SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA OPERACYJNEGO

SZCZEGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA OPERACYJNEGO

§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE

1. Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia świadczenia operacyjnego mają zastosowanie wyłącznie do umów ubezpieczenia zawartych na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia Compensa Zdrowie (owu) i stanowią integralną część umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie tychże owu.

2. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych szczególnych warunkach ubezpieczenia zastosowanie mają postanowienia owu.

3. Postanowienia niniejszych szczególnych warunków ubezpieczenia mają pierwszeństwo przed postanowieniami zastosowanie mają postanowienia owu.

§ 2. DEFINICJE

1. Do terminów określonych w § 2 owu dodaje się następujące dodatkowe terminy:

1) CHOROBA – anormalny, wedle ogólnie uznanej wiedzy medycznej stan struktury lub funkcji w organizmie Ubezpieczonego, wymagający leczenia. Za Chorobę nie uważa się ciąży oraz porodu.

2) OPERACJA – inwazyjny zabieg medyczny połączony z przecięciem tkanek przeprowadzony przez wykwalifikowany personel medyczny, w znieczuleniu ogólnym, miejscowym lub przewodowym w trakcie Pobytu Ubezpieczonego w Szpitalu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w związku z Chorobą lub Nieszczęśliwym Wypadkiem. Operacjami nie są zabiegi przeprowadzone w celach diagnostycznych oraz cesarskie cięcie.

3) POBYT W SZPITALU – konieczny z medycznego punktu widzenia Pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu trwający nieprzerwanie min. 24 godziny, związany z leczeniem Choroby lub następstw Nieszczęśliwego Wypadku.

4) ZAWODOWE UPRAWIANIE SPORTU – uprawianie sportu w celach zarobkowych.

2. Terminy oraz nazwy używane w niniejszej klauzuli i niezdefiniowane w ust. 1 powyżej otrzymują znaczenie nadane im owu.

§ 3. ZAKRES UBEZPIECZENIA

1. Ubezpieczenie może zostać zawarte w wariancie A lub w wariancie B.

2. COMPENSA wypłaca świadczenie operacyjne:

1) w wariancie A – jeżeli w okresie odpowiedzialności COMPENSY Ubezpieczonemu wykonana została Operacja w związku z Nieszczęśliwym Wypadkiem,

2) w wariancie B – jeżeli w okresie odpowiedzialności COMPENSY Ubezpieczonemu wykonana została Operacja w związku z Chorobą lub z Nieszczęśliwym Wypadkiem.

3. Świadczenie operacyjne w związku z Nieszczęśliwym Wypadkiem wypłacane jest w przypadku jednoczesnego spełnienia poniższych warunków:

1) Nieszczęśliwy Wypadek, w wyniku którego została przeprowadzona Operacja miał miejsce w okresie odpowiedzialności COMPENSY,

2) Operacja została przeprowadzona w okresie 6 miesięcy od daty Nieszczęśliwego Wypadku.

4. Podstawowe rodzaje Operacji określone zostały w wykazie Operacji stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszych szczególnych warunków ubezpieczenia.

5. Wysokość świadczenia operacyjnego zależy od grupy, do której wykonana Operacja zastała zakwalifikowana i wynosi:

1) 10 000 zł w przypadku Operacji z grupy 5,

2) 8 000 zł w przypadku Operacji z grupy 4,

3) 6 000 zł w przypadku Operacji z grupy 3,

4) 4 000 zł w przypadku Operacji z grupy 2,

5) 2 000 zł w przypadku Operacji z grupy 1.

6. Jeżeli Ubezpieczony został poddany Operacji, która nie została wymieniona w wykazie Operacji, COMPENSA dokonuje jej zakwalifikowania do odpowiedniej grupy, biorąc pod uwagę Operację najbardziej zbliżoną do przeprowadzonej.

7. Jeżeli podczas jednego Pobytu w Szpitalu, Ubezpieczony został poddany więcej niż jednej Operacji, COMPENSA wypłaca jedno świadczenie w wysokości odpowiadającej Operacji z najwyższej grupy.

8. COMPENSA wypłaca jedno świadczenie niezależnie od liczby Operacji pozostających w związku przyczynowo-skutkowym z tą samą Chorobą lub Nieszczęśliwym Wypadkiem, przeprowadzonych na Ubezpieczonym w ciągu jednego Roku Ubezpieczeniowego. W tym przypadku COMPENSA wypłaca świadczenie z tytułu tej Operacji, która została zakwalifikowana do najwyższej grupy.

9. Z tytułu Operacji wykonanych Ubezpieczonemu w ciągu jednego Roku Ubezpieczeniowego COMPENSA wypłaca maksymalnie 20 000 zł.

§ 4. KARENCJA

1. W ubezpieczeniu ma zastosowanie Karencja. Ogólny okres Karencji wynosi 3 miesiące.

2. Xxxxxxxx nie dotyczy Operacji będących następstwem Nieszczęśliwych Wypadków objętych ochroną ubezpieczeniową.

§ 5. WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Poza wyłączeniami określonymi w § 4 owu, odpowiedzialność COMPENSY nie obejmuje Pobytów w:

1) Szpitalach psychiatrycznych,

2) Szpitalach, domach opieki, ośrodkach oddziałach lub innych jednostkach, niezależnie od podstawowego profilu ich działalności i niezależnie od podmiotu, który je tworzy i utrzymuje, prowadzących działalność profilaktyczną lub diagnostyczną lub leczniczą lub odwykową lub inną formę opieki albo pomocy, dotyczącą chorób psychicznych lub upośledzeń umysłowych lub zaburzeń psychicznych, w tym zaburzeń zachowania lub różnych form nerwic i depresji, albo innych zakłóceń czynności psychicznych, a także ich powikłań bądź następstw,

3) Szpitalach, ośrodkach, oddziałach lub innych jednostkach: sanatoryjnych, prewentoryjnych, uzdrowiskowych, rehabilitacyjnych lub rekonwalescencyjnych,

4) hospicjach oraz domach opieki,

5) Szpitalach, ośrodkach, oddziałach lub innych jednostek leczenia uzależnień lekowych lub narkotykowych lub alkoholowych.

2. COMPENSA nie ponosi odpowiedzialności za następstwa:

1) uprawiania Sportów Ekstremalnych,

2) Zawodowego Uprawiania Sportów

3) pełnienia czynnej służby w siłach zbrojnych jakiegokolwiek państwa, o ile miało to wpływ na powstanie zdarzenia, o którym mowa w § 3 ust.2.

§ 6. KORZYSTANIE ZE ŚWIADCZEŃ OPERACYJNYCH

1. W przypadku Operacji, należy przedłożyć COMPENSIE niezwłocznie po wypisaniu ze Szpitala, nie później jednak niż w ciągu 14 dni od daty wypisu ze Szpitala, następujące dokumenty:

1) prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia,

2) oryginał karty informacyjnej leczenia szpitalnego zawierającej: imię

30.10.2017

Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

KRS 6691, Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Al. Xxxxxxxxxxxxx 000, 00-000 Xxxxxxxx

NIP 526 02 14 686, Kapitał zakładowy: 179 851 957,00 zł – opłacony w całości Compensa Kontakt: x00 00 000 00 00, 000 000 000

i nazwisko, PESEL, adres Ubezpieczonego, datę przyjęcia do Szpitala, datę wypisu ze Szpitala, rozpoznanie (diagnozę), procedury medyczne udzielone Ubezpieczonemu podczas Pobytu w Szpitalu, przeprowadzone Operacje, uzasadnienie rodzaju udzielonych świadczeń, pieczęć Szpitala, pieczęć i podpis Lekarza,

2. W celu ustalenia prawa do świadczenia COMPENSA może wystąpić o dodatkową dokumentację medyczną.

3. COMPENSA uprawniona jest do zmniejszenia odpowiednio wysokości świadczenia, jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa nie zawiadomił COMPENSY o zajściu wypadku w terminie określonym w ust. 1, o ile naruszenie tego obowiązku przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło COMPENSIE ustalenie okoliczności i skutków wypadku.

§ 7. SKŁADKA

Grupa wiekowa	Wiek	Składka miesięczna w zł
		Wariant A	Wariant B
1	0-14	6	21
2	15-20	7	28
3	21-25	9	35
4	26-30	9	36
5	31-35	10	38
6	36-40	11	45
7	41-45	12	49
8	46-50	17	66
9	51-55	20	80
10	56-60	25	99
11	61-65	31	122

1. Wysokość składki za ubezpieczenie świadczenia operacyjnego przedstawia poniższa tabela:

2. Począwszy od drugiego Roku Ubezpieczeniowego w zależności od częstości opłacania składki obowiązują następujące zniżki:

1) płatność roczna – 6%,

2) płatność półroczna – 3%,

3) płatność kwartalna – 1%.

§ 8. POSTANOWIENIA KOŃCOWE

Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia zostały zatwierdzone przez Zarząd Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group uchwałą nr 11/10/2017 z dnia 19 października 2017 roku i mają zastosowanie do umów zawieranych od dnia 07 listopada 2017 roku.

Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxx

Prezes Zarządu Zastępca Prezesa Zarządu

Załącznik nr 1 do szczególnych warunków ubezpieczenia świadczenia operacyjnego zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group nr 60/2012 z dnia 17.10.2012 r.

1. trepanacja lub usunięcie kości czaszki w tym odbarczenie przestrzeni wewnątrzczaszkowej	3
2. rozległa resekcja zmiany wewnątrzczaszkowej	5
3. resekcja zmiany wewnątrzczaszkowej	4
4. stereotaktyczna ablacja zmiany wewnątrzczaszkowej	4
5. drenaż zmiany wewnątrzczaszkowej	4
6. wentrykulostomia	4
7. operacja dotycząca przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu	4
8. wewnątrzczaszkowe operacje nerwów czaszkowych	4
9. zewnątrzczaszkowe operacje nerwów czaszkowych	3
10. usunięcie zmiany organicznej opony mózgu / rekonstrukcja opony twardej	4
11. drenaż przestrzeni zewnątrz-i podoponowej	4
12. częściowe usunięcie zmiany w obrębie rdzenia kręgowego	5
13. operacja dotycząca korzeni nerwów rdzeniowych	4
14. zabiegi na nerwach obwodowych	3
15. sympatektomia szyjna	3

Wykaz Operacji Układ nerwowy

Grupa

Układ dokrewny oraz sutek

1. wycięcie przysadki mózgowej	5
2. częściowe wycięcie zmian w obrębie przysadki mózgowej	4
3. operacja szyszynki	5
4. wycięcie częściowe tarczycy (operacja wola)	2
5. wycięcie całkowite tarczycy	3
6. wycięcie zmiany w obrębie tarczycy	3
7. wycięcie przytarczycy	2
8. wycięcie grasicy	3
9. wycięcie nadnerczy	3
10. wycięcie zmiany w obrębie nadnerczy	3
11. radykalne wycięcie sutka (z zawartością dołu pachowego)	4
12. prosta mastektomia	2
13. całkowita rekonstrukcja sutka	2
14. nacięcie sutka / usunięcie zmiany sutka	1

Oko

1. usunięcie gałki ocznej	3
2. operacja oczodołu	3
3. protezowanie gałki ocznej	2
4. operacje powiek i/lub gruczołu łzowego	2
5. operacja na mięśniach okoruchowych	3
6. operacje spojówek	1
7. operacje na rogówce i/ lub twardówce	2
8. zabiegi naprawcze odklejenia siatkówki z klamrowaniem	4
9. zabiegi naprawcze odklejenia siatkówki - fotokoagulacja (koagulacja laserowa)	3
10. zabiegi na tęczówce i/lub ciele rzęskowym	2
11. zabiegi na soczewce (operacja zaćmy)	3

12. operacja ciała szklistego	3
13. operacja jaskry	3

Ucho

1. otwarcie wyrostka sutkowatego	3
2. zabiegi w obrębie ucha zewnętrznego	1
3. zabiegi w obrębie ucha środkowego	3
4. zabiegi w obrębie ucha wewnętrznego	3
5. operacje ślimaka	4
6. operacja aparatu przedsionkowego	4

Uklad oddechowy

1. operacja nosa	1
2. operacja zatok	2
3. operacja gardła (wycięcie rozległe)	5
4. operacja naprawcza gardła	3
5. wycięcie krtani	5
6. częściowe wycięcie tchawicy	5
7. plastyka tchawicy	4
8. protezowanie tchawicy metodą otwartą	4
9. tracheostomia (nie obejmuje tracheostomii czasowej)	1
10. otwarta operacja ostrogi tchawicy	2
11. częściowe usunięcie oskrzela	2
12. przeszczep płuca	5
13. wycięcie płuca (całego lub fragmentu tkanki płucnej)	5
14. operacja odmy jamy opłucnowej	1
15. operacja śródpodpiersia metodą otwartą (nie obejmuje biopsji diagnostycznej)	4

Jama ustna

1. operacja warg	1
2. wycięcie języka	3
3. inne operacje na języku	1
4. operacje podniebienia	2
5. wycięcie migdałów	1
6. usunięcie zmiany z innej struktury jamy ustnej ( z wyłączeniem zębów)	1
7. operacja ślinianek / przewodów ślinowych	1

Górny odcinek przewodu pokarmowego

1. wycięcie przełyku i żołądka	5
2. całkowite wycięcie przełyku	5
3. częściowe wycięcie przełyku	4
4. usunięcie zmiany przełyku metodą otwartą	4
5. zespolenie omijające przełyku	5
6. operacje naprawcze przełyku	4
7. wytworzenie protezy przełykowej	2
8. operacje żylaków przełyku metodą otwartą	4
9. wprowadzenie endoprotezy przełyku metodą otwartą	4
10. operacja naprawcza przepukliny przeponowej	2
11. operacja antyrefluksowa	2

12. całkowite wycięcie żołądka	5
13. częściowe wycięcie żołądka	4
14. usunięcie zmiany w obrębie żołądka metodą otwartą	2
15. zespolenie żołądkowo-dwunastnicze	3
16. zespolenie żołądkowo-czcze	3
17. gastrostomia	1
18. leczenie operacyjne choroby wrzodowej	3
19. przecięcie odzwiernika (pyloromyotomia)	2
20. operacja jelita krętego i/lub czczego	3

Dolny odcinek przewodu pokarmowego

1. wycięcie wyrostka robaczkowego/uchyłka Xxxxxxx ze wskazań nagłych	1
2. wycięcie odbytnicy/odbytu bez sztucznego odbytu (stomii)	4
3. wycięcie odbytnicy/odbytu z wytworzeniem sztucznego odbytu (stomia)	5
4. inne zabiegi na odbytnicy	3
5. inne operacje odbytu	1
6. całkowite wycięcie okrężnicy	5
7. częściowe wycięcie okrężnicy bez/z wytworzeniem sztucznego odbytu	3

Inne narządy przewodu pokarmowego

1. przeszczep wątroby	5
2. częściowe usunięcie wątroby/ usunięcie zmiany w wątrobie	4
3. nacięcie wątroby	1
4. operacje pęcherzyka żółciowego	2
5. operacje zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych	3
6. operacje wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych	5
7. całkowite wycięcie trzustki/ wycięcie dużej części trzustki (głowa, trzon, ogon)	5
8. przeszczep trzustki	5
9. usunięcie zmiany w trzustce (miejscowe)	3
10. operacje trzustki z powodu ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki	5
11. całkowite wycięcie śledziony	2
12. inne operacje narządów przewodu pokarmowego	2

Serce

1. przeszczep płuc i serca	5
2. operacja wymiany zastawek wskutek wad nabytych	5
3. plastyka zastawek	5
4. plastyka przedsionka serca	5
5. pomostowanie tętnic wieńcowych (by-pass)	4
6. otwarta operacja układu bodźcoprzewodzącego serca	5
7. wszczepienie systemu wspomagającego serca (np.rozrusznik)	2
8. wycięcie osierdzia	5
9. inne operacje osierdzia	3
10. operacje naczyń wieńcowych	3

Naczynia tętnicze i żylne

1. operacje dużych naczyń tętniczych i żylnych (np. aorty, tętnicy płucnej, tętnicy podobojczykowej)	5
2. wrodzone wady rozwojowe jam i połączeń sercowych i przegród serca	5
3. operacje dużych naczyń: nerkowych, biodrowych, udowych szyjnych – rekonstrukcje	4

4. operacja tętniaka tętnicy mózgu	5
5. operacje innej tętnicy	2
6. operacje żyły wrotnej lub gałęzi żyły wrotnej	5
7. wytworzenie zastawki żyły obwodowej	3
8. operacje żylaków kończyny dolnej	1
9. amputacja kończyny dolnej na podłożu niedokrwiennym	3
10. inne operacje naczyń: nerkowych, biodrowych, udowych, szyjnych	3

Skóra

1. przeszczep w obrębie twarzy lub szyi	3
2. przeszczep w obrębie innej okolicy	3
3. wprowadzenie ekspandera pod skórę	2

Układ moczowy

1. przeszczep nerki	4
2. całkowite wycięcie nerki	3
3. częściowe wycięcie nerki (usunięcie zmiany w nerce)	3
4. nacięcie nerki i drenaż okolicy nerki	3
5. operacje moczowodu	3
6. operacje w zakresie ujścia moczowodu	2
7. całkowite wycięcie pęcherza moczowego	5
8. częściowe wycięcie pęcherza moczowego	4
9. inne zabiegi pęcherza moczowego (plastyka ujścia pęcherza)	3
10. operacje wytworzenie przetoki pęcherzowo-xxxxxxx	0
11. wycięcie prostaty metodą otwartą	3
12. wycięcie cewki moczowej	4
13. inne zabiegi na cewce moczowej	2
14. powiększenie pęcherza moczowego	3
15. operacje kamicy układu moczowego	2

Narządy płciowe męskie

1. plastyka/usunięcie moszny	1
2. obustronne wycięcie jąder	2
3. całkowite, częściowe usunięcie jądra	1
4. obustronne sprowadzenie jąder	3
5. inne operacje jąder/najądrzy	1
6. operacje nasieniowodu, pęcherzyków nasiennych i/lub powrózka nasiennego	1
7. całkowita/ częściowa amputacja prącia	2
8. operacja napletka	1

Żeński uklad rozrodczy

1. wycięcie sromu	2
2. inne operacje sromu	1
3. operacje pochwy	1
4. wycięcie szyjki macicy	1
5. całkowite wycięcie macicy	3
6. całkowite obustronne wycięcie przydatków macicy	2
7. całkowite jednostronne wycięcie przydatków macicy	2
8. operacje w obrębie zatoki Douglasa	1

9. inne operacje przydatków	2
10. częściowe wycięcie jajnika	1

Tkanki miękkie

1. częściowe wycięcie ściany klatki piersiowej	4
2. wycięcie opłucnej metodą otwartą	4
3. operacja naprawcza pękniętej przepony	3
4. wycięcie zatoki włosowej	1
5. operacje przepukliny pachwinowej, udowej, pępkowej, brzusznej bez niedrożności	1
6. operacje przepukliny pachwinowej, udowej, pępkowej, brzusznej z niedrożnością, bez resekcji jelita	2
7. operacje przepukliny pachwinowej, udowej, pępkowej, brzusznej z niedrożnością, z resekcją jelita	3
8. usunięcie zmiany otrzewnej metodą otwartą	2
9. operacja dotycząca sieci lub/i krezki	1
10. operacje ścięgien	2
11. operacje mięśni	1
12. doszczętne blokowe wycięcie węzłów chłonnych	2
13. operacje przewodu limfatycznego	4

Kości i stawy

1. operacja naprawcza czaszki	4
2. wycięcie kości twarzy	2
3. nastawienie złamania kości twarzy metodą otwartą (nie obejmuje złamania kości nosa)	2
4. wycięcie żuchwy	3
5. rekonstrukcja stawu skroniowo-żuchwowego	3
6. operacja odbarczająca kregosłup szyjny piersiowy lędźwiowy	4
7. inne operacje kregosłupa	3
8. pierwotne usztywnienie (artrodeza) stawu kręgosłupa szyjnego	4
9. pierwotne usztywnienie (artrodeza) innego stawu kręgosłupa	3
10. korekcja deformacji kręgosłupa za pomocą wszczepianych urządzeń mechanicznych	4
11. odbarczenia /unieruchomienie złamania kręgosłupa metodą otwartą	3
12. całkowita rekonstrukcja kciuka	3
13. całkowita rekontrukcja przodostopia	3
14. całkowita rekontrukcja tylostopia	3
15. operacyjne umieszczenie endoprotezy kości	3
16. całkowite/częściowe wycięcie kości	2
17. otwarte chirurgiczne złamanie kości	2
18. nastawienie złamania kości ze stabilizacją wewnętrzną lub zewnętrzną	2
19. operacyjna stabilizacja oddzielonej nasady kości	2
20. endoprotezoplastyka stawów	3
21. usztywnienie (artrodeza) stawów innych niż wymienione powyżej	2
22. operacyjne nastawienie urazowego zwichnięcia stawu	1
23. inne operacje dotyczące struktur okołostawowych	2
24. inne operacje stawów	2
25. inne operacje stawów z wstawieniem implantów	3

Inne

1. reimplantacja narządu	4
2. amputacja kończyny górnej na wysokości ramienia	3

Wykaz Operacji	Grupa
3. amputacja ręki na wysokości nadgarstka	2
4. amputacja kończyny dolnej na wysokości uda	2
5. amputacja kończyny dolnej na poziomie podudzia i stopy	2
6. amputacja palucha	2
7. amputacja palców	1
8. całkowita amputacja kończyny z wyłuszczeniem w stawie	4