UMOWA O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO,

Załącznik nr 2

UMOWA O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO,

O KTÓREJ MOWA W ART. 16 UST. 1 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (TEKST JEDNOLITY DZ. U. Z 2020 R. POZ. 1057)

nr ZS-III 2020

pod tytułem: „Świadczenie usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu całodobowego”

zawarta w dniu w Radomiu,

pomiędzy:

Gminą Miasta Radomia z siedzibą w Radomiu przy xx. Xxxx Xxxxxxxxxxx 00, zwaną dalej

„Zleceniodawcą”, reprezentowaną przez: Pana Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx – Prezydenta Miasta Radomia, w imieniu, którego działa Pan Xxxxx Xxxxxxxx – Zastępca Prezydenta Miasta Radomia

a

……………………………………………………………………………………………………..

z siedzibą w ………………………………., ul. ………………………………………. wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem , zwaną dalej „Zleceniobiorcą”, reprezentowaną

przez:

1. ……………………………………….., nr PESEL: …………………………………………….

2. ……………………………………….., nr PESEL: …………………………………………….

zgodnie z wyciągiem z właściwego rejestru, załączonym do niniejszej umowy, zwanym(i) dalej

„Zleceniobiorcą”.

§ 1

Przedmiot umowy

1. Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, zwanej dalej „ustawą”, realizację zadania publicznego pod tytułem:

„Świadczenie usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu całodobowego”

określonego szczegółowo w ofercie złożonej przez Zleceniobiorcę w dniu , zwanego dalej „zadaniem publicznym”, a Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać zadanie publiczne na warunkach określonych w niniejszej umowie oraz w ofercie.

2. Zleceniodawca przyznaje Zleceniobiorcy środki finansowe pochodzące z Funduszu Solidarnościowego, o których mowa w § 3, w formie dotacji, której celem jest realizacja zadania publicznego w sposób zgodny z postanowieniami tej umowy.

3. Niniejsza umowa jest umową o wsparcie realizacji zadania publicznego w rozumieniu art. 16 ust. 1 ustawy.

4. Wykonanie umowy nastąpi z dniem zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego, o którym mowa w § 7 ust. 3.

5. Oferta stanowiąca załącznik Nr 1 do niniejszej umowy jest integralną częścią umowy w ustalonym końcowym brzmieniu.

6. Osobą do kontaktów roboczych jest:

1) ze strony Zleceniodawcy: Xxxx Xxxxx Xxxxxxxxxx,

tel. 00 00 00 000, adres poczty elektronicznej: x.xxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx;

2) ze strony Zleceniobiorcy ,

tel. ……………………….. , adres poczty elektronicznej: ……………………………………………..

§ 2

Sposób wykonania zadania publicznego

1. Termin realizacji zadania publicznego ustala się: od dnia…………………………………….

do dnia ……………………………………

2. Termin poniesienia wydatków ustala się od dnia …………………….……. do dnia ……………………………

3. Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać zadanie publiczne zgodnie z ofertą stanowiącą załącznik nr 1, w terminie określonym w ust. 1 na rzecz mieszkańców Radomia.

4. Zleceniobiorca będzie realizował zadanie zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1507 ze zm.), Programem Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2020 zwanego dalej Programem oraz lokalnym Programem Gminy Miasta Radomia ,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2020 rok przyjętym Uchwałą Nr XXXIX/366/2020 Rady Miejskiej w Radomiu z dnia 29 czerwca 2020 r.

5. Program skierowany jest do członków rodziny lub opiekunów sprawujących bezpośrednią opiekę nad dzieckiem z orzeczeniem o niepełnosprawności lub osobą ze znacznym stopniem niepełnosprawności/osobą z orzeczeniem równoważnym, będących mieszkańcami Gminy Miasta Radomia.

6. Pomoc w postaci usługi opieki wytchnieniowej w ramach Programu przyznaje się członkowi rodziny lub opiekunowi osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności/osoby z orzeczeniem równoważnym, przy czym pierwszeństwo w korzystaniu z usługi mają członkowie rodzin lub opiekunowie osób niepełnosprawnych, które są całkowicie niesamodzielne lub stale przebywają w domu tj. nie korzystają z placówek pobytu całodobowego, jak np. ośrodek szkolno – wychowawczy czy internat.

7. Usługi opieki wytchnieniowej będą sprawowane przez 7 dni w tygodniu, 24 godziny na dobę w formie pobytu całodobowego i będą świadczone w miejscu wskazanym przez uczestnika Programu lub jego opiekuna prawnego, które otrzyma pozytywną opinię Gminy Miasta Radomia (tj. ośrodku lub placówce zapewniającej całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym wpisaną do rejestru Wojewody Mazowieckiego).

8. Opieka wytchnieniowa polegać ma na zapewnienieniu opieki w formie pobytu całodobowego i profesjonalnej pomocy w codziennych trudach opieki poprzez zapewnienie pomocy w podstawowych czynnościach życiowych, pielęgnacji, opiece higienicznej.

9. Zakres i intensywność opieki mają być dopasowane do indywidualnych potrzeb podopiecznego.

10. W przypadku świadczenia usługi wytchnieniowej w formie pobytu całodobowego, w wymiarze powyżej 4 godzin dziennie, Zleceniobiorca ma obowiązek zapewnić osobie niepełnosprawnej wyżywienie odpowiednie do jej potrzeb.

11. Zleceniobiorca może przyznać usługę opieki wytchnieniowej na podstawie Karty zgłoszenia do Programu ,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2020 według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do umowy. Do karty należy dołączyć:

a) orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 426 ze zm.), oraz

b) wypełnioną przez lekarza rodzinnego/lekarza rehabilitacji medycznej/fizjoterapeutę/ pielęgniarkę kartę pomiaru niezależności funkcjonalnej wg zmodyfikowanych kryteriów oceny – Skali FIM, według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do umowy.

c) w sytuacji nagłej/losowej/interwencyjnej usługa opieki wytchnieniowej w formie pobytu całodobowego może być przyznana bez Karty zgłoszenia do Programu ,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2020. Jednakże dokument tez powinien zostać uzupełniony niezwłocznie w terminie nie dłuższym niż 3 dni robocze.

12. Zleceniobiorca winien rozpatrywać wnioski w kolejności daty wpływu z tym zastrzeżeniem, że w pierwszej kolejności pomoc kierowana będzie do osób niepełnosprawnych z wartością od 0 do 75 punktów wg zmodyfikowanych kryteriów oceny – Skali FIM.

13. W przypadku równej wartości punktowej, o przyznaniu pomocy w formie opieki wytchnieniowej świadczonej w formie pobytu całodobowego, będzie decydowała data wpływu wniosku.

14. Jeżeli osoba zainteresowana uzyskaniem wsparcia w postaci usługi wytchnieniowej świadczonej w formie pobytu całodobowego zmieniła miejsce zamieszkania/pobytu z innej miejscowości na miasto Radom w okresie obowiązywania Programu jest zobowiązana do złożenia oświadczenia co do wcześniejszego korzystania z usług opieki wytchnieniowej w innej gminie/powiecie.

15. Maksymalna liczba adresatów zadania, którym będą świadczone usługi opieki wytchnieniowej w formie pobytu całodobowego – 30 osób z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.

16. Limit świadczenia usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu całodobowego wynosi 14 dni usług opieki wytchnieniowej w ramach pobytu całodobowego przewidziany dla członka rodziny lub opiekuna sprawującego bezpośrednią opiekę nad jedną osobą niepełnosprawną w okresie realizacji zadania, o którym mowa w ust.1.

17. Adresat zadania nie ponosi odpłatności za usługi opieki wytchnieniowej w formie pobytu całodobowego do wysokości limitów określonych w ust. 14.

18. Koszt jednego dnia pobytu całodobowego nie powinien przekroczyć kwoty 240,50 zł. Szacuje się zrealizowanie 420 dni usługi.

19. Usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu całodobowego mogą świadczyć:

a) osoby posiadające dyplom potwierdzający uzyskanie kwalifikacji w zawodzie asystent osoby niepełnosprawnej/pielęgniarka lub innym, zapewniającym realizację usługi opieki wytchnieniowej w zakresie adekwatnym do indywidualnych potrzeb osoby niepełnosprawnej (wynikających z Karty zgłoszenia do ,,Programu Opieka wytchnieniowa” – edycja 2020, o której mowa w ust. 11),

b) osoby z wykształceniem przynajmniej średnim posiadające, co najmniej roczne, udokumentowane doświadczenie w udzielaniu bezpośredniej pomocy/opieki osobom niepełnosprawnym.

20. Oferent zobowiązany jest do każdorazowego uzupełniania po wykonanej usłudze Karty realizacji Programu ,,Opieka wytchnieniowa”- edycja 2020 według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do umowy.

21. Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykorzystania środków, o których mowa w § 3 ust. 1, zgodnie z celem na jaki je uzyskał oraz na warunkach określonych w niniejszej umowie.

22. Zleceniobiorca zobowiązany jest do przedkładania Karty zgłoszenia do Programu

,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2020 według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do umowy oraz Karty realizacji Programu ,,Opieka wytchnieniowa”– edycja 2020 stanowiącej załącznik nr 4 do niniejszej umowy do dnia 10 każdego miesiąca za poprzedni miesiąc.

§ 3

Finansowanie zadania publicznego

1. Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania publicznego środków finansowych pochodzących z Funduszu Solidarnościowego w wysokości … (słownie: … /100),

na wyodrębniony rachunek bankowy Zleceniobiorcy:

o numerze: …………………………………………………………………………………….

w następujący sposób:

1) w przypadku zadania publicznego realizowanego w roku budżetowym:

a) I transza w terminie do dnia … w wysokości … zł (słownie: … /100),

b) II transza w terminie do dnia … w wysokości … zł (słownie: …/100),

c) III transza w terminie do dnia … w wysokości … zł (słownie: …/100).

pod warunkiem otrzymania przez Gminę Miasta Radomia ww. środków od Wojewody Mazowieckiego.

2. Za dzień przekazania dotacji uznaje się dzień obciążenia rachunku Zleceniodawcy.

3. Zleceniobiorca oświadcza, że jest jedynym posiadaczem wskazanego w ust. 1 rachunku bankowego i zobowiązuje się do utrzymania rachunku wskazanego w ust. 1 nie krócej niż do dnia zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego,

o którym mowa w § 7 ust. 3. W przypadku braku możliwości utrzymania rachunku,

o którym mowa w ust. 1, Zleceniobiorca zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o nowym rachunku i jego numerze. Zmiana rachunku bankowego nie wymaga aneksu do umowy.

4. Całkowity koszt zadania publicznego stanowi kwotę dotacji określoną w ust. 1 i wynosi

…………… (słownie ).

5. Zleceniobiorca zobowiązuje się do zabezpieczenia przed podwójnym finansowaniem tych samych wydatków równocześnie ze środków z Funduszu Solidarnościowego i innych źródeł.

6. Koszt świadczenia usługi opieki wytchnieniowej w formie pobytu całodobowego może dotyczyć wszystkich kosztów bieżących związanych z realizacją tej usługi, w szczególności:

1) wynagrodzenia personelu instytucji świadczącej usługi opieki wytchnieniowej,

2) dostaw mediów (opłaty za energię elektryczną, cieplną, gazową i wodę, opłaty przesyłowe, opłaty za odprowadzenie ścieków, opłaty za usługi telefoniczne i internetowe),

3) czynszu, najmu, opłat administracyjnych dotyczących lokalu (m. in. wywóz śmieci), w którym sprawowana jest opieka,

4) przygotowania i zakupu wyżywienia,

5) kosztów związanych z utrzymaniem czystości,

6) kosztów zakupu środków higienicznych.

7. Kosztami (wydatkami) niekwalifikowanymi zadania są:

1) odsetki od zadłużenia,

2) kwoty i koszty pożyczki lub kredytu,

3) kary i grzywny,

4) wpłaty na Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, zwany dalej

„PFRON”,

5) podatek VAT, który może zostać odzyskany na podstawie przepisów ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2020 r. poz. 106 ze zm.) oraz aktywów wykonawczych do tej ustawy,

6) odsetki za opóźnienie w regulowaniu zobowiązań oraz odsetki za zwłokę z tytułu nieterminowych wpłat należności budżetowych i innych należności, do których stosuje się przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2019 r. poz. 900 ze zm.),

7) opieka świadczona przez członków rodziny, opiekunów prawnych lub osoby faktycznie zamieszkujące razem z adresatem zadania.

§ 4

Dokumentacja związana z realizacją zadania publicznego

1. Zleceniobiorca jest zobowiązany do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księgowej i ewidencji księgowej z realizacji zadania publicznego w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych, zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2019 r. poz. 351 ze zm.).

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji, w tym dokumentacji finansowo-księgowej, związanej z realizacją zadania publicznego przez okres 5 lat, licząc od końca roku, w którym Zleceniobiorca realizował zadanie publiczne.

3. Zleceniobiorca zobowiązuje się do opisywania dokumentacji finansowo-księgowej związanej z realizacją zadania publicznego, zgodnie z zasadami wynikającymi z art. 21 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

4. Niedochowanie któregokolwiek z zobowiązań, o którym mowa w ust. 1 – 3, uznaje się, w zależności od zakresu jego naruszenia, za niezrealizowanie części albo całości zadania publicznego.

§ 5

Obowiązki i uprawnienia informacyjne

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do informowania, że zadanie jest dofinansowane ze środków otrzymanych od Zleceniodawcy pochodzących z Funduszu Solidarnościowego przyznanych w ramach Programu. Informacja na ten temat powinna znaleźć się we wszystkich materiałach, publikacjach, informacjach dla mediów, ogłoszeniach oraz wystąpieniach publicznych dotyczących realizowanego zadania publicznego.

2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do umieszczania logo Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej i informacji, że zadanie publiczne jest dofinansowane ze środków otrzymanych z Funduszu Solidarnościowego na wszystkich materiałach, w szczególności promocyjnych, informacyjnych, szkoleniowych i edukacyjnych, dotyczących realizowanego zadania publicznego w sposób zapewniający jego dobrą widoczność.

3. Zleceniobiorca zobowiązany jest do każdorazowego przedstawienia do zaopiniowania, przed podjęciem działań produkcyjnych (np. przed wydrukiem), wszelkich projektów graficznych zawierających znaki o których mowa w § 5 ust. 2. Projekty w formie elektronicznej należy przesłać na adres e-mail: x.xxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx lub dostarczyć osobiście do Wydziału Zdrowia i Polityki Społecznej w Urzędzie Miejskim w Radomiu, xx. Xxxxxxxxxxx 00, xxx. 000.

4. Zleceniobiorca upoważnia Zleceniodawcę do rozpowszechnienia w dowolnej formie, w prasie, radiu, telewizji, internecie oraz innych publikacjach, nazwy oraz adresu Zleceniobiorcy, przedmiotu i celu, na który przyznano środki Funduszu

Solidarnościowego, informacji o wysokości przyznanych środków oraz informacji o złożeniu lub niezłożeniu sprawozdania z wykonania zadania publicznego.

5. Zleceniobiorca jest zobowiązany informować na bieżąco, jednak nie później niż w terminie 14 dni od daty zaistnienia zmian, w szczególności o:

1) zmianie adresu siedziby oraz adresów i numerów telefonów osób upoważnionych do reprezentacji;

2) ogłoszeniu likwidacji lub wszczęciu postępowania upadłościowego.

§ 6

Kontrola zadania publicznego

1. Zleceniodawca sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania zadania publicznego przez Zleceniobiorcę, w tym wydatkowania przekazanej dotacji. Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji zadania publicznego oraz po jego zakończeniu do czasu ustania zobowiązania, o którym mowa w § 4 ust. 2.

2. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Zleceniodawcę mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania zadania publicznego, oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadania publicznego. Zleceniobiorca na żądanie kontrolującego zobowiązuje się dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.

3. Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zleceniodawcę zarówno w siedzibie Zleceniobiorcy, jak i w miejscu realizacji zadania publicznego.

4. Kontrola lub poszczególne jej czynności mogą być przeprowadzane również w siedzibie Zleceniodawcy.

5. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1 Zleceniodawca poinformuje Zleceniobiorcę, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.

6. Zleceniobiorca jest zobowiązany w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń, o których mowa w ust. 5, do ich wykonania i powiadomienia o sposobie ich wykonania Zleceniodawcy.

§ 7

Obowiązki sprawozdawcze Zleceniobiorcy

1. Akceptacja sprawozdania i rozliczenie dotacji polega na weryfikacji przez Zleceniodawcę założonych w ofercie rezultatów i działań Zleceniobiorcy.

2. Zleceniodawca może wezwać Zleceniobiorcę do złożenia sprawozdania częściowego z wykonywania zadania publicznego według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia Przewodniczącego Komitetu do spraw Pożytku Publicznego z dnia

24 października 2018 r. w sprawie wzorów ofert i ramowych wzorów umów dotyczących realizacji zadań publicznych oraz wzorów sprawozdań z wykonania tych zadań (Dz. U. z 2018 r. poz. 2057). Zleceniobiorca jest zobowiązany do dostarczenia sprawozdania w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania.

3. Zleceniobiorca składa sprawozdanie końcowe z wykonania zadania publicznego sporządzone według wzoru, o którym mowa w ust. 2 oraz według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do niniejszej umowy w terminie do dnia 8 stycznia 2021 r.

4. Zleceniodawca ma prawo żądać, aby Zleceniobiorca, w wyznaczonym terminie, przedstawił dodatkowe informacje, wyjaśnienia oraz dowody do sprawozdań, o których mowa w ust. 2–3. Żądanie to jest wiążące dla Zleceniobiorcy.

5. W przypadku niezłożenia sprawozdań, o których mowa w ust. 2–3, w terminie Zleceniodawca wzywa pisemnie Zleceniobiorcę do ich złożenia w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania.

6. Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 5, skutkuje uznaniem dotacji za wykorzystaną niezgodnie z przeznaczeniem na zasadach, o których mowa w ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t. j. Dz. U. z 2019 r. poz. 869 ze zm.).

7. Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 2, 4 lub 5, może być podstawą do natychmiastowego rozwiązania umowy przez Zleceniodawcę.

8. Złożenie sprawozdania końcowego przez Zleceniobiorcę jest równoznaczne z udzieleniem Zleceniodawcy prawa do rozpowszechniania informacji w nim zawartych w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych.

§ 8

Zwrot środków finansowych

1. Przyznane środki finansowe dotacji określone w § 3 ust. 1 Zleceniobiorca jest zobowiązany wykorzystać w terminie do dnia 31 grudnia 2020 roku.

2. Niewykorzystaną kwotę dotacji przyznaną na dany rok budżetowy oraz odsetki bankowe od przekazanej dotacji Zleceniobiorca jest zobowiązany zwrócić w terminie 10 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego, o którym mowa § 2 ust. 1.

3. Niewykorzystana kwota dotacji oraz odsetki bankowe od przekazanej dotacji podlegają zwrotowi na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze 63 12403259 1111 0010 3355 3343.

4. Odsetki od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 2, podlegają zwrotowi w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze 63 12403259 1111 0010 3355 3343. Odsetki nalicza się, począwszy od dnia następującego po dniu, w którym upłynął termin zwrotu niewykorzystanej kwoty dotacji.

5. Kwota dotacji:

1) wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem,

2) pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości

– podlega zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, na zasadach określonych w przepisach o finansach publicznych.

§ 9

Rozwiązanie umowy za porozumieniem Stron

1. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, w tym w przypadku siły wyższej w rozumieniu ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1145 ze zm.), które uniemożliwiają wykonanie umowy.

2. W przypadku rozwiązania umowy w trybie określonym w ust. 1 skutki finansowe i obowiązek zwrotu środków finansowych Strony określą w protokole.

§ 10

Odstąpienie od umowy przez Zleceniobiorcę

1. W przypadku uprawdopodobnienia wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonanie niniejszej umowy Zleceniobiorca może odstąpić od umowy, składając stosowne oświadczenie na piśmie nie później niż do dnia przekazania dotacji, z zastrzeżeniem ust. 2.

2. Zleceniobiorca może odstąpić od umowy, nie później jednak niż do dnia przekazania dotacji, jeżeli Zleceniodawca nie przekaże dotacji w terminie określonym w umowie.

§ 11

Rozwiązanie umowy przez Zleceniodawcę

1. Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:

1) wykorzystywania udzielonej dotacji niezgodnie z przeznaczeniem lub pobrania w nadmiernej wysokości lub nienależnie, tj. bez podstawy prawnej;

2) nieterminowego oraz nienależytego wykonywania umowy, w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania publicznego;

3) przekazania przez Zleceniobiorcę części lub całości dotacji osobie trzeciej w sposób niezgodny z niniejszą umową;

4) nieprzedłożenia przez Zleceniobiorcę sprawozdania z wykonania zadania publicznego w terminie określonym i na zasadach określonych w niniejszej umowie;

5) odmowy poddania się przez Zleceniobiorcę kontroli albo niedoprowadzenia przez Zleceniobiorcę w terminie określonym przez Zleceniodawcę do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości;

6) stwierdzenia, że oferta na realizację zadania publicznego była nieważna lub została złożona przez osoby do tego nieuprawnione.

2. Zleceniodawca, rozwiązując umowę, określi kwotę dotacji podlegającą zwrotowi w wyniku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w ust. 1, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczanymi od dnia przekazania dotacji, termin jej zwrotu oraz nazwę i numer rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.

§ 12

Zakaz zbywania rzeczy zakupionych za środki pochodzące z dotacji

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do niezbywania związanych z realizacją zadania rzeczy zakupionych na swoją rzecz za środki pochodzące z dotacji przez okres 5 lat od dnia dokonania ich zakupu.

2. Z ważnych przyczyn Zleceniodawca może wyrazić zgodę na zbycie rzeczy przed upływem terminu, o którym mowa w ust. 1, pod warunkiem że Zleceniobiorca zobowiąże się przeznaczyć środki pozyskane ze zbycia rzeczy na realizację celów statutowych.

§ 13

Forma pisemna oświadczeń

1. Wszelkie zmiany, uzupełnienia i oświadczenia składane w związku z niniejszą umową wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności i mogą być dokonywane w zakresie niewpływającym na zmianę kryteriów wyboru oferty Zleceniobiorcy.

2. Wszelkie wątpliwości związane z realizacją niniejszej umowy będą wyjaśniane w formie pisemnej lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej.

§ 14

Odpowiedzialność wobec osób trzecich

1. Zleceniobiorca ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją zadania publicznego.

2. W zakresie związanym z realizacją zadania publicznego, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, Zleceniobiorca postępuje zgodnie z postanowieniami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

§ 15

Zasady dotyczące powierzenia przetwarzania danych osobowych/ Obowiązki podmiotu przetwarzającego dane osobowe

1. Użyte w dalszej treści Umowy określenia oznaczają:

a) RODO - Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE z 2016 r. L 119/1);

b) dane osobowe – informacje o zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osobie fizycznej;

c) przetwarzanie danych osobowych – oznacza operację lub zestaw operacji wykonywanych na danych osobowych lub zestawach danych osobowych, o których mowa w RODO oraz ustawie z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1781).

2. Zleceniodawca oświadcza, że na potrzeby i w związku z realizacją Umowy jest administratorem danych osobowych w rozumieniu art. 4 pkt 7 RODO oraz, że w celu realizacji postanowień Umowy, działając na podstawie art. 28 ust. 3 RODO, powierza Zleceniobiorcy przetwarzanie danych osobowych, na warunkach opisanych w Umowie, a Zleceniobiorca zobowiązuje się przetwarzać powierzone dane osobowe wyłącznie w granicach określonych Umową i w okresie niezbędnym do realizacji Umowy.

3. Zakres danych osobowych powierzonych Zleceniobiorcy do przetwarzania obejmuje dane osobowe w następującym zakresie:

a) imię i nazwisko Uczestnika Programu,

b) data urodzenia,

c) adres zamieszkania,

d) telefon kontaktowy,

e) e-mail,

f) podstawowe informacje o stanie zdrowia,

g) dane opiekuna prawnego uczestnika Programu (imię i nazwisko, telefon, email).

4. Zleceniobiorca zapewnia, że do przetwarzania danych osobowych będą dopuszczone jedynie osoby, które:

a) posiadają imienne upoważnienie do przetwarzania danych osobowych,

b) zobowiążą się, przed rozpoczęciem przetwarzania danych, do zachowania w tajemnicy tych danych osobowych oraz sposobów ich zabezpieczenia, także po ustaniu zatrudnienia u Zleceniobiorcy.

5. Imienne upoważnienia, o których mowa w ust. 4 są ważne do dnia odwołania, nie później jednak niż do dnia rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy. Upoważnienia te zachowują jednak ważność w okresie koniecznym do usunięcia danych z nośników Zleceniobiorcy w sposób uniemożliwiający ich odczytanie lub wykorzystanie w możliwie najkrótszym technologicznie i organizacyjnie uzasadnionym terminie (wynikającym z technologii stosowanej przez Zleceniobiorcę) nie wymagającym niszczenia nośników, przy czym wyłącznie w zakresie dotyczącym tych czynności.

6. W celu realizacji Umowy i w granicach nią określonych, a dodatkowo każdorazowo dopiero po uzyskaniu uprzedniej pisemnej zgody Zleceniodawcy, Zleceniobiorca może powierzyć przetwarzanie danych osobowych, o których mowa w ust. 3 innym podmiotom, z którymi Zleceniobiorca zobowiązany jest zawrzeć odpowiednie umowy powierzenia przetwarzania tych danych.

7. Zleceniobiorca będzie informował Zleceniodawcę o wszelkich zamierzonych zmianach dotyczących dodania lub zastąpienia podmiotów przetwarzających dane osobowe, dając Zleceniodawcy możliwość wyrażenia w terminie 14 dni zgody na zamierzone zmiany. Przyjmuje się, że brak odpowiedzi Zleceniodawcy w wyznaczonym terminie 14 dni traktowany będzie jak brak zgody.

8. Brak zgody Zleceniodawcy będzie jednoznaczny z brakiem możliwości wprowadzenia przez Zleceniobiorcę zmian w zakresie dodania lub zastąpienia podmiotów przetwarzających dane osobowe.

9. Zleceniodawca lub upoważniony przez niego pracownik, w szczególności pełniący funkcję IOD ma prawo do przeprowadzenia audytu lub kontroli przestrzegania przez Zleceniobiorcę zasad przetwarzania danych osobowych, o których mowa w niniejszej Umowie oraz w obowiązujących przepisach prawa, w szczególności poprzez żądanie udzielenia informacji (w tym pisemnych) dotyczących przetwarzania przez Zleceniobiorcę powierzonych danych osobowych, stosowanych środków technicznych i organizacyjnych, lub dokonywania audytu lub kontroli w miejscach, w których są przetwarzane powierzone dane osobowe.

10. Zleceniodawca może wystosować do Zleceniobiorcy prawnie uzasadnione zalecenia z audytu, o którym mowa w ust. 9, dotyczące zasad przetwarzania powierzonych danych osobowych.

11. Po przeprowadzeniu kontroli lub audytu, o którym mowa w ust. 9, Zleceniodawca może zredagować wobec Zleceniobiorcy zalecenia i żądać ich wykonania w określonym terminie, o ile są zgodne z Umową. Zalecenia mogą dotyczyć jedynie usunięcia niezgodności przetwarzania powierzonych danych z Umową lub RODO.

12. Zleceniodawca przekaże Zleceniobiorcy zalecenia organu nadzorczego powstałe w wyniku ewentualnych uprzednich konsultacji, o których mowa w art. 36 ust. 2 RODO, jeśli Zleceniobiorca nie otrzymałby ich bezpośrednio od organu nadzorczego, gdy mają zastosowanie do Zleceniobiorcy.

13. Zleceniodawca jako administrator danych osobowych ponosi odpowiedzialność wynikającą z przepisów RODO oraz odpowiada za jakość i wiarygodność danych osobowych przekazanych Zleceniobiorcy do przetwarzania.

14. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przetwarzania powierzonych mu danych osobowych w zgodzie z przepisami RODO oraz postanowieniami zawartymi w Umowie oraz wyłącznie na udokumentowane polecenie Zleceniodawcy.

15. Zleceniobiorca będzie niezwłocznie informować Zleceniodawcę, jeżeli zdaniem Zleceniobiorcy wydane mu polecenie lub zalecenie stanowi naruszenie RODO lub innych przepisów dotyczących ochrony danych.

16. Zleceniobiorca oświadcza, że wdrożył odpowiednie środki techniczne i organizacyjne, aby przetwarzanie powierzonych danych osobowych spełniało wymogi RODO i chroniło prawa osób, których dane dotyczą, w tym środki techniczne i organizacyjne zapewniające bezpieczeństwo przetwarzania, o których mowa w art. 32 RODO. W związku z powyższym Zleceniobiorca będzie w szczególności:

a) stosować szyfrowanie danych w tym stosować szyfrowaną transmisję danych w przypadku konieczności przesyłania danych osobowych przez sieć komputerową Internet,

b) stosować środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzanych danych osobowych, zapewniające ich poufność, integralność, dostępność i odporność systemów informatycznych służących do ich przetwarzania oraz usług przetwarzania danych osobowych,

c) przetwarzać powierzone dane osobowe w taki sposób, aby zabezpieczyć je przed udostępnianiem ich osobom nieupoważnionym do ich przetwarzania, zabraniem przez osobę nieuprawnioną, przetwarzaniem z naruszeniem przepisów RODO oraz nieautoryzowaną zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem,

d) oceniać regularnie skuteczność zastosowanych środków technicznych i organizacyjnych zapewniających bezpieczeństwo powierzonych danych osobowych,

e) zachowywać w poufności wszystkie powierzone dane osobowe, a także zachowywać w poufności informacje o stosowanych sposobach zabezpieczenia danych osobowych, również po rozwiązaniu Umowy lub zakończeniu jej realizacji.

17. Zleceniobiorca zobowiązuje się przetwarzać powierzone do przetwarzania dane osobowe w formie elektronicznej wyłącznie w systemie informatycznym przy wykorzystaniu aplikacji zapewniających wymaganą ochronę ich przetwarzania.

18. Zleceniobiorca oświadcza, iż w ramach realizacji niniejszej umowy dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie na terytorium „Europejskiego Obszaru Gospodarczego”(EOG).

19. Zleceniobiorca niezwłocznie, nie później niż w ciągu 24 godzin, poinformuje Zleceniodawcę o:

a) wszelkich przypadkach naruszenia obowiązków dotyczących ochrony powierzonych do przetwarzania danych osobowych, naruszenia tajemnicy tych danych osobowych lub ich niewłaściwego wykorzystania;

b) wszelkich czynnościach z własnym udziałem w sprawach dotyczących ochrony powierzonych do przetwarzania danych osobowych prowadzonych w szczególności przez organ właściwy ds. ochrony danych osobowych, policję lub sąd.

20. Zleceniobiorca zobowiązuje się do udzielenia Zleceniodawcy, na każde jego żądanie, informacji na temat przetwarzania powierzonych do przetwarzania danych osobowych.

21. Zleceniobiorca biorąc pod uwagę charakter przetwarzania, będzie pomagać Zleceniodawcy, poprzez odpowiednie środki techniczne i organizacyjne w wywiązywaniu się z obowiązku odpowiadania na żądania osób, których dane dotyczą, w zakresie wykonywania ich praw określonych w rozdziale III RODO.

22. Zleceniobiorca, uwzględniając charakter przetwarzania oraz dostępne mu informacje, pomagać będzie Zleceniodawcy w wywiązywaniu się z obowiązków określonych w art. 32- 36 RODO; w szczególności, Zleceniobiorca zgłasza Zleceniodawcy, bez zbędnej zwłoki, nie później niż w ciągu 24 godzin, naruszenie ochrony powierzonych danych osobowych zgodnie z art. 33 ust. 2 oraz przekazuje informacje niezbędne Zleceniodawcy do zgłoszenia naruszenia ochrony danych organowi nadzorczemu, o którym mowa w art. 33 ust. 3 RODO.

23. Zleceniobiorca jest odpowiedzialny za niezgodne z Umową udostępnienie lub wykorzystanie danych, a w szczególności udostępnione osobom trzecim. W takim przypadku Zleceniodawca jest uprawniony do nałożenia kary umownej w wysokości

10 000 zł (słownie: dziesięć tysięcy złotych), za każdy stwierdzony i udokumentowany przypadek naruszenia.

24. Kara będzie należna Zleceniodawcy, bez konieczności wykazywania wysokości poniesionej szkody przez Zleceniodawcę. Jeżeli kara umowna nie pokryje poniesionej przez Zleceniodawcę szkody, może on dochodzić odszkodowania uzupełniającego.

25. W przypadku, gdy Zleceniobiorca będzie przetwarzał powierzone dane osobowe niezgodnie z treścią niniejszej Umowy, udostępni je osobie nieupoważnionej lub Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych stwierdzi, że Zleceniobiorca nie respektuje zasad określonych w powszechnie obowiązujących przepisach o ochronie danych osobowych (RODO, ustawa z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2019r. poz. 1781), Zleceniodawca obciąży Zleceniobiorcę karami pieniężnymi lub grzywnami nałożonymi z tego powodu na Zleceniodawcę, a Zleceniobiorca zobowiązuje się do zapłaty kwoty równej wartości uiszczonych kary lub grzywien.

26. Zleceniodawca ma prawo odstąpić od Umowy lub pozostałej do wykonania jej części gdy Zleceniobiorca:

a) wykorzystał dane osobowe w sposób niezgodny z Umową,

b) powierzył wykonanie przedmiotu Umowy osobie trzeciej bez zgody Zleceniodawcy,

c) nie zaprzestaje niewłaściwego przetwarzania danych osobowych,

d) zawiadomi Zleceniodawcę o swojej niezdolności do zapewnienia ochrony powierzonych danych osobowych, w szczególności braku lub utracie zdolności do ich przetwarzania na warunkach określonych w Umowie.

27. Odstąpienie Zleceniodawcy od Umowy lub pozostałej do wykonania jej części nie zwalnia Zleceniobiorcy od zapłaty kary umownej i odszkodowania.

28. W przypadku naruszenia przepisów RODO lub Umowy z przyczyn leżących po stronie Zleceniobiorcy, w następstwie czego Zleceniodawca, jako administrator danych osobowych, zostanie zobowiązany do wypłaty odszkodowania lub zostanie ukarany karą grzywny, Zleceniobiorca zobowiązuje się zrekompensować Zleceniodawcy poniesione z tego tytułu straty.

§ 16

Postanowienia końcowe

1. W odniesieniu do niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności przepisy ustawy, ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.– Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1843) oraz ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (t. j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1440 ze zm.).

2. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny.

§ 17

Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą się starały rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego ze względu na siedzibę Zleceniodawcy.

§ 18

Niniejsza umowa została sporządzona w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z tego 1 egzemplarz dla Zleceniobiorcy i 1 egzemplarz dla Zleceniodawcy.

§ 19

Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania.

Zleceniodawca: Zleceniobiorca:

.......................................................... .............................................................

ZAŁĄCZNIKI:

1. Oferta realizacji zadania publicznego.

2. Karta zgłoszenia do Programu ,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2020.

3. Karta oceny stanu dziecka/osoby niepełnosprawnej wg zmodyfikowanej skali FIM.

4. Karta realizacji Programu ,,Opieka wytchnieniowa”- edycja 2020.

5. Sprawozdanie gminy miasta Radom z realizacji Programu ,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2020

– pobyt całodobowy.

Źródło finansowania: środki finansowe pochodzące z Funduszu Solidarnościowego

(pozabudżetowe).

Klauzula informacyjna

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:

a) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Radomia z siedzibą w Radomiu, ul. Kilińskiego 30

b) Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – xxx.xxxxxxx@xxxxxxx.xx

c) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane, gromadzone i przekazywane będą w celu realizacji umowy – na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. b, ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

d) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa

e) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną

f) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania

g) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Urzędu Ochrony Danych Osobowych

h) Podanie danych osobowych wynika z realizacji umowy zawartej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 24.04.2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

Załącznik nr 2 do umowy

Karta zgłoszenia do Programu „Opieka wytchnieniowa" – edycja 2020

I. Dane osoby niepełnosprawnej lub członka rodziny/opiekuna osoby niepełnosprawnej (dot. specjalistycznego poradnictwa):

Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………..

Data urodzenia: …………………………………………………..

Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………………………

Telefon: …………………………………………………

E-mail: ………………………………………………….

Informacje na temat ograniczeń osoby niepełnosprawnej w zakresie komunikowania się lub poruszania się:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. Dane opiekuna prawnego uczestnika Programu (jeśli dotyczy):

Imię i nazwisko:…………………………………………………………………..

Telefon: ……………………………………………..

E-mail: ………………………………………………..

III. Preferowana forma, wymiar i miejsce świadczenia usług opieki wytchnieniowej:

□ dzienna, miejsce *

□ całodobowa, miejsce *

□ specjalistyczne poradnictwo

□ w godzinach ………….…. □ w dniach ………………

VI. Oświadczenia:

1. Oświadczam, że posiadam ważne orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności/orzeczenie równoważne lub że dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności **

2. Oświadczam, że zapoznałem/łam się (zostałem/łam zapoznany/a) z treścią Programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2020.

3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji Programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2020 (zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781).

Miejscowość ………………………………., data ……………………………………

..…………………………………………………………………….

(Podpis osoby niepełnosprawnej/opiekuna prawnego lub członka rodziny/opiekuna osoby niepełnosprawnej)

Potwierdzam uprawnienie do korzystania z usług opieki wytchnieniowej

…………………………………………………………………….. (Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

*Należy wpisać miejsce wymienione w treści Programu „Opieka wytchnieniowa”- edycja 2020:

1) Świadczenie usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu dziennego w:

a) miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej,

b) ośrodku wsparcia prowadzonym jako zadanie własne samorządu,

c) innym miejscu wskazanym przez uczestnika Programu lub jego opiekuna, które otrzyma pozytywną opinię gminy/powiatu realizującego Program.

2) Świadczenie usługi opieki wytchnieniowej w ramach pobytu całodobowego w:

a) ośrodku wsparcia prowadzonym jako zadanie własne samorządu,

b) ośrodki/placówce zapewniającym całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym wpisaną do rejestru właściwego wojewody

c) miejscu wskazanym przez uczestnika Programu lub jego opiekuna, które otrzyma pozytywną opinię gminy/powiatu realizującego Program.

**Do Karty zgłoszenia należy dołączyć kserokopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności/o niepełnosprawności.

KLAUZULA INFORMACYJNA/KLAUZULA ZGODY

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:

1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Radomia z siedzibą w Radomiu xx. Xxxxxxxxxxx 00

2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – xxx.xxxxxxx@xxxxxxx.xx

3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu oraz w celu realizacji Programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2020 na podstawie art. 9 ust. 2 lit. a, ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa

5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną

6) posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, prawo do cofnięcia zgody lub ograniczenia przetwarzania

7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Urzędu Ochrony Danych Osobowych

8) podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych może skutkować brakiem możliwości udziału w Programie „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2020

Jednocześnie zgodnie z art. 9 ust. 2 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu udziału w Programie „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2020.

……………………….………………………………………

podpis wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego

Załącznik nr 3 do umowy

Karta oceny stanu dziecka/osoby niepełnosprawnej wg zmodyfikowanej skali FIM

Imię i nazwisko ......................................................................................................

Adres zamieszkania ................................................................................................

PESEL ................................................

Czynność	Stopień samodzielności	Wynik
Samoobsługa	Spożywanie posiłków
	Dbałość o wygląd zewnętrzny
	Kąpiel
	Ubieranie górnej części ciała
	Ubieranie dolnej części ciała
	Toaleta
Kontrola zwieraczy	Oddawanie moczu
	Oddawanie stolca
Mobilność	Przechodzenie z łóżka na krzesło lub wózek inwalidzki
	Siadanie na muszli klozetowej
	Wchodzenie pod prysznic lub do wanny
Lokomocja	Chodzenie lub jazda na wózku inwalidzkim
	Schody
Komunikacja	Zrozumienie
	Wypowiadanie się
Świadomość społeczna	Kontakty międzyludzkie
	Rozwiązywanie problemów
	Pamięć
SUMA

Maksymalny wynik to 126 punktów, a minimalny to 18

….…………….………………………………………………….

(Miejscowość, data, podpis osoby wypełniającej Kartę)

Pomiar Niezależności Funkcjonalnej (FIM – The Functional Independence Measure) - pozwala na ocenę sprawności funkcjonalnej w zakresie samoobsługi, kontroli zwieraczy, mobilności, niezależności w zakresie lokomocji, komunikacji i świadomości społecznej.

Za każdą czynność podlegającą ocenie dziecko/osoba niepełnosprawna może otrzymać od 1 do 7 punktów:

• 7 punktów – pełna niezależność dziecka/osoby niepełnosprawnej (analizowaną czynność dziecko/osoba niepełnosprawna wykonuje bezpiecznie i szybko);

• 6 punktów – umiarkowana niezależność dziecka/osoby niepełnosprawnej (wykorzystywane są urządzenia pomocnicze);

• 5 punktów – umiarkowana niezależność dziecka/osoby niepełnosprawnej (konieczny jest nadzór lub asekuracja podczas wykonywania czynności);

• 4 punkty – potrzebna minimalna pomoc (dziecko/osoba niepełnosprawna wykonuje samodzielnie więcej niż 75% czynności);

• 3 punkty – potrzebna umiarkowana pomoc (dziecko/osoba niepełnosprawna wykonuje samodzielnie od 50 do 74% czynności);

• 2 punkty – potrzebna maksymalna pomoc (dziecko/osoba niepełnosprawna wykonuje samodzielnie od 25 do 50% czynności);

• 1 punkt – całkowita zależność (dziecko/osoba niepełnosprawna wykonuje samodzielnie mniej niż 25% czynności).

Załącznik nr 4 do umowy

Karta realizacji Programu „Opieka wytchnieniowa" – edycja 2020

1. Karta miesięcznego wykonania opieki wytchnieniowej Nr ....................

2. Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej lub członka rodziny/opiekuna osoby niepełnosprawnej objętej opieką wytchnieniową: …………………………………………………………………

3. Adres: ………………………………………………………………..…………………

4. Imię i nazwisko osoby świadczącej opiekę wytchnieniową ……………………………………………..…………………

5. Rozliczenie wykonania opieki wytchnieniowej w okresie od ……………..…… do ……………………

6. Opieka wytchnieniowa przyznana w formie: dziennej, całodobowej, specjalistycznego poradnictwa*

7. Opieka wytchnieniowa przyznana w wymiarze: ………………………………………….……….

8. Miejsce realizacji usług opieki wytchnieniowej: ……………………………………………………

Lp.	Data wykonywania opieki wytchnieniowej	Wykonano opiekę wytchnieniową od godz. … do godz. …	Liczba godzin wykonanej opieki wytchnieniowej	Podpis osoby objętej opieką wytchnieniową/członk a rodziny/opiekuna
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

9. Łączna liczba godzin wykonanej opieki wytchnieniowej w miesiącu r.

wynosi godzin.

…………………………………………….……………..

Data i podpis osoby świadczącej usługi

10. Potwierdzam zgodność karty realizacji Programu

……………………………………………….……………

Data i podpis osoby reprezentującej realizatora usług

*Należy podkreślić realizowaną formę usług