UMOWA O NUMERZE TOŻSAMYM Z NUMEREM ZAŁĄCZONEGO WNIOSKU

UMOWA O NUMERZE TOŻSAMYM Z NUMEREM ZAŁĄCZONEGO WNIOSKU

o wypłatę dofinansowania części kosztów prowadzenia działalności gospodarczej dla przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną, niezatrudniającego pracowników, w przypadku spadku

obrotów gospodarczych w następstwie wystąpienia COVID-19

zawarta, pomiędzy:

Starostą, reprezentowanym przez Dyrektora Urzędu Pracy określonego we Wniosku o udzielenie dofinansowania części kosztów prowadzenia działalności gospodarczej dla przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną niezatrudniającego pracowników, w przypadku spadku obrotów gospodarczych w następstwie wystąpienia covid-19, zwanym dalej „Wnioskiem”,

a

Przedsiębiorcą określonym szczegółowo we Wniosku, łącznie zwanymi dalej „Stronami”, o następującej treści:

§ 1.

Zasady wypłaty środków dla Przedsiębiorcy

1. Starosta, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374 z późn. zm.)1, zwanej dalej „ustawą”, przekazuje Przedsiębiorcy środki przeznaczone na wypłatę dofinansowania części kosztów prowadzenia działalności gospodarczej, określonej przez Przedsiębiorcę we Wniosku, zaakceptowanym przez Urząd Pracy, który stanowi załącznik Nr 1 do niniejszej Umowy.

2. Środki, o których mowa w ust. 1, zostaną wypłacane Przedsiębiorcy maksymalnie w trzech miesięcznych równych transzach, niezwłocznie po złożeniu przez Przedsiębiorcę w danym miesiącu oświadczenia o prowadzeniu działalności gospodarczej w związku z udzieleniem dofinansowania części kosztów prowadzenia działalności gospodarczej dla przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną niezatrudniającego pracowników, w przypadku spadku obrotów gospodarczych w następstwie wystąpienia covid-19, (zwanego dalej „Oświadczeniem”).

3. Środki, o których mowa w ust. 1, zostaną wypłacane Przedsiębiorcy na rachunek bankowy wskazany we Wniosku.

§ 2.

Obowiązki Przedsiębiorcy

1. Przedsiębiorca zobowiązuje się wykorzystać środki, o których mowa w § 1 ust. 1, na warunkach określonych w niniejszej umowie, zgodnie z celem na jaki je uzyskał, określonym we Wniosku.

2. Przedsiębiorca zobowiązuje się, że będzie prowadził działalność gospodarczą przez okres, na który otrzymał środki, o których mowa w § 1 ust. 1 oraz, po zakończeniu dofinansowania,

1 Na podstawie art. 15zzc ustawy.

przez okres równy temu okresowi.

3. Przedsiębiorca nie może przeznaczyć dofinansowania na pokrycie tej części kosztów prowadzenia działalności gospodarczej, która została sfinansowana z innych środków publicznych.

§ 3.

Zwrot środków

W przypadku nieprowadzenia działalności gospodarczej przez okres, o którym mowa w § 2 ust. 2, Przedsiębiorca jest obowiązany do zwrotu środków, o których mowa w § 1 ust. 1 bez odsetek, proporcjonalnie do okresu nieprowadzenia działalności gospodarczej, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty.

§ 4.

Pomoc publiczna

Wartość dofinansowania, w kwocie określonej w § 1 ust. 1 stanowi pomoc publiczną, mającą na celu zaradzenie poważnym zaburzeniom w gospodarce, o której mowa w Komunikacie Komisji - Tymczasowe ramy środków pomocy państwa w celu wsparcia gospodarki w kontekście trwającej epidemii COVID-19 (2020/C 91 I/01) (Dz. Urz. UE C 91I z 20.03.2020, str. 1).

§ 5.

Postanowienie końcowe

W sprawach nieuregulowanych w umowie, mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1145, z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 2 marca 2020 r., o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374, 567, 568).

§ 6.

Klauzula prorogacyjna

Wszelkie spory powstałe w wyniku realizacji umowy Strony zobowiązują się rozwiązywać polubownie, a w sytuacji gdy nie będzie to możliwe, Strony poddadzą spór rozpoznaniu przez sąd właściwy miejscowo dla siedziby Urzędu Pracy.

§ 7.

Data początkowa obowiązywania umowy

Umowa obowiązuje od dnia przekazania Przedsiębiorcy pierwszej transzy środków, o których mowa w § 1 ust. 1.

Załączniki:

1. Wniosek o udzielenie dofinansowania części kosztów prowadzenia działalności gospodarczej dla przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną niezatrudniającego pracowników, w przypadku spadku obrotów gospodarczych w następstwie wystąpienia covid-19 - zaakceptowany przez Urząd Pracy.

Urząd Pracy Przedsiębiorca

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE poniżej przekazuję następujące informacje:
TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA	Administratorem danych osobowych jest powiatowy urząd pracy, do którego został złożony wniosek lub z którym zawarta została umowa o dofinansowanie.
DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA	Z administratorem danych można się skontaktować poprzez adres mailowy podany na stronie internetowej urzędu, do którego został złożony wniosek lub z którym zawarta została umowa o dofinansowanie, lub pisemnie na adres siedziby administratora.
DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH	Z Inspektorem Ochrony Danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych w szczególności w zakresie korzystania z praw związanych z ich przetwarzaniem poprzez adres mailowy inspektora podany na stronie internetowej urzędu lub pisemnie na adres siedziby administratora.
CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA	Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu udzielenia i realizacji umowy dofinansowania. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 15 zzc ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. poz. 374 z późn. zm.) i art. 6 ust. 1 lit. e RODO.
ODBIORCY DANYCH	Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane innym podmiotom na podstawie obowiązujących przepisów (przykład: sądowi, Policji, staroście, instytucjom kontrolnym).
OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH	Pani/Pana dane będą przetwarzane przez okres realizacji umowy o dofinansowanie, począwszy od dnia złożenia wniosku do dnia zakończenia realizacji umowy, a następnie przez okres wymagany do rozliczenia środków finansowych. Ponadto będą przetwarzane w okresie przewidzianym dla archiwizacji dokumentów wchodzących do narodowego zasobu archiwalnego.
PRAWA PODMIOTÓW DANYCH	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, sprzeciwu, ich usunięcia po upływie wskazanych okresów lub ograniczenia ich przetwarzania.
PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO	Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia, którym jest: Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO) Adres: Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 000 00 00
INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich przetwarzanie jest warunkiem podpisania umowy o dofinansowanie i jej realizacji.

Załącznik nr 1 do Zasad i Umowy

…………………… (miejscowość i data)

Numer wniosku i umowy: ……………………..

Wniosek2

o udzielenie dofinansowania części kosztów prowadzenia działalności gospodarczej dla przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną niezatrudniającą pracowników, w przypadku spadku obrotów gospodarczych

w następstwie wystąpienia COVID-19

Część A
Powiatowy Urząd Pracy w reprezentowany przez Dyrektora3
Część B
……..……………………………………………………………………………………………..
(nazwa przedsiębiorcy/imię i nazwisko)
……..…………………………………………………………………………………………….. ……..……………………………………………………………………………………………..
(adres siedziby oraz oznaczenie miejsca wykonywania działalności gospodarczej)
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)	……..……………………………………………
PESEL (jeżeli dotyczy)	……..……………………………………………
Imię	……..……………………………………………
Nazwisko	……..……………………………………………
Nazwa dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, inny)	……..……………………………………………
Numer dokumentu tożsamości	……..……………………………………………
Data rozpoczęcia działalności gospodarczej	……..……………………………………………
Adres e-mail	……..……………………………………………

2 Za datę złożenia Wniosku uważa się datę wpływu wniosku do właściwego Powiatowego Urzędu Pracy

3 Powiatowy Urząd Pracy właściwy ze względu na miejsce prowadzenia działalności gospodarczej

Telefon kontaktowy	……..……………………………………………
Przedział wiekowy przedsiębiorcy (W DNIU SKŁADANIA WNIOSKU) (proszę zaznaczyć właściwe)	Poniżej 30 lat
	30 LAT I WIĘCEJ
Poziom wykształcenia przedsiębiorcy (proszę zaznaczyć właściwe)	Podstawowe lub niepełne podstawowe
	GIMNAZJALNE LUB NIEPEŁNE GIMNAZJALNE
	Ponadpodstawowe (branżowe, ZAWODOWE, LICEALNE, POLICEALNE, ITP.)
	Wyższe (w tym licencjat i doktorat)
DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK4	Imię	……..……………………………………………
	Nazwisko	……..……………………………………………
Część C
Informacje o spadku obrotów gospodarczych
Okres dwóch miesięcy 2020 r., w którym wystąpił spadek obrotów gospodarczych, liczony od (miesiące powinny być liczone w okresie od 1 stycznia 2020 r. i kończyć się nie później niż w dniu przed złożeniem wniosku; miesiąc rozumiany jest również jako 30 kolejno następujących po sobie dni kalendarzowych)		……..………………………………
		(data od)
Suma łącznych obrotów we wskazanym okresie w 2020 r.		……..……………………………… zł
		(łączna kwota obrotów za okres 2 miesięcy)
Suma łącznych obrotów w analogicznym, do wskazanego dla 2020 r., okresie 2019 r.		……..……………………………… zł
		(łączna kwota obrotów za okres 2 miesięcy)
Procentowy spadek obrotów w 2020 r. w porównaniu do 2019 r. (spadek obrotów należy obliczyć wg wzoru:𝑋−𝑌 ∗ 100 𝑌 gdzie: x - suma łącznych obrotów w okresie 2 kolejnych miesięcy kalendarzowych w 2020 r. y - suma łącznych obrotów w okresie analogicznych 2 kolejnych miesięcy kalendarzowych w 2019 r.)		……..……………………………… %
		(wielkość procentowa spadku obrotów)
Określenie wnioskowanego poziomu dofinansowania		(proszę zaznaczyć właściwe)
SPADEK OBROTÓW O CO NAJMNIEJ 30%	Wysokość dofinansowania - 50% kwoty minimalnego wynagrodzenia (tj. 1 300 zł)

4 Jeżeli dla osoby składającej wniosek wymagane jest pełnomocnictwo, należy je obowiązkowo załączyć do wniosku.

SPADEK OBROTÓW O CO NAJMNIEJ 50%	Wysokość dofinansowania - 70% kwoty minimalnego wynagrodzenia (tj. 1 820 zł)
SPADEK OBROTÓW O CO NAJMNIEJ 80%	Wysokość dofinansowania - 90% kwoty minimalnego wynagrodzenia (tj. 2 340 zł)
Część D
Wnoszę o udzielenie dofinansowania części kosztów prowadzenia działalności gospodarczej z tytułu spadku obrotów gospodarczych w następstwie wystąpienia COVID-19, wykazanego w części C
OD DNIA	……..………………………………………………
	(data od, nie wcześniejsza niż 31 marca 2020 r.)
PRZYSŁUGUJĄCEGO ZA OKRES	……..………………………………………………
	(liczba miesięcy: 1, 2 lub 3)
W WYSOKOŚCI	……..…………………………………………… zł
	(łączna kwota dofinansowania za wszystkie miesiące wskazane powyżej)
W ZAKRESIE WYKONYWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ POSŁUGUJĘ SIĘ RACHUNKIEM (proszę zaznaczyć odpowiednią kratkę i podać numer rachunku)	BANKOWYM
	W SPÓŁDZIELCZEJ KASIE OSZCZĘDNOŚCIOWO – KREDYTOWEJ
	nr ……………………………………………………………
Do wniosku dołączam:	(zaznaczyć kratkę)
KOPIĘ PEŁNOMOCNICTWA (jeżeli dotyczy)
Część e
Oświadczam, że:
1	JESTEM OSOBĘ FIZYCZNĄ, PROWADZĄCĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, NIEZATRUDNIAJĄCĄ XXXXXXXXXXX.
0	nie zalegam z uregulowaniem zobowiązań podatkowych, składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Pracy lub Fundusz Solidarnościowy do końca III kwartału 2019 r.
3	NIE OTRZYMAŁEM DOFINANSOWANIA NA TEN SAM CEL Z INNYCH ŚRODKÓW PUBLICZNYCH.
4	NIE ZACHODZĄ PRZESŁANKI DO OGŁOSZENIA UPADŁOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 11 lub art. 13 ust. 3 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (DZ. X. X 0000 X. XXX. 000, X XXXX. ZM.).
5	ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ PRZEZNACZYĆ ŚRODKI Z DOFINANSOWANIA NA KOSZTY ZWIĄZANE Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ.
6	NUMER RACHUNKU BANKOWEGO ALBO NUMER RACHUNKU PROWADZONEGO W SPÓŁDZIELCZEJ KASIE OSZCZĘDNOŚCIOWO – KREDYTOWEJ WŁAŚCIWEGO DLA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ JEST PRAWDZIWY.

7 BĘDĘ PROWADZIŁ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ PRZEZ OKRES, NA KTÓRY PRZYZNANE ZOSTANIE DOFINANSOWANIE ORAZ PO ZAKOŃCZENIU DOFINANSOWANIA, PRZEZ OKRES RÓWNY TEMU OKRESOWI.

Oświadczam, że informacje i oświadczenia podane przeze mnie we

Wniosku są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy

ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ WYNIKAJĄCEJ Z ART. 233 § 1 USTAWY Z DNIA

6 CZERWCA 1997 R. – KODEKS KARNY (DZ. U. Z 2019 R. POZ. 1950,

Z PÓŹN. ZM.) ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA LUB ZATAJENIE PRAWDY.

............................................................................

..

(podpis, z podaniem imienia i nazwiska przedsiębiorcy lub osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) do

składania oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy

Załącznik nr 1 do Wniosku - Wzór formularza pomocy publicznej5

Załącznik nr 1 do wniosku

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc rekompensującą negatywne konsekwencje ekonomiczne z powodu COVID-19
Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji
	Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)1)
	Wi uzn L 18	elkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. ającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE 7 z 26.06.2014, str. 1)
			mikroprzedsiębiorca
			mały przedsiębiorca
			średni przedsiębiorca
			inny przedsiębiorca
Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc publiczna (aktualne na dzień 31 grudnia 2019 r.)
	Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?				tak	nie
Informacje dotyczące już otrzymanej pomocy publicznej rekompensującej negatywne konsekwencje ekonomiczne z powodu COVID-19
	Czy podmiot któremu ma być udzielona pomoc otrzymał już inną pomoc publiczną rekompensującą negatywne konsekwencje ekonomiczne z powodu COVID-19?				tak	nie
	Jeśli tak, należy wskazać:
a) wartość pomocy w złotych oraz datę jej otrzymania
b) rodzaj i formę otrzymanej pomocy (dotacja, pożyczka, gwarancja, dopłata do oprocentowania kredytu, zaliczka zwrotna, pożyczka umarzalna, ulga podatkowa)
c) nazwę oraz adres podmiotu udzielającego pomocy
1) Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej takiej działalności, podaje się klasę PKD tej działalności, która generuje największy przychód.

5 Formularz ma wyłącznie charakter przykładowy, jego wzór nie wynika z obowiązujących przepisów prawa.

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE poniżej przekazuję następujące informacje:
TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA	Administratorem danych osobowych jest powiatowy urząd pracy, do którego został złożony wniosek lub z którym zawarta została umowa o dofinansowanie.
DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA	Z administratorem danych można się skontaktować poprzez adres mailowy podany na stronie internetowej urzędu, do którego został złożony wniosek lub z którym zawarta została umowa o dofinansowanie, lub pisemnie na adres siedziby administratora.
DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH	Z Inspektorem Ochrony Danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych w szczególności w zakresie korzystania z praw związanych z ich przetwarzaniem poprzez adres mailowy inspektora podany na stronie internetowej urzędu lub pisemnie na adres siedziby administratora.
CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA	Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu udzielenia i realizacji umowy dofinansowania. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 15 zzc ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. poz. 374 z późn. zm.) i art. 6 ust. 1 lit. e RODO.
ODBIORCY DANYCH	Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane innym podmiotom na podstawie obowiązujących przepisów (przykład: sądowi, Policji, staroście, instytucjom kontrolnym).
OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH	Pani/Pana dane będą przetwarzane przez okres realizacji umowy o dofinansowanie, począwszy od dnia złożenia wniosku do dnia zakończenia realizacji umowy, a następnie przez okres wymagany do rozliczenia środków finansowych. Ponadto będą przetwarzane w okresie przewidzianym dla archiwizacji dokumentów wchodzących do narodowego zasobu archiwalnego.
PRAWA PODMIOTÓW DANYCH	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, sprzeciwu, ich usunięcia po upływie wskazanych okresów lub ograniczenia ich przetwarzania.
PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO	Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia, którym jest: Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO) Adres: Xxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxx, Telefon: 00 000 00 00
INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich przetwarzanie jest warunkiem podpisania umowy o dofinansowanie i jej realizacji.