„NUMER UMOWY” WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH PROGRAMU PRIORYTETOWEGO MÓJ ELEKTRYK

„NUMER UMOWY”

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH PROGRAMU PRIORYTETOWEGO MÓJ ELEKTRYK

1. CEL SKŁADANIA WNIOSKU

Niniejszy wniosek skierowany jest do:

Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej, z siedzibą w Warszawie, xx. Xxxxxxxxxxxxxx 0x, 00-000 Xxxxxxxx, REGON 142137128, XXX 0000000000,

zwanego dalej „NFOŚiGW”, celem uzyskania dofinasowania do zakupu pojazdu zeroemisyjnego w ramach Programu Priorytetowego „Mój elektryk” (zwanego dalej „Programem”) oraz zawarcia umowy dotacji określającej warunki tego dofinansowania.

2. DANE WNIOSKODAWCY / BENEFICJENTA

Imię: Nazwisko:

Posiadającym numer PESEL TAK ⃝ NIE ⃝

PESEL:

Legitymującym się dokumentem tożsamości

Typ dokumentu tożsamości:	Nazwa dokumentu tożsamości
Seria i numer dokumentu tożsamości:	Data ważności dokumentu tożsamości:

 Dokument wystawiony bezterminowo

Telefon:	E-mail:
	E-mail:

Adres zamieszkania:
Województwo:	Powiat:
Gmina:	Miejscowość:
Ulica:	Numer domu:	Numer lokalu:
Kod pocztowy:	Poczta:

Jestem uprawnionym posiadaczem karty dużej rodziny NIE ⃝ TAK ⃝

DANE KARTY DUŻEJ RODZINY

Numer Karty Dużej Rodziny:

Data ważności Karty Dużej Rodziny:

2. DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELA

Imię: Nazwisko:

Posiadającym numer PESEL TAK ⃝ NIE ⃝

PESEL:

Legitymującym się dokumentem tożsamości

Typ dokumentu tożsamości:	Nazwa dokumentu tożsamości
Seria i numer dokumentu tożsamości:	Data ważności dokumentu tożsamości:

 Dokument wystawiony bezterminowo

Adres zamieszkania:
Województwo:	Powiat:
Gmina:	Miejscowość:
Ulica:	Numer domu:	Numer lokalu:
Kod pocztowy:	Poczta:

3. DANE POJAZDU (zwany dalej również „Pojazdem”)/DANE PRZEDSIĘWZIĘCIA

Pojazd zeroemisyjny kat. M1

Marka:

Model:

Numer VIN:

Numer rejestracyjny:

Data pierwszej rejestracji Pojazdu:

(pole B dowodu rejestracyjnego)

Data zakupu Pojazdu:

Cena Pojazdu:

Dane aktualnej polisy ubezpieczenia

Numer polisy OC:

Data zawarcia polisy:

Początek obowiązywania polisy:

Koniec obowiązywania polisy:

Ubezpieczyciel:

Numer polisy AC:

Data zawarcia polisy:

Początek obowiązywania polisy:

Koniec obowiązywania polisy:

Ubezpieczyciel:

1. DATA ZAKOŃCZENIA PRZEDSIĘWZIĘCIA, OSIĄGNIĘCIA EFEKTU RZECZOWEGO: DATA

2. OKRES TRWAŁOŚCI PRZEDSIĘWZIĘCIA: DATA

4. KWOTA DOFINASOWANIA

18 750,00 zł/27 000,00 zł

(słownie: osiemnaście tysięcy siedemset pięćdziesiąt złotych/dwadzieścia siedem tysięcy złotych).

1. Numer rachunku bankowego właściwy do wypłaty dotacji:

Numer konta bankowego:

Nazwa banku:

wskazany rachunek nie może być rachunkiem firmowym

5. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam, że zapewnię wykonanie wpisu stanu drogomierza do Centralnej Ewidencji Pojazdów i Kierowców na ostatni dzień okresu trwałości zakupionego Pojazdu.

2. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia niniejszego wniosku NFOŚiGW nie wypowiedział ani nie rozwiązał - za wyjątkiem rozwiązania za porozumieniem stron – umowy o dofinansowanie z przyczyn leżących po mojej stronie.

3. Oświadczam, że wywiązuję się ze zobowiązań cywilnoprawnych w stosunku do NFOŚiGW.

4. Oświadczam, że Pojazd zakupiony w ramach przedsięwzięcia nie zostanie zbyty przeze mnie w co najmniej w okresie trwałości przedsięwzięcia.

5. Oświadczam, że Pojazd objęty dofinansowaniem będzie oznakowany logotypem NFOŚiGW co najmniej w okresie trwałości przedsięwzięcia.

6. Oświadczam, że zakupiony Pojazd będzie zarejestrowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej co najmniej w okresie trwałości przedsięwzięcia.

7. Oświadczam, że co najmniej w okresie trwałości przedsięwzięcia Pojazd będzie ubezpieczony (posiadał co najmniej polisę OC oraz AC (autocasco)) od uszkodzeń, zniszczeń oraz utraty na skutek zderzeń, kolizji, zdarzeń losowych, uszkodzeń przez osoby trzecie oraz kradzieży.

8. Oświadczam, że zakupiony w ramach przedsięwzięcia Pojazd nie będzie w okresie obowiązywania umowy o dofinansowanie wykorzystywany do celów wykonywania działalności gospodarczej.

9. Oświadczam, że zakupiony w ramach przedsięwzięcia Pojazd nie będzie wprowadzony do ewidencji środków trwałych wykorzystywanych w działalności gospodarczej.

10. Oświadczam, że na zakup Pojazdu w ramach przedsięwzięcia, nie było i nie będzie udzielone dofinansowanie z innych publicznych środków krajowych lub zagranicznych, w szczególności ze środków budżetu Unii Europejskiej.

11. Oświadczam, że podatek od towarów i usług (VAT) jest faktycznie i ostatecznie ponoszony przeze mnie (Wnioskodawca) i Współwłaścicieli (jeśli występują). Wnioskodawca i Współwłaściciele nie mają prawnej możliwości odliczenia podatku naliczonego od podatku należnego w jakiejkolwiek części, zgodnie z przepisami ustawy o podatku od towarów i usług.

12. Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stanowiących nieprawdę dokumentów albo nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania wynikająca w szczególności z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku – Kodeks karny.

13. Oświadczam, że nie uzyskałem/-am dotychczas dofinansowania w ramach niniejszego Programu.

14. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez NFOŚiGW lub osoby wskazane przez NFOŚiGW wizytacji / kontroli przedsięwzięcia objętego dofinansowaniem w okresie obowiązywania umowy pod rygorem jej wypowiedzenia i zwrotu otrzymanych środków wraz z odsetkami.

15. Potwierdzam prawdziwość złożonych w niniejszym Wniosku oświadczeń oraz prawdziwość danych zawartych we Wniosku i załącznikach.

16. Oświadczam, że posiadam zgodę/zgody na przetwarzanie danych osobowych współwłaściciela /wszystkich współwłaścicieli Pojazdu, którego dotyczy wniosek oraz przekazałam/em im klauzulę informacyjną Administratora Danych Osobowych.

Xxxxxxxx, o której mowa powyżej znajduje się pod adresem: ……………………………………………….

6. ZAŁĄCZNIKI

1. Skan/skany faktur zakupu nowego Pojazdu (wraz z fakturami zaliczkowymi) wystawionej na Wnioskodawcę, przy czym faktura ta powinna zawierać co najmniej informacje o cenie nabycia Pojazdu, marce i modelu zakupionego Pojazdu.

2. Wydruk z CEPiK potwierdzający rodzaj napędu Pojazdu.

3. Pełny skan dowodu rejestracyjnego (obie jego strony) zakupionego Pojazdu, w którym jako właściciel Pojazdu figuruje Wnioskodawca.

4. Pełny skan dokumentu ubezpieczenia (polisę) OC oraz AC (autocasco) zakupionego Pojazdu od uszkodzeń, zniszczeń oraz utraty na skutek zderzeń, kolizji, zdarzeń losowych, uszkodzeń przez osoby trzecie oraz kradzieży wraz z dowodem opłacenia składek lub pierwszej raty.

5. Zawiadomienie zakładu ubezpieczeń o cesji praw do ubezpieczenia.

6. Informacja dla Wnioskodawcy/Beneficjenta w związku z przetwarzaniem jego danych osobowych w Programie.

7. Pełny skan Karty Dużej Rodziny (obie jej strony).

8. Pełnomocnictwo Właściciela / Współwłaściciela Pojazdu podpisane profilem zaufanym lub elektronicznym podpisem kwalifikowanym w celu złożenia wniosku wraz z klauzulą RODO dla Współwłaściciela.

9. Oświadczenie Wnioskodawcy/Beneficjenta o posiadaniu zgody współwłaścicieli na przetwarzanie danych osobowych.

10. Program.

XXXXXXXXXXX WARUNKI UMOWY

W oparciu o uchwałę Zarządu NFOŚiGW, na podstawie złożonego Wniosku o dofinansowanie udziela się dofinansowania w formie dotacji na zakup Pojazdu zeroemisyjnego zgodnie z zasadami Programu priorytetowego "Mój elektryk" wraz z poniższymi warunkami. Wniosek stanowi jednocześnie umowę (zwaną dalej „Umową”) o dofinansowanie nr NRTECH/ROK/Wn50-OA-ME-FN/D.

§ 1

Przedmiot Umowy

Przedmiotem Umowy jest udzielenie dotacji na Pojazd zeroemisyjny opisany w części III powyżej „Dane Pojazdu/dane przedsięwzięcia” w kwocie określonej w części IV powyżej „Kwota dofinansowania” (zwana również dalej „Dotacją”).

§ 2

Warunki wypłaty dotacji

1. Dotacja, zostanie wypłacona, jeżeli:

1. Beneficjent zrealizował prawidłowo przedsięwzięcie, przez co należy rozumieć zakup Pojazdu (dalej „Przedsięwzięcie”) – datą zakupu jest data wystawienia końcowej faktury VAT potwierdzającej zakup Pojazdu oraz stanowiącej podstawę do rejestracji Pojazdu.

2. Prawidłowo udokumentował zrealizowanie Przedsięwzięcia poprzez dostarczenie prawidłowej faktury VAT potwierdzającej zakup Pojazdu.

3. NFOŚiGW zaakceptował Wniosek o dofinansowanie (poprzez zawarcie niniejszej Umowy).

4. Beneficjent dostarczył do NFOŚiGW skan dokumentu ubezpieczenia (polisę) OC oraz AC (autocasco) zakupionego Pojazdu od uszkodzeń, zniszczeń oraz utraty na skutek zderzeń, kolizji, zdarzeń losowych, uszkodzeń przez osoby trzecie oraz kradzieży wraz z adnotacją¹ ubezpieczyciela o uznaniu cesji praw z polisy na rzecz NFOŚiGW oraz dowodem opłacenia składek lub pierwszej raty.

2. Podatek od towarów i sług (VAT) może być pokryty ze środków dotacji tylko wówczas, gdy jest on faktycznie i ostatecznie ponoszony przez Beneficjenta, a Beneficjent nie ma prawnej możliwości odliczenia podatku naliczonego od podatku należnego w jakiejkolwiek części, zgodnie z przepisami ustawy o podatku od towarów i usług. Podatek VAT, który można odliczyć, nie może być pokryty ze środków dotacji, nawet jeżeli nie został faktycznie odzyskany przez Beneficjenta. Oznacza to, że w przypadkach, gdy Beneficjent może odliczyć podatek VAT, ale rezygnuje z tej możliwości, podatek VAT nie może być pokryty ze środków dotacji.

3. Złożenie dokumentów, o których mowa w ust. 1, jest równoznaczne z oświadczeniem Beneficjenta, że posiada te dokumenty w formie oryginałów lub równoważnej formie oraz że odzwierciedlają one prawdziwy stan faktyczny i prawny.

4. NFOŚiGW przysługuje prawo kontroli prawidłowości i zasadności przedstawianych przez Beneficjenta dokumentów, o których mowa w ust. 1, w tym także żądania ich oryginałów, a Beneficjent upoważnia NFOŚiGW do zweryfikowania danych zawartych w tych dokumentach u wystawców tych dokumentów.

5. W przypadku stwierdzenia przez NFOŚiGW niezasadności, nieprawidłowości lub niekompletności w przedłożonych przez Beneficjenta dokumentach, NFOŚiGW zawiesza wypłatę środków do czasu ich wyjaśnienia.

6. Z zastrzeżeniem ust. 4, wypłata dotacji nastąpi nie później, niż w terminie 30 dni od daty złożenia NFOŚiGW prawidłowo sporządzonych dokumentów, o których mowa w ust. 1, jednak nie wcześniej niż w terminie 30 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy. Wypłata następuje na rachunek bankowy wskazany przez Beneficjenta w części IV powyżej „Kwota dofinansowania”.

7. Za dzień wypłaty Beneficjentowi dotacji uznaje się dzień obciążenia rachunku bankowego NFOŚiGW kwotą do wypłaty.

§ 3

ZABEZPIECZENIE ZWROTU DOTACJI

1. Na warunkach niniejszej umowy Beneficjent udziela NFOŚiGW zabezpieczenia zwrotu dotacji w postaci cesji praw z polisy.

2. W związku z udzieleniem przez NFOŚiGW (Cesjonariusza) na rzecz Beneficjenta (Cedenta) dotacji w na realizację Przedsięwzięcia ustanowiono zabezpieczenie zwrotu dotacji w postaci: cesji praw z polisy ubezpieczeniowej OC oraz AC (autocasco) Pojazdu zwanego dalej również „Przedmiotem zabezpieczenia”, wraz z obowiązkiem ubezpieczenia przedmiotu zabezpieczenia oraz zobowiązaniem Cedenta do dokonywania cesji praw z polisy ubezpieczeniowej przedmiotu zabezpieczenia, w całym okresie obowiązywania umowy dotacji.

3. W celu zabezpieczenia wierzytelności Cesjonariusza obejmującej zwrot dotacji w wysokości _______________ zł (słownie: ____________________), powiększonej o należne odsetki ustawowe za opóźnienie, liczone od dnia wypłaty Dotacji Beneficjentowi do dnia zwrotu środków, zwrotu kosztów postępowania, a także zapłatę innych należności wynikających z umowy dotacji („Zabezpieczona wierzytelność”), Cedent przelewa nieodwołalnie i bezwarunkowo na rzecz Cesjonariusza swoje uprawnienia do odszkodowań z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia majątkowego przedmiotu zabezpieczenia, stwierdzonego polisą nr …………………………. z dnia ………….. r., wystawioną przez …………………………………………………… (zwanego dalej „Ubezpieczycielem”) ważną od dnia ………… r. do dnia ……………. r., a Cesjonariusz przelew przyjmuje.

4. Przelew, o którym mowa w ust. 3 jest ograniczony do wysokości kwoty wypłaconej dotacji.

5. Przelew, o którym mowa w ust. 3 obejmuje również uprawnienia Cedenta z tytułu przyszłych umów ubezpieczenia będących kontynuacją aktualnie obowiązującej polisy/polis ubezpieczenia majątkowego przedmiotu zabezpieczenia (polisy odnowione).

6. Cedent oświadcza, że możliwość dokonania cesji, o której mowa w ust. 1, na rzecz osób trzecich nie została umownie wyłączona albo w inny sposób ograniczona.

7. Cedent oświadcza, że przelana wierzytelność, do kwoty o której mowa w ust. 3, nie jest przedmiotem cesji lub innych praw osób trzecich.

8. Cedent zobowiązuje się do skutecznego zawiadomienia Ubezpieczyciela o zawarciu niniejszej umowy cesji, a także do przedłożenia Cesjonariuszowi zwrotnego potwierdzenia przyjęcia do wiadomości i stosowania przelewu o ile cesja z polisy nie została wcześniej potwierdzona. Wzór zawiadomienia stanowi załącznik nr 4.

9. Cedent zobowiązuje się do odnawiania ubezpieczenia, w terminie zapewniającym jego ciągłość w okresie obowiązywania umowy dotacji.

10. Cedent zobowiązuje się do systematycznego opłacania składek z tytułu ubezpieczenia i do odnawiania ubezpieczenia potwierdzonego polisą zawierającą adnotacje o cesji praw na rzecz Cesjonariusza.

11. Cedent obowiązany jest dostarczyć dowód opłacenia kolejnej raty składki lub odnowioną polisę wraz z potwierdzeniem cesji na rzecz Cesjonariusza, nie później niż 30 dni od daty zawarcia kolejnej umowy ubezpieczenia (polisa odnowiona) lub terminu opłacenia kolejnej raty składki.

12. Cedent jest uprawniony do zmiany Ubezpieczyciela, o którym mowa w ust. 3.

13. W przypadku zmiany wymienionego w ust. 3 Ubezpieczyciela w okresie obowiązywania umowy, Cedent obowiązany jest niezwłocznie powiadomić o tym fakcie Cesjonariusza, przesyłając jednocześnie polisę/y ubezpieczeniową/e wystawioną/e przez nowego Ubezpieczyciela wraz z adnotacją² ubezpieczyciela o uznaniu cesji praw z polisy na rzecz NFOŚiGW oraz dowodem opłacenia składek lub pierwszej raty.

14. Zmiana o której mowa w ust. 12 skutkuje koniecznością zmiany do niniejszej umowy.

15. Nie dokonanie zmiany niniejszej umowy, o której mowa w ust. 14, lub niewypełnienie zobowiązania zawartego w ust. 8, może skutkować żądaniem zwrotu środków z Dotacji lub wypowiedzeniem przez NFOŚiGW niniejszej umowy.

16. Na podstawie niniejszej umowy, Cesjonariusz staje się jedynym uprawnionym do odbioru odszkodowania z tytułu polis określonych w ust. 3 oraz przeznaczenia go na zmniejszenie wierzytelności z tytułu zwrotu dotacji wraz z innymi należnościami, o których mowa w ust. 3.

17. Cedent zobowiązuje się do dopełniania wszelkich wymogów stawianych przez Ubezpieczyciela, warunkujących wypłatę odszkodowania oraz do każdorazowego niezwłocznego zawiadomienia Cesjonariusza o podstawie i terminie wystąpienia z roszczeniem o wypłatę odszkodowania.

18. Z dniem wykonania niniejszej umowy i całkowitego zaspokojenia wierzytelności Cesjonariusza lub w przypadku złożenia Cedentowi oświadczenia o rezygnacji z Cesji wierzytelności, niniejszy paragraf 3 traci moc a prawa z polis/y ubezpieczeniowych/ej, o których/ej mowa w ust. 3, przechodzą zwrotnie na Cedenta bez konieczności składania dodatkowych oświadczeń lub dokonywania dodatkowych czynności prawnych.

19. Cesjonariusz zobowiązuje się do niezwłocznego zawiadomienia Ubezpieczyciela o zwrotnym przejściu praw z polis ubezpieczeniowych, o których mowa w ust. 3, na Cedenta.

§ 4

Obowiązki beneficjenta

1. Beneficjent zobowiązuje się do utrzymania trwałości przedsięwzięcia przez okres dwóch lat od daty zakupu Pojazdu (okres trwałości przedsięwzięcia), tj. w tym okresie:

1. zakupiony w ramach przedsięwzięcia Pojazd nie będzie zbyty przez Beneficjenta i będzie zarejestrowany na rzecz Beneficjenta na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

2. zakupiony w ramach przedsięwzięcia Pojazd będzie ubezpieczony (posiadał co najmniej polisę OC oraz AC (autocasco)) od uszkodzeń, zniszczeń oraz utraty na skutek zderzeń, kolizji, zdarzeń losowych, uszkodzeń przez osoby trzecie oraz kradzieży,

3. Beneficjent ustanowi i będzie opłacał składki związane z ubezpieczeniem OC oraz AC Pojazdu w terminie zapewniającym ciągłość ubezpieczenia w całym okresie,

4. Beneficjent ustanowi i będzie odnawiał ubezpieczenie Pojazdu wraz z cesją na rzecz NFOŚiGW na warunkach opisanych w § 3,

5. zakupiony w ramach przedsięwzięcia Pojazd będzie oznakowany na zasadach opisanych w ust. 4 – 9,

6. zakupiony w ramach przedsięwzięcia Pojazd będzie poruszał się po drogach publicznych posiadając aktualny pozytywny przegląd techniczny.

2. W całym okresie obowiązywania Umowy:

1. NFOŚiGW przysługuje prawo kontrolowania sposobu wykorzystania przez Beneficjenta udzielonej dotacji, w tym realizacji przez Beneficjenta obowiązków, o których mowa w ust. 1, poprzez żądanie dokumentów potwierdzających realizację tych obowiązków oraz oględziny Pojazdu w miejscu wskazanym przez NFOŚiGW, tj. w miejscu zamieszkania Beneficjenta lub miejscu siedziby NFOŚiGW lub we wskazanej przez NFOŚiGW Stacji Kontroli Pojazdów w Warszawie lub miejscowości Beneficjenta,

2. zakupiony w ramach przedsięwzięcia Pojazd nie może być wykorzystywany do prowadzenia działalności gospodarczej.

3. W terminie 30 dni od dnia upływu okresu trwałości przedsięwzięcia Beneficjent poprzez system teleinformatyczny NFOŚiGW przeznaczony do obsługi umowy przedstawi NFOŚiGW oświadczenie z którego wynika, że wypełnił zobowiązania, o których mowa w ust. 1 i 2.

4. Beneficjent zobowiązuje się do oznaczenia Pojazdu logotypem NFOŚiGW i utrzymywania tego logotypu w okresie trwałości przedsięwzięcia na zasadach opisanych w ust. 5 – 9.

5. Naklejkę z logotypem należy umieścić na karoserii Pojazdu w jednym ze wskazanych poniżej miejsc:

   1. tylna klapa bagażnika Pojazdu nad tablicą rejestracyjną,

   2. tył Pojazdu obok tablicy rejestracyjnej, na jej wysokości,

   3. na bocznych drzwiach przednich Pojazdu, po dowolnej stronie, w górnej części drzwi,

   4. na przednim nadkolu Pojazdu, w jego górnej części.

6. Wzór naklejki oraz projekt do druku jest dostępny do pobrania na stronie internetowej pod adresem: ………………………………….

7. Beneficjent wyprodukuje naklejkę na własny koszt i umieści na Pojeździe zgodnie z ust. 5.

8. Beneficjent zobowiązuje się do utrzymywania naklejki w dobrym stanie, tj. będzie ona czytelna i zachowa kolory. Jeśli w tym czasie naklejka przestanie być czytelna lub ulegnie zniszczeniu Beneficjent jest zobowiązany ją wymienić na naklejkę spełniającą wymagania.

9. Aby zachować trwałość oznakowania rekomendowane jest przygotowanie naklejki na folii transparentnej przeznaczonej do oklejania karoserii samochodowej, wykonanie wydruku np. w technologii HP LATEX i zastosowanie laminatu ochronnego UV.

10. Beneficjent zobowiązany jest do niezwłocznego przekazywania NFOŚiGW informacji o wszelkich okolicznościach faktycznych i prawnych dotyczących Beneficjenta lub przedsięwzięcia, których następstwem jest lub może być naruszenie Umowy.

§ 5

Wypowiedzenie umowy oraz zwrot dotacji

1. Beneficjent zobowiązuje się do zwrotu środków z Dotacji w przypadku naruszenia warunków Umowy, a w szczególności:

1. podania przez Beneficjenta we wniosku o udzielenie dotacji lub w ramach wykonania Umowy nierzetelnych lub nieprawdziwych danych oraz informacji lub utrudnianie kontroli, o której mowa w § 4 ust. 2 pkt 1,

2. gdy Beneficjent złożył nieprawidłowe lub nierzetelne dokumenty, o których mowa w § 2 ust. 1 lub § 3 ust. 10 lub 12,

3. gdy Beneficjent nie realizował obowiązku, o którym mowa § 4 ust. 2 pkt 2,

4. niewykonania przez Beneficjenta jednego lub więcej obowiązków, o których mowa § 4 ust. 1,

5. szkody całkowitej w okresie trwałości przedsięwzięcia, tj. uszkodzenia Pojazdu w takim zakresie, iż wyłącza go trwale z użytkowania lub wartość przewidywanych kosztów naprawy przekracza wartość rynkową Pojazdu sprzed powstania szkody,

6. trwałej utraty Pojazdu.

2. Beneficjent jest zobowiązany do zwrotu na rzecz NFOŚiGW przekazanych mu środków z Dotacji wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, liczonymi od dnia wypłaty dotacji Beneficjentowi do dnia zwrotu środków, z zastrzeżeniem ust. 3 – 5.

3. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 lit. d, Beneficjent jest zobowiązany do zwrotu na rzecz NFOŚiGW przekazanych mu środków z Dotacji w wysokości proporcjonalnej do okresu, w którym nie był wykonywany obowiązek, o którym mowa w § 4 ust. 1 wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, liczonymi od dnia wypłaty Dotacji Beneficjentowi do dnia zwrotu środków.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 lit. e, jeżeli Beneficjent przedstawi potwierdzenie uzyskania przebiegu Pojazdu co najmniej w wysokości 10.000 km, jaki uzyskał od dnia zakupu Pojazdu w okresie trwałości przedsięwzięcia, nie jest zobowiązany do zwrotu środków z Dotacji ani odsetek. Potwierdzeniem, o którym mowa w zdaniu pierwszym, jest wpis w książce serwisowej dokonany przez Autoryzowaną Stację Obsługi Pojazdu lub wpis w Centralnej Ewidencji Pojazdów i Kierowców.

5. W uzasadnionych przypadkach NFOŚiGW może odstąpić, na wniosek Beneficjenta, od żądania zwrotu środków i określić Beneficjentowi nowe warunki dalszego korzystania z Dotacji.

6. Beneficjentowi przysługuje prawo do wypowiedzenia Umowy w każdym czasie, z  zachowaniem
   30-dniowego okresu wypowiedzenia. Przed upływem okresu wypowiedzenia, Beneficjent zobowiązany jest do zwrotu na rzecz NFOŚiGW otrzymanej Dotacji wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, liczonymi od dnia wypłaty Dotacji Beneficjentowi do dnia zwrotu środków.

7. NFOŚiGW może wypowiedzieć Umowę, z zachowaniem 14 - dniowego okresu wypowiedzenia, w przypadkach, o których mowa w ust. 1. W przypadku wypowiedzenia Umowy, ust. 2 – 5 stosuje się odpowiednio.

§ 6¹

Postanowienia Dodatkowe³

Odpowiedzialność beneficjentów z tytułu niniejszej Umowy jest solidarna⁴.

§ 7

Postanowienia końcowe

1. Zmiana lub uzupełnienie umowy, jej rozwiązanie za zgodą Stron albo jej wypowiedzenie wymaga zachowania co najmniej formy dokumentowej, tj. podpisania oświadczenia w postaci elektronicznej kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub profilem zaufanym lub podpisem własnoręcznym, pod rygorem nieważności.

2. Zmiana danych kontaktowych Stron (dla Beneficjenta określone są w części II powyżej „Dane wnioskodawcy/Beneficjenta”) nie stanowi zmiany Umowy. W takim przypadku wymagane jest przesłanie drugiej Stronie korespondencji w formie, o której mowa w ust. 1, z podaniem nowych danych. W przypadku nieprzesłania informacji o zmianie danych kontaktowych, doręczenie korespondencji z wykorzystaniem dotychczas znanych danych jest skuteczne.

3. Strony mogą prowadzić korespondencję roboczą z wykorzystaniem systemu teleinformatycznego NFOŚiGW przeznaczonego do obsługi Umowy.

4. Przetwarzanie przez NFOŚiGW danych osobowych będzie wykonywane z zachowaniem przepisów ustawy o ochronie danych osobowych oraz rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 s. 1), a także obowiązującej w NFOŚiGW dokumentacji dotyczącej przetwarzania danych osobowych.

5. Beneficjent jest zobowiązany do przechowywania w sposób gwarantujący należyte bezpieczeństwo dokumentacji związanej z niniejszą umową przez cały okres obowiązywania umowy.

6. Beneficjent nie może przenieść na inny podmiot praw i obowiązków wynikających z Umowy bez uprzedniej, pisemnej zgody NFOŚiGW.

7. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem lub wykonaniem Umowy, Xxxxxx zobowiązują się rozwiązywać polubownie, a w przypadku niemożności osiągnięcia porozumienia, spory rozstrzygane będą przez właściwy rzeczowo sąd powszechny miejsca siedziby NFOŚiGW.

8. Korespondencja pomiędzy Stronami prowadzona jest wyłącznie w języku polskim.

9. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego i ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 895, z późn. zm.).

10. Beneficjent oświadcza, iż wszelkie postanowienia Umowy są dla niego zrozumiałe, akceptuje je i zobowiązuje się je stosować.

11. Umowa obowiązuje od dnia złożenia oświadczenia woli w zakresie zawarcia Umowy przez ostatnią ze Stron.

12. NFOŚiGW nie ponosi żadnych kosztów związanych z wykonaniem niniejszej umowy.

Niniejszy wniosek stanowi oświadczenie woli o zawarciu umowy o dofinansowanie z NFOŚiGW na kwotę zaakceptowaną przez NFOŚiGW. Wnoszę o zawarcie umowy dotacji na warunkach opisanych w niniejszym wniosku. Zgadzam się na zawarcie umowy w postaci elektronicznej. Wyrażam zgodę na złożenie mi oświadczenia woli w postaci elektronicznej i przesłanie mi tego oświadczenia na mój adres e-mail wskazany we wniosku.

Zapoznałem się i akceptuję bez zastrzeżeń treść regulaminu naboru wniosków o dofinansowanie przedsięwzięć ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej polegających na zakupie pojazdu zeroemisyjnego kategorii M1 przez osoby fizyczne w ramach programu priorytetowego: „Mój elektryk”.

PODPIS WNIOSKODAWCY/BENEFICJENTA

/podpisano elektronicznie/

KWALIFIKOWANY PODPIS ELEKTRONICZNY NFOŚiGW

.......................................................................

Załącznik nr 4

ZAWIADOMIENIE ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ O CESJI PRAW

DO UBEZPIECZENIA

_____________, dnia __.__.____ r.

__________________________ __________________________

(nazwa i siedziba ubezpieczyciela)

Niniejszym zawiadamiam jako Cedent, że umową z dnia __.__.____ r. przelewam moje wierzytelności z ubezpieczenia majątkowego przedmiotu zabezpieczenia, stwierdzone: - Polisą nr ______________ z dnia __________ r., wraz z polisami wznawianymi obejmującej ubezpieczenie Pojazdu kategorii M1, o którym mowa w załączniku nr 2 do ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym, wykorzystującego do napędu wyłącznie energię elektryczną akumulowaną przez podłączenie do zewnętrznego źródła zasilania (mienie ruchome o wartości brutto _____________,__ zł (słownie: _________________________________________________________________________), w celu zabezpieczenia:

1. Dotacji udzielonej mi przez Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej na podstawie umowy nr ______________________ z dnia __.__._____ r., z późn. zm. zwanej dalej ,,Dotacją”,

Przelew z w/w polisy ubezpieczenia, na rzecz Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej jako wierzyciela, jest nieodwołalny i bezwarunkowy.

W związku z powyższym uprzejmie proszę o przekazanie ewentualnych wypłat z tytułu umowy ubezpieczenia na rachunek Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie nr 96 0000 0000 0000 0109 9520 0112 do czasu powiadomienia przez Narodowy Fundusz, że umowa cesji praw z wyżej wymienionej polisy ubezpieczeniowej straciła moc bądź wierzytelności z ww. umowy Dotacji nie są wymagalne.

Uprzejmie proszę o wypełnienie poniższego oświadczenia.

.................................................................

(Cedent)

Potwierdzamy przyjęcie do wiadomości i stosowania umowy cesji praw wierzytelności z polisy ubezpieczenia majątkowego:

- nr ______________ z dnia __________ wraz z polisami wznawianymi

i zobowiązujemy się do przekazywania ewentualnego odszkodowania na rachunek Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie nr 96 0000 0000 0000 0109 9520 0112.

........................................................................

(stempel firmowy oraz podpisy osób działających

w imieniu zakładu ubezpieczeń)

Załącznik nr 5

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO) informuję, iż:

1. Administratorem danych osobowych jest Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej z siedzibą w Warszawie, ul. Konstruktorska 3A, 02 – 673 Warszawa.

2. Powołany jest Inspektor Ochrony Danych Xxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxx, z którym można się skontaktować elektronicznie: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxx.xx

3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu udzielenia dotacji w związku z realizacją PP „Mój elektryk” tj. zawarcia i realizacji umowy, a także dla dochodzenia roszczeń lub obrony przed roszczeniami wynikającymi z przepisów prawa, jeśli takie się pojawią, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b (tzn. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której Pani/Pan jest stroną) oraz lit. c (tzn. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego, który ciąży na administratorze danych jak np. obowiązek archiwizacyjny) i lit. f (tzn. przetwarzanie jest niezbędne do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń) RODO.

4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres realizacji zadań, o których mowa w pkt 3., tj. 5 lat od dnia wygaśnięcia umowy dotacji. Okres przechowywania danych może zostać każdorazowo przedłużony o czas dochodzenia roszczeń wynikających z tej umowy.

5. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu.

6. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

7. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia i realizacji umowy.

8. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą te podmioty, którym administrator danych osobowych, ma obowiązek przekazywać dane na gruncie obowiązujących przepisów prawa oraz podmioty przetwarzające dane osobowe na zlecenie administratora danych osobowych w związku z wykonywaniem powierzonego im zadania w drodze zawartej umowy, x.xx. dostawcy IT.

9. Xxxx/Pana dane osobowe, tj. imię i nazwisko nie zostaną upublicznione, kwota dotacji oraz numer wniosku zostaną upublicznione poprzez ich umieszczenie na stronach internetowych NFOŚiGW

10. Odbiorcą danych osobowych wskazanych w Umowie jest bank, w którym Beneficjent posiada konto osobiste, właściwy dla Beneficjenta Urząd Skarbowy, a także zakład ubezpieczeń, z którym została zawarta umowa ubezpieczenia OC oraz AC dotowanego Pojazdu.

11. Dane osobowe zawarte w Umowie są powierzone podmiotowi przetwarzającemu Microsoft w celu przechowywania ich w chmurze Azure.

12. Pani/Pana dane nie będą poddane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.

13. Pani/Pana dane nie będą przekazane odbiorcom w państwach znajdujących się poza Unią Europejską i Europejskim Obszarem Gospodarczym.

Załącznik nr 9

Oświadczam, że posiadam zgodę/zgody na przetwarzanie danych osobowych współwłaściciela /wszystkich współwłaścicieli Pojazdu będącego przedmiotem umowy dotacji oraz przekazałam/em im klauzulę informacyjną Administratora Danych Osobowych.

1 Dopuszcza się inną formę, z której jednoznacznie wynika, że skutecznie powiadomiono Ubezpieczyciela o dokonaniu cesji z praw z polisy ubezpieczeniowej (OC/AC) na rzecz NFOŚiGW, a Ubezpieczyciel przyjął do fakt dokonania cesji.

2 Dopuszcza się inną formę, z której jednoznacznie wynika, że skutecznie powiadomiono Ubezpieczyciela o dokonaniu cesji z praw z polisy ubezpieczeniowej (OC/AC) na rzecz NFOŚiGW, a Ubezpieczyciel przyjął do fakt dokonania cesji.

3 Paragraf będzie wprowadzany do umowy jeżeli będzie konieczność wpisania niestandardowych postanowień. W innych przypadkach paragraf należy usunąć.

4 W przypadku współwłasności Pojazdu.