NIM ZMIANY WYSOKOŚCI SKŁADKI UBEZPIECZENIOWEJ

1. Wariant ubezpieczenia zależy od wariantu wybranego przez Ubezpieczającego w umowie grupowej, którego dotyczy umowa indywidualnej kontynuacji*

Wariant Podstawowy		Wariant Rozszerzony		Wariant Maksymalny
		× × ×	Zgon Ubezpieczonego Zgon Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku	×	Zgon Ubezpieczonego
				×	Zgon Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
				×	Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w skutek nieszczęśliwego wypadku
				×	Zgon małżonka
				×	Zgon małżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku
×	Zgon Ubezpieczonego			× ×	Osierocenie dziecka na skutek zgonu Ubezpieczonego Zgon dziecka
				×	Zgon rodzica/teścia
				×	Urodzenie się dziecka
				×	Urodzenie martwego noworodka
				×	Poważne zachorowanie Ubezpieczonego
				×	Leczenie szpitalne Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku

* W ramach pakietu rozszerzonego lub maksymalnego, wobec osób, które obejmowane są ochroną po ukończeniu 70 roku życiu lub w roku w którym osiągną ten wiek, jak również począwszy od rocznicy polisy w roku, w którym Ubezpieczony kończy 70 lat, Ubezpieczyciel wypłaca, na zasadach określonych w umowie ubezpieczenia, wyłącznie świadczenie z tytułu zgonu.

2. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na czas określony – do dnia poprzedzającego pierwszą rocznicę polisy. Umowa ubezpieczenia będzie przedłużana na kolejne okresy 12-miesięczne, chyba że Ubezpieczający lub Ubezpieczyciel, najpóźniej na 30 dni przed dniem rocznicy polisy, złoży na piśmie oświadczenie o nieprzedłużeniu umowy ubezpieczenia lub o gotowości przedłużenia umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach. W przypadku złożenia przez stronę umowy ubezpieczenia oświadczenia, o nieprzedłużeniu umowy lub o gotowości jej przedłużenia na zmienionych warunkach, umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z upływem okresu na jaki została zawarta, chyba że strony dojdą do porozumienia co do warunków przedłużenia okresu umowy.

3. Wysokość składki ubezpieczeniowej zależy x.xx. od taryfy ubezpieczeniowej i może ulec zmianie x.xx. w wyniku przedłużenia umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach, o którym mowa w pkt. 2. powyżej. Warunki przedłużenia okresu umowy zostaną ustalone w drodze wzajemnych uzgodnień pomiędzy Ubezpieczającym a Ubezpieczycielem, w trybie określonym

w §5 OWU IK 01/15.

V. DANE UBEZPIECZONEGO (WYPEŁNIA UBEZPIECZONY)

× UBEZPIECZONY W UMOWIE GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA = UBEZPIECZAJĄCY W UMOWIE INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI

Nazwisko

Imię

PESEL	Płeć K M	Data urodzenia (DD:MM:RRRR)	Obywatelstwo
Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość		Państwo urodzenia

Czy osoba ubiegająca się o indywidualne kontynuowanie grupowego ubezpieczenia na życie jest (prosimy zaznaczyć właściwy kwadrat)?

Byłym pracownikiem Współmałżonkiem byłego pracownika Inna osoba (jaka?)

VI. DANE ADRESOWE (PROSIMY O PODANIE STAŁEGO ADRESU ZAMIESZKANIA)

Kraj	Miejscowość	Kod
Poczta	Ulica	Numer domu	Numer lokalu
Telefon stacjonarny		Telefon komórkowy
E-mail*

*podanie e-mail jest wymagane w przypadku zawierania umowy na odległość.

VII. ZGODA NA PRZESŁANIE INFORMACJI O UBEZPIECZENIU NA E-MAIL

TAK

NIE

Wyrażam zgodę na użycie przez ERGO Hestie podanego przeze mnie adresu e-mail w celu przedstawienia informacji o Ubezpieczeniu Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie, w tym OWU IK 01/15 (zgoda wymagana w przypadku zawierania umowy indywidualnej kontynuacji na odległość).

TAK

NIE

Wnioskuję o przesyłanie przez ERGO Hestia korespondencji związanej z wykonywaniem wszystkich czynności ubezpieczeniowych za pomocą środków porozumiewania się na odległość (telefon, e-mail) na podane przeze mnie dane kontaktowe, a odpowiedzi na złożone reklamacje na wskazany w danych adres e-mail. Zobowiązuję się do aktualizacji danych. (Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się objęcia ochroną w ramach umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie. W przypadku wycofania zgody prosimy o przesłanie decyzji na Druku zmian.)

VIII. ADRES KORESPONDENCYJNY (PROSIMY WYPEŁNIĆ JEŻELI JEST INNY NIŻ STAŁY ADRES ZAMIESZKANIA)

Kraj	Miejscowość	Kod
Poczta	Ulica	Numer domu	Numer lokalu

IX. DANE Z POLISY

Nazwa dotychczasowego pracodawcy
Numer polisy grupowej	Numer potwierdzenia objęcia umową grupowego ubezpieczenia na życie

X. BENEFICJENCI GŁÓWNI

(PROSIMY O WSKAZANIE BENEFICJENTÓW – W RAZIE BRAKU WSKAZANIA BENEFICJENTA – UPRAWNIONE DO ŚWIADCZENIA SĄ OSOBY WSKAZANE W OGÓLNYCH WARUNKACH UBEZPIECZENIA)

Nazwisko i imiona	Data urodzenia	Miejsce urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Kwota [w %]
1.
2.
3.
Suma				Kwota [w %]

XI. BENEFICJENCI DODATKOWI

(WYPŁATA BENEFICJENTOWI DODATKOWEMU ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO NASTĄPI TYLKO W PRZYPADKU, GDY ŻADNEMU Z BENEFICENTÓW GŁÓWNYCH NIE PRZYSŁUGUJE ŚWIADCZENIE LUB WSZYSCY BENEFICJENCI GŁÓWNI NIE ŻYJĄ)

Nazwisko i imiona	Data urodzenia	Miejsce urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Kwota [w %]
1.
2.
3.
Suma				Kwota [w %]

XII. INNE ZMIANY Dyspozycje innych zmian

XIII. PODSTAWA INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE

Data zatrudnienia przez pracodawcę (DD:MM:RRRR)	Okres, za który opłacano składkę w grupie
Podstawa indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia na życie (prosimy wpisać przyczynę opuszczenia grupy)

XIV. W PRZYPADKU BRAKU 12-MIESIĘCZNEJ OCHRONY GRUPOWEJ W NASZYM TOWARZYSTWIE PROSIMY O WYPEŁNIENIE PONIŻSZYCH RUBRYK

Czy ubezpieczony przystępując do ubezpieczenia zrezygnował z innego ubezpieczenia grupowego obowiązującego wówczas u pracodawcy?
NIE TAK Jeżeli TAK – prosimy wpisać okres obejmowania ubezpieczeniem w poprzedniej umowie ubezpieczenia grupowego (od DD:MM:RRRR – do DD:MM:RRRR)
od do

XV. OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ UBEZPIECZYCIELA

ERGO Hestia jest administratorem Pana/Pani danych osobowych. Pełna treść oświadczenia ERGO Hestii jako administratora danych osobowych znajduje się w OWU IK 01/15.

XVI. OŚWIADCZENIA SKŁADANE PRZEZ OSOBĘ UBEZPIECZANĄ

Niniejszym wnioskuję o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie. Oświadczam, że otrzymałem/am Ogólne Warunki Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin (kod: IK 01/15) na podstawie których zawarta zostanie z ERGO Hestią umowa ubezpieczenia – zgodnie z niniejszym wnioskiem o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie oraz ze zapoznałem/am się z ww. Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia i w pełni je akceptuję.

UPOWAŻNIENIA DO ZASIĘGANIA INFORMACJI O UBEZPIECZONYM (OD PONIŻSZYCH UPOWAŻNIEŃ UZALEŻNIA SIĘ OBJĘCIE OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWA / ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA. BRAK ZAZNACZENIA OKIENKA JEST RÓWNOZNACZNE Z NIEWYRAŻENIEM UPOWAŻNIENIA)

Upoważniam ERGO Hestię do uzyskiwania, na podstawie art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, od Narodowego Funduszu Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacja podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia, jak również w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności ERGO Hestii

oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Z uwagi na niezbędność niniejszego upoważnienia dla celów należytego wykonania umowy ubezpieczenia, tj. do ustalania odpowiedzialności Ubezpieczyciela i wypłaty świadczeń należnych z umowy ubezpieczenia powyższe upoważnienie jest nieodwołalne w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej oraz przez 3 lata od daty jej zakończenia i obowiązuje również po mojej śmierci.

Upoważniam ERGO Hestię na podstawie art. 38 ust. 6 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, do uzyskiwania, również po mojej śmierci, od każdego z podmiotów wykonujących działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia, a w przypadku objęcia ochroną ubezpieczeniową, również ustaleniem mojego prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia. Zakres informacji obejmuje, z wyłączeniem wyników badań genetycznych, informacje o: przyczynach hospitalizacji, wykonywanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli zostanie przeprowadzona; przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonywanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz wynikach leczenia; wynikach przeprowadzonych konsultacji; przyczynie śmierci. Z uwagi na niezbędność niniejszego upoważnienia dla celów należytego wykonania umowy ubezpieczenia, tj. do ustalania odpowiedzialności ERGO Hestii i wypłaty świadczeń należnych z umowy ubezpieczenia, powyższe upoważnienie jest nieodwołalne w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej oraz w ciągu 3 lat od daty jej zakończenia i obowiązuje również po mojej śmierci.

Oświadczam, że jestem lub w ciągu ostatnich 12-miesięcy byłem/byłam: 1) osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne1) 2) członkiem rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne2) 3) lub osobą znaną jako bliski współpracownik osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne3) Jestem świadomy/ świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia ERGO Hestii o zmianie któregoś z ww. statusów.

NIE TAK NIE TAK NIE TAK

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK w pkt 1), 2) lub 3) powyżej proszę o podanie źródła pochodzenia majątku oraz źródła finansowania składki (Należy wypełnić zarówno poniższy punkt a), jak i punkt b), zaznaczając przynajmniej jedną z wymienionych opcji w każdej z kolumn): a) Oświadczam, iż źródłem mojego majątku jest: b) Oświadczam, iż moim źródłem środków na finansowanie składki jest: umowa o pracę umowa o pracę umowa o dzieło/zlecenie umowa o dzieło/zlecenie działalność gospodarcza/wolny zawód działalność gospodarcza/wolny zawód udziały w spółkach udziały w spółkach zyski kapitałowe/dywidendy zyski kapitałowe/dywidendy darowizna darowizna spadek spadek wygrana losowa wygrana losowa kredyt kredyt emerytura lub renta emerytura lub renta inne (należy wskazać jakie): …………………………………………........................................…………….. inne (należy wskazać jakie): …………………………………………………………….....................................…… 1) Zgodnie z art. 2 ust. 2 pkt 11 ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, przez osobę zajmującą eksponowane stanowiska polityczne rozumie się, z wyłączeniem grup stanowisk średniego i niższego szczebla, osoby zajmujące znaczące stanowiska publiczne lub pełniące znaczące funkcje publiczne, w tym: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów oraz sekretarzy stanu, b) członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych, c) członków organów zarządzających partii politycznych, d) członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, e) członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych, f) ambasadorów, chargés d’affaires oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, g) członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych, h) dyrektorów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach, i) dyrektorów generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych oraz dyrektorów generalnych urzędów wojewódzkich, j) inne osoby zajmujące stanowiska publiczne lub pełniące funkcje publiczne w organach państwa lub centralnych organach administracji rządowej; 2) Zgodnie z art. 2 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, przez członków rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne rozumie się: a) małżonka lub osobę pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne, b) dziecko osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i jego małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, c) rodziców osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne. 3) Zgodnie z art. 2 ust. 2 pkt 12 ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, przez osoby znane jako bliscy współpracownicy osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne rozumie się: a) osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą, b) osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne.

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA INNY NIŻ PISMO TRWAŁY NOŚNIK

TAK

NIE

Wyrażam zgodę, aby ERGO Xxxxxx przekazywała mi informacje lub dokumenty dotyczące umowy ubezpieczenia na innym niż papier trwałym nośniku

(tj. na podany przeze mnie adres e-mail, na płycie CD, w indywidualnym koncie internetowym udostępnionym przez Ubezpieczyciela). (Od wyrażenia zgody na powyższe uzależnia się zawarcie umowy ubezpieczenia na odległość).

OŚWIADCZENIE O UDOSTĘPNIANIU I PRZETWARZANIU DANYCH UBEZPIECZONEGO

TAK

NIE

Zgadzam się, aby moje dane osobowe przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń ERGO Hestia SA w Sopocie w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług, w tym prezentacji ofert ubezpieczenia*.

* Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się objęcia ochroną w ramach umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie. W przypadku wycofania zgody prosimy o przesłanie decyzji na Druku zmian.

Oświadczam, że przed złożeniem niniejszego wniosku o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie dystrybutor ubezpieczeń:

• zbadał i określił moje wymagania oraz potrzeby ubezpieczeniowe (weryfikacja potrzeb Klienta w Rozdziale II),

• przekazał mi wymagane ustawą z dnia 15 grudnia 2017 r. o dystrybucji ubezpieczeń (dalej: „ustawa o dystrybucji”) obiektywne informacje o produkcie ubezpieczeniowym (informacje o produkcie ubezpieczeniowym zawarte w niniejszym wniosku),

• przekazał mi wymagane ustawą o dystrybucji informacje o dystrybutorze.

Ja niżej podpisany wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w niniejszym wniosku o ubezpieczenie na życie oraz innych dokumentach przedłożonych ERGO Hestii w związku z przedmiotowym ubezpieczeniem, stanowiły podstawę do zawarcia wnioskowanej umowy ubezpieczenia.

Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis Ubezpieczonego

Prosimy o wpłacenie pierwszej kwartalnej składki ubezpieczeniowej na rachunek bankowy: Pekao SA: 85 1240 1053 1111 0010 3349 5816 w tytule wpłaty prosimy wpisac: IK. Niniejszy wniosek zostanie rozpatrzony przez ERGO Hestie wyłącznie w przypadku otrzymania wpłaty na poczet pierwszej składki ubezpieczenia indywidualnie kontynuowanego. Wraz z niniejszym wnioskiem prosimy o dosłanie kserokopii dowodu wpłaty pierwszej składki ubezpieczeniowej oraz kopii dokumentu tożsamości (dla celów bezpieczeństwa zalecamy przekreślenie kopii dokumentu tożsamości i opatrzenie jej opisem „Dokument przekazywany do przetwarzania ERGO Hestii w celach objęcia ochroną).

XVII. OŚWIADCZENIA POŚREDNIKA – DYSTRYBUTORA UBEZPIECZEŃ

Oświadczam, iż przed złożeniem niniejszego wniosku o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie:

• przeprowadziłem badanie potrzeb oraz wymagań ubezpieczeniowych Ubezpieczającego, w rozumieniu ustawy z dnia 15 grudnia 2017 r. o dystrybucji ubezpieczeń (dalej: „ustawa o dystrybucji”) (weryfikacja potrzeb Klienta w Rozdziale II),

• przekazałem Ubezpieczającemu wymagane ustawą o dystrybucji obiektywne informacje o produkcie ubezpieczeniowym (informacje o produkcie ubezpieczeniowym zawarte w niniejszym wniosku),

• przekazałem Ubezpieczającemu wymagane ustawą o dystrybucji informacje o dystrybutorze ubezpieczeń,

• doręczyłem Ubezpieczającemu OWU IK 01/15 do proponowanego produktu ubezpieczeniowego.

Potwierdzam, że wszystkie informacje i oświadczenia składane w niniejszym wniosku o zawarcie indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie przez Ubezpieczającego w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia zostały złozone po zweryfikowaniu poprawności jego danych na podstawie okazanego dokumentu tożsamości.

XVIII. PODPIS POŚREDNIKA – DYSTRYBUTORA UBEZPIECZEŃ

Imię i nazwisko Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis Ubezpieczonego

XIX. WYPEŁNIA STUnŻ ERGO HESTIA SA

Typ ubezpieczenia grupowego

Data rozpoczęcia ochrony w ostatnim potwierdzeniu grupowym

Data zakończenia ochrony w ostatnim potwierdzeniu grupowym

Wysokość składki należnej z tytułu IKG

Wysokość wpłaconej składki

Data wpływu pierwszej składki na konto Ubezpieczyciela

Data rozpoczęcia ochrony w polisie IKG

Uwagi

XX. PODPIS UPOWAŻNIONEGO PRACOWNIKA

Imię i nazwisko Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis Ubezpieczonego

INFORMACJA DLA KONSUMENTÓW ZAWIERAJĄCYCH UMOWĘ INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE NA ODLEGŁOŚĆ

1. Umowa indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie zawierana jest z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia Spółka Akcyjna z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1; (dalej: „ERGO Hestia”), wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ, VIII Wydział Gospodarczy pod numerem KRS 0000024807, NIP 000-00-00-000, wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: 64.000.000 zł, działającą na podstawie zezwolenia Komisji Nadzoru Finansowego.

2. Jeżeli przy zawieraniu umowy indywidualnej kontynuacji w imieniu ERGO Hestii działa przedstawiciel, to podaje on swoje imię i nazwisko (nazwę) oraz adres zamieszkania (siedziby) w Rzeczypospolitej Polskiej przy pierwszym kontakcie z konsumentem.

3. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia może zostać złożony w okresie pierwszych trzech miesięcy licząc od końca miesiąca kalendarzowego,

za który opłacono ostatnią składkę ubezpieczeniową w ramach umowy grupowej. Umowa indywidualnej kontynuacji może zostać zawarta jeżeli konsument ma prawo do indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia zgodnie z OWU IK 01/15 oraz umową grupowego ubezpieczenia.

4. Wypełniony wniosek o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji należy przesłać listownie na adres ERGO Hestii, pośrednika ubezpieczeniowego lub osobiście dostarczyć do jej siedziby. ERGO Xxxxxx będzie porozumiewała się z konsumentem za pomocą poczty elektronicznej na adres e-mail lub listownie na adres korespondencyjny konsumenta.

5. Istotne właściwości świadczenia i jego przedmiot określają Ogólne Warunki Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin (kod IK 01/15), dalej: OWU IK 01/15, oraz polisa ubezpieczeniowa. Zakres ubezpieczenia zależy od pakietu świadczeń wybranego przez Ubezpieczającego w umowie grupowego ubezpieczenia, którego dotyczy umowa indywidualnej kontynuacji i może to być:

• pakiet maksymalny (zgon ubezpieczonego, zgon ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, zgon małżonka, zgon małżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku, trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, zgon rodzica, zgon teścia, zgon dziecka, urodzenie się dziecka, urodzenie martwego noworodka, osierocenie dziecka na skutek zgonu Ubezpieczonego, poważne zachorowanie ubezpieczonego, leczenie szpitalne Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku), albo

• pakiet rozszerzony (zgon ubezpieczonego, zgon ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku), albo

• pakiet podstawowy (zgon ubezpieczonego).

Bez względu na obowiązujący pakiet ubezpieczenia, dla osób, które obejmowane są ochroną po ukończeniu 70 roku życiu lub w roku w którym osiągną ten wiek, jak również począwszy

od rocznicy polisy w roku, w którym Ubezpieczony kończy 70 lat, warunki ubezpieczenia ulegają zmianie, zgodnie z zakresem obowiązującym w pakiecie podstawowym, tj. zakres ochrony Ubezpieczonego ulega ograniczeniu do świadczenia za Zgon Ubezpieczonego.

6. Koszty oraz termin i sposób świadczenia ochrony ubezpieczeniowej określają OWU IK 01/15 oraz umowa ubezpieczenia potwierdzona polisą. Wysokość składki ubezpieczeniowej i sumy ubezpieczenia w umowie indywidualnej kontynuacji wyliczana jest na podstawie przyjętego przez Ubezpieczającego wariantu ubezpieczenia w umowie grupowej oraz na podstawie taryfy obowiązującej w dniu zawarcia lub przedłużenia umowy indywidualnej kontynuacji. Składka ubezpieczeniowa jest opłacana kwartalnie. Wpłata na poczet pierwszej składki powinna zostać dokonana w dniu składania przez Ubezpieczającego wniosku o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji. Wszystkie kolejne składki powinny być opłacane przelewem bankowym z góry, do daty, z którą stają się one wymagalne. Wysokość składki ubezpieczeniowej zależy x.xx. od taryfy ubezpieczeniowej i może ulec zmianie x.xx. w wyniku przedłużenia umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach, o którym mowa w pkt. 10. poniżej. Warunki przedłużenia okresu umowy zostaną ustalone w drodze wzajemnych uzgodnień pomiędzy Ubezpieczającym a Ubezpieczycielem, w trybie określonym w § 5 OWU IK 01/15.

Opłaty związane z płatnością składek ubezpieczeniowych oraz podatki obciążają Ubezpieczającego.

7. Informacje o zakresie ubezpieczenia indywidualnej kontynuacji, wysokości sumy ubezpieczenia i składki ubezpieczeniowej, przekazywane są przez Ubezpieczającego z umowy grupowego ubezpieczenia lub przez ERGO Hestię na adres e-mail. Informacja o składce ubezpieczeniowej ma charakter wiążący przez trzy miesiące.

8. W przypadku umowy indywidualnej kontynuacji zawieranej na odległość, Ubezpieczający może odstąpić od umowy w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia poinformowania

o zawarciu umowy ubezpieczenia (otrzymania polisy). Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem oświadczenie zostało wysłane. W przypadku odstąpienia od umowy ubezpieczenia, na zasadach, o których mowa w zdaniu poprzedzającym umowa ubezpieczenia uważana jest za niezawartą, ochrona ubezpieczeniowa nie rozpoczyna się, a składka zostaje zwrócona w pełnej wysokości.

9. W związku z korzystaniem ze środków porozumiewania się na odległość konsument ponosi koszty opłat pobieranych przez jego operatorów środków porozumiewania się na odległość (dostawcy internetu konsumenta, operatorzy telefoniczni konsumenta).

10. Umowa indywidulanej kontynuacji zawierana jest na czas określony - do dnia poprzedzającego pierwszą rocznicę polisy. Umowa ubezpieczenia będzie przedłużana na kolejne okresy 12-miesięczne, chyba że Ubezpieczający lub Ubezpieczyciel, najpóźniej na 30 dni przed dniem rocznicy polisy, złoży na piśmie oświadczenie o nieprzedłużeniu umowy ubezpieczenia lub o gotowości przedłużenia umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach. W przypadku złożenia przez stronę umowy ubezpieczenia oświadczenia o nieprzedłużeniu umowy lub o gotowości jej przedłużenia na zmienionych warunkach, umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z upływem okresu na jaki została zawarta, chyba że strony dojdą do porozumienia co do warunków przedłużenia okresu umowy.

11. Ubezpieczający, Ubezpieczony, uposażony (beneficjent główny lub dodatkowy) lub uprawniony z umowy ubezpieczenia może zgłosić zastrzeżenie dotyczące usług świadczonych przez ERGO Hestię (reklamacja):

1) poprzez formularz na stronie internetowej: xxx.xxxxxxxxxx.xx; 2) telefonicznie, pod numerem: 801 107 107 lub 58 555 5 555; 3) pisemnie, na adres siedziby Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA, xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxx; 4) ustnie lub pisemnie podczas wizyty w jednostce ERGO Hestii.

12. Strony umowy ubezpieczenia mogą poddać spory pod rozstrzygnięcie sądu polubownego. Spory wynikające z umowy ubezpieczenia pomiędzy Ubezpieczającym, Ubezpieczonym lub innym uprawnionym z umowy ubezpieczenia, będącym osobą fizyczną, a ERGO Hestią mogą być rozpoznane w drodze pozasądowego postępowania przed Rzecznikiem Finansowym –

Xx. Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, xxx.xx.xxx.xx. który jest podmiotem uprawnionym do prowadzenia pozasądowych postepowań w świetle przepisów Ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym.

13. Językiem stosowanym w relacjach ERGO Hestii z konsumentem jest język polski.

14. Prawem właściwym, które stanowi podstawę dla stosunków ERGO Hestii z konsumentem przed zawarciem umowy oraz prawem właściwym do zawarcia i wykonania umowy jest prawo polskie.

15. Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia, można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia, spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

INFORMACJE O ZAKŁADZIE UBEZPIECZEŃ

podawane zgodnie z obowiązkiem wynikającym art. 23 ustawy z dnia 15 grudnia 2017 o dystrybucji ubezpieczeń i dotyczy przypadków gdy umowa indywidualnej kontynuacji jest zawierana bez udziału pośrednika

NAZWA FIRMY ORAZ ADRES JEGO SIEDZIBY:

Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA z siedzibą w Sopocie (81-731 Sopot) przy ul. Hestii 1.

INFORMACJA O CHARAKTERZE WYNAGRODZENIA, OTRZYMYWANEGO PRZEZ OSOBY WYKONUJĄCE CZYNNOŚCI DYSTRYBUCYJNE ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ W ZWIĄZKU Z PROPONOWANYM ZAWARCIEM UMOWY UBEZPIECZENIA:

Osoby wykonujące czynności dystrybucyjne zakładu ubezpieczeń otrzymują wynagrodzenie z tytułu umowy o prace. Ponadto, mogą otrzymywać od zakładu ubezpieczeń także wynagrodzenie innego rodzaju – w postaci korzyści ekonomicznych lub zachęt finansowych i niefinansowych (np. finansowanie szkoleń, konkursów lub innych działań wspierających dystrybucję ubezpieczeń).

INFORMACJA O MOŻLIWOŚCI ZŁOŻENIA REKLAMACJI, WNIESIENIA SKARGI ORAZ POZASĄDOWEGO ROZWIĄZANIA SPORÓW:

Reklamacja, skarga może być złożona w następujący sposób:

1. Ubezpieczający, ubezpieczony, beneficjent lub uprawniony z umowy ubezpieczenia, a także poszukujący ochrony ubezpieczeniowej (Klient) mogą wnieść reklamację dotyczące usług świadczonych przez ERGO Hestię lub agenta ubezpieczeniowego.

2. Zasady wnoszenia reklamacji na usługi świadczone przez ERGO Hestię oraz Agenta wyłącznego ERGO Hestii, to jest działającego wyłącznie w imieniu lub na rzecz jednego ubezpieczyciela.

1) Reklamację można złożyć w następujący sposób:

• poprzez formularz na stronie: xxx.xxxxxxxxxx.xx;

• telefonicznie, pod numerem: 801 107 107, 58 555 55 55;

• pisemnie, na adres siedziby Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń ERGO na Życie Hestia SA, xx. Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxx;

• ustnie lub pisemnie podczas wizyty w jednostce Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA.

2) Reklamacje rozpatrywane są przez jednostkę organizacyjną powołaną w tym celu przez Zarząd ERGO Hestii.

3) Odpowiedź na reklamację zostanie wysłana w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania na piśmie lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji albo pocztą elektroniczną – na wniosek osoby zgłaszającej reklamacje.

4) W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie określonym powyżej, odpowiedź zostanie wysłana w terminie 60 dni od dnia jej otrzymania. O konieczności przedłużenia terminu do udzielenia odpowiedzi na reklamacje Klient zostanie poinformowany w 30-dniowym terminie.

5) W niestandardowych sprawach Klient może zwrócić się do Rzecznika Klienta ERGO Hestii poprzez formularz na stronie: xxx.xxxxxxxxxx.xx.

6) Klient może wystąpić z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego xxx.xx.xxx.xx.

3. Zasady wnoszenia reklamacji na usługi świadczone przez tzw. multiagenta, to jest Agenta, który działa w imieniu lub na rzecz ERGO Hestii oraz innych ubezpieczycieli – w zakresie niezwiązanym z udzielaną ochroną ubezpieczeniową.

Reklamacje w zakresie niezwiązanym z udzielaną ochroną ubezpieczeniową należy składać bezpośrednio Agentowi, który świadczył usługi w zakresie dystrybucji ubezpieczeń. Reklamacje rozpatrywane są bezpośrednio przez tego Agenta. W przypadku wpływu takiej reklamacji do ERGO Hestii, ERGO Hestia przekaże reklamację niezwłocznie Agentowi, informując o tym jednocześnie Klienta występującego z reklamacją.