ZAŚWIADCZENIE o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

Zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia.

ZAŚWIADCZENIE o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia

………………………………………………………… …….……………………………………

Stempel firmowy zakładu pracy z adresem, NIP i Regon Miejscowość i data wystawienia

(dzień, miesiąc, rok)

Zaświadcza się, że Pan/Pani* PESEL ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊

jest zatrudniony/zatrudniona:
Od dnia:	⌊ ⌊ -⌊ ⌊ - ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ (dzień, miesiąc, rok)
Na podstawie:	□ umowy o pracę □ kontraktu zawartej na czas nieokreślony □ umowy o pracę □ kontraktu zawartej na czas określony do dnia , będącej: □ pierwszą □ kolejną umową o pracę, z przerwą pomiędzy umowami 1: do □ 1 m-ca / do □ 3 m-y / □ xxxx (xxxx?) ………………………………………. □ mianowania / powołania/wyboru na czas: □ nieokreślony / □ określony do dnia , będącego: □ pierwszym / □ kolejnym mianowaniem/powołaniem/wyborem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania/powołania/wyboru: do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ xxxx (xxxx?) ………………………………….. □ umowy zlecenia □ umowy o dzieło □ innej umowy (jakiej): ………………………………………………………… na stanowisku ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Dane o wynagrodzeniu 2 za ostatnie : □ 12 miesięcy / □ miesięcy (jeżeli zatrudnienie poniżej 12 miesięcy należy wpisać faktyczny okres zatrudnienia)
Średnie miesięczne wynagrodzenie netto w PLN	………………………………...……………….………………………………….....( kwota w PLN)
Wynagrodzenie Pracownika jest obciążone z tytułu orzeczeń sądowych (zajęcia /tytuły egzekucyjne /inne) lub innych tytułów egzekucyjnych	❑ Tak, w kwocie (kwota w PLN) ❑ Nie
Pracownik:	❑ przebywa na urlopie wychowawczym/bezpłatnym dłuższym niż 30 dni/zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni: ❑ TAK ❑ NIE ❑ przebywa na urlopie xxxxxxxxxxxxx ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia: ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę ❑ TAK ❑ NIE ❑ umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem ………………
Pracodawca:	❑ znajduje się w stanie upadłości/ likwidacji/ postępowania naprawczego (w restrukturyzacji) ❑ TAK ❑ NIE
Branża dominująca w działalności Zakładu pracy (zgodnie z PKD) :	podklasa (oznaczona pięciocyfrowym kodem alfanumerycznym, np. 45.19.Z): … … … … …

Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym.

………………………………………………………….. ………………………………………….……………………………………

Pieczęć funkcyjna/imienna z podaniem stanowiska lub Podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia prawa do wystawienia zaświadczenia (np. właściciel, wspólnik)

Zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia.

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Bankowi Spółdzielczemu w Jaworze oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

…………………………………………………………

Data i czytelny podpis Pracownika

1 wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejna umowa na czas określony, kontrakt lub kolejne mianowanie, powołanie, wybór.

2 z wyłączeniem diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego, dofinansowania do

okularów, dofinansowania do wypoczynku - wynagrodzenie powinno być pomniejszone o obciążenia z tytułu: zajęć/ tytułów egzekucyjnych.