ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O WPIS KOŁA GOSPODYŃ WIEJSKICH DO KRAJOWEGO REJESTRU KÓŁ GOSPODYŃ WIEJSKICH
Symbol formularza: W-1.1/566
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O WPIS KOŁA GOSPODYŃ WIEJSKICH
DO KRAJOWEGO REJESTRU KÓŁ GOSPODYŃ WIEJSKICH
dla założycieli lub członków koła
Zgłoszenie dotyczy założycieli koła 1) Zgłoszenie dotyczy członków koła 1)
01. Numer koła w rejestrze, nadany przez ARiMR (należy wypełnić, jeśli został nadany)
.......................................................................................................................................................................
Znak sprawy (wypełnia ARiMR)
I. DANE POSZCZEGÓLNYCH ZAŁOŻYCIELI LUB CZŁONKÓW KOŁA I ICH MIEJSCE ZAMIESZKANIA 1)
L.p.
02. Nazwisko
03. Imię
04. PESEL
05. Kod kraju i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości 2)
06. Województwo
07. Powiat
08. Gmina
09. Xxxxxxxxxxx
00. Nazwa sołectwa 3)
11. Data urodzenia 2)
12. Oświadczenie
założyciela koła
Oświadczam o woli wejścia w skład członków koła gospodyń wiejskich. Oświadczam również, że do komitetu założycielskiego zostały wybrane osoby wymienione w sekcji VI. Wniosku.
13. Oświadczenie założyciela koła o miejscu zamieszkania
Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania
znajduje się na terenie działalności Koła
14. Podpis
............................................................................................................................. .......
(czytelny podpis założyciela)
15. Oświadczenie o członkostwie
Ustanie członkostwa w kole gospodyń wiejskich
02. Nazwisko
03. Imię
04. PESEL
05. Kod kraju i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości 2)
06. Województwo
07. Powiat
08. Gmina
09. Xxxxxxxxxxx
00. Nazwa sołectwa 3)
11. Data urodzenia 2)
12. Oświadczenie założyciela koła
Oświadczam o woli wejścia w skład członków koła gospodyń wiejskich. Oświadczam również, że do komitetu założycielskiego zostały wybrane osoby wymienione w sekcji VI. Wniosku.
13. Oświadczenie założyciela koła o miejscu zamieszkania
Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania znajduje się na terenie działalności Koła
14. Podpis
............................................................................................................................. .......
(czytelny podpis założyciela)
15. Oświadczenie o członkostwie
Ustanie członkostwa w kole
gospodyń wiejskich
02. Nazwisko
03. Imię
04. PESEL
05. Kod kraju i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości 2)
06. Województwo
07. Powiat
08. Gmina
09. Xxxxxxxxxxx
00. Nazwa sołectwa 3)
11. Data urodzenia 2)
12. Oświadczenie
założyciela koła
Oświadczam o woli wejścia w skład członków koła gospodyń wiejskich. Oświadczam również, że do komitetu założycielskiego zostały wybrane osoby wymienione w sekcji VI. Wniosku.
13. Oświadczenie założyciela koła o miejscu zamieszkania
Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania znajduje się na terenie działalności Koła
14. Podpis
............................................................................................................................. .......
(czytelny podpis założyciela)
15. Oświadczenie o członkostwie
Ustanie członkostwa w kole
gospodyń wiejskich
02. Nazwisko
03. Imię
04. PESEL
05. Kod kraju i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości 2)
06. Województwo
07. Powiat
08. Gmina
09. Xxxxxxxxxxx
00. Nazwa sołectwa 3)
11. Data urodzenia 2)
12. Oświadczenie założyciela koła
Oświadczam o woli wejścia w skład członków koła gospodyń wiejskich. Oświadczam również, że do komitetu założycielskiego zostały wybrane osoby wymienione w sekcji VI. Wniosku.
13. Oświadczenie założyciela koła o miejscu zamieszkania
Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania
znajduje się na terenie działalności Koła
14. Podpis
............................................................................................................................. .......
(czytelny podpis założyciela)
15. Oświadczenie o członkostwie
Ustanie członkostwa w kole gospodyń wiejskich
02. Nazwisko
03. Imię
04. PESEL
05. Kod kraju i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości 2)
06. Województwo
07. Powiat
08. Gmina
09. Xxxxxxxxxxx
00. Nazwa sołectwa 3)
11. Data urodzenia 2)
12. Oświadczenie założyciela koła
Oświadczam o woli wejścia w skład członków koła gospodyń wiejskich. Oświadczam również, że do komitetu założycielskiego zostały wybrane osoby wymienione w sekcji VI. Wniosku.
13. Oświadczenie założyciela koła o miejscu zamieszkania
Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania znajduje się na terenie działalności Koła
14. Podpis
............................................................................................................................. .......
(czytelny podpis założyciela)
15. Oświadczenie o członkostwie
Ustanie członkostwa w kole gospodyń wiejskich
1) Właściwe zaznaczyć znakiem X 2) Wypełnia osoba nieposiadająca obywatelstwa polskiego
3) Wypełnić, jeśli miejscem zamieszkania jest sołectwo położone w granicach administracyjnych miasta, będące terenem działalności koła 1/2
03. Imię
04. PESEL
05. Kod kraju i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości 2)
06. Województwo
07. Powiat
08. Gmina
09. Xxxxxxxxxxx
00. Nazwa sołectwa 3)
11. Data urodzenia 2)
12. Oświadczenie założyciela koła
Oświadczam o woli wejścia w skład członków koła gospodyń wiejskich. Oświadczam również, że do komitetu założycielskiego zostały wybrane osoby wymienione w sekcji VI. Wniosku.
13. Oświadczenie założyciela koła o miejscu zamieszkania
Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania znajduje się na terenie działalności Koła
14. Podpis
............................................................................................................................. .......
(czytelny podpis założyciela)
15. Oświadczenie o członkostwie
Ustanie członkostwa w kole gospodyń wiejskich
02. Nazwisko
03. Imię
04. PESEL
05. Kod kraju i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości 2)
06. Województwo
07. Powiat
08. Gmina
09. Xxxxxxxxxxx
00. Nazwa sołectwa 3)
11. Data urodzenia 2)
12. Oświadczenie założyciela koła
Oświadczam o woli wejścia w skład członków koła gospodyń wiejskich. Oświadczam również, że do komitetu założycielskiego zostały wybrane osoby wymienione w sekcji VI. Wniosku.
13. Oświadczenie założyciela koła o miejscu zamieszkania
Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania znajduje się na terenie działalności Koła
14. Podpis
............................................................................................................................. .......
(czytelny podpis założyciela)
15. Oświadczenie o członkostwie
Ustanie członkostwa w kole gospodyń wiejskich
02. Nazwisko
03. Imię
04. PESEL
05. Kod kraju i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości 2)
06. Województwo
07. Powiat
08. Gmina
09. Xxxxxxxxxxx
00. Nazwa sołectwa 3)
11. Data urodzenia 2)
12. Oświadczenie założyciela koła
Oświadczam o woli wejścia w skład członków koła gospodyń wiejskich. Oświadczam również, że do komitetu założycielskiego zostały wybrane osoby wymienione w sekcji VI. Wniosku.
13. Oświadczenie założyciela koła o miejscu zamieszkania
Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania
znajduje się na terenie działalności Koła
14. Podpis
............................................................................................................................. .......
(czytelny podpis założyciela)
15. Oświadczenie o członkostwie
Ustanie członkostwa w kole gospodyń wiejskich
02. Nazwisko
03. Imię
04. PESEL
05. Kod kraju i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości 2)
06. Województwo
07. Powiat
08. Gmina
09. Xxxxxxxxxxx
00. Nazwa sołectwa 3)
11. Data urodzenia 2)
12. Oświadczenie założyciela koła
Oświadczam o woli wejścia w skład członków koła gospodyń wiejskich. Oświadczam również, że do komitetu założycielskiego zostały wybrane osoby wymienione w sekcji VI. Wniosku.
13. Oświadczenie założyciela koła o miejscu zamieszkania
Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania znajduje się na terenie działalności Koła
14. Podpis
............................................................................................................................. .......
(czytelny podpis założyciela)
15. Oświadczenie o członkostwie
Ustanie członkostwa w kole gospodyń wiejskich
02. Nazwisko
03. Imię
04. PESEL
05. Kod kraju i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości 2)
06. Województwo
07. Powiat
08. Gmina
09. Xxxxxxxxxxx
00. Nazwa sołectwa 3)
11. Data urodzenia 2)
12. Oświadczenie założyciela koła
Oświadczam o woli wejścia w skład członków koła gospodyń wiejskich. Oświadczam również, że do komitetu założycielskiego zostały wybrane osoby wymienione w sekcji VI. Wniosku.
13. Oświadczenie założyciela koła o miejscu zamieszkania
Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania znajduje się na terenie działalności Koła
14. Podpis
............................................................................................................................. .......
(czytelny podpis założyciela)
15. Oświadczenie o członkostwie
Ustanie członkostwa w kole gospodyń wiejskich
02. Nazwisko
03. Imię
04. PESEL
05. Kod kraju i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości 2)
06. Województwo
07. Powiat
08. Gmina
09. Xxxxxxxxxxx
00. Nazwa sołectwa 3)
11. Data urodzenia 2)
12. Oświadczenie założyciela koła
Oświadczam o woli wejścia w skład członków koła gospodyń wiejskich. Oświadczam również, że do komitetu założycielskiego zostały wybrane osoby wymienione w sekcji VI. Wniosku.
13. Oświadczenie założyciela koła o miejscu zamieszkania
Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania
znajduje się na terenie działalności Koła
2) Wypełnia osoba nieposiadająca obywatelstwa polskiego
14. Podpis
............................................................................................................................. .......
(czytelny podpis założyciela)
15. Oświadczenie o członkostwie
Ustanie członkostwa w kole gospodyń wiejskich
3) Wypełnić, jeśli miejscem zamieszkania jest sołectwo położone w granicach administracyjnych miasta, będące terenem działalności koła
2/2